2024老年人多重用藥評估與管理專家共識(附圖表)

2024老年人多重用藥評估與管理專家共識（附圖表）

老年人多重用藥在臨床上非常普遍，不僅危害老年患者的身體健康，影響

生活質(zhì)量，而且增加醫(yī)療開支。本共識總結(jié)了老年人多重用藥的現(xiàn)狀，并

從用藥評估、處方精簡、居家管理、用藥宣教等方面給出了相關(guān)共識意見，

為醫(yī)務(wù)人員正確認識老年人多重用藥、并進行評估和有效的干預(yù)及管理提

供指導(dǎo)意見。

本文僅對共識的意見以及重要圖表進行闡述，感興趣讀者可點擊【閱讀原

文】進行深度閱讀。

一、多重用藥定義

共識意見1：多重用藥是指在同一名患者同時使用多種藥物或過多數(shù)

量的藥物，通常是指同時使用5種及以上的不適當用藥。

二、多重用藥的現(xiàn)狀與危害

共識意見2:老年人多重用藥非常普遍，且與老年人共病數(shù)量正相關(guān)。

共識意見3:多重用藥顯著增加老年患者藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風險，

降低老年患者生命質(zhì)量，增加住院和死亡風險，增加醫(yī)療成本。

三、老年患者多重用藥評估原則

共識意見4：多重用藥評估是老年綜合評估的重要組成部分，以患者

為中心的老年綜合評估有助于制定個體化的藥物治療方案，降低藥源

性疾病的發(fā)生風險，提高患者用藥安全性。

共識意見5:老年醫(yī)學多學科團隊應(yīng)定期評估患者的用藥方案，聚焦

老年患者的用藥安全性和有效性，以期獲得最佳的臨床治療效果。

四、老年患者多重用藥評估內(nèi)容和工具

共識意見6:老年人多重用藥評估包括潛在不適當用藥、用藥依從性、

DDI和ADR等內(nèi)容。

共識意見7：老年患者多重用藥評估可借助Beers標準等有關(guān)評估工

具，重點評價潛在不適當用藥帶來的潛在風險，保障多重用藥的安全

性和有效性。

共識意見8:老年患者多重用藥評估可借助用藥依從性評估工具，評

價患者的用藥依從性，并以此為基礎(chǔ)有針對性地提高患者用藥的依從

性，保障患者的精準、規(guī)律用藥。

共識意見9:老年患者多重用藥所致的藥物不良反應(yīng)事件可借助ADR

因果關(guān)系評估方法進行判別，評價多重用藥與患者不適癥狀間的關(guān)系，

避免處方瀑布，減少多重用藥。

五、老年患者多重用藥處方精簡

處方精簡是指在醫(yī)療保健專業(yè)人員的指導(dǎo)和監(jiān)督下，結(jié)合患者的醫(yī)療

狀況、機體功能和藥物使用偏好，在現(xiàn)有或具有潛在危害超過現(xiàn)有或

具有潛在受益的情況下，減少或停用不恰當藥物或不再獲益藥物的過

程。2003年，Woodward首次引入處方精簡(deprescribing)的概念，

并提出了處方精簡的五項原則，包括：檢查所有服用藥物；確定停用

藥物種類；制定停用藥物方案；與患者和護理人員合作制定計劃；隨

訪并監(jiān)護記錄精簡結(jié)果。

處方精簡是一個權(quán)衡利弊的系統(tǒng)性工作，不僅考慮每種藥物的治療風

險，還應(yīng)考慮因藥物-藥物之間藥動學和藥效學相互作用導(dǎo)致的多種藥

物累積風險。同時，患者的健康狀況、護理目標及對目前治療方案的

依從性均是處方精簡過程中需要考慮的因素，這是管理多重用藥PIM

的重要措施，是一個以患者為中心的積極干預(yù)過程，需要患者的配合

以及醫(yī)患共同的決策，并密切監(jiān)測干預(yù)效果。

目前，處方精簡缺乏標準化的評價方法和指南，藥物精簡后的風險未

知，處方精簡的過程具有挑戰(zhàn)性。自Woodward提出處方精簡的五項

原則之后，不乏有學者開展處方精簡的相關(guān)研究。如何正確地選擇精

簡的目標藥物種類是處方精簡過程中面臨的重要問題，現(xiàn)有的處方精

簡輔助工具均是圍繞這個問題展開的。這些處方精簡輔助工具是指導(dǎo)

醫(yī)師通過一系列問題或陳述來進行決策，其中，Scott等通過停藥試驗

和減少多重用藥的干預(yù)措施證實了處方精簡的有效性，并提出了處方

精簡流程，即“五步法”，見表2；同時給出了一種指導(dǎo)停用不恰當藥

物的流程圖，見圖1。

表2處方精簡的五步法

關(guān)鍵步驟詳細過程

1.明確患者目前正在服用的藥要求患者（及其護理人員）攜帶所有

物以及服用的原因的藥物（包括處方藥物、補充藥物、

替代藥物和非處方藥物），或者進行

家訪；客觀地詢問患者是否遵醫(yī)囑

服用，是否有任何未常規(guī)服用的處

方藥，若有，則詢問未服藥的理由（如

價格高、藥物不良反應(yīng)等）

2.根據(jù)藥物的整體風險，確定處根據(jù)以下兩點明確并評估藥物誘導(dǎo)

方精簡干預(yù)的程度的風險：（1）藥物因索：藥物總數(shù)（最

重要的獨立預(yù)測因素）、使用高危藥

物、曾出現(xiàn)過藥物毒性；（2）患者因

素：8。歲以上、認知障礙、多種并

發(fā)癥、物質(zhì)濫用、多重處方、依從

性差

3.評估每種藥物被精簡的可行診斷模糊的藥物；診斷明確但無明

性：不具有有效指征的藥物；處顯獲益證據(jù)的藥物（如伊伐布雷定用

方聯(lián)級的藥物；弊大于利的藥于治療穩(wěn)定性心絞痛，隨機試驗證

物；無法控制疾病或癥狀已經(jīng)緩實無獲益）；連續(xù)服藥（如雙瞬酸鹽服

解的藥物；無法帶來更多獲益的用5年以上）或超過一定年齡（如70

預(yù)防性藥物；患者無法承擔治療歲以上患者的激素治療）不再獲益的

負擔的藥物藥物；用來抵抗其他藥物不良反應(yīng)

的藥物（如鉀補充劑用來對抗利尿劑

的不良反應(yīng)）；老年人慎用的藥物；

特殊人群禁用的藥物（如非選擇性B

受體阻滯劑禁用于哮喘患者）；具有

典型不良反應(yīng)的藥物（如鈣通道阻滯

劑引起便秘）；詢問患者”從你服用這

種藥物以后，有沒有感覺到什么改

變？",若否，則考慮停藥；詢問患

者”你是否還有不適癥狀？如咳嗽、

頭疼等，你感覺是否需要繼續(xù)服用

藥物？",如果藥物的目標是自我限

制性、輕度、間歇性的，或者通過

非藥物干預(yù)（如改變飲食、禁酒）可以

實現(xiàn)，則考慮停藥；終末期患者不

可能獲益的藥物；具有特殊治療負

擔的藥物（如吞咽困難、自付費用、

監(jiān)測要求）

4.考慮精簡藥物的優(yōu)先級決定藥物停用順序可能取決于以下

3點：⑴危害最大、獲益最低的；⑵

最容易停止的，即停藥反應(yīng)或疾病

反跳的可能性最??；（3）患者停藥意

愿最強的。建議可從高危害/低獲益

到低危害/高獲益將藥物進行排序，

并依次停藥，見圖1

5.實施并監(jiān)測停用藥物方案向患者解釋管理計劃并征得同意。

一次停止1種藥物，使損傷（停藥反

應(yīng)或疾病復(fù)發(fā)）和益處（藥物不良反

應(yīng)的解決）可以歸因于特定的藥物，

必要時可以加以糾正。對于停藥可

能引起的戒斷反應(yīng)，應(yīng)指導(dǎo)患者（或

監(jiān)護人）關(guān)注并報告此類事件。同所

有醫(yī)務(wù)人員和其他相關(guān)人員（護工、

家人）溝通計劃和突發(fā)情況。詳細記

錄處方精簡的理由和結(jié)果

處方精簡可減少不恰當藥物的使用，優(yōu)化處方，減少藥物不良反應(yīng)。

但處方精簡仍面臨嚴峻的阻礙和挑戰(zhàn)，主要包含3個因素：處方因素、

患者因素和社會因素。處方因素是指處方精簡缺乏指南和循證醫(yī)學支

持，醫(yī)師在作出藥物精簡的臨床決策時，對停藥后患者的健康狀況存

在擔憂。社會因素主要來自患者、家屬及護理人員，盡管醫(yī)師或藥師

提出藥物精簡的建議，患者可能不愿意停止或改變他們已經(jīng)長期服用

的藥物。由于時間和資金的限制，各醫(yī)療機構(gòu)之間缺乏有效的溝通和

交流，醫(yī)師無法為患者提供足夠的醫(yī)學信息，不能解決患者對停藥的

擔憂。盡管對治療方案進行藥物精簡面臨很大的挑戰(zhàn)，但也具有相當

大的潛力來保障老年患者的用藥安全。處方精簡的核心是確定用藥的

適宜性、權(quán)衡藥物的獲益-風險，未來需要加強處方精簡指南的制訂、

加大向患者及家屬的宣教力度，以促進處方精簡在解決老年患者多重

用藥問題中得到廣泛應(yīng)用。

共識意見1。：老年患者處方精簡是在老年綜合評估的基礎(chǔ)上，考慮患

者的實際用藥情況和治療效果，以患者為中心進行用藥方案的優(yōu)化。

此過程需要患者的配合，醫(yī)患共同的決策，以期提高患者的用藥適宜

性和安全性。

共識意見11:處方精簡是管理多重用藥和不恰當用藥的重要措施，”

五步法”是目前業(yè)界較為認可的處方精簡方法。

共識意見12:受處方、患者和社會等諸多因素的影響，處方精簡仍面

臨嚴峻挑戰(zhàn)，尚缺乏統(tǒng)一的精簡方法和指南，處方精簡后臨床效果評

價也是一個難點。

六、多重用藥居家管理

對多重用藥患者而言，家庭醫(yī)師和家庭藥師主要可以通過以下幾個方

面對患者進行MTM服務(wù)：藥物重整、藥品宣教、用藥教育、生活方

式教育等。家庭藥師可以根據(jù)2018年蘇格蘭關(guān)于多重用藥的指南中7

步來對患者的用藥進行評估：（1）確定什么對患