武大中南醫(yī)院-李建國-疼痛漫談

痛與鎮(zhèn)痛漫談李建國武漢大學(xué)中南醫(yī)院ICUWhatispain？Itisveryeasytorecognize.Itisknownallovertheworldanditbreaksalllanguagebarriers.………………However,painisacomplexperceptionthatdiffersenormouslyamongstindividuals.

TortoraandGrabowski,2003Whatispain？中醫(yī)痛證：痛則不通，通則不同

“中醫(yī)痛則不通，說的是供氣血運(yùn)行的經(jīng)絡(luò)有障塞，人就會(huì)感到疼痛。其實(shí)，其它器官也一樣，如鼻塞頭痛、腸塞腹痛等等。倘若是心肌梗塞，腦血栓塞，往往會(huì)因此喪命。從交通阻塞、音信閉塞，到便池堵塞，都會(huì)使人神傷！...”治療：活血化瘀、疏通筋絡(luò)

Whatispain？Definition

(IASP，1986，2011)Painisanunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage,ordescribedintermsofsuchdamage.

疼痛是與真實(shí)或潛在的組織損害(或被描述為此類損害)相關(guān)的一種不愉快的感覺和情緒體驗(yàn)

Definition(IASP，1986,2011)疼痛由感覺和情緒(心理)兩種成分構(gòu)成其感覺成分被稱之為傷害性感受(nociception)

傷害性感受多與組織損傷有關(guān)，

即多由傷害性刺激(noxiousstimuli)引起疼痛有時(shí)與虛幻的組織損傷相聯(lián)系幻肢痛(phantomlimbspain)“痛苦!”不愉快地感覺和情緒體驗(yàn)痛不欲生、痛哭流涕、忍痛割愛也是一種情緒體驗(yàn)痛快?!痛飲?!Nopain,nogain!(沒有痛苦就沒有收獲)McCaffery的疼痛定義

whatevertheexperiencingpersonsaysitis,existingwhenevertheexperiencingpersonsaysitdoes經(jīng)歷的人說他是什么它就是什么，

說他何時(shí)存在它就存在Pasero,Chris;McCaffery,Margo.Pain:clinicalmanual.St.Louis:Mosby.1999.傷害性感受的形成過程

感覺轉(zhuǎn)換調(diào)制傳遞脊髓水平信號(hào)的下行調(diào)制疼痛機(jī)制—疼痛的感知和識(shí)別傷害性沖動(dòng)傳入中樞后，經(jīng)過整合和分析，才能感知識(shí)別疼痛，形成痛覺中央后回感知疼痛網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、大腦邊緣系統(tǒng)、額葉、頂葉、顳葉等，負(fù)責(zé)疼痛導(dǎo)致的情緒反應(yīng)、反射性或意識(shí)性運(yùn)動(dòng)

無痛人的故事Dearborn(1932)報(bào)道54歲男性，雜耍演員任觀眾將約60根金屬針插進(jìn)身體，當(dāng)眾一一拔除又讓人用4根長(zhǎng)鐵釘將自己釘在樹起的十字架上有觀眾當(dāng)即昏倒，他卻泰然自若事后十分注意嚴(yán)格消毒，預(yù)防感染DearbornG.Acaseofcongenitalgeneralpureanalgesia.JNervMentDis.1932;75:612.3.無痛人的故事追溯病史，從不知痛為何物7歲時(shí)，被揮動(dòng)鐵鎬鉤住臉頰挑起61cm高而不知痛同年玩斧頭而嵌入頭頂骨，若無其事走50m回家成年后，有一次腓骨骨折而無任何不適一次手置火爐上，聞到焦味才發(fā)現(xiàn)手指燒傷嚴(yán)重牙齦潰爛時(shí)仍吹奏單簧管自如常被縱恿將小刀刺進(jìn)手指，或用長(zhǎng)針穿透雙側(cè)面頰DearbornG.Acaseofcongenitalgeneralpureanalgesia.JNervMentDis.1932;75:612.3.先天性無痛無汗癥

疼痛，是上帝賦予我們自我保護(hù)的工具

FeliciaAxelrod,professorofpediatricsandneurologyatNewYorkUniversitySchoolofMedicine

CIPA(congenitalinsensitivitytopainwithanhidrosis)遺傳性感覺神經(jīng)根病變先天性感覺神經(jīng)根病變家族自主神經(jīng)根病變先天性感覺神經(jīng)根病變合并無汗癥非漸進(jìn)性神經(jīng)根病變急性疼痛

&

慢性疼痛一般而言，急性疼痛為一種癥狀，慢性疼痛為一種疾病急性疼痛一般持續(xù)短，3個(gè)月以內(nèi)原因明確：創(chuàng)傷(故意和意外的)手術(shù)后疼痛外傷引起的疼痛各系統(tǒng)的急性病變膽石癥(膽絞痛)、腹膜炎、急性胰腺炎腎絞痛、心絞痛帶狀皰疹、牙痛…ICU多為急性疼痛急性疼痛：術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后疼痛的特點(diǎn)一種急性疼痛多與確切的創(chuàng)傷有直接因果關(guān)系，即確切的傷害性刺激引起的傷害性感受相對(duì)較少精神情緒成分參與主要通過阻斷傷害性傳入通路予以治療

慢性疼痛一般而言，急性疼痛為一種癥狀，慢性疼痛為一種疾病神經(jīng)病理性疼痛(neuropathicpain)

IASP(2011)重新定義由軀體感覺神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病直接產(chǎn)生的一類疼痛painarisingasadirectconsequenceofalesionordiseaseaffectingthesomatosensorysystem

屬于慢性疼痛，臨床表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛、痛覺過敏、異常疼痛和感覺異常等常見：帶狀皰疹后神經(jīng)痛、復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛、慢性手術(shù)后神經(jīng)損傷疼痛、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征(CRPS)、幻肢痛、糖尿病周圍神經(jīng)痛、中風(fēng)后疼痛等…

iPAD指南(2012)--關(guān)于疼痛ICU內(nèi)外科和創(chuàng)傷患者無論休息或接受日常護(hù)理時(shí)常經(jīng)歷疼痛(B)心臟外科患者疼痛甚常見，并且沒有得到良好治療，女性疼痛甚于男性(B)成人ICU中操作性疼痛甚為常見(B)舊版指南已有十年之久ICU成人患者疼痛、煩躁和譫妄處理臨床實(shí)踐指南

CritCareMed.2013;41:263-306

重癥成人患者鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛劑持續(xù)應(yīng)用臨床實(shí)踐指南

AmJHealth-SystPharm.2002;59:150-78增加了“譫妄”相關(guān)內(nèi)容將“疼痛”相關(guān)內(nèi)容置于首位

“iPAD指南”or“PAD指南”疼痛的評(píng)估人們?cè)噲D開發(fā)一些工具為疼痛分層常用方法語言分層評(píng)分(verbalratingscales，VRS)面部表情評(píng)分法(FacesPainScale，F(xiàn)PS)視覺模擬評(píng)分(visualanaloguescales，VAS)視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)iPAD指南(2012)：疼痛評(píng)估建議對(duì)所有ICU成人患者常規(guī)監(jiān)測(cè)疼痛(+1B)對(duì)ICU患者(除腦外傷外)、若運(yùn)動(dòng)功能完善并具有可觀察的行為、而不能自我報(bào)告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行為檢測(cè)尺度(B)：行為疼痛量表(behavioralpainscale，BPS)重癥疼痛觀察工具(criticalcarepainobservationtool,CPOT)重癥疼痛觀察工具(CPOT)疼痛行為量表(BPS)總分3~12分，3分無痛，分值越高疼痛越重，12分最痛疼痛評(píng)估

(PAD2012)不建議單獨(dú)用生命體征(或含生命體征的觀察性疼痛尺度)用作ICU患者的疼痛評(píng)估(-2C)建議在此類患者，生命體征可作為需進(jìn)一步疼痛評(píng)估的提示(+2C)鎮(zhèn)痛為先的鎮(zhèn)靜(PAD2012)建議對(duì)ICU機(jī)械通氣的成人患者實(shí)施鎮(zhèn)痛為先的鎮(zhèn)靜(+2B)鎮(zhèn)痛為先的鎮(zhèn)靜(analgesia-firstsedation)鎮(zhèn)痛性鎮(zhèn)靜(analgosedation)A-1鎮(zhèn)靜(A-1sedation)鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜(analgesia-basedsedation)鎮(zhèn)痛為先

vs.催眠為先？催眠為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜(hypnotic-basedsedation)治療患者煩躁時(shí)，先用鎮(zhèn)靜催眠藥使之安靜或進(jìn)入睡，極少甚至完全不予鎮(zhèn)痛處理

缺乏有效鎮(zhèn)痛而造成近/遠(yuǎn)期傷害容易導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜(analgesia-basedsedation)實(shí)施鎮(zhèn)靜時(shí)，優(yōu)先考慮用鎮(zhèn)痛藥解除患者的疼痛不適，必要時(shí)再補(bǔ)充鎮(zhèn)靜藥的策略鎮(zhèn)痛為先？治療益處：縮短機(jī)械通氣期，提前拔管，縮短住ICU和住院期，減少鎮(zhèn)靜劑用量，易喚醒方便行神經(jīng)學(xué)評(píng)估局限性：適應(yīng)人群、最佳藥物選擇與組合、方案或流程、對(duì)患者的遠(yuǎn)期影、非阿片類鎮(zhèn)痛劑(右旋美托嘧啶、水楊酸類和非甾體消炎藥等)地位阿片類藥物為首選(PAD2012)推薦治療重癥患者非神經(jīng)病理性疼痛時(shí)，考慮以靜脈阿片類藥做一線選擇(+1C)所有可獲得的靜脈阿片藥物滴定到相同疼痛強(qiáng)度終點(diǎn)時(shí)，效果相當(dāng)(C)推薦治療神經(jīng)病理性疼痛時(shí)，考慮靜脈阿片藥物加用口服加巴噴丁或卡巴咪唑(+1A)阿片類鎮(zhèn)痛藥及阿片受體罌粟用于減輕疼痛已近千年1803年由罌粟生物堿物質(zhì)分離出晶體，被證實(shí)是天然阿片的鎮(zhèn)痛活性成份，稱為嗎啡經(jīng)典的阿片受體類型：μ、δ、κ內(nèi)源性阿片肽類型：內(nèi)啡肽、腦啡肽、強(qiáng)啡肽位于其發(fā)揮神經(jīng)遞質(zhì)或神經(jīng)調(diào)質(zhì)功能部位調(diào)整脊髓痛覺傳導(dǎo)和改變神經(jīng)叢乙酰膽堿釋放多功能：疼痛調(diào)節(jié)、激素分泌、體溫、心血管控制…阿片類藥物的作用阿片受體的配體及激動(dòng)效應(yīng)常用阿片類藥物(PAD

2012)Context-sensitivehalftime急性疼痛治療疼痛治療的幾個(gè)新概念平衡鎮(zhèn)痛(balancedanalgesia)預(yù)鎮(zhèn)痛(pre-emptiveanalgesia)病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)平衡鎮(zhèn)痛(balancedanalgesia)聯(lián)合應(yīng)用作用靶點(diǎn)不同的鎮(zhèn)痛藥，獲得協(xié)同或相加的藥理效應(yīng)，從而以小劑量獲得增強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，并減輕副作用也稱為多模式(Multimodal)鎮(zhèn)痛，或多模式互補(bǔ)鎮(zhèn)痛

急性鎮(zhèn)痛：常用藥物局麻藥(布比卡因等)阿片類(嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼)非阿片類NSAIDs(Aspirin、雙氯芬酸、酮洛酸)NMDA受體拮抗藥(氯胺酮、鎂離子)α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥(可樂定)其它(如新斯的明)不同鎮(zhèn)痛藥作用于不同靶位平衡(多模式)鎮(zhèn)痛的可能組合Multimodaltherapyinperioperativeanalgesia平衡(多模式)鎮(zhèn)痛的藥物組合文獻(xiàn)報(bào)道有協(xié)同或相加作用的組合阿片類和局麻藥阿片類與α2-受體激動(dòng)藥NSAIDs與阿片類NSAIDs與局麻藥……阿片類藥物為首選(PAD2012)建議考慮應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物，以便減少(或完全不用)阿片類藥物(+2C)(非阿片類藥物如醋氨酚、NSAIDS、氯胺酮等)胸段硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛推薦考慮用于腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后鎮(zhèn)痛(+1B)建議考慮用于外傷性肋骨骨折患者鎮(zhèn)痛(+2B)非阿片類藥物(PAD2012)Ketamine(氯胺酮)Acetaminophen(對(duì)乙酰氨基酚、撲熱息痛、醋氨酚、泰諾)Ketorolaca(酮咯酸)Ibuprofen(布洛芬、芬必得)Gabapentin(加巴噴丁)Carbamazepine(卡馬西平、立痛定、卡巴咪嗪)

非甾體類抗炎藥(NSAIDs)主要通過抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素合成，而產(chǎn)生抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱作用急性疼痛治療疼痛治療的幾個(gè)新概念平衡鎮(zhèn)痛(balancedanalgesia)預(yù)鎮(zhèn)痛(pre-emptiveanalgesia)病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)iPAD指南(2012)--關(guān)于疼痛預(yù)鎮(zhèn)痛處理(pre-emptiveanalgesia)推薦拔除胸管前進(jìn)行預(yù)鎮(zhèn)痛或/和非藥物干預(yù)(如放松治療)以便緩解疼痛(+1C)建議其他有創(chuàng)性或可能疼痛的操作時(shí)，也進(jìn)行預(yù)鎮(zhèn)痛或/和非藥物干預(yù)緩解疼痛(+2C)Pre-emptiveanalgesia預(yù)鎮(zhèn)痛(超前鎮(zhèn)痛、先發(fā)制鎮(zhèn)痛)即遭受傷害性刺激(穿刺、手術(shù)切皮等)前就采取鎮(zhèn)痛措施,阻止中樞神經(jīng)系統(tǒng)高興奮性和敏感性的發(fā)生疼痛的致敏現(xiàn)象

Noxiousstimulicansensitizethenervoussystemresponsetosubsequentstimuli.Thenormalpainresponseasafunctionofstimulusintensityisdepictedbythecurveattheright,whereevenstrongstimuliarenotexperiencedaspain.However,atraumaticinjurycanshiftthecurvetotheleft.Then,noxiousstimulibecomemorepainful(hyperalgesia)andtypicallypainlessstimuliareexperiencedaspain(allodynia).外周致敏(peripheralsensitization)痛覺感受器在創(chuàng)傷和炎癥后敏感化的現(xiàn)象原因：創(chuàng)傷和炎癥應(yīng)答反應(yīng)時(shí)，釋放大量致痛物質(zhì)(H+、5-HT、緩激肽、P物質(zhì)、組織胺、及前列腺烷類...)使傷害性感受器的閾值下降

表現(xiàn)：損傷區(qū)痛覺過敏，傷口周圍非損傷區(qū)的閾下非損傷性刺激，也可成為閾上刺激而誘發(fā)和加重疼痛

中樞致敏(centralsensitization)脊髓上中樞改變所致疼痛過敏現(xiàn)象脊髓對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)具“可塑性(plasticity)”

強(qiáng)烈或重復(fù)刺激(如手術(shù)創(chuàng)傷)后，脊髓后角傷害性傳入通路出現(xiàn)興奮性持續(xù)增強(qiáng)現(xiàn)象，新的上行刺激所致放電頻率會(huì)顯著增強(qiáng)C傳入纖維的持續(xù)興奮，對(duì)脊髓后角廣動(dòng)力神經(jīng)元放電有易化作用(facilitation)

“上發(fā)條”或“卷揚(yáng)”(wind-up)現(xiàn)象NMDA受體激活：該受體為興奮性氨基酸受體，腦內(nèi)分布廣泛預(yù)鎮(zhèn)痛概念的提出提示，傷害性傳入系統(tǒng)的持續(xù)高興奮性(致敏)和疼痛行為一旦建立，即使采用同樣的鎮(zhèn)痛方法和用藥劑量，也難奏效

能否預(yù)防外周和中樞致敏現(xiàn)象？

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，強(qiáng)刺激(如手術(shù)創(chuàng)傷)前，用藥物阻斷傷害性感受通路，痛覺敏感現(xiàn)象可減弱甚至消除由此提出Pre-emptiveanalgesia概念

氯胺酮預(yù)鎮(zhèn)痛是控制術(shù)后疼痛的有用輔助嗎？隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)手術(shù)開胸前，氯胺酮1mk/kg(38例)生理鹽水(37例)結(jié)果疼痛評(píng)分降低、CRP水平降低、嗎啡用量減少幾種藥物的預(yù)鎮(zhèn)痛效果氯胺酮靜注能選擇性阻斷NMDA受體，預(yù)鎮(zhèn)痛作用較肯定:0.15mg/kg術(shù)前5min靜注,術(shù)后VAS降低，嗎啡鎮(zhèn)痛用量↓誘導(dǎo)給2mg/kg和以20μg.kg-1.min-1維持,術(shù)后用度冷丁↓局麻藥皮膚切口先用局麻藥浸潤(rùn)作為對(duì)吸入和腰麻的補(bǔ)充，可降低術(shù)后疼痛程度阿片類切皮前，硬膜外或全身用藥均有預(yù)鎮(zhèn)痛效應(yīng)：誘導(dǎo)或關(guān)腹用嗎啡10mg，前者術(shù)后疼痛輕，鎮(zhèn)痛藥量↓吸入性全麻藥預(yù)防中樞致敏作用輕微急性疼痛治療疼痛治療的幾個(gè)新概念平衡鎮(zhèn)痛(balancedanalgesia)預(yù)鎮(zhèn)痛(pre-emptiveanalgesia)病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)

(patientcontrolledanalgesia)病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)全身用藥