胃腸胰胰神經(jīng)內分泌腫瘤病理診斷

胃腸胰神經(jīng)內分泌腫瘤(gastroenteropancreatie

neuroendocrine

neoplasm，GEP-NEN)病理診斷與治療山東省千佛山醫(yī)院病理科

孫

青一、神經(jīng)內分泌細胞

起源于胚胎時期的神經(jīng)嵴。

能合成多肽和具有生

物活性的胺類物質。

分布極為廣泛，以消化道為主。Reference腸嗜鉻細胞HE染色Syn1、形態(tài)特征IHC染色

CgASSTR2Reference細胞類型定位產物D細胞胃腸道生長抑素腸嗜鉻細胞胃腸道血清素，P物質腸嗜鉻細胞樣細胞胃腸道組織胺G細胞胃腸道&十二指腸胃泌素VIP細胞胃腸道VIPA細胞胰腺胰高血糖素B細胞胰腺胰島素嗜鉻細胞胰腺兒茶酚胺C細胞甲狀腺降血鈣素2、神經(jīng)內分泌細胞的多樣性二、神經(jīng)內分泌腫瘤神經(jīng)內分泌腫瘤（Neuroendocrineneoplasms,

NEN）是一組起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內分泌細胞的異質性腫瘤，具有幾乎相同的組織學表現(xiàn)。NET發(fā)病率（每10萬人）其它惡性腫瘤發(fā)病率（每10萬人)）19871985198319811979199719951993199119891999200120031977197519736Yao

JC,

et

al.

J

Clin

Oncol.

2008;26:3063–3072.60050040030020010006.005.004.003.002.001.00

0SEER19SEER13其它惡性腫瘤的發(fā)病率NET發(fā)病率

發(fā)病率

年份SEER

=

Surveillance,

Epidemiology,

and

End

Results（監(jiān)測，流行病學和最終結果）

1、發(fā)病率肺和胃腸胰神經(jīng)內分泌腫瘤的發(fā)病率為5.25/10萬，比30年前增高約5倍。2、發(fā)病部位Modlin

IM,

Lye

KD,

Kidd

M.

Cancer.

2003;97(4):934-959.胃腸胰神經(jīng)內分泌腫瘤最常見，約占55％~70％198020002010I類癌a1.高分化神經(jīng)內分泌瘤（WDET）b1.NETG1（類癌）a2.高分化神經(jīng)內分泌癌（WDEC）a2.NETG23.低分化神經(jīng)內分泌癌/小細胞癌（PDEC）3.NEC（大細胞或小細胞癌）b,cII粘液類癌4.混合性外分泌-內分泌癌（MEEC）4.混合性腺內分泌癌（MANEC）III混合性類癌-腺癌IV假瘤性病變5.瘤樣病變（TLL）5.增生性和腫瘤前病變G分級；NET神經(jīng)內分泌瘤；NEC神經(jīng)內分泌癌a.WDET和WDEC之間的區(qū)別按WHO2000分類分期特點下定義。G2NET不能完全轉為WHO2000分類的WDEC。b.括號內的定義按腫瘤疾病國際分類（ICD-0）編碼。c.“NETG3”不推薦使用，因為NET被定義為高分化。消化系統(tǒng)神經(jīng)內分泌腫瘤WHO分類的演變

2009年，ENETS制定胃腸胰神經(jīng)內分泌腫瘤的診斷標準

2010年，NANETS制定胃腸胰神經(jīng)內分泌腫瘤的診斷標準

2010年，第4版WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類也對神經(jīng)內分泌腫瘤的命名和分類作了修訂

2011年，中國神經(jīng)內分泌腫瘤病理診斷專家共識（2011版）

2013年，中國胃腸胰神經(jīng)內分泌腫瘤病理學診斷專家共識（2013版）3、命名和分類Reference類癌（Carcinoid

tumor）=

神經(jīng)內分泌腫瘤?

1907年，Oberndorfer報告

1963年，Williams和Saudler分為前腸、中腸、后腸三類

1980年，第1版內分泌腫瘤WHO分類將類癌應用于大多數(shù)神經(jīng)內分泌腫瘤

2000年，WHO分類依據(jù)不同的生物學行為將神經(jīng)內分泌腫瘤分成三個基本類型：高分化神經(jīng)內分泌腫瘤、高分化神經(jīng)內分泌癌、低分化神經(jīng)內分泌癌／小細胞癌4、WHO

分類

（2010）

神經(jīng)內分泌腫瘤

(NET)，1級和2級

形態(tài)學為高分化

均具有潛在惡性

神經(jīng)內分泌癌

(NEC)

形態(tài)學為低分化

小細胞

大細胞

混合性腺神經(jīng)內分泌癌

(MANEC)

部位特異性和功能性神經(jīng)內分泌腫瘤Bosman

FT,

et

al.

eds.

WHO

classification

of

tumours

of

the

digestive

system.

4th

ed.

Lyon,

France:

IARC

Press;

2010.三、神經(jīng)內分泌腫瘤的病理診斷

病理學特征

免疫組化

分級

分期1、NEN的病理學特征

診斷GEP-NEN的基礎

NEN具有獨特的顯微鏡下表現(xiàn)

高分化的NET：G1、G2

低分化的NEC：小細胞癌大細胞神經(jīng)內分泌癌（1）高分化NET的鏡下特點

腫瘤細胞較小，呈多邊形、卵圓形，胞漿中等量，核圓較深染，染色質分布較均勻，無明顯核仁。

細胞排列方式可呈實性巢狀、結節(jié)狀、菊形團狀等。

核分裂像少見。神經(jīng)內分泌腫瘤，2級神經(jīng)內分泌腫瘤，

1級Reference（1）高分化NET的鏡下特點RadioGraphics

March

2002

vol.

22

no.

2

351-365（2）小細胞NEC鏡下特點

小或中等大小癌細胞，似淋巴細胞，大小約是成熟淋巴細胞的2~3倍，胞漿少，彌漫性或呈巢狀生長

核分裂像較多，常見壞死

1/4的病例混雜少量（<30%）腺癌或鱗癌成分

典型的小細胞癌HE即可判斷（3）大細胞NEC鏡下特點

腫瘤由大細胞組成，大于成熟淋巴細胞的3倍，呈巢狀、小梁狀、菊形團狀和柵欄狀排列

與小細胞癌相比，LCNECs細胞的胞質豐富，核空泡化明顯，核仁突出，?？梢姷骄植康膲乃?。

必須有兩個神經(jīng)內分泌標記物（CgA，Syn，CD56）陽性才能診斷為LCNECMakino.A.

et

al.VirchowsArch

(2006)

448:

644–647（4）混合性腺神經(jīng)內分泌癌（MANECs）

腫瘤由腺上皮和內分泌兩種成分組成，每種成分至少占30%。

神經(jīng)內分泌成分的分化程度差異比較大，可以高分化，也有可能是分化差的神經(jīng)內分泌成分。

除了腺癌成分外，也可以是鱗癌成分，但是比較罕見。

腺癌中可存在少量散在內分泌細胞，不歸入此型。

MANECs預后較單一成分的差。Reference2、NEN診斷需要的免疫組化檢測Capelli

P,

et

al.

Arch

Pathol

Lab

Med.

2009;

133:

350–364.

確定神經(jīng)內分泌腫瘤的神經(jīng)內分泌分化

確定特殊類型多肽激素和生物活性胺的表達

必需檢測的項目：

神經(jīng)內分泌標志物：SYN、CgA。只要定位準確，不需要半定量評價陽性強度和陽性細胞數(shù)。

增殖活性標志物：Ki-67。陽性指數(shù)應在核標記最強的區(qū)域計數(shù)500~2000個細胞，再計算出陽性百分比。

可選擇檢測項目：

多肽激素和生物活性胺

其他標志物：SSTR2/5、CK、CDX-2等Cg

ACKpanCK7突觸素突觸小泡嗜鉻粒蛋白

A神經(jīng)分泌顆粒的膜蛋白

肽類激素

在神經(jīng)內分泌顆粒內

分泌至血漿Kl?ppel

G.

et

al.

InternationalCollaboration

onNeuroendocrineTumours.

Vienna,

Austria.

2011.生物標記物NEN（1）NE細胞標記物的例外情況

CgA可能（幾乎）陰性

生長抑素陽性的十二指腸NEN直腸NEN副神經(jīng)節(jié)瘤

Syn可能陽性

腎上腺皮質腫瘤胰腺實性假乳頭狀腫瘤4、GEP-NET分級

應按組織學和增殖活性分級，增殖活性分級推薦采用核分裂像數(shù)和/或Ki-67陽性指數(shù)兩項指標。

通常在手術切除標本中，核分裂像數(shù)和/Ki-67陽性指數(shù)均可使用。

在活檢小標本中，若計數(shù)不足50個高倍視野，此時依據(jù)Ki-67陽性指數(shù)評估分級更為可靠。

對于細針穿刺細胞學標本則不能進行組織學分級。

NET定義為高分化神經(jīng)內分泌腫瘤，可按上述分級標準分為1級（GI）和2級（G2），但不宜采用NET3級（G3），而應使用術語NEC。分級核分裂像(10個高倍視野)G11G22~20G3>20（1）根據(jù)核分裂像分級

最簡單的評估增殖系數(shù)的方法即是計算核分裂像，這一方法也被一致的認為在NET完整病理學報告中是必須的。

應該計算50個高倍視野下的核分裂數(shù)。

而核分裂像的報告則是10個高倍視野下的核分裂像值

(2mm2)。G1G2G3

Ki-67指數(shù)≤23~20>20（2）根據(jù)Ki-67指數(shù)分級

(

%

of

positive

cells

per

100

counted

cells)ReferenceKi-67計數(shù)

量化的幾種手段

人工觀察一定數(shù)量的腫瘤細胞（例如500~2000），最密集處，然后計算陽性比例。

使用電腦數(shù)字圖像分析系統(tǒng)，計算陽性細胞的比例。

僅僅以“目測”的方式大致評估陽性細胞比例，不可靠。

Ki-67在腫瘤細胞中的陽性表達存在異質性，在計數(shù)時應當挑選表達最強的區(qū)域并至少計數(shù)500個腫瘤細胞，避免計數(shù)混雜在腫瘤區(qū)域內的非腫瘤細胞，以免造成計數(shù)的不準確。

結果必須是一個明確的百分比值，從而反映所選計數(shù)區(qū)域的平均情況，而不是給出一個范圍值。核分裂像/10

HPF040302010

010203040708090100

50

60Ki-67R

2

=

0.813Strosberg

J,

et

al.

Human

Pathology.

2009;40:1262-1268.（3）核分裂像計數(shù)與

Ki-67指數(shù)之間的關系

核分裂像和Ki-67陽性指數(shù)呈正相關，少數(shù)情況

下可能不一致，此時采用分級更高的結果

100

90

80

70

60

50Cumulative

Survival050100150200250Time

(months)0.80.60.40.20.0G2G3G1

vs.

G2

P=0.040G1

vs.

G3

P

0.001G2

vs.

G3

P

0.001

（4）NET的分級與生存率1.0

G1*10High

power

field

(HPF)

=

2

mm2at

least

40

fields

(40x

magnification)

evaluated

in

areas

of

highest

mitotic

density

?Percent

of

2000

tumor

cells

in

areas

of

highest

nuclear

labeling

with

MIB1

antibody.Pape

UF

et

al.

Cancer.

2008;113:256-265.（5）分級的局限性

分級方法沒有得到一致的接受和使用，數(shù)據(jù)有限。

評估困難、有時效性、需要經(jīng)驗、會產生偏倚。

在相同病灶和多個病灶中存在異質性問題。分級是重要的，但其僅是一系列預后標志之一（6）Ki-67臨界值Ki-67

2%,

G1與G2之間沒有明顯區(qū)別5%是更好的G2分界值Ki-67

5%,

G1與G2之間有明顯區(qū)別Panzuto

F,

et

al,

J

Clin

Oncol.

2011.

J

Clin

Oncol.

2011;

29(17):

2372-2377分期Ki67死亡風險G1<5%1G25%~20%2.2G3>20%10.5累積生存可能性以5％和20％作為臨界值分級才是預后相關的獨立因素0.01.00.80.60.40.2024487296120

累積生存期(月)Scarpa

A,

et

al.

Mod

Pathol.

2010;

23:

824-833.

0-5%>

5

%

-

20

%

>

20

%（7）在相同分期疾病中，5%分界數(shù)據(jù)的分級預后

~（8）高增殖活性的NET

最近一項來自法國的多中心研究分析了778例GEP-NEN

（不包括小細胞癌）研究結果顯示，不包括小細胞癌

在內的G3腫瘤中有20％的病例其組織形態(tài)學分化良好

，Ki-67陽性指數(shù)介于25％~60％，平均35％，這部分

NEN按照2010年WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類標準無法歸類。

Adsay認為按照Ki-67陽性指數(shù)20％作為NET和NEC的臨

界值會將那些Ki-67陽性指數(shù)在25％~30％普通的NEN

和陽性指數(shù)一般超過50％的小細胞癌和大細胞神經(jīng)內

分泌癌混淆，而兩者的預后有明顯差別。Reference

Yachida等研究發(fā)現(xiàn)小細胞癌和大細胞神經(jīng)內分泌癌之間具有極其相似的臨床病理表現(xiàn)、預后和基因改變，而NEC和NET之間的臨床病理特征、預后及基因表達則完全不同。提示NET和NEC是具有不同分子機制的不同腫瘤，在治療上需要區(qū)別對待。

目前，臨床上對于組織形態(tài)學分化良好，但分級達到G3（Ki-67不超過60％）的這部分無法歸類的NEN患者應當采用何種治療方法尚無定論。

“中國共識（2013版）”建議在臨床病理診斷時應予以特別關注和重視，提議將這部分形態(tài)學不符合低分化NEC、分化良好，而Ki-67陽性指數(shù)超過20％的NEN命名為“高增殖活性的NET”，以區(qū)別于NEC（G3）。Reference（8）高增殖活性的NET5、NEN分期

腫瘤分期仍然是指導臨床選擇最佳治療方法和預后判斷的標準。

由于不同部位的GEP-NEN在腫瘤生物學行為方面有差異，因此不同部位的NEN采取不同的分期標準。

“中國共識（2013版）”也繼續(xù)推薦使用《2010年WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類》的TNM腫瘤分期系統(tǒng)。Reference

干

細胞PDX1

胰腺干細胞腸干細胞CDX2MATH1生長抑素細胞胃泌素細胞NGN3Isl1

?前體細胞：十二指腸NGN3內分泌前體細胞：胰腺胃泌素細胞生長抑素細胞

胰多肽(PP)細胞

胰高血糖素細胞胰島素細胞Isl1Isl1Isl1Isl1Isl1

NGN3p53othermut.MEN1LOH11q低分化

-

神經(jīng)內分泌癌高分化

-

神經(jīng)內分泌瘤三、GEP-NET

起源干細胞的分化

內分泌

Isl1,

PDX1Kl?ppel

G.

et

al.

InternationalCollaborationon

NeuroendocrineTumours.

Vienna,

Austria.

2011.病理報告的要求

報告最低要求應包括：

標本類型

腫瘤的部位

腫瘤大小

類型（NET、NEC或其它特殊類型）、分級

浸潤深度和范圍

切緣情況

淋巴結轉移情況

核分裂像數(shù)（/10HPF）和/或Ki-67指數(shù)

神經(jīng)內分泌標志物：Syn和CgA

特殊細胞類型和功能活性外科治療內科治療肝臟局部治療多學科綜合治療GI-NET治療方法的演變上世紀60年代開始上世紀70年代開始

上世紀90年代開始

近年來的全新治療理念Reference者4，6，7中，奧曲肽降低≥50%的重度腹瀉和潮紅發(fā)作IGF

=

胰島素樣生長因子；PI3K

=

磷酸肌醇3激酶；mTOR

=

鈉巴美蘇的哺乳動物靶點2008;286

使用SSA(奧曲肽)治療

NET的原理?

超過90%

NET表達生長抑素受體

生長抑素受體可根據(jù)結構和

功能分為5個亞型SSTRs1-5

在NET中最常見的表達為：

SSTR2、SSTR5和SSTR1，其次

為

SSTR4

和SSTR33?

生長抑素信號通過作用于

IGF/PI3K/mTOR通路5，抑制分泌

和增殖活性4

?在約

74%~89%類癌綜合征患1.

Kulke

MH，et

al.

J

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cGMP奧曲肽具有直接的抗腫瘤增殖作用sst5sst2G

protein

PI3K

PDK1

SHP1

Akt

NF-KB

GSK3β

mTOR

p53

p70S6K

↑Zac1

↑

凋亡sst2

G

protein

SHP2

G

protein

PTP?

SHP1

MAPK

PKG

p27↓

細胞生長↓?

奧曲肽結合生長抑素

受體sst2和sst5后可下

調分裂原活化蛋白激

酶（MAPK）。?

sst2結合影響PI3K-

Akt-mTOR信號通路和

SHP1信號轉導

。?

抗增殖作用也可由蛋

白酪氨酸磷酸酶

（PTPase）介導。Florio

T

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