簽約治療鼻炎協(xié)議書

簽約治療鼻炎協(xié)議書?甲方（患者姓名）：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：__________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：__________________法定代表人：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方患有鼻炎，希望通過乙方的專業(yè)治療服務(wù)改善癥狀，乙方具備提供鼻炎治療服務(wù)的專業(yè)能力和資質(zhì)。甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方接受乙方治療鼻炎事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.治療項(xiàng)目乙方為甲方提供針對(duì)鼻炎的綜合治療服務(wù)，包括但不限于鼻腔檢查、診斷、制定個(gè)性化治療方案、藥物治療、物理治療、手術(shù)治療（如有必要）等。具體治療方法將根據(jù)甲方的病情嚴(yán)重程度、身體狀況以及乙方的專業(yè)判斷確定。2.治療目標(biāo)乙方致力于通過治療，減輕甲方鼻炎的癥狀，如鼻塞、流涕、打噴嚏、鼻癢等，提高甲方的鼻腔通氣功能，改善生活質(zhì)量，盡可能降低鼻炎對(duì)甲方日常生活和工作的影響，在合理范圍內(nèi)緩解或消除鼻炎相關(guān)不適癥狀。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方提供的治療方案、治療流程、治療效果及預(yù)后等相關(guān)信息，乙方應(yīng)如實(shí)向甲方進(jìn)行詳細(xì)說明。在治療過程中，如對(duì)治療方法、用藥等有疑問，有權(quán)向乙方醫(yī)生咨詢，乙方應(yīng)給予專業(yè)解答。對(duì)乙方的治療服務(wù)質(zhì)量不滿意時(shí)，有權(quán)提出意見和建議，要求乙方改進(jìn)。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知自身的病史、過敏史、家族病史等與病情相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報(bào)，否則由此導(dǎo)致的不利后果由甲方自行承擔(dān)。按照乙方要求進(jìn)行各項(xiàng)檢查、診斷，配合乙方完成治療過程，遵守乙方制定的治療計(jì)劃和作息要求。按照協(xié)議約定及時(shí)支付治療費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利根據(jù)甲方的病情、身體狀況以及醫(yī)學(xué)專業(yè)判斷，制定合理、有效的治療方案，并要求甲方配合執(zhí)行。按照協(xié)議約定收取治療費(fèi)用。在治療過程中，如甲方的病情出現(xiàn)變化或突發(fā)緊急情況，乙方有權(quán)調(diào)整治療方案，并采取必要的應(yīng)急措施，但應(yīng)及時(shí)告知甲方。2.義務(wù)為甲方提供專業(yè)、規(guī)范、安全的治療服務(wù)，確保治療過程符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。安排具有相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生、護(hù)士等專業(yè)人員為甲方進(jìn)行治療和護(hù)理，對(duì)治療過程進(jìn)行全程跟蹤和監(jiān)控。保護(hù)甲方的隱私，對(duì)甲方在治療過程中提供的個(gè)人信息嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方。向甲方詳細(xì)說明治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，確保甲方充分理解并同意后實(shí)施治療。在治療結(jié)束后，為甲方提供必要的康復(fù)指導(dǎo)和建議，并定期進(jìn)行回訪，了解甲方的康復(fù)情況。三、治療費(fèi)用及支付方式1.治療費(fèi)用經(jīng)雙方協(xié)商確定，甲方本次鼻炎治療的總費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。該費(fèi)用包含乙方為甲方提供的各項(xiàng)治療服務(wù)費(fèi)用、檢查檢驗(yàn)費(fèi)用、藥物費(fèi)用等，但不包括可能因甲方個(gè)人原因?qū)е碌念~外費(fèi)用，如超出治療方案范圍的特殊檢查、特殊治療費(fèi)用等。2.支付方式甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后的______個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付治療費(fèi)用的______%作為預(yù)付款，即人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）；在治療過程中，根據(jù)治療進(jìn)度和乙方通知，甲方應(yīng)按時(shí)支付相應(yīng)的治療費(fèi)用；治療結(jié)束后，雙方進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，如甲方已支付的預(yù)付款超過實(shí)際應(yīng)支付費(fèi)用，乙方應(yīng)在結(jié)算后的______個(gè)工作日內(nèi)將剩余款項(xiàng)退還甲方；如甲方實(shí)際應(yīng)支付費(fèi)用超過預(yù)付款，甲方應(yīng)在結(jié)算后的______個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)足差額部分。乙方應(yīng)在收到甲方支付的款項(xiàng)后，向甲方開具合法有效的發(fā)票。四、治療時(shí)間及地點(diǎn)1.治療時(shí)間雙方約定本次鼻炎治療周期為自本協(xié)議生效之日起______天。具體治療時(shí)間將根據(jù)乙方的工作安排和甲方的病情確定，乙方應(yīng)提前通知甲方具體的治療日期和時(shí)間。甲方應(yīng)按照乙方通知的時(shí)間準(zhǔn)時(shí)前來接受治療，如有特殊情況需要變更治療時(shí)間，應(yīng)提前______天通知乙方并取得乙方同意。2.治療地點(diǎn)本次鼻炎治療在乙方位于__________________的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行。乙方應(yīng)確保治療場(chǎng)所的環(huán)境安全、衛(wèi)生，設(shè)備設(shè)施齊全、完好，能夠滿足甲方的治療需求。五、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議簽訂及履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、患者信息等予以保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照協(xié)議約定支付治療費(fèi)用，每逾期一天，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______天的，乙方有權(quán)暫停治療服務(wù)，由此導(dǎo)致的治療延誤及其他后果由甲方自行承擔(dān)。若甲方未如實(shí)告知自身病史、過敏史、家族病史等重要信息，導(dǎo)致乙方在治療過程中出現(xiàn)誤診、誤治等情況，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，乙方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的任何損失。同時(shí)，乙方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療方案，并要求甲方按照調(diào)整后的方案支付相應(yīng)的治療費(fèi)用。若甲方未按照乙方要求配合治療，如擅自中斷治療、不遵守作息要求等，導(dǎo)致治療效果受到影響或出現(xiàn)其他不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任，乙方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。乙方有權(quán)根據(jù)甲方的違約情況決定是否繼續(xù)為甲方提供治療服務(wù)，如乙方?jīng)Q定繼續(xù)治療，甲方應(yīng)按照乙方要求補(bǔ)足相應(yīng)的治療費(fèi)用，并支付因甲方違約導(dǎo)致的額外費(fèi)用。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照協(xié)議約定提供專業(yè)、規(guī)范、安全的治療服務(wù)，導(dǎo)致甲方受到人身損害或其他損失，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、殘疾賠償金（如有）、死亡賠償金（如有）等。若乙方未保護(hù)好甲方的隱私，將甲方的個(gè)人信息泄露給第三方，乙方應(yīng)向甲方賠禮道歉，并賠償甲方因此遭受的損失。若乙方未按照協(xié)議約定的治療時(shí)間和地點(diǎn)為甲方提供治療服務(wù)，每逾期一天，應(yīng)按照治療費(fèi)用的______%向甲方支付違約金。逾期超過______天的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部治療費(fèi)用，并按照治療費(fèi)用的______%向甲方支付違約金。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議