貧困患者還款協(xié)議書(shū)

貧困患者還款協(xié)議書(shū)?甲方（債權(quán)人）：姓名：__________________身份證號(hào)：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（債務(wù)人：貧困患者）：姓名：__________________身份證號(hào)：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于乙方因自身貧困，在接受[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]提供的[醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱(chēng)]治療過(guò)程中產(chǎn)生了醫(yī)療費(fèi)用欠款，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就乙方還款事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容：乙方于[起始日期]至[結(jié)束日期]期間，在[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]接受了包括但不限于掛號(hào)、檢查、檢驗(yàn)、治療、手術(shù)、用藥等一系列醫(yī)療服務(wù)。具體服務(wù)項(xiàng)目及明細(xì)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的費(fèi)用清單為準(zhǔn)。2.欠款金額：經(jīng)雙方核算，截至本協(xié)議簽訂之日，乙方尚欠甲方醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣[大寫(xiě)金額]元整（小寫(xiě)：￥[具體金額]元）。此欠款金額包含了乙方在上述治療期間所產(chǎn)生的全部費(fèi)用，除本協(xié)議另有約定外，不再涉及其他額外費(fèi)用。二、權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定向乙方收取欠款及相應(yīng)利息（如有）。如乙方未按照本協(xié)議約定履行還款義務(wù)，甲方有權(quán)采取合法措施追討欠款，包括但不限于通過(guò)法律途徑解決爭(zhēng)議，要求乙方承擔(dān)因追討欠款所產(chǎn)生的一切費(fèi)用（如訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等）。2.義務(wù)向乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的醫(yī)療費(fèi)用清單及相關(guān)憑證，確保乙方對(duì)欠款金額及構(gòu)成有清晰了解。在乙方按照本協(xié)議約定履行還款義務(wù)的過(guò)程中，積極配合乙方辦理相關(guān)手續(xù)，提供必要的協(xié)助。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供詳細(xì)的醫(yī)療費(fèi)用清單及相關(guān)憑證，以便核對(duì)欠款金額。在經(jīng)濟(jì)狀況改善后，有權(quán)與甲方協(xié)商調(diào)整還款計(jì)劃。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的還款方式和時(shí)間，按時(shí)足額向甲方償還欠款。如實(shí)向甲方告知自身經(jīng)濟(jì)狀況及收入變化情況，如有虛假陳述，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。積極配合甲方追討欠款，提供必要的協(xié)助，如向甲方提供其名下可供執(zhí)行的財(cái)產(chǎn)線索等。三、還款方式及時(shí)間1.還款方式分期還款：乙方同意按照以下分期方式償還欠款：第一期：自本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)月內(nèi)，償還欠款人民幣[大寫(xiě)金額]元整（小寫(xiě)：￥[具體金額]元）。第二期：自第一期還款日后[X]個(gè)月內(nèi)，償還欠款人民幣[大寫(xiě)金額]元整（小寫(xiě)：￥[具體金額]元）。第三期：自第二期還款日后[X]個(gè)月內(nèi)，償還欠款人民幣[大寫(xiě)金額]元整（小寫(xiě)：￥[具體金額]元）。......第[X]期：自第[X1]期還款日后[X]個(gè)月內(nèi)，償還剩余全部欠款人民幣[大寫(xiě)金額]元整（小寫(xiě)：￥[具體金額]元）。一次性還款：乙方如有能力，也可選擇在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)月內(nèi)一次性?xún)斶€全部欠款人民幣[大寫(xiě)金額]元整（小寫(xiě)：￥[具體金額]元）。2.還款時(shí)間乙方應(yīng)在每期還款日前將當(dāng)期應(yīng)還款項(xiàng)足額支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：__________________賬戶名稱(chēng)：__________________賬號(hào)：__________________如遇節(jié)假日或銀行系統(tǒng)故障等特殊情況，還款時(shí)間相應(yīng)順延，但乙方應(yīng)提前通知甲方并確保在順延期限內(nèi)完成還款。四、違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的還款方式和時(shí)間按時(shí)足額償還欠款，每逾期一日，應(yīng)按照未還款金額的[X%]向甲方支付逾期違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)宣布本協(xié)議項(xiàng)下的全部欠款立即到期，并要求乙方一次性?xún)斶€全部欠款及逾期違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，如虛假陳述經(jīng)濟(jì)狀況等，應(yīng)向甲方支付違約金人民幣[大寫(xiě)金額]元整（小寫(xiě)：￥[具體金額]元），并賠償甲方因此遭受的全部損失。3.如因乙方違約導(dǎo)致甲方通過(guò)法律途徑追討欠款，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支付的一切費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)、公證費(fèi)等。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行期間，如遇國(guó)家法律法規(guī)、政策調(diào)整等不可抗力因素影響本協(xié)議履行的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成的，按照法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定處理。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期：______年___