CRT治療中的幾個(gè)熱點(diǎn)問題課件

心臟再同步治療中的三個(gè)熱點(diǎn)問題

---最新2009版中國CRT指南的變化南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院徐偉CRT治療中的幾個(gè)熱點(diǎn)問題我國2003年的一項(xiàng)心衰的流行病學(xué)資料顯示，在35-74歲的人群中，心衰患病率為0.9%，推算下來，此人群約有心衰患者400萬人。隨著CRT應(yīng)用于臨床以及循證醫(yī)學(xué)的推進(jìn)，適應(yīng)證已從III類變?yōu)镮類。目前最新的2009年10月中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)心臟再同步治療專家組的修改版的I類適應(yīng)癥為：1）缺血性或非缺血性心肌病2）NYHA分級(jí)III-IV級(jí)3)竇律4)LVEF≤35%,5)QRS波時(shí)限≥120ms.CRT治療中的幾個(gè)熱點(diǎn)問題

自10年前最早的CRT植入以來，植入例數(shù)和水平也在不斷超越，根據(jù)2008年10月到2009年9月的江蘇美敦力的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來說，江蘇省有80臺(tái)CRT/CRT-D的植入，其中CRT-D有30例CRT治療中的幾個(gè)熱點(diǎn)問題三個(gè)熱點(diǎn)問題1）伴房顫的心衰患者是否從CRT/CRT-D中受益？2）無癥狀左室收縮功能不全或輕度心衰（NYHAI-II級(jí)）的心衰患者是否從CRT/CRT-D中受益？3）CRT/CRT-D對(duì)窄QRS波的心衰患者是否也有效？CRT治療中的幾個(gè)熱點(diǎn)問題一）伴房顫的心衰患者是否從CRT/CRT-D中受益？

慢性房顫患者，合乎I類適應(yīng)證的其他條件可行CRT治療，部分患者結(jié)合房室結(jié)消融以保證有效奪獲雙心室

---2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)心臟再同步治療專家組慢性房顫患者，合乎I類適應(yīng)證的其他條件,可行有/無ICD功能的CRT治療（部分患者結(jié)合房室結(jié)消融以保證有效奪獲雙心室）---2009年10月中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)心臟再同步治療專家組CRT治療中的幾個(gè)熱點(diǎn)問題一般人群中房顫的發(fā)生率為0.4%心血管病患者的房顫的發(fā)生率為4%心衰患者中的房顫的發(fā)生率為10-50%MaiselWH,StevensonLWAtrialfibrillationinheartfailure:epidemiolody,pathopyhsiologyandrationalefortherapy.AmJCardio.2003;91(6A):2D-8D但目前CRT治療心衰的患者比例僅2%！CRT治療中的幾個(gè)熱點(diǎn)問題MUSTIC研究(第二組:AF)(NEJM2002)獨(dú)特性:

第一個(gè)隨機(jī)，對(duì)照研究房顫病人結(jié)論：雙心室起搏明顯提高運(yùn)動(dòng)耐量&生活質(zhì)量消融&植入3個(gè)月BiVRVRVBiVPt.選擇Pt.選擇1年3個(gè)月隨機(jī)1個(gè)月N=41CRT治療中的幾個(gè)熱點(diǎn)問題MUSTIC研究(第二組:AF)

雙室起搏P值6M-W17%0.004QOLQuestionnaires32%0.002NYHAClass27%0.0001EF4%-PeakVO29%NSMR50%-CRT治療中的幾個(gè)熱點(diǎn)問題PostAVnodalAblationEvaluationClinicalTrial

CRT治療中的幾個(gè)熱點(diǎn)問題入選標(biāo)準(zhǔn)因慢性房顫（持續(xù)未間斷至少1個(gè)月）進(jìn)行完全性房室結(jié)消融的患者，造成完全性傳導(dǎo)阻滯藥物治療穩(wěn)定6分鐘步行距離<450m.知情同意CRT治療中的幾個(gè)熱點(diǎn)問題死亡率RV BiV p=0.04在3年的研究期間，17.9%RV起搏患者versus8.9%雙室起搏患者死亡.CRT治療中的幾個(gè)熱點(diǎn)問題射血分?jǐn)?shù)p=0.04p=0.01

BiV組較RV組改善EF值更加顯著CRT治療中的幾個(gè)熱點(diǎn)問題步行距離顯著改善(m)BIVvsRV

p=0.03TheBiVgroupwassignificantlyimproved(p=0.03)overtheRVgrouprelativetothemeandistancewalked.

0102030405060708090MetersRVBiV56.882.4CRT治療中的幾個(gè)熱點(diǎn)問題結(jié)論

雙室起搏的患者較右室起搏組生活質(zhì)量改善更加顯著.射血分?jǐn)?shù)改善更加顯著,RVvs.BiV(p=0.04at6weeksandp=0.02at6months).死亡率更低,8.9%BiVvs.17.9%RV(p=0.04).CRT治療中的幾個(gè)熱點(diǎn)問題SPARE國際臨床研究SPARE研究（2008年發(fā)表）總?cè)虢M470例接受CRT患者，其中126例（27%）伴持續(xù)性房顫。評(píng)價(jià)患者基線，CRT植入后12個(gè)月的生活質(zhì)量，6分鐘步行試驗(yàn)，左室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)指標(biāo)結(jié)果：房顫患者和竇律患者在上述指標(biāo)上均無顯著差別。

TolosanaJM,MadridAH,BrugadaJ,eparisonofbenefitsandmortalityincardiacresynchronizationtherapyinpatientwithatrialfibrillationversuspatientsinsinusrhythm(ResultsoftheSpanishAtrialFibrillationandResynchronization<SAPARE>Study)<J>.AmJCardiol,2008,102:444CRT治療中的幾個(gè)熱點(diǎn)問題國內(nèi)的小樣本試驗(yàn)也證實(shí)對(duì)于心衰伴房顫的，房室結(jié)消融聯(lián)合再同步起搏可以提高存活率，改善生活質(zhì)量華偉，陳剛，張澍，王方正，陳柯萍，陳新。房室結(jié)消融加上雙心室起搏治療心力衰竭伴心房顫動(dòng)著。中華心律失常學(xué)雜志。2004，8（2）：118-120王冬梅，王祖祿，韓亞玲，藏紅云，周薇薇，曹榮等。充血性心力衰竭伴慢性心房顫動(dòng)房室結(jié)消融及雙心室同步起搏治療半年療效觀察。中華心律失常學(xué)雜志。2004；8（6）：383-384CRT治療中的幾個(gè)熱點(diǎn)問題二）無癥狀左室收縮功能不全或輕度心衰（NYHAI-II級(jí)）的心衰患者是否從CRT/CRT-D中受益？

2006年版中國的CRT適應(yīng)癥指南中未涉及該類患者2009年最新指南中列為

IIa類指證：EF≤35%,充分藥物治療后NYHA心功能II級(jí)，QRS波時(shí)限≥120msIIb類指證：最佳藥物治療基礎(chǔ)上EF≤35%,NYHA心功能I-II級(jí)，在植入永久起搏或ICD時(shí)若需長期心室起搏

CRT治療中的幾個(gè)熱點(diǎn)問題MiracleICDII研究結(jié)果CRT治療中的幾個(gè)熱點(diǎn)問題研究人群18歲；NYHAClassIIQRS130msec；LVEF35%LVEDD55millimeters(echomeasure)心衰藥物治療穩(wěn)定1monthACE-Ior類似藥品,如果耐受β-blocker–

劑量穩(wěn)定

3monthsICD適應(yīng)征由于室速造成的心臟驟停復(fù)發(fā)性持續(xù)性VT(自發(fā)或可誘導(dǎo))心梗后,LVEF35%,有證據(jù)表明非持續(xù)性室速和誘發(fā)性室速CRT治療中的幾個(gè)熱點(diǎn)問題

Control(n=85)

CRT(n=69)心臟容積和直徑的改善表明CRT改善心臟功能和結(jié)構(gòu)CRT治療中的幾個(gè)熱點(diǎn)問題REsynchronizationreVErsesRemodelinginSystolicleftvEntriculardysfunction:ResultsoftheREVERSETrialCeciliaLinde,Stockholm,SwedenWilliamT.Abraham,Columbus,U.SMichaelR.Gold,Charleston,U.S.Jean-ClaudeDaubert,Rennes,France

OnBehalfoftheREVERSEInvestigatorsandCoordinators(JAmCollCardiol2008;52:1834–43JAmCollCardiol2008;52:1834–43CRT治療中的幾個(gè)熱點(diǎn)問題為了確定有或沒有ICD后備的CRT對(duì)無癥狀患者和輕度癥狀性心力衰竭合并心室不同步狀態(tài)患者的隨訪12個(gè)月影響隨機(jī)，雙盲，平行對(duì)照臨床試驗(yàn)?zāi)康呐c設(shè)計(jì)CRT治療中的幾個(gè)熱點(diǎn)問題NYHAClassIIorI（先前有癥狀）QRS120ms;LVEF40%;LVEDD55mm優(yōu)化的藥物治療(OMT)無永久心臟起搏有或沒有ICD適應(yīng)征入選標(biāo)準(zhǔn)CRT治療中的幾個(gè)熱點(diǎn)問題基礎(chǔ)評(píng)估CRT成功植入隨機(jī)1:2CRTOFF(OMT±ICD)CRTON(OMT±ICD)U.S.,Canada:at12Months,allpatientsrecommendedCRTONEurope:at24Months,allpatientsrecommendedCRTON1212Months12個(gè)月研究示意圖CRT治療中的幾個(gè)熱點(diǎn)問題一級(jí)終點(diǎn):心衰的臨床復(fù)合反應(yīng)，比較CRTOFF和CRTON兩組中病情惡化的患者比率復(fù)合終點(diǎn)包括：全因死亡，心衰住院，HF惡化的交叉，NYHA分級(jí)，和病人在雙盲方式下的globalassessment評(píng)估預(yù)期的二級(jí)終點(diǎn):比較CRTOFF和CRTON兩組左心室收縮末容積指數(shù)（lvesvi）由兩個(gè)中心實(shí)驗(yàn)室評(píng)估LVESVi(1inEurope,1inU.S)

研究終點(diǎn)CRT治療中的幾個(gè)熱點(diǎn)問題REVERSE是第一個(gè)大型，隨機(jī)，雙盲的研究，表明在無癥狀和輕度癥狀的藥物優(yōu)化治療的心力衰竭患者中CRT：逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)減少心力衰竭住院的風(fēng)險(xiǎn)可改善臨床結(jié)果，通過臨床復(fù)合反應(yīng)方式評(píng)估Note:FDAhasnotyetreviewedtheclinicaldatatodeterminewhetherornotCRTsystemsaresafeandeffectiveinthispatientpopulation.Conclusion結(jié)論CRT治療中的幾個(gè)熱點(diǎn)問題MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrialwithCardiacResynchronizationTherapy

(MADIT-CRT)NEnglJMed2009;CRT治療中的幾個(gè)熱點(diǎn)問題MADIT-CRT研究隨機(jī)，多中心臨床研究研究假設(shè):在輕度癥狀的缺血(NYHAIorII)或非缺血(NYHAII)，寬QRS(>0.13s),低EF(<0.30)的患者中，與單獨(dú)的ICD治療相比，CRT-D能降低全因死亡或HF事件復(fù)合終點(diǎn)，無論哪個(gè)先發(fā)生CRT治療中的幾個(gè)熱點(diǎn)問題MADIT-CRT入選標(biāo)準(zhǔn):缺血性心臟病:過去3個(gè)月內(nèi)NYHA分級(jí)I或II級(jí);入選3個(gè)月之前有一次或多次臨床記錄的心肌梗死，3個(gè)月之前有一次或多次冠狀動(dòng)脈旁路移植或PCI術(shù).或非缺血性心臟病包括擴(kuò)張型心肌病過去3個(gè)月內(nèi)NYHA分級(jí)II級(jí)同時(shí)滿足以下條件：穩(wěn)定優(yōu)化的藥物治療.射血分?jǐn)?shù)<or=0.30QRS間期>or=130ms.竇性節(jié)律（包括RBBB和I度房室阻滯PR<250ms.)年齡大于21歲CRT治療中的幾個(gè)熱點(diǎn)問題MADIT-CRT一級(jí)終點(diǎn)：任何原因的死亡或非致命的心衰事件，無論哪個(gè)先發(fā)生CRT治療中的幾個(gè)熱點(diǎn)問題MADIT-CRTn=1820ICD(n=731)CRT-D(n=1089)125個(gè)中心3:2入選和隨訪平均隨訪2.4年CRT治療中的幾個(gè)熱點(diǎn)問題MADIT-CRT:結(jié)論在無癥狀或輕度癥狀的缺血或非缺血心肌病(↓EFand↑QRS)患者中，CRT-D降低34%死亡或心力衰事件風(fēng)險(xiǎn)CRT-D益處來自于降低41%第一次HF事件風(fēng)險(xiǎn)女性比男性，較寬QRS與較窄QRS患者相比CRT治療更有效CRT-D有效預(yù)防輕度癥狀心臟病患者的心衰風(fēng)險(xiǎn)CRT治療中的幾個(gè)熱點(diǎn)問題三）CRT對(duì)窄QRS波的心衰患者是否同樣有效？2006年中國CRT適應(yīng)癥：

IIB適應(yīng)證：QRS<120ms并符合I類適應(yīng)證的其他條件，經(jīng)超聲心動(dòng)圖或組織多普勒(TDI)檢查，符合下列不同步條件任兩條者：主動(dòng)脈射血前時(shí)間>140ms心室間機(jī)械延遲>40ms左心室后外側(cè)璧激動(dòng)延遲

2009年中國最新CRT適應(yīng)癥未列入CRT治療中的幾個(gè)熱點(diǎn)問題158Consecutivepatientswithadvancedleftventriculardysfunction(EF<35%)

EuropeanHeartJournal200425,571-578雖然有些依據(jù)。。。CRT治療中的幾個(gè)熱點(diǎn)問題InterventricularDysynchrony

Interventricularmechanicaldelay>40msEuropeanHeartJournal200425,571-578CRT治療中的幾個(gè)熱點(diǎn)問題左室內(nèi)收縮不同步

(Difference>50msamongregionalpre-ejectionperiods)EuropeanHeartJournal200425,571-578CRT治療中的幾個(gè)熱點(diǎn)問題目前最大規(guī)模的窄QRS波心衰患者