中國糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識 課件

中國糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識2025.4主講人：XXX目錄CONTENTS01一、概述02二、篩查、診斷與分期03三、風(fēng)險評估04四、臨床綜合管理05五、總結(jié)一、概述PART011我國成人糖尿病患病率高達(dá)12.4%，其中約30%～40%會發(fā)展為慢性腎臟?。–KD），進而導(dǎo)致終末期腎病（ESRD），且動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）、心力衰竭、心血管死亡和全因死亡風(fēng)險顯著增加。糖尿病腎病是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致終末期腎臟病的主要病因。患病率與危害我國32.5%的2型糖尿病患者合并CKD，其中知曉率和篩查率僅為26%和55.3%，且血糖、血脂等綜合達(dá)標(biāo)情況不佳，疾病規(guī)范化診療及綜合管理方面亟待進一步提高。目前糖尿病腎病的管理應(yīng)采取綜合策略，但尚待進一步完善。現(xiàn)有管理問題疾病現(xiàn)狀編寫目的為提高臨床糖尿病合并CKD綜合管理水平，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會、中國內(nèi)分泌代謝病?？坡?lián)盟組織專家，在參考國內(nèi)外核心指南共識的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國特點，討論并編寫本共識。指導(dǎo)作用本共識設(shè)糖尿病合并CKD的篩查、診斷與分期、風(fēng)險評估以及臨床綜合管理章節(jié)，旨在為廣大臨床醫(yī)生提供糖尿病合并CKD臨床管理指導(dǎo)原則，以改善疾病預(yù)后及患者生活質(zhì)量。共識意義二、篩查、診斷與分期PART02篩查對象與時機所有2型糖尿病和病程≥5年的1型糖尿病患者，應(yīng)至少每年評估1次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和估算的腎小球濾過率（eGFR）。篩查指標(biāo)推薦首選UACR作為尿白蛋白排泄的篩查手段；需注意尿白蛋白排泄受多種生理或病理因素影響，UACR生物學(xué)變異性可>20%，因此應(yīng)在3~6個月內(nèi)重復(fù)檢測3次、至少2次異常才可認(rèn)定為尿白蛋白排泄增加。其他指標(biāo)除eGFR和UACR外，其他實驗室檢測指標(biāo)亦可用于早期預(yù)測及診斷糖尿病相關(guān)CKD，包括尿轉(zhuǎn)鐵蛋白、尿IgG、尿α1微球蛋白和β2微球蛋白、尿視黃醇結(jié)合蛋白、血胱抑素C等，還可采用彩色多普勒超聲評估腎內(nèi)血流動力學(xué)變化。篩查當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)eGFR持續(xù)<60mL/（min·1.73m2）和（或）UACR≥30mg/g時，即可考慮糖尿病合并CKD的臨床診斷，可不常規(guī)行腎活檢病理檢查。診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病患者合并CKD包含糖尿病腎臟?。―KD）和（或）非糖尿病腎臟?。∟DKD）。當(dāng)患者出現(xiàn)高度提示NDKD的情況時，如未合并糖尿病視網(wǎng)膜病變、eGFR快速下降、尿白蛋白快速增加或出現(xiàn)腎病綜合征、活動性尿沉渣異常、頑固性高血壓、合并其他系統(tǒng)性疾病的癥狀和體征、使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）治療2~3個月內(nèi)eGFR降低>30%，建議行腎活檢病理檢查，以進一步明確病因后給予特異性治療。鑒別診斷診斷推薦使用GA分期法進行CKD分期、風(fēng)險分級以及個體化治療和隨訪方案的制定。分期方法GA分期法可更準(zhǔn)確地評估患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后，有助于制定個體化的治療方案。分期意義分期三、風(fēng)險評估PART03UACR與eGFR其他風(fēng)險因素UACR相較eGFR靈敏度更高，作為糖尿病合并CKD疾病預(yù)后的重要評估指標(biāo)。糖尿病及CKD的發(fā)生發(fā)展均涉及多種風(fēng)險因素協(xié)同作用，在糖尿病患者確診CKD后，應(yīng)積極結(jié)合患者病史、家族史、生活方式、血糖、血壓、血脂、eGFR、尿白蛋白、電解質(zhì)等多項風(fēng)險因素，進行腎心不良預(yù)后風(fēng)險以及死亡風(fēng)險綜合評估。評估指標(biāo)預(yù)測疾病進展eGFR下降幅度（2年下降30%~40%）和速度（每年下降>5mL/（min·1.73m2））與CKD并發(fā)癥、ESRD進展和死亡風(fēng)險密切相關(guān)。指導(dǎo)治療決策綜合評估結(jié)果可為臨床醫(yī)生提供治療決策依據(jù)，幫助制定個體化的治療方案，以降低患者的不良預(yù)后風(fēng)險。評估意義四、臨床綜合管理PART04營養(yǎng)管理推薦為糖尿病合并CKD患者制定個體化營養(yǎng)方案，每日總能量攝入30~35kcal/kg。非透析患者G1~G2期蛋白質(zhì)攝入量0.8g·kg·d，G3~G5期0.6~0.8g·kg·d；透析患者1.0~1.2g·kg·d。推薦每日鈉攝入量1.2~2.0g（食鹽3.0~5.0g），存在高鉀血癥風(fēng)險者嚴(yán)格限制飲食鉀攝入。運動管理糖尿病合并CKD患者應(yīng)每周至少進行150min（如每周5次，每次30min）與心肺功能相匹配的運動，并視自身情況調(diào)整；同時推薦將體重指數(shù)控制在23kg/m2以下。戒煙限酒戒煙能顯著降低2型糖尿病患者eGFR和尿白蛋白水平，延緩腎臟疾病進展。對于已習(xí)慣飲酒的成年患者應(yīng)嚴(yán)格限制飲酒量，每日不超過15g酒精量（1個酒精單位）。生活方式管理01推薦根據(jù)患者年齡、病程、CKD分期、并發(fā)癥等綜合因素制定個體化HbA1c控制目標(biāo)：整體HbA1c目標(biāo)值為≤7.0%，若患者糖尿病病程短、預(yù)期壽命長、無心血管并發(fā)癥且治療耐受性良好，HbA1c目標(biāo)設(shè)置可更為嚴(yán)格（如<6.5%）；若患者預(yù)期壽命較短、存在多種合并癥或低血糖風(fēng)險高，HbA1c目標(biāo)值可適當(dāng)放寬（如8.0%）。血糖控制目標(biāo)02應(yīng)基于糖尿病合并CKD患者的eGFR水平以及低血糖風(fēng)險制定個體化降糖方案。在充分考慮患者個體情況后，無論HbA1c控制情況如何，降糖方案中應(yīng)優(yōu)先考慮具有心腎獲益證據(jù)的降糖藥物SGLT-2i和GLP-1RA。降糖藥物選擇血糖管理糖尿病合并CKD伴高血壓及白蛋白尿時，推薦首選ACEI或ARB類藥物?？陕?lián)用不同機制降壓藥以提高血壓達(dá)標(biāo)率，但不推薦ACEI和ARB聯(lián)用。02推薦糖尿病合并CKD伴白蛋白尿（UACR≥30mg/g）時血壓控制目標(biāo)為≤130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）。若UACR<30mg/g，血壓控制目標(biāo)為≤140/90mmHg。01血壓控制目標(biāo)降壓藥物選擇血壓管理管理原則推薦“30-30”蛋白尿管理原則：UACR≥30mg/g積極啟動干預(yù)；管理目標(biāo)為UACR降低幅度≥30%，糖尿病腎?。―KD）患者可降至<30mg/g。治療藥物選擇推薦首選ACEI/ARB、SGLT-2i、非奈利酮進行2型糖尿病合并CKD伴蛋白尿患者的白蛋白尿控制以及腎心保護。0201蛋白尿管理血脂控制目標(biāo)推薦低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）作為糖尿病合并CKD的血脂控制指標(biāo)。推薦合并ASCVD的糖尿病合并CKD患者LDL-C<1.4mmol/L，非HDL-C<2.2mmol/L；合并ASCVD高風(fēng)險患者LDL-C<1.8mmol/L，非HDL-C<2.6mmol/L。推薦首選中等強度他汀類藥物，個體化調(diào)整降脂方案。降脂藥物選擇血脂管理推薦糖尿病合并CKD患者的血尿酸控制目標(biāo)為<360μmol/L。尿酸控制目標(biāo)尿酸管理藥物推薦：抑制尿酸合成類藥物（如別嘌醇或非布司他）和促進尿酸排泄類藥物（如苯溴馬?。?。治療藥物選擇尿酸管理五、總結(jié)PART0501預(yù)后改善我國糖尿病合并CKD患病率高，預(yù)后不良，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，應(yīng)綜合管理。