珠江醫(yī)院-鎮(zhèn)痛治療的解剖生理基礎(chǔ)-常平

珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科鎮(zhèn)痛治療的解剖生理基礎(chǔ)廣東省臨床重點專科瑞典金寶醫(yī)療CRRT培訓(xùn)中心廣東省創(chuàng)傷救治科研中心－－重癥救治基地交通事故司法鑒定技術(shù)研究所－－重癥救治與鑒定中心常平珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科疼痛醫(yī)學(xué)的歷史

疼痛的外周感受器

疼痛的傳入神經(jīng)

疼痛中樞

下行痛覺調(diào)制系統(tǒng)

疼痛的分類

疼痛的治療珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科古代巴比倫王國：占卜術(shù)、祭天。疼痛是上蒼對不良行為的懲罰。非洲狩獵者：祭天、祭天。冷熱刺激、酒精類興奮劑。埃及：人體解剖，心臟和血管是感覺與運動產(chǎn)生與傳出的基礎(chǔ)。印度：公元4000年前有數(shù)百種止痛藥方；心臟是神經(jīng)中樞，公元前500年佛教誕生，重精神輕物質(zhì)。珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科古代中國：陰陽失衡，冷熱失調(diào)。心主神明。人體由365個部分組成，每個部分有一個穴位。古希臘與羅馬：大腦是感覺形成的核心。希波克拉底—疼痛是健康肌體自然狀態(tài)失衡的表現(xiàn)?！斑m度治療”—寧可無益，不可有害。亞歷山大城：公元前300年，大量解剖—大腦才是執(zhí)行運動和感覺功能的器官。羅馬：公元200年，疼痛是人體組織結(jié)構(gòu)的破壞或心理因素的突然波動。珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科中世紀(jì)基督教：基督徒的疼痛是正在接受上帝的撫摸。伊斯蘭教：公元630年，穆罕默德“學(xué)者的墨水比勇士的鮮血更為寶貴”。鎮(zhèn)痛藥物：對因治療藥、鎮(zhèn)靜類藥、麻醉藥，如阿片、曼德拉草等。珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科工業(yè)時期18世紀(jì)末：笑氣（一氧化二氮）麻醉。19世紀(jì)：乙醚麻醉、氯仿麻醉、乙酰水楊酸。19世紀(jì)末：“每一根感覺神經(jīng)都投射到大腦的特定部位”。“任何一種感覺刺激只要達到足夠強度都能導(dǎo)致疼痛”。珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認識疼痛(pain)，是一種復(fù)雜的生理心理活動。包括傷害性刺激作用于機體所引起的痛感覺，以及機體對傷害性刺激的痛反應(yīng)（軀體運動性反應(yīng)和/或內(nèi)臟植物性反應(yīng)，常伴隨有強烈的情緒色彩）。珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科疼痛醫(yī)學(xué)的歷史

疼痛的外周感受器

疼痛的傳入神經(jīng)

疼痛中樞

下行痛覺調(diào)制系統(tǒng)

疼痛的分類

疼痛的治療珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科脊髓上行傳導(dǎo)束外周疼痛感受器周圍神經(jīng)脊髓丘腦束背根神經(jīng)節(jié)腹側(cè)前腦下丘腦丘腦腦干下行痛覺調(diào)制系統(tǒng)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科外周疼痛感受器周圍神經(jīng)脊髓丘腦束背根神經(jīng)節(jié)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科外周疼痛感受器周圍神經(jīng)脊髓丘腦束背根神經(jīng)節(jié)血液產(chǎn)物5-羥色胺炎癥細胞蛋白酶細胞因子組織損傷產(chǎn)物Bk/PGs/K+/H+傳入末梢釋放Sp/CGRP珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科疼痛醫(yī)學(xué)的歷史

疼痛的外周感受器

疼痛的傳入神經(jīng)

疼痛中樞

下行痛覺調(diào)制系統(tǒng)

疼痛的分類

疼痛的治療珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科外周疼痛感受器周圍神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)肽類物質(zhì)興奮性氨基酸P物質(zhì)谷氨酸降鈣素基因相關(guān)肽天冬氨酸血管活性腸肽生長抑素、甘丙肽傳入纖維類型傳導(dǎo)速度Aβ有髓鞘?12-20umII類>30-50m/sAδ有髓鞘?1-4umIII類10-40m/sC無髓鞘?0.5-1.5umIV類<2m/s珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科外周疼痛感受器周圍神經(jīng)脊髓網(wǎng)狀束脊髓中腦束脊髓丘腦束背根神經(jīng)節(jié)肽類物質(zhì)興奮性氨基酸P物質(zhì)谷氨酸降鈣素基因相關(guān)肽天冬氨酸血管活性腸肽生長抑素、甘丙肽傳入纖維類型傳導(dǎo)速度Aβ有髓鞘?12-20umII類>30-50m/sAδ有髓鞘?1-4umIII類10-40m/sC無髓鞘?0.5-1.5umIV類<2m/s軀干四肢:精確定位頭面部：內(nèi)臟：定位不明確珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科外周疼痛感受器周圍神經(jīng)脊髓網(wǎng)狀束脊髓中腦束脊髓丘腦束背根神經(jīng)節(jié)肽類物質(zhì)興奮性氨基酸P物質(zhì)谷氨酸降鈣素基因相關(guān)肽天冬氨酸血管活性腸肽生長抑素、甘丙肽丘腦以上投射系統(tǒng)軀干四肢:精確定位頭面部：內(nèi)臟：定位不明確參與疼痛信號傳遞的受體阿片受體：μ、κ、δ、σ

廣泛分布全神經(jīng)系統(tǒng)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科疼痛醫(yī)學(xué)的歷史

疼痛的外周感受器

疼痛的傳入神經(jīng)

疼痛中樞

下行痛覺調(diào)制系統(tǒng)

疼痛的分類

疼痛的治療珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科外周疼痛感受器周圍神經(jīng)脊髓網(wǎng)狀束脊髓中腦束脊髓丘腦束背根神經(jīng)節(jié)丘腦以上投射系統(tǒng)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)下丘腦邊緣系統(tǒng)大腦皮層珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科與疼痛情緒產(chǎn)生有關(guān)。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科下丘腦介導(dǎo)疼痛刺激引起的情緒和自主神經(jīng)反應(yīng)。珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科邊緣系統(tǒng)的主要部分環(huán)繞大腦兩半球內(nèi)側(cè)形成一個閉合的環(huán)。包括梨狀皮層、內(nèi)嗅區(qū)、眶回、扣帶回、胼胝體下回、海馬回、腦島、顳極、杏仁核群、隔區(qū)、視前區(qū)、下丘腦、海馬以及乳頭體等。邊緣系統(tǒng)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科大腦皮層是多種感覺信號進入意識領(lǐng)域形成感覺的重要部位。在痛覺的整合過程中的主要作用是對痛覺進行分辨。珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科疼痛醫(yī)學(xué)的歷史

疼痛的外周感受器

疼痛的傳入神經(jīng)

疼痛中樞

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疼痛的治療珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)源性痛覺調(diào)制系統(tǒng)1.脊髓水平的調(diào)控：脊髓背角膠質(zhì)區(qū)有大量參與背角痛覺信號調(diào)節(jié)的內(nèi)源性阿片肽、中間神經(jīng)元及阿片受體。2.腦水平的調(diào)控：中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)(PAG)是內(nèi)源性痛覺調(diào)制下行鎮(zhèn)痛系統(tǒng)中起核心作用的重要結(jié)構(gòu)。3.腦下行痛覺易化系統(tǒng)：通過降低痛閾值(敏化)使患者表現(xiàn)出對疼痛高度敏感。4.腦調(diào)節(jié)因子：阿片肽是最重要的激活及調(diào)節(jié)因子。人體自身鎮(zhèn)痛潛能受內(nèi)源性阿片肽釋放及其參與的下行痛覺調(diào)控的影響。珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科疼痛產(chǎn)生機理損傷或炎癥→鉀離子、5-羥色胺、乙酰膽堿、緩激肽、組胺等釋放→受損局部PGs→神經(jīng)末梢感受器→傳入神經(jīng)纖維→背根神經(jīng)節(jié)→脊髓后角→對側(cè)腹外側(cè)索→丘腦、其他腦區(qū)以及大腦皮質(zhì)→疼痛的感覺和反應(yīng)。珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科疼痛醫(yī)學(xué)的歷史

疼痛的外周感受器

疼痛的傳入神經(jīng)

疼痛中樞

下行痛覺調(diào)制系統(tǒng)

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疼痛的治療珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1.急性疼痛：軟組織及關(guān)節(jié)急性損傷疼痛，術(shù)后痛，產(chǎn)科痛；2.慢性疼痛：軟組織及關(guān)節(jié)勞損性或退變痛，神經(jīng)源性痛；3.頑固性疼痛：三叉神經(jīng)痛，皰疹后遺神經(jīng)痛等；4.癌性疼痛：晚期腫瘤痛，腫瘤轉(zhuǎn)移痛；5.特殊疼痛：血栓性脈管炎，頑固性心絞痛，特發(fā)性胸腹痛；6.相關(guān)學(xué)科疾病：早期視網(wǎng)膜血管栓塞，血管痙攣性疾病等。珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科世界衛(wèi)生組織（WHO）疼痛程度

0度：不痛；Ⅰ度：