《健康評估》課件第二篇 常見癥狀

一、概述發(fā)熱機(jī)體在致熱原的直接作用下，或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，導(dǎo)致產(chǎn)熱過多，散熱減少，體溫升高超過正常范圍是臨床最常見癥狀之一又是發(fā)熱性疾病所共有的一種病理生理過程二、體溫的調(diào)節(jié)及正常范圍產(chǎn)熱主要在肝及肌肉散熱從人體表面，通過輻射、對流和蒸發(fā)出汗散出體溫保持其動態(tài)平衡受大腦皮質(zhì)及丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞所控制，受神經(jīng)、體液因素調(diào)節(jié)人體體溫正常范圍口腔溫度不超過37.2℃直腸溫度不超過37.6℃腋窩溫度不超過37℃三、病因（一）感染性發(fā)熱臨床上以感染性發(fā)熱多見。常見于各種病原體引起的感染（二）非感染性發(fā)熱1.無菌性組織損傷2.惡性腫瘤3.免疫性疾病4.中樞神經(jīng)性發(fā)熱5.產(chǎn)熱、散熱異常6.自主神經(jīng)功能紊亂四、發(fā)生機(jī)制外源性致熱原中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞等內(nèi)源性致熱原激活釋放體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)定點(diǎn)上移散熱↓產(chǎn)熱↑發(fā)熱某些疾病直接受損致熱原性發(fā)熱非致熱原性發(fā)熱五、臨床表現(xiàn)（一）發(fā)熱程度1.低熱 37.3～38℃2.中等熱 38.1～39℃3.高熱 39.1～41℃4.超高熱 41℃以上（二）發(fā)熱的臨床過程及熱型1.體溫上升期①驟升型②緩升型五、臨床表現(xiàn)2.高熱持續(xù)期患者常自覺灼熱，皮膚蒼白轉(zhuǎn)為潮紅，呼吸加快（1）稽留熱體溫持續(xù)在39～40℃或更高，可保持?jǐn)?shù)日或數(shù)周，體溫每日波動在1℃以內(nèi)稽留熱五、臨床表現(xiàn)

（2）弛張熱為持續(xù)高熱39℃以上，每日體溫波動在2℃以上，但最低溫度仍不降至正常弛張熱五、臨床表現(xiàn)（3）間歇熱高熱期與無熱期交替出現(xiàn)（4）不規(guī)則熱為一種常見熱型，體溫變動極不規(guī)則，高熱持續(xù)時間不定,每日體溫波動的范圍也不定間歇熱不規(guī)則熱五、臨床表現(xiàn)3.體溫下降期主要表現(xiàn)出汗多、皮膚潮濕①驟降型②緩降型六、伴隨癥狀1.發(fā)熱伴皮疹2.發(fā)熱伴出血傾向3.發(fā)熱伴關(guān)節(jié)腫痛4.發(fā)熱伴淋巴結(jié)、肝、脾大七、身心反應(yīng)1.脈率、呼吸、血壓的變化2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變化3.消化系統(tǒng)的變化4.泌尿系統(tǒng)的變化5.脫水6.體重下降7.維生素缺乏8.心理反應(yīng)

八、護(hù)理評估要點(diǎn)（一）主觀資料1.發(fā)熱表現(xiàn)起病急緩、熱程、體溫高度及熱型發(fā)熱的伴隨癥狀2.病因發(fā)熱的可能原因既往有無類似發(fā)熱史及慢性病史3.誘因4.發(fā)熱引起的身心反應(yīng)5.診療、護(hù)理情況八、護(hù)理評估要點(diǎn)（二）客觀資料1.身體評估發(fā)熱原因未明者應(yīng)該給予全面身體評估發(fā)熱原因確定者除一般評估外，重點(diǎn)評估患病部位2.實驗室檢查血、尿、便三大常規(guī)檢查必要時做血培養(yǎng)，肝、腎功能測定等3.其他檢查X線胸片、腹部超聲波檢查等九、相關(guān)護(hù)理診斷1.體溫過高：與病原體感染有關(guān)；與手術(shù)損傷有關(guān)；與環(huán)境溫度過高有關(guān)等2.體液不足或有體液不足的危險：與發(fā)熱后出汗過多和/或液體入量不足有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與長期發(fā)熱代謝率增高及營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：意識障礙、驚厥第二章胸痛一、常見病因1.胸壁疾病

2.呼吸系統(tǒng)疾病

3.循環(huán)系統(tǒng)疾病

4.消化系統(tǒng)疾病

5.縱隔疾病二、發(fā)生機(jī)制物理性、化學(xué)性、生物性刺激感受器大腦皮層痛覺中樞經(jīng)傳入神經(jīng)疼痛二、發(fā)生機(jī)制胸部的感覺神經(jīng)纖維有：①肋間神經(jīng)感覺纖維②支配心臟和主動脈的交感神經(jīng)纖維③支配氣管和支氣管的迷走神經(jīng)纖維④膈神經(jīng)的感覺纖維除患病器官的局部疼痛外，還可見放射痛，也稱牽涉痛。三、臨床表現(xiàn)（一）胸痛部位

疼痛的部位為病變所在的部位,但有些疾病可出現(xiàn)牽涉痛1.胸壁疾病：胸壁炎癥所致疼痛位于病變處,局部有紅、腫、熱等表現(xiàn)2.呼吸系統(tǒng)疾?。悍谓M織疾病本身并不引起疼痛,當(dāng)病變侵犯胸膜時才引起疼痛3.心血管系統(tǒng)疾?。盒慕g痛、急性心肌梗死疼痛多位于胸骨后中上1/3或心前區(qū),并伴有放射痛4.食管及縱隔疾病：胸痛多位于胸骨后三、臨床表現(xiàn)（二）胸痛程度和性質(zhì)

胸痛程度可呈隱痛、輕微痛和劇烈痛，性質(zhì)也不同（三）誘發(fā)、加重及緩解的因素

有的疾病可因深呼吸、咳嗽或身體活動時疼痛加重。有些疾病可因體力活動、精神緊張而誘發(fā)或加重,休息或含服藥物而好轉(zhuǎn)。四、伴隨癥狀1.胸痛伴咳嗽、咯血：

見于肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等2.胸痛伴呼吸困難：

常見于氣胸、滲出性胸膜炎等3.胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克：

多見于心肌梗死、大面積肺栓塞等4.胸痛伴吞咽困難：

多見于食管疾病五、身心反應(yīng)1.生命體征改變2.缺氧

3.分泌物滯留4.消化道癥狀5.睡眠及休息型態(tài)改變6.心理反應(yīng)

六、護(hù)理評估要點(diǎn)（一）主觀資料1.胸痛表現(xiàn)特點(diǎn)：胸痛的部位、程度、性質(zhì)、持續(xù)時間、起病急緩伴隨癥狀2.病因：

胸痛病因

既往胸痛發(fā)作情況

3.誘發(fā)、加重及緩解的因素4.胸痛引起的身心反應(yīng)5.診療、護(hù)理情況六、護(hù)理評估要點(diǎn)（二）客觀資料1.身體評估生命體征、意識狀態(tài)、體位、姿勢面部表情、呼吸困難、發(fā)紺胸痛局部有無壓痛、有無氣胸、胸腔積液體征2.實驗室檢查血常規(guī)、心肌酶譜，胸水常規(guī)及生化檢查等3.其他檢查七、相關(guān)護(hù)理診斷1.疼痛、胸痛：與自發(fā)性氣胸有關(guān)；與心肌梗死引起心肌缺血有關(guān)；與帶狀皰疹有關(guān)等

2.睡眠型態(tài)紊亂：與胸痛有關(guān)

3.潛在并發(fā)癥：心律失常、心源性休克第三章腹痛一、病因（一）急性腹痛1.腹腔臟器急性炎癥2.空腔臟器梗阻3.臟器破裂或扭轉(zhuǎn)4.腹膜急性炎癥5.心、肺疾病6.其他

一、病因（二）慢性腹痛1.腹膜及腹腔臟器慢性炎癥2.腹腔臟器潰瘍、腫瘤3.腹腔內(nèi)臟器包膜張力增加4.其他二、發(fā)生機(jī)制

（一）內(nèi)臟性腹痛疼痛特點(diǎn)①部位不準(zhǔn)確②感覺模糊，為鈍痛、灼痛③常伴有惡心、嘔吐、出汗等自主神經(jīng)興奮癥狀腹腔臟器的痛覺刺激脊髓內(nèi)臟性腹痛交感神經(jīng)二、發(fā)生機(jī)制（二）軀體性腹痛疼痛特點(diǎn)①常呈劇烈、持續(xù)性痛②定位準(zhǔn)確③與病變內(nèi)臟所在部位相符合④多伴明顯壓痛及腹肌緊張⑤腹痛可因咳嗽、體位變化而加重腹膜壁層、腹壁的痛覺刺激脊髓軀體性腹痛體神經(jīng)二、發(fā)生機(jī)制

（三）牽涉痛內(nèi)臟痛覺信號傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛疼痛特點(diǎn)①定位較明確②有壓痛、肌緊張③可能有皮膚區(qū)痛覺過敏等三、臨床表現(xiàn)（一）急性腹痛1.腹痛部位、性質(zhì)一般來說，腹痛部位即為病變所在部位2.誘發(fā)因素如因進(jìn)餐、進(jìn)食油膩食物、暴飲暴食或酗酒等3.腹痛與體位的關(guān)系某些體位可以使腹痛加劇或減輕三、臨床表現(xiàn)（二）慢性腹痛1.起病方式多數(shù)起病緩慢、病程長也有急性起病后轉(zhuǎn)為慢性過程2.疼痛部位、性質(zhì)及伴隨癥狀部位多數(shù)與病變臟器部位一致性質(zhì)及伴隨癥狀不同3.誘發(fā)因素可為氣候變化、情緒變化、過勞、飲食不調(diào)等四、身心反應(yīng)1.水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂2.周圍循環(huán)衰竭3.營養(yǎng)不良4.心理反應(yīng)

五、護(hù)理評估要點(diǎn)（一）急性腹痛1.主觀資料

（1）腹痛表現(xiàn)起病情況、疼痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、持續(xù)性或陣發(fā)性痛伴隨癥狀（2）病因引起此次急性腹痛發(fā)作的疾病及類似發(fā)作情況（3）誘因有無進(jìn)食油膩食物、暴飲暴食、酗酒等（4）急性腹痛引起的身心反應(yīng)（5）診療、護(hù)理情況五、護(hù)理評估要點(diǎn)2.客觀資料（1）身體評估生命體征、面部表情、有無坐臥不安等重點(diǎn)評估腹部（2）實驗室檢查血、尿、便常規(guī)、血淀粉酶等（3）其他檢查五、護(hù)理評估要點(diǎn)（二）慢性腹痛1.主觀資料（1）腹痛表現(xiàn)腹痛起病方式、病程、部位、性質(zhì)、持續(xù)時間等伴隨癥狀（2）病因腹痛病因既往有無類似腹痛發(fā)作及發(fā)作表現(xiàn)（3）誘因（4）慢性腹痛引起的身心反應(yīng)（5）診療、護(hù)理情況五、護(hù)理評估要點(diǎn)2.客觀資料（1）身體評估生命體征、體重、營養(yǎng)狀態(tài)、面容腹部評估（2）實驗室檢查血常規(guī)、便常規(guī)、大便隱血，肝功能等（3）其他檢查六、相關(guān)護(hù)理診斷（一）急性腹痛1.疼痛：腹痛：與胃穿孔有關(guān)；與急性胰腺炎有關(guān)；與急性膽囊炎、膽石癥有關(guān)等2.恐懼：與急性腹痛有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：脫水;電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂;休克（二）慢性腹痛1.疼痛：慢性腹痛：與消化性潰瘍病有關(guān)；與慢性膽囊炎有關(guān)；與肝疾病有關(guān)等2.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量:與長期進(jìn)食減少有關(guān)3.焦慮:與慢性腹痛反復(fù)發(fā)作有關(guān)第四章水腫一、概述水腫組織間隙內(nèi)液體聚積過多，使組織腫脹積水（積液）體腔內(nèi)液體聚積一、概述水腫的分類根據(jù)水腫的部位全身性水腫、局限性水腫根據(jù)水腫的可見程度顯性水腫、隱性水腫根據(jù)病因心源性、腎源性、肝源性等二、發(fā)生機(jī)制（一）體液的分類細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液血液組織液二、發(fā)生機(jī)制（二）組織液的生成與重吸收毛細(xì)血管淋巴管毛細(xì)血管內(nèi)壓組織液膠體滲透壓血漿膠體滲透壓組織液靜水壓二、發(fā)生機(jī)制（三）引起水腫的基本機(jī)制組織液的生成＞重吸收→組織液↑鈉水潴留毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓↑血漿膠體滲透壓↑毛細(xì)血管通透性↑淋巴回流受阻三、病因及臨床表現(xiàn)（一）全身性水腫1.心源性水腫常見病因右心功能不全發(fā)生機(jī)制心輸出量↓→腎血流↓→水鈉潴留靜脈回流受阻→心輸出量↓→靜脈壓↑

→毛細(xì)血管靜水壓↑其他水腫特點(diǎn)低垂性水腫（易出現(xiàn)于身體低垂部位

）三、病因及臨床表現(xiàn)2.腎源性水腫常見病因急性腎小球腎炎、腎病綜合征發(fā)生機(jī)制急性腎小球腎炎腎小球濾過率下降→水、鈉潴留腎病綜合征大量蛋白尿→低蛋白血癥

→血漿膠體滲透壓↓水腫特點(diǎn)疏松組織（顏面部）

→全身三、病因及臨床表現(xiàn)3.肝源性水腫常見病因肝硬化失代償期發(fā)生機(jī)制門靜脈壓力↑低蛋白血癥肝淋巴液回流受阻

水腫特點(diǎn)腹水三、病因及臨床表現(xiàn)4.營養(yǎng)不良性水腫常見病因長期營養(yǎng)缺乏、慢性消耗性疾病發(fā)生機(jī)制水腫特點(diǎn)先有消瘦、體重減輕以低垂部位水腫明顯攝入不足消耗增加低蛋白血癥血漿膠體滲透壓↓皮下脂肪↓組織壓↓水腫三、病因及臨床表現(xiàn)5.其他原因所致水腫①黏液性水腫②藥物性水腫③特發(fā)性水腫④經(jīng)前期緊張綜合征三、病因及臨床表現(xiàn)（二）局限性水腫1.局部炎癥性水腫2.局部靜脈回流受阻3.局部淋巴回流受阻四、身心反應(yīng)體重↑皮膚改變組織細(xì)胞與毛細(xì)血管間的距離↑→皮膚代謝及營養(yǎng)障礙皮膚易破潰不易修復(fù)易感染血容量↑日?；顒邮芟扌睦矸磻?yīng)五、護(hù)理評估要點(diǎn)（一）主觀資料1.水腫的特點(diǎn)水腫出現(xiàn)的時間、部位、程度、進(jìn)展情況、水腫與活動及體位的關(guān)系等有無心悸、氣短、呼吸困難、發(fā)紺、血尿一等伴隨癥狀2.飲食、飲水及出入量情況3.既往病史有無心臟病、腎臟病、肝臟病、慢性消耗性疾病；有無食物或藥物過敏史、激素治療史等。五、護(hù)理評估要點(diǎn)4.誘發(fā)因素如有無感染、過勞、大出血、食物中含鹽過多、情緒激動等。5.水腫引起的身心反應(yīng)有無尿量減少、體重增加、皮膚改變；水腫對自理能力的影響；有無情緒改變等6.診療、護(hù)理經(jīng)過五、護(hù)理評估要點(diǎn)（二）客觀資料1.身體評估生命體征、體重、腹圍、體位、水腫部位及程度心源性水腫患者：心臟大小、心率、節(jié)律、雜音、頸靜脈怒張、肺部啰音等。肝源性水腫患者：有無黃疸、腹壁靜脈曲張、肝脾大小、腹水征等。2.實驗室檢查血、尿常規(guī)檢查；肝、腎功能；血清電解質(zhì)等。3.其他檢查胸部X線、心電圖、B型超聲波等。六、相關(guān)護(hù)理診斷1.體液過多：水腫：與心功能不全有關(guān)；與低蛋白血癥有關(guān)2.有皮膚完整性受損的危險：與水腫有關(guān)3.活動無耐力：與胸水、腹水所致呼吸困難有關(guān)4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與攝入不足、消化吸收障礙等有關(guān)第五章咳嗽與咳痰一、概念咳嗽是臨床常見的癥狀之一是機(jī)體的一種保護(hù)性反射動作目的是將呼吸道內(nèi)分泌物和從外界吸入的異物排出體外咳痰是機(jī)體借助咳嗽動作將呼吸道內(nèi)分泌物和炎性產(chǎn)物排出體外的動作二、病因（一）呼吸道疾病1．感染2．腫瘤3．變態(tài)反應(yīng)性疾病4．其他（二）胸膜疾?。ㄈ┭h(huán)系統(tǒng)疾?。ㄋ模┢渌?、發(fā)生機(jī)制（一）咳嗽（二）咳痰呼吸道黏膜等刺激延髓咳嗽中樞迷走N、舌咽N和三叉N的感覺神經(jīng)纖維喉下N、膈N與脊N的運(yùn)動神經(jīng)纖維咽肌、聲門、膈肌等咳嗽呼吸道黏膜等分泌物↑與塵埃、微生物等混合痰液隨咳嗽動作排出四、臨床表現(xiàn)（一）咳嗽的性質(zhì)干性咳嗽：咳嗽無痰或痰量甚少濕性咳嗽：咳嗽伴有痰液（二）咳嗽的音色指咳嗽聲音的變化和特征1.咳嗽聲音嘶啞2.金屬音調(diào)咳嗽3.陣發(fā)性連續(xù)劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲4.咳嗽聲音低微或無聲：稱為無效咳嗽四、臨床表現(xiàn)（三）咳嗽的時間與節(jié)律突然出現(xiàn)的發(fā)作性咳嗽夜間咳嗽長期慢性咳嗽寒冷季節(jié)時加重，氣候變暖時減輕或緩解（四）咳嗽與體位的關(guān)系位置性咳嗽由于某種體位或姿勢誘發(fā)或加重咳嗽、咳痰四、臨床表現(xiàn)（五）痰的性狀和量1.痰的顏色和性質(zhì)痰的性質(zhì)黏液性、漿液性、黏液膿性、膿性、血性等痰的顏色：因其所含的物質(zhì)而異2.氣味：一般無臭味3.痰量痰量少時僅數(shù)毫升，多則達(dá)數(shù)百毫升大量痰：24小時痰量超過100m1大量膿痰靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象五、伴隨癥狀1.咳嗽與咳痰伴發(fā)熱

2.咳嗽與咳痰伴胸痛

3.咳嗽與咳痰伴呼吸困難4.咳嗽與咳痰伴咯血5.咳嗽與咳痰伴哮鳴音六、身心反應(yīng)1．肌肉疼痛2．自發(fā)性氣胸3．體重下降4．咳嗽性暈厥表現(xiàn)為一陣劇烈咳嗽后，患者突然感到全身明顯軟弱無力,繼而發(fā)生短暫的意識喪失5．對日常生活的影響

使睡眠型態(tài)改變，使患者精神萎靡、食欲缺乏老年女性咳嗽會引起尿失禁等6．心理反應(yīng)

精神緊張、焦慮，甚至產(chǎn)生抑郁等心理障礙七、護(hù)理評估要點(diǎn)（一）主觀資料1．咳嗽與咳痰表現(xiàn)：咳嗽的性質(zhì)及持續(xù)時間發(fā)作的程度、頻度痰量、性狀、氣味與體位、氣候變化的關(guān)系伴隨癥狀2．病因與誘因3．咳嗽、咳痰引起的身心反應(yīng)4．診療、護(hù)理情況5．個人史：職業(yè)及嗜好等七、護(hù)理評估要點(diǎn)（二）客觀資料1．身體評估重點(diǎn)評估生命體征、肺部體征2．實驗室檢查白細(xì)胞計數(shù)及分類痰液細(xì)菌學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查等3．其他檢查胸部影像學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查、肺功能測定等八、相關(guān)護(hù)理診斷1．清理呼吸道無效：與肺部感染、痰液黏稠有關(guān)；與咳嗽無力有關(guān)；與手術(shù)、外傷等引起的無效咳嗽有關(guān)

2．活動無耐力：與頻繁咳嗽、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)

3．睡眠型態(tài)紊亂：與夜間頻繁咳嗽有關(guān)

4．知識缺乏：缺乏吸煙對健康危害方面的知識

5．潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸第六章呼吸困難

一、概述呼吸是指機(jī)體與外界環(huán)境之間所進(jìn)行的氣體交換過程。包括以下三部分：外呼吸（肺呼吸）肺通氣和肺換氣氣體在血液中的運(yùn)輸內(nèi)呼吸（組織呼吸）肺通氣肺換氣氣體在血液中的運(yùn)輸組織呼吸一、概述呼吸困難主觀上感到空氣不足、呼吸費(fèi)力客觀上表現(xiàn)為呼吸活動用力、張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸、閥桿、輔助呼吸肌參與運(yùn)動，并有呼吸頻率、節(jié)律及深度的變化二、病因（一）呼吸系統(tǒng)疾病1.氣道阻塞2.肺部疾病3.胸廓、胸膜腔疾患4.神經(jīng)、肌肉疾病5.膈運(yùn)動障礙二、病因（二）循環(huán)系統(tǒng)疾病各種原因所致心力衰竭、心包積液、肺栓塞等（三）中毒尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡類藥物中毒、有機(jī)磷殺蟲藥中毒、急性一氧化碳中毒等（四）血液系統(tǒng)疾病重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等（五）神經(jīng)、精神因素顱腦外傷、腦出血、腦腫瘤、腦及腦膜炎癥、精神因素所致癔癥等三、臨床表現(xiàn)（一）肺源性呼吸困難1.吸氣性呼吸困難吸氣顯著費(fèi)力、吸氣時間明顯延長重者出現(xiàn)三凹征2.呼氣性呼吸困難呼氣顯著費(fèi)力、呼氣時間延長常伴有哮鳴音3.混合性呼吸困難吸氣、呼氣均感費(fèi)力、呼吸淺快常伴有呼吸音減弱或消失三、臨床表現(xiàn)（二）心源性呼吸困難1.左心衰：肺淤血→肺水腫彌散功能↓肺泡張力↑順應(yīng)性↓肺循環(huán)壓力↑2.右心衰：體循環(huán)淤血淤血性肝大等酸性代謝產(chǎn)物的增加二、病因及臨床表現(xiàn)左心衰竭所致呼吸困難較為嚴(yán)重，其臨床特點(diǎn)如下：與勞累密切相關(guān)坐位可減輕相關(guān)概念勞力性呼吸困難端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）三、臨床表現(xiàn)（三）其他中毒性呼吸困難酸中毒、毒血癥及藥物中毒等引起神經(jīng)、精神性呼吸困難顱內(nèi)病變、神經(jīng)肌肉病變及精神因素（癔癥）等引起血源性呼吸困難貧血、失血性休克、CO中毒、高鐵血紅蛋白血癥等導(dǎo)致血液攜氧能力下降四、伴隨癥狀1.呼吸困難伴胸痛2.呼吸困難伴發(fā)熱3.呼吸困難伴咳嗽、咳痰4.呼吸困難伴意識障礙五、身心反應(yīng)1.酸堿平衡失調(diào)2.脫水、營養(yǎng)不良3.日常生活自理能力下降4.心理反應(yīng)易怒、急躁、焦慮、恐懼、語言障礙、意識障礙六、護(hù)理評估要點(diǎn)（一）主觀資料1.呼吸困難表現(xiàn)呼吸困難發(fā)生的速度、持續(xù)時間、類型有無發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰等伴隨癥狀呼吸困難的分度（1）輕、中、重度分類法輕度：中、重度體力勞動時出現(xiàn)中度：輕體力勞動即可出現(xiàn)重度：休息時出現(xiàn)六、護(hù)理評估要點(diǎn)（2）五度分類法分度表現(xiàn)日?；顒幽芰Β穸热粘；顒訜o不適，中、重度體力活動時出現(xiàn)氣促正常，無氣促Ⅱ度與同齡健康人平地行走無氣促，登高或上樓時出現(xiàn)氣促滿意，有輕度氣促，但日常生活可自理，不需幫助或中間停頓Ⅲ度與同齡健康人以同等速度行走時呼吸困難尚可，有中度氣促，日常生活雖可自理，但必須停頓下來喘氣，費(fèi)時、費(fèi)力Ⅳ度以自己的步速平地行走100米或數(shù)分鐘即有呼吸困難差，有顯著呼吸困難，日常生活自理能力下降，需部分幫助Ⅴ度洗臉、穿衣、甚至休息也有呼吸困難困難，日常生活不能自理，完全需要幫助六、護(hù)理評估要點(diǎn)

2.病因3.誘因

4.呼吸困難引起的身心反應(yīng)

5.診療、護(hù)理情況五、護(hù)理評估要點(diǎn)（二）客觀資料1.身體評估呼吸頻率、節(jié)律、幅度呼吸費(fèi)力的表現(xiàn)心肺體征神經(jīng)肌肉檢查2.實驗室檢查血常規(guī)及血?dú)夥治鰴z查3.輔助檢查胸部X線、肺功能、纖維支氣管鏡、心電圖、超聲心動圖等。六、相關(guān)護(hù)理診斷1.低效性呼吸型態(tài)：與上呼吸道梗阻有關(guān)2.氣體交換受損：與肺炎或心功能不全有關(guān)3.活動無耐力：與呼吸困難有關(guān)4.自理缺陷：與呼吸困難有關(guān)第七章咯血一、概念咯血喉及喉部以下的呼吸道和肺組織出血,經(jīng)咳嗽從口腔咯出，稱為咯血。少量咯血僅表現(xiàn)為痰中帶血大咯血時血液由口鼻涌出,可阻塞呼吸道,造成窒息危及生命二、病因與發(fā)生機(jī)制（一）呼吸系統(tǒng)疾病1.支氣管疾病2.肺部疾病發(fā)生機(jī)制病變損害呼吸道黏膜或肺毛細(xì)血管，使其通透性增高小血管受到侵蝕而破裂出血二、病因與發(fā)生機(jī)制（二）心血管疾病主要機(jī)制肺淤血致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂所致支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂，常致大咯血（三）其他血液病或某些急性傳染病三、臨床表現(xiàn)（一）咯血量出血量較少：可表現(xiàn)為血絲痰或痰中帶血小量咯血：每日咯血量在100ml以內(nèi)中等量咯血：每日咯血量在100～500ml大量咯血：500ml以上或一次咯血超過300ml（二）顏色和性狀咯血顏色可為鮮紅、鐵銹色血痰、磚紅色膠凍樣血痰、暗紅色、漿液性粉紅色泡沫樣血痰等

四、伴隨癥狀

1.咯血伴發(fā)熱2.咯血伴胸痛3.咯血伴大量膿痰4.咯血伴皮膚、黏膜出血五、身心反應(yīng)1.窒息

窒息為咯血的重要致死原因2.失血性休克3.肺部感染4.肺不張5.心理反應(yīng)焦慮和恐懼六、護(hù)理評估要點(diǎn)（一）主觀資料1.詢問病史注意咯血與嘔血的鑒別2.咯血表現(xiàn)先兆癥狀咯血發(fā)生時間、次數(shù)、咯血量、血液的顏色、性狀伴隨癥狀3.病因4.誘因有無感染、勞累等咯血的誘因5.咯血對患者心理的影響有無焦慮、恐懼等心理障礙6.診療、護(hù)理情況六、護(hù)理評估要點(diǎn)（二）客觀資料1.身體評估生命體征、意識狀態(tài)肺部體征2.實驗室檢查血常規(guī)痰結(jié)核菌、癌細(xì)胞檢查、痰培養(yǎng)等3.其他檢查胸部影像學(xué)檢查纖維支氣管鏡檢查、支氣管造影肺活檢等

七、相關(guān)護(hù)理診斷

1.有窒息的危險：與大量咯血有關(guān)；與咯血伴意識障礙有關(guān)；與無力咳嗽致血液滯留于大氣道有關(guān)2.有感染的危險：與血液滯留于支氣管有關(guān)3.恐懼：與大量咯血有關(guān)4.焦慮：與咯血不止有關(guān)；與對進(jìn)一步檢查及結(jié)果感到不安有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：休克第八章發(fā)紺一、概述發(fā)紺血液中還原血紅蛋白增多,使皮膚、黏膜呈青紫色在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管豐富的部位,如口唇、鼻尖、頰部和甲床等處較明顯。二、發(fā)生機(jī)制引起發(fā)紺的基本原因是由于血液中還原血紅蛋白絕對含量增多當(dāng)毛細(xì)血管血液的還原血紅蛋白量超過50g／L（5g／dl）時,血氧未飽和度超過6.5vol/dl，皮膚、黏膜呈青紫色，出現(xiàn)發(fā)紺三、病因和臨床表現(xiàn)

（一）血液中還原血紅蛋白含量增多（真性發(fā)紺）1.中心性發(fā)紺由于心、肺疾患引起呼吸衰竭，導(dǎo)致動脈血氧飽和度降低所致。發(fā)紺特點(diǎn)為全身性，除四肢及面頰外，也可見于黏膜與軀干皮膚發(fā)紺部位的皮膚溫暖病因（1）肺性發(fā)紺：見于各種嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病（2）心性混血性發(fā)紺：主要見于存在異常通道的發(fā)紺型先天性心臟病三、病因和臨床表現(xiàn)2.周圍性發(fā)紺

由于周圍循環(huán)血流障礙所致發(fā)紺特點(diǎn)出現(xiàn)在肢體的下垂部位和末梢部位發(fā)紺部位的皮膚發(fā)涼，按摩或加溫后，皮膚轉(zhuǎn)暖，發(fā)紺即可消失病因分類（1）淤血性周圍性發(fā)紺（2）缺血性周圍性發(fā)紺3.混合性發(fā)紺中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺并存稱為混合性發(fā)紺三、病因和臨床表現(xiàn)（二）血液中含有異常血紅蛋白衍化物1.高鐵血紅蛋白血癥

（1）先天性患者自幼即出現(xiàn)發(fā)紺，有家族史心、肺正常無引起異常血紅蛋白的其他原因（2）后天獲得性常見于各種化學(xué)物質(zhì)或藥物中毒2.硫化血紅蛋白血癥服用某些含硫藥物或化學(xué)品后，血液中硫化血紅蛋白達(dá)到5g/L即可出現(xiàn)發(fā)紺

四、伴隨癥狀

1.發(fā)紺伴呼吸困難

2.發(fā)紺伴衰竭狀態(tài)或意識障礙

3.發(fā)紺伴杵狀指（趾）五、護(hù)理評估要點(diǎn)（一）主觀資料1.發(fā)紺表現(xiàn)發(fā)紺出現(xiàn)時間、部位、程度伴隨癥狀2.病因3.診療、護(hù)理情況五、護(hù)理評估要點(diǎn)（二）客觀資料1.身體評估生命體征發(fā)紺的嚴(yán)重程度、部位、顏色、局部溫度有無杵狀指（趾）心肺疾病體征等2.實驗室檢查血液氣體分析等3.其他檢查胸部影像學(xué)檢查、肺功能檢查、B型超聲波檢查等六、相關(guān)護(hù)理診斷1.氣體交換障礙：與心功能不全所致肺淤血有關(guān)；與肺部感染所致肺氧合作用不足有關(guān)等2.低效性呼吸型態(tài)：與氣道阻塞致通氣功能障礙有關(guān)；與氣胸所致肺擴(kuò)張受限有關(guān)等3.活動無耐力：與肺功能不全所致低氧血癥有關(guān)；與心功能不全所致氧供需失調(diào)有關(guān)等第九章惡心與嘔吐一、概述惡心一種特殊的上腹部不適，是欲將胃內(nèi)容物經(jīng)口吐出的感覺輕度惡心：可有上腹部不適、脹滿感覺嚴(yán)重惡心常伴有迷走神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)：面色蒼白、出汗、流涎、心率改變、血壓降低、四肢厥冷等惡心可為嘔吐的前驅(qū)癥狀,也可單獨(dú)存在嘔吐是將胃或部分小腸內(nèi)容物不自主地經(jīng)賁門、食管逆流出口腔的一種復(fù)雜的反射動作二、發(fā)生機(jī)制心臟、消化系統(tǒng)等內(nèi)臟器官的刺激嘔吐中樞大腦皮層化學(xué)感受器觸發(fā)帶神經(jīng)、肌肉嘔吐幽門關(guān)閉胃逆蠕動腹肌收縮胃內(nèi)容物排出體外聲門關(guān)閉，呼吸停止軟腭、舌骨等抬高鼻咽及會厭通道關(guān)閉以防誤吸化學(xué)物質(zhì)或藥物及內(nèi)生代謝產(chǎn)物等三、常見病因及臨床表現(xiàn)（一）中樞性嘔吐由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、化學(xué)感受器觸發(fā)帶的刺激引起嘔吐中樞興奮而發(fā)生的嘔吐常見病因：1.顱內(nèi)病變①中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染②腦血管?、埏B腦外傷④顱內(nèi)占位性病變呈噴射性而且嚴(yán)重多不伴有惡心可伴有劇烈頭痛及不同程度的意識障礙嘔吐的特點(diǎn)三、常見病因及臨床表現(xiàn)2.全身性疾病某些全身性疾病可使化學(xué)感受器觸發(fā)帶受刺激,引起嘔吐中樞興奮而發(fā)生惡心、嘔吐3.藥物4.中毒5.精神因素常伴有明顯的惡心嘔吐的特點(diǎn)三、常見病因及臨床表現(xiàn)（二）反射性嘔吐由內(nèi)臟末梢神經(jīng)傳來的沖動，通過自主神經(jīng)傳入纖維刺激嘔吐中樞引起嘔吐常見病因：1.消化系統(tǒng)疾?。?）胃及十二指腸疾?。?）腸道疾?。?）肝、膽、胰腺疾病2.其他系統(tǒng)疾?。?）循環(huán)系統(tǒng)（2）泌尿、生殖系統(tǒng)疾病三、常見病因及臨床表現(xiàn)（三）前庭功能障礙梅尼埃綜合征、暈車、暈船、基底動脈供血不足累計前庭神經(jīng)核時均可發(fā)生嘔吐嘔吐較重,并多伴有眩暈四、伴隨癥狀1.嘔吐伴腹痛、腹瀉2.嘔吐伴頭痛及噴射性嘔吐3.嘔吐伴右上腹痛及發(fā)熱、黃疸4.嘔吐伴眩暈、眼球震顫五、身心反應(yīng)1.水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂2.營養(yǎng)障礙3.窒息或肺部感染4.上消化道出血5.心理反應(yīng)六、護(hù)理評估要點(diǎn)（一）主觀資料1.惡心、嘔吐表現(xiàn)惡心、嘔吐發(fā)生時間、持續(xù)時間、發(fā)生緩急嘔吐次數(shù)、量、顏色、氣味及混合物嘔吐前是否伴有惡心嘔吐與飲食的關(guān)系有無伴隨癥狀2.病因與誘因3.惡心、嘔吐引起的身心反應(yīng)4.診療、護(hù)理經(jīng)過六、護(hù)理評估要點(diǎn)（二）客觀資料1.身體評估生命體征、體重、神志狀態(tài)皮膚彈性、有無黃疸眼球震顫、瞳孔大小腹部體征腦膜刺激征等六、護(hù)理評估要點(diǎn)2.實驗室檢查血、尿及便常規(guī)、尿酮體血清電解質(zhì)肝、腎功能檢查3.其他檢查心電圖胸腹部X線檢查B型超聲波檢查纖維內(nèi)鏡腦脊液檢查等七、相關(guān)護(hù)理診斷1.舒適度減弱：惡心、嘔吐：與顱內(nèi)壓增髙有關(guān)；與肝炎有關(guān)等2.體液不足/有體液不足的危險：與嘔吐引起體液丟失過多有關(guān)；與嘔吐所致液體攝入減少有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與嘔吐及營養(yǎng)物質(zhì)攝入減少有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：窒息、肺部感染第十章嘔血與黑便一、概述嘔血與黑便都是上消化道出血的癥狀嘔血是指屈氏韌帶以上的消化道疾病或全身性疾病所致上消化道出血,血液經(jīng)口腔嘔出的現(xiàn)象黑便指上消化道出血時部分血液經(jīng)腸道排出，因血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，形成黑便由于黑便附有黏液而發(fā)亮，類似柏油，又稱柏油便二、常見病因（一）消化系統(tǒng)疾病1.食管疾病2.胃及十二指腸疾病3.肝、膽和胰腺疾?。ǘ┭合到y(tǒng)疾病血小板減少性紫癜、白血病、彌散性血管內(nèi)凝血及再生障礙性貧血等（三）其他全身性疾病尿毒癥、某些傳染病、呼吸功能及肝功能衰竭等三、臨床表現(xiàn)（一）嘔血與黑便1.嘔血胃內(nèi)積血量達(dá)到300ml左右時,即可發(fā)生嘔血（1）血色鮮紅或混有血塊,或為暗紅色表示出血量較大,且在胃內(nèi)存留時間短（2）咖啡樣物表示出血量不大,而且在胃中存留時間較久三、臨床表現(xiàn)2.黑便黑便提示消化道出血量超過50ml（1）紫紅色提示黑便在腸道內(nèi)停留時間短（2）黑色提示黑便在腸道內(nèi)停留時間長（3）大便潛血試驗陽性提示出血量在5ml左右三、臨床表現(xiàn)（二）急性周圍循環(huán)衰竭上消化道出血患者失血達(dá)到一定量時可出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭（失血性休克）（三）貧血表現(xiàn)

上消化道出血3～4h以后,出現(xiàn)貧血表現(xiàn)如反復(fù)或持續(xù)小量出血,也可出現(xiàn)貧血癥狀與體征（四）氮質(zhì)血癥消化道出血后,可使血中尿素氮升高，3～4天恢復(fù)正常（五）發(fā)熱

上消化道大出血的患者,一般在24h內(nèi)可出現(xiàn)發(fā)熱

四、伴隨癥狀

1.嘔血伴腹痛

2.嘔血伴黃疸、肝脾大或腹水

3.嘔血伴皮膚、黏膜出血

4.嘔血伴發(fā)熱五、身心反應(yīng)1.急性周圍循環(huán)衰竭癥狀頭暈、出冷汗、畏寒、口干、心悸，甚至煩躁不安、意識模糊等2.貧血癥狀頭暈、耳鳴、乏力、心悸、氣短、食欲缺乏等3.心理反應(yīng)緊張、恐懼、焦慮六、護(hù)理評估要點(diǎn)（一）主觀資料

1.嘔血與黑便的表現(xiàn)嘔血與黑便的次數(shù)、量、顏色及性狀排除口腔、鼻、咽喉等部位的出血及咯血伴隨癥狀2.病因3.誘因如暴飲暴食、粗硬食品、刺激性食物、酗酒、過度勞累或精神緊張、過度憂慮等精神因素4.嘔血與黑便引起的身心反應(yīng)5.診療、護(hù)理經(jīng)過六、護(hù)理評估要點(diǎn)（二）客觀資料1.身體評估生命體征,神志狀態(tài)皮膚及黏膜有無黃疸、蒼白、出血腫大淋巴結(jié)腹部體征等2.實驗室檢查3.其他檢查七、相關(guān)護(hù)理診斷1.組織灌注量改變：與上消化道出血所致血容量減少有關(guān)2.活動無耐力：與嘔血與黑便所致貧血有關(guān)3.有營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的危險：與消化道出血所致攝入減少有關(guān)4.焦慮/恐懼：與消化道出血對生命及自身健康的威脅有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：休克第十一章腹瀉一、概述正常人的排便型態(tài)成形黃色軟便，2～3次/日或隔2～3日排便一次，不含有異常成分腹瀉概念排便次數(shù)較平時增加（＞3次/日），糞質(zhì)稀薄，或含有未消化的食物、黏液、膿血等異常成分分類急性腹瀉：病程不足2個月慢性腹瀉：病程超過2個月二、病因（一）急性腹瀉1.腸道疾病細(xì)菌、病毒、阿米巴原蟲等感染引起的腸道炎癥急性出血性壞死性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作等非感染性腸道疾病2.急性中毒食物中毒、化學(xué)毒物中毒等3.全身性疾病如大葉肺炎、尿毒癥、過敏性紫癜等4.其他進(jìn)食生冷、油膩食物或飲食不節(jié)制服用某些藥物，如氟尿嘧啶等二、病因（二）慢性腹瀉1.消化系統(tǒng)疾病如萎縮性胃炎、胃大部切除術(shù)后如慢性細(xì)菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、腸道腫瘤等慢性胰腺炎、胰腺癌、肝臟疾病、膽道梗阻等2.全身性疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、尿毒癥、神經(jīng)官能癥等3.藥物不良反應(yīng)如某些抗生素及抗腫瘤藥物三、發(fā)生機(jī)制體外攝入（2000ml）消化液（7000ml）重吸收（絕大部分）隨糞便排出（200ml）三、發(fā)生機(jī)制（一）滲出性腹瀉炎癥、潰瘍、腫瘤浸潤→血漿、黏液、膿血滲出

→腹瀉常見病因各種腸道炎癥性疾?。ǘB透性腹瀉腸內(nèi)容物滲透壓↑

→腸內(nèi)水與電解質(zhì)的吸收↓

→腸蠕動↑→腹瀉常見原因服用硫酸鎂、甘露醇等三、發(fā)生機(jī)制（三）分泌性腹瀉腸道分泌的水和電解質(zhì)↑→腸內(nèi)容積增大→腸蠕動↑

→腹瀉常見病因霍亂（四）吸收不良性腹瀉腸道消化吸收面積↓或功能障礙→腸腔容積及滲透壓↑→腹瀉常見病因小腸大部切除胃、胰腺、肝膽系統(tǒng)疾病引起胃酸、胰液、膽汁分泌減少三、發(fā)生機(jī)制（五）動力性腹瀉腸蠕動↑→腸道內(nèi)的物質(zhì)吸收↓常見病因胃腸功能紊亂、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等四、臨床表現(xiàn)（一）急性腹瀉起病急排便次數(shù)多,每日可達(dá)10多次或數(shù)十次糞便含水分量大,呈稀便混有膿、血或黏液常伴有腹痛、里急后重或發(fā)熱嚴(yán)重腹瀉可引起脫水及電解質(zhì)紊亂四、臨床表現(xiàn)（二）慢性腹瀉起病緩慢,也可因急性腹瀉遷延不愈轉(zhuǎn)為慢性每日排便數(shù)次可為稀便,也可混有膿、血或黏液,或未消化的食物及脫落的腸黏膜等可伴有腹痛及消瘦五、伴隨癥狀1.腹瀉伴發(fā)熱

2.腹瀉伴里急后重3.腹瀉伴重度脫水4.腹瀉伴皮疹或皮下出血

六、身心反應(yīng)脫水、電解質(zhì)紊亂脫肛及肛周皮膚損害營養(yǎng)障礙心理反應(yīng)七、護(hù)理評估要點(diǎn)（一）主觀資料1.腹瀉臨床表現(xiàn)起病的急緩、病程長短腹瀉的次數(shù)、糞便的性狀和量伴隨癥狀誘因、加重及緩解因素2.病因有無食物或毒物中毒、飲食不節(jié)制、既往相關(guān)病史3.腹瀉引起的身心反應(yīng)4.診療、護(hù)理情況七、護(hù)理評估要點(diǎn)（二）客觀資料1.身體評估呼吸、脈搏、身高、體重、皮膚彈性、口腔黏膜是否干燥以及肛周皮膚情況腹部壓痛、腸鳴音等2.實驗室檢查便常規(guī)、便培養(yǎng)、血清電解質(zhì)等3.其他檢查X線鋇餐造影、B型超聲波、內(nèi)鏡檢查等八、相關(guān)護(hù)理診斷1.腹瀉：與腸道感染/胃大部切除有關(guān)2.體液不足/有體液不足的危險：與腹瀉造成體液丟失過多有關(guān)3.有營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的危險：與消化吸收障礙和/或攝入減少有關(guān)4.有皮膚完整性受損的危險：與排便次數(shù)增多及排泄物刺激有關(guān)5.焦慮：與慢性腹瀉遷延不愈有關(guān)第十二章便秘一、概述便秘指排便次數(shù)減少，一般每2～3日或更長時間排便一次，糞便干硬，伴有排便困難感是消化系統(tǒng)的常見癥狀之一二、發(fā)生機(jī)制正常排便過程胃、小腸食物食物殘渣結(jié)腸糞團(tuán)傳入神經(jīng)脊髓的排便中樞大腦皮層傳出神經(jīng)效應(yīng)器排便二、發(fā)生機(jī)制正常排便需具備的條件①有足夠引起正常腸蠕動的腸內(nèi)容物②腸道內(nèi)肌肉張力正常，胃腸道無梗阻，消化、吸收、蠕動功能正常③有正常的排便反射④參與排便的肌肉功能正常三、常見病因（一）功能性便秘1.腸內(nèi)容物減少

2.結(jié)腸平滑肌張力減弱

3.結(jié)腸蠕動功能減弱

4.排便反射減弱

5.參與排便的肌肉收縮力減弱（二）器質(zhì)性便秘1.肛門或直腸附近的疼痛性疾病

2.梗阻性便秘

3.腸肌松弛

4.腹腔或盆腔內(nèi)腫瘤壓迫四、臨床表現(xiàn)1.癥狀排便次數(shù)減少糞便干硬排便困難排便時可伴有左下腹痙攣性疼痛與下墜感2.體征可在左下腹觸及痙攣的乙狀結(jié)腸3.常伴有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)五、身心反應(yīng)1．全身癥狀2．肛裂、痔瘡3．原發(fā)病加重4．心理反應(yīng)六、護(hù)理評估要點(diǎn)（一）主觀資料1.發(fā)生便秘前的排便型態(tài)

2.便秘表現(xiàn)

便秘病程長短、起病急緩、排便間隔時間、排便費(fèi)力程度等大便的性狀及干硬程度表面是否帶血或黏液伴隨癥狀3.病因或誘因

4.便秘引起的身心反應(yīng)

5.診療、護(hù)理經(jīng)過六、護(hù)理評估要點(diǎn)（二）客觀資料1.身體評估

重點(diǎn)進(jìn)行腹部評估肛門指診是重要的檢查項目2.實驗室檢查

大便常規(guī)檢查大便隱血試驗3.其他檢查

七、相關(guān)護(hù)理診斷1.便秘：與飲食中纖維素量過少有關(guān)；與液體攝入不足有關(guān)；與患者長期臥床有關(guān)；與結(jié)腸癌有關(guān)等2.慢性疼痛：與糞便過于干硬引起肛裂有關(guān)3.組織完整性受損/有組織完整性受損的危險：與便秘導(dǎo)致肛周組織損傷有關(guān)4.知識缺乏：缺乏促進(jìn)排便及預(yù)防便秘的知識第十三章黃疸一、概述黃疸是由于血清膽紅素濃度超過34.2μmol/L，致皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征隱性黃疸血清膽紅素在17.1～34.2μmol/L時（正常血清膽紅素<17.1μmol/L），雖高于正常，但是臨床不易察覺二、病因和發(fā)生機(jī)制正常情況下血中膽紅素的濃度保持相對恒定血清膽紅素濃度↑→黃疸1.膽紅素產(chǎn)生過多2.肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄障礙3.肝內(nèi)、外膽管阻塞二、病因和發(fā)生機(jī)制膽紅素正常代謝示意圖與葡萄糖醛酸結(jié)合結(jié)合膽紅素單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)血紅蛋白非結(jié)合膽紅素循環(huán)血液紅細(xì)胞尿膽原糞膽原門靜脈尿膽原尿膽素二、病因和發(fā)生機(jī)制（一）溶血性黃疸溶血大量紅細(xì)胞破壞UCB↑肝臟處理能力↓貧血、乏氧等血液中UCB↑黃疸二、病因和發(fā)生機(jī)制（二）肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞腫脹等血液中CB↑肝臟損害CB的排出受阻肝臟處理能力↓黃疸血液中UCB↑二、病因和發(fā)生機(jī)制（三）膽汁淤積性黃疸膽道受阻膽管內(nèi)壓力↑黃疸膽管破裂血液中CB↑膽汁中的膽紅素返流入血四、臨床表現(xiàn)（一）溶血性黃疸皮膚顏色黃疸較輕，皮膚呈淺檸檬黃色其他癥狀急性溶血時可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、腰背痛等有不同程度的貧血和血紅蛋白尿嚴(yán)重者可發(fā)生急性腎衰竭（二）肝細(xì)胞性黃疸皮膚顏色皮膚、黏膜呈淺黃至深黃色，伴有皮膚瘙癢。有肝原發(fā)病表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)（三）膽汁淤滯性黃疸皮膚、尿色、糞便顏色改變黃疸多較嚴(yán)重，皮膚呈暗黃色膽道完全梗阻者皮膚可呈黃綠或綠褐色，并伴有皮膚瘙癢心動過緩尿色加深如濃茶，糞便呈白陶土色腹脹、消化不良出血傾向五、伴隨癥狀1.黃疸伴發(fā)熱2.黃疸伴右上腹痛3.黃疸伴肝大4.黃疸伴脾大5.黃疸伴膽囊腫大六、身心反應(yīng)1.皮膚瘙癢由于皮膚瘙癢影響睡眠及休息2.形象改變皮膚、鞏膜黃染可引起患者的形象改變，使患者產(chǎn)生自卑感3.心理反應(yīng)黃疸病因不明確或面臨各種檢查可引起患者焦慮、恐懼等情緒反應(yīng)七、護(hù)理評估要點(diǎn)（一）主觀資料

1．黃疸表現(xiàn)

起病緩急、病程長短皮膚色澤、大小便顏色

2．伴隨癥狀

3．病因

輸血史、服藥史、肝膽疾病病史既往有無發(fā)生過黃疸及病因

4．身心反應(yīng)

5．診療、護(hù)理經(jīng)過

七、護(hù)理評估要點(diǎn)（二）客觀資料1.身體評估營養(yǎng)、神志狀況皮膚及鞏膜顏色，皮膚有無搔抓痕，有無肝掌、蜘蛛痣腹部體征2.實驗室檢查血、尿、便常規(guī)，尿三膽肝、腎功能3.其他檢查胰膽管造影術(shù)、B超、CT、MRI等

八、相關(guān)護(hù)理診斷

1.體象紊亂：與皮膚、鞏膜黃染所致外形改變有關(guān)2.睡眠型態(tài)紊亂：與皮膚瘙癢有關(guān)3.有皮膚完整性受損的危險：與皮膚瘙癢有關(guān)4.焦慮：與嚴(yán)重黃疸、病因不明等有關(guān)第十四章意識障礙一、概述意識障礙人體對自身及周圍環(huán)境的識別和察覺能力出現(xiàn)障礙的一種精神狀態(tài)是由各種原因使高級神經(jīng)中樞功能活動受損，處于抑制狀態(tài)所致二、發(fā)生機(jī)制意識由兩部分組成①意識內(nèi)容意識狀態(tài)正常取決于大腦半球功能的完整性②意識“開關(guān)”系統(tǒng)包括感覺傳導(dǎo)徑路和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)起意識“開關(guān)”作用意識“開關(guān)”系統(tǒng)可激活大腦皮層并使之保持興奮性，使抗體處于覺醒狀態(tài)，從而產(chǎn)生意識內(nèi)容意識狀態(tài)的正常有賴于大腦皮層和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能的完整當(dāng)某些原因引起腦細(xì)胞代謝紊亂，從而導(dǎo)致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害和大腦活動功能減弱時，均可產(chǎn)生意識障礙三、常見病因

（一）顱內(nèi)疾病1.感染性疾病2.非感染性疾病

（1）腦血管疾病

（2）顱腦損傷

（3）顱內(nèi)占位性病變

（4）癲癇（二）顱外疾病1.急性重癥感染2.內(nèi)分泌與代謝障礙3.心血管系統(tǒng)疾病4.外源性中毒5.物理性損害

四、臨床表現(xiàn)1.嗜睡

病理性的睡眠狀態(tài)輕微刺激可喚醒,停止刺激后又再入睡醒后能正確回答問題，反應(yīng)遲鈍2.意識模糊

程度較嗜睡深保持簡單的精神活動,思維和語言不連貫對時間、地點(diǎn)、人物的定向力障礙

四、臨床表現(xiàn)3.昏睡

病理性的沉睡狀態(tài)強(qiáng)刺激才能喚醒,停止刺激后很快入睡答話含糊不清,答非所問4.譫妄興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞功能活動失調(diào)狀態(tài)意識模糊、定向力喪失、躁動不安、語言雜亂有錯覺或幻覺四、臨床表現(xiàn)5.昏迷

是最嚴(yán)重的意識障礙

（1）輕度昏迷意識大部喪失,無自主運(yùn)動對周圍事物及刺激無反應(yīng)對強(qiáng)烈的刺激可出現(xiàn)反應(yīng)生理反射存在生命體征無明顯變化,大小便可有潴留或失禁四、臨床表現(xiàn)

（2）中度昏迷對周圍事物及各種刺激全無反應(yīng)對強(qiáng)烈的刺激可出現(xiàn)防御反射角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，無眼球運(yùn)動

（3）深度昏迷意識完全喪失無自主運(yùn)動,肌肉松弛對各種刺激無反應(yīng)深、淺反射消失呼吸不規(guī)則,血壓下降大小便失禁或潴留四、臨床表現(xiàn)項目輕度昏迷中度昏迷深度昏迷肌肉緊張度有有肌肉松弛對刺激的反應(yīng)對聲、光等刺激無反應(yīng)對強(qiáng)烈刺激有反應(yīng)對聲、光等刺激無反應(yīng)對強(qiáng)烈刺激有反應(yīng)

對各種刺激均無反應(yīng)反射（吞咽、咳嗽、角膜、瞳孔對光反射）存在角膜反射減弱瞳孔對光反射遲鈍無眼球運(yùn)動消失血壓、脈搏、呼吸正常正常有變化

大、小便失禁或潴留有

有有輕度、中度和深度昏迷的比較

五、伴隨癥狀

1.意識障礙伴發(fā)熱

2.意識障礙伴頭痛、惡心、嘔吐及肢體癱瘓

3.意識障礙伴血壓改變

4.意障礙伴瞳孔縮小六、身心反應(yīng)1.發(fā)生意外2.水、電解質(zhì)平衡紊亂及營養(yǎng)障礙3.窒息昏迷患者,吞咽及咳嗽等反射減弱或消失,極易發(fā)生窒息,危及患者生命4.感染

發(fā)生意識障礙時,由于各種反射減弱或消失、排尿及排便不能控制、免疫功能低下等多種因素,容易發(fā)生各種感染5.壓瘡6.肢體運(yùn)動障礙

七、護(hù)理評估要點(diǎn)（一）主觀資料1.意識障礙表現(xiàn)意識障礙發(fā)生的緩急、時間、過程、表現(xiàn)伴隨癥狀2.病因3.誘因4.意識障礙引起的身心反應(yīng)5.診療、護(hù)理經(jīng)過七、護(hù)理評估要點(diǎn)（二）客觀資料1.身體評估生命體征意識障礙程度頭顱有無外傷及骨折瞳孔大小、兩側(cè)是否對稱肢體運(yùn)動情況神經(jīng)系統(tǒng)檢查2.實驗室檢查3.其他檢查八、相關(guān)護(hù)理診斷

1.急性意識障礙：與腦出血有關(guān)；與糖尿病酮癥酸中毒有關(guān)；與肝性腦病有關(guān)

2.清理呼吸道無效：與意識障礙致咳嗽反射減弱或消失有關(guān)

3.有誤吸的危險：與意識喪失致咳嗽和吞咽反射減弱或消失有關(guān)

4.有外傷的危險：與意識障礙有關(guān)

5.有營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的危險：與意識障礙不能正常進(jìn)食有關(guān)

6.有皮膚完整性受損的危險：與意識障礙長期臥床和／或與排泄物刺激有關(guān)

7.有感染的危險：與意識障礙所致咳嗽與吞咽反射減弱或消失有關(guān)；與留置導(dǎo)尿管有關(guān)

8.潛在并發(fā)癥：窒息；電解質(zhì)紊亂等第十四章抽搐與驚厥一、概述抽搐與驚厥均為不隨意運(yùn)動抽搐全身或局部骨骼肌肌群非自主的抽動或強(qiáng)烈收縮?？梢痍P(guān)節(jié)運(yùn)動和強(qiáng)直驚厥肌群呈強(qiáng)直與陣攣性收縮驚厥表現(xiàn)的抽搐常為全身性、對稱性伴有或不伴有意識喪失二、發(fā)生機(jī)制其發(fā)作主要是由于腦神經(jīng)細(xì)胞的興奮性增高，神經(jīng)元的膜電位不穩(wěn)定造成異常放電所致可由代謝、營養(yǎng)、腦皮質(zhì)腫物或瘢痕等激發(fā)與遺傳、免疫、內(nèi)分泌、微量元素、精神因素等有關(guān)三、病因

（一）腦部疾病1.顱內(nèi)感染2.腦外傷3.腦血管疾病4.腦腫瘤5.寄生蟲?。ǘ┤硇约膊?.心血管疾病2.全身性感染3.內(nèi)分泌與代謝障礙4.中毒（三）神經(jīng)官能癥

四、臨床表現(xiàn)（一）全身性抽搐以全身骨骼肌痙攣為主要表現(xiàn),典型為癲癇大發(fā)作（驚厥）,有的反復(fù)發(fā)作,甚至呈持續(xù)狀態(tài)

在驚厥期中出現(xiàn)心率增快,血壓增高,汗液、唾液及支氣管分泌物增加發(fā)作停止后不久意識恢復(fù)（二）局限性抽搐主要表現(xiàn)為身體某一局部肌肉連續(xù)性收縮,大多見于口角、眼瞼、手足等低鈣血癥所致手足抽搐發(fā)作時,呈“助產(chǎn)士手”“芭蕾舞足”

五、伴隨癥狀

1.驚厥伴高熱2.驚厥伴腦膜刺激征3.驚厥伴血壓增髙4.驚厥伴意識障礙六、身心反應(yīng)1.窒息2.外傷3.大小便失禁4.心理反應(yīng)恐懼、焦慮、緊張，難堪、不知所措等七、護(hù)理評估要點(diǎn)（一）主觀資料1.驚厥或抽搐表現(xiàn)起病時間、發(fā)作表現(xiàn)、發(fā)作持續(xù)時間、間隔時間、發(fā)作前有無先兆伴隨癥狀2.病因有無心腦血管疾病、全身感染性疾病、肝腎疾病、毒物接觸史等小兒應(yīng)詢問分娩史既往有無驚厥或抽搐發(fā)作，發(fā)作情況3.誘因情緒激動、緊張、過勞等4.驚厥引起的身心反應(yīng)5.診療、護(hù)理情況七、護(hù)理評估要點(diǎn)（二）客觀資料1.身體評估生命體征、神志狀態(tài)、皮疹瞳孔大小及對光反應(yīng)肢體運(yùn)動情況腦膜刺激征、神經(jīng)反射檢查2.實驗室檢查3.其他檢查八、相關(guān)護(hù)理診斷1.有窒息的危險：與驚厥發(fā)作所致誤吸有關(guān)；與驚厥發(fā)作所致舌后墜阻塞呼吸道有關(guān)2.有外傷的危險：與驚厥發(fā)作所致舌咬傷或跌傷有關(guān)3.急性意識障礙：與