護(hù)理部管理制度

第一章護(hù)理部管理制度

第一節(jié)護(hù)理部行政管理制度

一、護(hù)理行政管理組織體系

1.實(shí)行分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制護(hù)理部在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院護(hù)理工作。

它既是院部職能部門又是護(hù)理工作的指揮體系。作為職能部門，應(yīng)主動(dòng)與各職能科室合作，共同完成

各項(xiàng)任務(wù)；作為護(hù)理工作指揮系統(tǒng)，應(yīng)對(duì)全院護(hù)理工作進(jìn)行組織和管理，承擔(dān)組織發(fā)展的職責(zé)。

2.護(hù)理管理實(shí)行二級(jí)管理責(zé)任制即護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)。

3.護(hù)理管理人員任職資質(zhì)符合要求

4.各管理層職、權(quán)、利相匹配護(hù)理部負(fù)責(zé)院內(nèi)護(hù)理人員調(diào)配、培訓(xùn)、獎(jiǎng)勵(lì)、晉升、聘任等職能，

參與全院護(hù)理人員勞務(wù)績(jī)效的考核和分配工作。各科室護(hù)士長(zhǎng)對(duì)科內(nèi)護(hù)理人員有調(diào)動(dòng)權(quán)，參與科室護(hù)

理人員的獎(jiǎng)懲等工作事宜。

5.護(hù)理人力資質(zhì)結(jié)構(gòu)合理從事護(hù)理專業(yè)人員必須是注冊(cè)護(hù)士，未取到注冊(cè)資格的護(hù)士不得單獨(dú)

值班，護(hù)理人員使用必須做到崗職對(duì)應(yīng)、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的原則。

6.各級(jí)管理人員崗位職責(zé)明確

二、護(hù)理業(yè)務(wù)管理組織體系

護(hù)理業(yè)務(wù)管理是護(hù)理管理的核心，是提高護(hù)理質(zhì)量，培養(yǎng)合格人才，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展的根基，

為此必須有健全、完善的護(hù)理業(yè)務(wù)管理體系，實(shí)行分級(jí)、分類管理，共同負(fù)責(zé)，保障有效健康運(yùn)行，

不斷提升護(hù)理業(yè)務(wù)水平。

三、護(hù)理部工作制度

1.領(lǐng)導(dǎo)體制健全，在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制和護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)二級(jí)管理制，各級(jí)

有對(duì)應(yīng)的職、權(quán)、禾I」，充分發(fā)揮管理職能。

2.根據(jù)醫(yī)院建設(shè)總目標(biāo)，制訂護(hù)理部管理目標(biāo)，為保證目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)必須做到年、季有工作計(jì)劃、總

結(jié)，月有工作重點(diǎn)及小結(jié)，狠抓落實(shí)，落實(shí)率必須大于90%。

3.有健全的護(hù)理工作管理制度：各級(jí)人員崗位職責(zé)、各項(xiàng)護(hù)理工作制度、各科疾病護(hù)理常規(guī)、各項(xiàng)

護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范等，并在實(shí)踐中不斷補(bǔ)充完善，符合時(shí)代要求。

4.有穩(wěn)定的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，做到各科一冊(cè)，自覺參照?qǐng)?zhí)行。

5.堅(jiān)持逐級(jí)考核制度，護(hù)理部對(duì)護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士，每年考評(píng)一次，考評(píng)結(jié)果及時(shí)反饋。

6.有計(jì)劃、有目標(biāo)、分層次實(shí)施各級(jí)護(hù)理人員的教育培訓(xùn)，不斷提高專業(yè)理論水平和專業(yè)技能，有

護(hù)理梯隊(duì)建設(shè)和各類護(hù)理人員培養(yǎng)計(jì)劃，并負(fù)責(zé)組織實(shí)施。

7.有全院性的職業(yè)道德教育和法律、法規(guī)等教育計(jì)劃，努力提高護(hù)理人員的職業(yè)道德情操和懂法、

知法、執(zhí)法的職業(yè)行為。

8.有重大搶救及特殊事件報(bào)告制度：各科室有重大搶救及特殊事件，如突發(fā)意外、糾紛、大型活動(dòng)、

工傷等，必須及時(shí)匯報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部酌情向醫(yī)院有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告并做好記錄。

9.有資料管理制度：由護(hù)理部負(fù)責(zé)資料匯總、歸檔管理等事宜，，每項(xiàng)任務(wù)、重大事件活動(dòng)結(jié)束后

都必須按要求做好資料分類整理，進(jìn)行規(guī)范有序整理。

四、護(hù)理部會(huì)議制度

1.每個(gè)月召開全院護(hù)理工作例會(huì)，總結(jié)本月護(hù)理工作中存在的問題、改進(jìn)措施。通過上下溝通、互

動(dòng)，增強(qiáng)了解，增加護(hù)理人員的主人翁意識(shí)和參與意識(shí)，奠定良好的工作基礎(chǔ)。

2.每半個(gè)月召開護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議一次，交流經(jīng)驗(yàn)，傳遞信息，分享成果，借鑒啟示，改進(jìn)工作，共同發(fā)

展。

3.會(huì)議是為解決問題、溝通信息而召開，因此每次會(huì)議之前主持人必須精心組織，有完整的會(huì)議記

錄，會(huì)后歸納匯總，打成的共識(shí)要認(rèn)真執(zhí)行，做到開短會(huì)、開好會(huì)，提高會(huì)議質(zhì)量。

五、護(hù)理部獎(jiǎng)懲制度

1.護(hù)理部為表彰優(yōu)秀，弘揚(yáng)先進(jìn)，激勵(lì)全體護(hù)士共同進(jìn)步，定期對(duì)各級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行績(jī)效考評(píng)，評(píng)

選出各類先進(jìn)單元及個(gè)人進(jìn)行精神及物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。

2.對(duì)管理工作中具有奉獻(xiàn)開拓精神，經(jīng)“德、能、勤、績(jī)”方面綜合考評(píng)，評(píng)選出優(yōu)秀護(hù)士長(zhǎng)，進(jìn)

行獎(jiǎng)勵(lì)和表彰。

3.每年年終評(píng)選10名“護(hù)理服務(wù)明星”。

4.每年組織全院護(hù)理人員理論、操作考試，前三名給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。

5.積極鼓勵(lì)護(hù)理人員撰寫護(hù)理論文及參加科研課題活動(dòng)，年內(nèi)在正式期刊上發(fā)表論文者、承擔(dān)院級(jí)

課題科研的負(fù)責(zé)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

6.患者發(fā)生護(hù)理不良投訴,配合醫(yī)院投訴辦公室參照醫(yī)院相關(guān)制度及護(hù)理人員績(jī)效考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)

目

7.護(hù)理部查房發(fā)現(xiàn)的問題按照質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分，并與本月績(jī)效工資掛鉤。

六、護(hù)理人員管理制度

1.護(hù)理人員必須獲得《中華人民共和國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》，經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)后方可從事護(hù)士工作。

2.凡經(jīng)院招聘來(lái)的護(hù)理人員，均由護(hù)理部統(tǒng)一安排調(diào)配，并報(bào)分管護(hù)理的院長(zhǎng)審核。

3.為保證醫(yī)院大型搶救及臨床救護(hù)、外援等緊急任務(wù)，護(hù)理部經(jīng)與護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系后有權(quán)抽調(diào)各科護(hù)理

人員，各科室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)予以支持。

4.護(hù)理人員不安心護(hù)理工作，無(wú)充足理由要求調(diào)離原科室時(shí)，由本人提出申請(qǐng)，護(hù)理部討論同意，

報(bào)分管院長(zhǎng)、院領(lǐng)導(dǎo)審批，方可調(diào)離護(hù)理隊(duì)伍或本院。

5.為提高護(hù)理人員專業(yè)水平，護(hù)理部依據(jù)工作計(jì)劃及醫(yī)院實(shí)際情況選送護(hù)理人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)。

6.護(hù)理人員依據(jù)各自不同職稱按職或能力上崗。

七、護(hù)理人員勞動(dòng)紀(jì)律管理制度

L護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)守工作崗位，履行職責(zé)，正確及時(shí)地完成各項(xiàng)治療和護(hù)理工作。

2.護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行全院統(tǒng)一的工作時(shí)間規(guī)定，不得遲到、早退、脫崗、串崗，更不允許曠工。

3.各班必須銜接緊密，認(rèn)真交接班（口頭、書面、床旁），手術(shù)室洗手護(hù)士必須對(duì)手術(shù)患者的全過

程負(fù)責(zé)，手術(shù)中途不得換人。

4.護(hù)理人員上崗后，應(yīng)全神貫注投入工作，確有急事或遇特殊情況需暫時(shí)外出時(shí)，必須請(qǐng)假，并速

去速回。上班時(shí)間不允許會(huì)客，不得打或接聽私人電話，上午不得外出辦事等。

5.發(fā)現(xiàn)違反勞動(dòng)紀(jì)律者，發(fā)現(xiàn)一次依據(jù)情節(jié)與獎(jiǎng)懲掛鉤。

6.特殊情況（如家有急事、本人身體不適等），應(yīng)于前一天提出，護(hù)士長(zhǎng)在不影響工作的前提下，

可安排休假，要說(shuō)明請(qǐng)假具體事由。

7.凡輪值中夜班時(shí)，不得請(qǐng)假，如因病需要請(qǐng)假者，應(yīng)在上午將病假條交護(hù)士長(zhǎng)手中（病假條須經(jīng)

分管院長(zhǎng)及護(hù)理部簽字同意），由護(hù)士長(zhǎng)安排代班。下午請(qǐng)假者，夜班自行解決（特殊意外、急診手術(shù)、

危重?fù)尵壤猓?。電話?qǐng)假一律無(wú)效。

8.病假憑診斷證明書由該科護(hù)士長(zhǎng)同意、簽名，報(bào)護(hù)理部審批后方可休假。

八、護(hù)理人員行為規(guī)范

1.忠于職守、患者第一熱愛本職，尊重患者的生命價(jià)值和人格，尊重患者平等就醫(yī)的權(quán)利。一

視同仁，任何情況下，不以各種手段輕視和侮辱患者。

2.勤奮學(xué)習(xí)、精益求精勤奮學(xué)習(xí)，對(duì)及時(shí)精益求精，及時(shí)更新知識(shí)結(jié)構(gòu)，在不斷開闊醫(yī)護(hù)專業(yè)

知識(shí)的基礎(chǔ)上，積極應(yīng)用心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、美學(xué)、倫理學(xué)等相關(guān)學(xué)科知識(shí)，做好護(hù)理工作。

3.熱情體貼、認(rèn)真負(fù)責(zé)熱情做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，注意運(yùn)用語(yǔ)言激勵(lì)，給患者以精神上的

安慰和支持，幫助患者保持治療、康復(fù)中所需要的良好心理狀況。

4.互尊互助、團(tuán)結(jié)協(xié)作同事間相互尊重、互幫互助。主動(dòng)與醫(yī)、技、工等人員團(tuán)結(jié)、協(xié)調(diào)地完成

各項(xiàng)醫(yī)療任務(wù)。

5.儀表端莊、慎獨(dú)守密儀表端莊，言行輕穩(wěn)，服裝整潔，主動(dòng)熱情。單獨(dú)操作時(shí)，工作不論有

無(wú)監(jiān)督，不做有損于患者利益的事，為患者保護(hù)隱私。

九、護(hù)理人員服務(wù)規(guī)范

1.基本要求儀表端莊、操作規(guī)范、態(tài)度和藹、技術(shù)嫻熟。

2.服務(wù)理念替健康精打細(xì)算，為患者排憂解難。

3.規(guī)范要求

(1)患者入院應(yīng)站立相迎，態(tài)度和藹、熱情，語(yǔ)言親切，送患者到病床。詳細(xì)介紹責(zé)任護(hù)士、管

床醫(yī)生、病區(qū)環(huán)境、作息時(shí)間及規(guī)章制度、安全須知等。耐心傾聽，了解患者的需求，滿足患者合理

要求，做好疾病健康指導(dǎo)。執(zhí)行首問負(fù)責(zé)制和首見負(fù)責(zé)制。

(2)病房巡視應(yīng)主動(dòng)，密切觀察病情，善于傾聽，運(yùn)用觀察技巧，主動(dòng)去了解、識(shí)別、預(yù)測(cè)患者不

同的要求，盡量理解其內(nèi)在含義，通過自己的行為來(lái)滿足患者的需要，提供及時(shí)、有效的護(hù)理服務(wù)。

樹立主動(dòng)服務(wù)、需求服務(wù)、滿意服務(wù)等新的服務(wù)觀。

(3)護(hù)理操作應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，技術(shù)服務(wù)必須以質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為

準(zhǔn)繩，各種護(hù)理服務(wù)必須符合護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，符合護(hù)理職業(yè)道德，符合患者需求，實(shí)現(xiàn)三者統(tǒng)一的優(yōu)

質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

(4)護(hù)理糾紛應(yīng)樹立“患者無(wú)錯(cuò)”的觀點(diǎn)，學(xué)會(huì)處理“患者的不滿”，竭盡全力解決患者問題。①

首先認(rèn)真、耐心傾聽不滿的事由。②以換位思考方式，尋找不滿的原因。③及時(shí)采取補(bǔ)救措施并誠(chéng)懇

致歉。④盡己所能，為患者解決問題。⑤實(shí)在無(wú)法解決，應(yīng)逐級(jí)反映。⑥承諾必須兌現(xiàn)，增加忠誠(chéng)服

務(wù)信度。

十、護(hù)士調(diào)配方案

1.護(hù)理人力資源調(diào)配方案

(1)科室護(hù)理人力資源相對(duì)短缺，影響科室正常開展工作時(shí)，如科室突然接收大量急診患者，或

者科室在短期內(nèi)大量缺編等，應(yīng)實(shí)施護(hù)士人力資源調(diào)配。

(2)護(hù)士人力資源調(diào)配依照層級(jí)原則實(shí)施。當(dāng)科室出現(xiàn)護(hù)理人力資源相對(duì)短缺，影響科室正常開

展工作時(shí)，首先由科室護(hù)士長(zhǎng)在本病區(qū)內(nèi)協(xié)調(diào)解決，以保證護(hù)理工作的正常運(yùn)行。

(3)病區(qū)內(nèi)不能協(xié)調(diào)解決人力資源情況，由各科護(hù)士長(zhǎng)協(xié)調(diào)解決。

2.緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案

(1)緊急狀態(tài)是指突然發(fā)生，造成或可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性

不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。

(2)在緊急狀態(tài)下全院護(hù)士必須無(wú)條件服從護(hù)理部調(diào)配。

(3)科室二線值班護(hù)士可作為科室緊急狀態(tài)下的人力儲(chǔ)備，要保證通信工具的暢通，收到通知后

立刻趕到指定地點(diǎn)。

十一、各級(jí)護(hù)理管理人員考核評(píng)價(jià)制度

根據(jù)醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行年度考核的有關(guān)規(guī)定，護(hù)理部對(duì)各級(jí)護(hù)理人員政治思想、工作態(tài)度、

業(yè)務(wù)技術(shù)水平進(jìn)行全面年度考核。

(一)護(hù)理部的考核

1.對(duì)護(hù)理技術(shù)人員考核

(1)護(hù)理人員必須熱愛本職工作，愛崗敬業(yè)，富于奉獻(xiàn)精神。

(2)護(hù)理人員必須努力學(xué)習(xí)，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，技術(shù)精湛，達(dá)到合格護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)，并努力達(dá)到標(biāo)兵護(hù)

士。

(3)護(hù)理人員必須遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，合格率達(dá)100%。

(4)護(hù)士(師)每年參加護(hù)理部組織的護(hù)理理論、技術(shù)操作考核。年齡大于40歲的主管護(hù)師每半

年參加護(hù)理部組織的各項(xiàng)護(hù)理理論考試。

2.對(duì)護(hù)士長(zhǎng)的考核對(duì)護(hù)士長(zhǎng)的工作質(zhì)量每季度進(jìn)行一次考核，根據(jù)護(hù)士長(zhǎng)工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

(二)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理人員的考核

1.護(hù)士長(zhǎng)每天對(duì)各班護(hù)士的工作質(zhì)量進(jìn)行考核檢查，其結(jié)果記錄在護(hù)理質(zhì)量考核表上。

2.護(hù)士長(zhǎng)每個(gè)月對(duì)所屬病區(qū)護(hù)士進(jìn)行一次理論考試和基護(hù)操作考試，成績(jī)計(jì)入業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核登記

本。

3.根據(jù)醫(yī)院年度考核的有關(guān)規(guī)定，護(hù)士長(zhǎng)年終對(duì)所屬病區(qū)護(hù)士進(jìn)行一次全面考核評(píng)分，并將結(jié)果上

報(bào)護(hù)理部。

第二節(jié)護(hù)理部質(zhì)量管理制度

一、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控制度

1.實(shí)行二級(jí)質(zhì)量監(jiān)控，即護(hù)理部一一護(hù)士長(zhǎng)，各科護(hù)士長(zhǎng)一一質(zhì)控組長(zhǎng)。

2.各科室護(hù)理質(zhì)控小組在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全面自查本病區(qū)護(hù)理質(zhì)量，每周對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行督

察，結(jié)果記錄在病區(qū)質(zhì)控登記本上。

3.護(hù)士長(zhǎng)每月對(duì)全科護(hù)理質(zhì)量做全面檢查、匯總，并尋找薄弱環(huán)節(jié)，商討有效改進(jìn)方法，確定攻

關(guān)項(xiàng)目，學(xué)習(xí)質(zhì)量管理知識(shí)，強(qiáng)化自身建設(shè)。

二、護(hù)理安全管理制度

1.建立并不斷完善各項(xiàng)護(hù)理安全管理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、工作流程、應(yīng)急預(yù)案等；嚴(yán)格

落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理安全管理措施，保障患者及護(hù)理人員的安全。

2.保障護(hù)理人員配備充實(shí)，實(shí)施彈性排班。

3.預(yù)防為主，積極采取措施防范護(hù)理缺陷、差錯(cuò)、事故及其他影響患者安全事件的發(fā)生。

4.創(chuàng)建非懲罰性環(huán)境，鼓勵(lì)護(hù)理人員報(bào)告各類護(hù)理安全事件。各科室要認(rèn)真組織對(duì)安全事件討論

分析，改進(jìn)流程。護(hù)理部定期對(duì)護(hù)理安全事件進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，并反饋到臨床供全體護(hù)

理人員學(xué)習(xí)借鑒。

5.實(shí)施患者壓瘡、跌倒、管道滑脫及患者走失等的專項(xiàng)管理制度，定期實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、監(jiān)測(cè)和質(zhì)

量控制。

6.加強(qiáng)急救藥品、麻醉藥品、高危藥品及普通藥品的管理，定期進(jìn)行清理、登記，保證用藥的安

全性。

7.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染控制的相關(guān)法律法規(guī)，加強(qiáng)各科尤其是重點(diǎn)科室醫(yī)院感染的控制，防止院內(nèi)

感染的發(fā)生。

8.加強(qiáng)各種儀器及設(shè)施的保管和維護(hù)，并登記。

9.加強(qiáng)病房設(shè)施如水、電、氣的管理，防止火災(zāi)、淹水等事故的發(fā)生。

10.定期進(jìn)行護(hù)理安全質(zhì)量控制。各病房每個(gè)月進(jìn)行安全檢查1次，護(hù)理部每季度進(jìn)行安全檢查1

次；對(duì)存在的問題及時(shí)解決或向上級(jí)部門反映。

11.加強(qiáng)護(hù)理人員的職業(yè)防護(hù)，保障護(hù)理人員的安全。

12.定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行法律法規(guī)和安全知識(shí)的培訓(xùn)，強(qiáng)化法律和安全意識(shí)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。

三、搶救工作制度

1.有危及生命的急診或患者病情突變，必須分秒必爭(zhēng)，全力以赴，以最快的速度實(shí)施搶救，任何

人不得以任何理由延誤搶救時(shí)間。

2.搶救工作做得迅速、及時(shí)、有序，參加者必須統(tǒng)一指揮，分工明確，配合默契，由指揮者決定

是否啟用“應(yīng)急預(yù)案”。

3.如遇重大搶救，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部匯報(bào)，并接受護(hù)理部的組織、調(diào)配和指導(dǎo)。

4.搶救患者時(shí)醫(yī)生尚未到達(dá)，護(hù)理人員應(yīng)立即監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)密觀察病情，積極搶救。根據(jù)病

情及時(shí)給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時(shí)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇、止血等，并為進(jìn)一步搶救做準(zhǔn)備。

5.嚴(yán)格交接班制度和查對(duì)制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑?？陬^醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚，護(hù)

士執(zhí)行前必須復(fù)述1遍，核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行；所有藥品空安瓶須經(jīng)兩人核對(duì)，補(bǔ)開醫(yī)囑后方可

丟棄。及時(shí)記錄護(hù)理記錄單，來(lái)不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。

6.及時(shí)與患者家屬聯(lián)系溝通，告知患者病情及搶救治療等工作，取得患者家屬理解、支持及配合。

7.搶救結(jié)束后及時(shí)清理?yè)尵痊F(xiàn)場(chǎng)，各種物品進(jìn)行初步處理、登記。

8.認(rèn)真做好搶救患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護(hù)

性約束，確?；颊甙踩ｎA(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

9.每日核對(duì)搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到“四定”（定

數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管理、定期維修）、“三及時(shí)”（及時(shí)檢查、及時(shí)消毒滅菌、及時(shí)補(bǔ)充）。

搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。無(wú)菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)

使用。

10.護(hù)理人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)操作流程和各種搶救的儀器性能及使用方法，科室要定期

對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行急救知識(shí)培訓(xùn)，提高其搶救意識(shí)和搶救水平，保證搶救工作順利進(jìn)行。

四、護(hù)理文件書寫制度

L嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部”病例書寫基本規(guī)范（試行）”和“湖北省護(hù)理病歷書寫規(guī)范”。

2.護(hù)理病歷是護(hù)理人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，包括體溫單、醫(yī)囑

單、護(hù)理記錄（首次護(hù)理記錄單、一般護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄）等。

3.護(hù)理病歷書寫是護(hù)理人員通過問診、查體、輔助檢查、治療觀察、護(hù)理等活動(dòng)獲得的客觀資料,

進(jìn)行歸納、整理，形成的客觀記錄。

4.護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。

5.護(hù)理記錄用黑色中性筆書寫，文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫中

出現(xiàn)錯(cuò)字應(yīng)用雙線畫在錯(cuò)字上，重新書寫，不得用刮、粘、涂等方式掩蓋或去除原來(lái)字跡。

6.護(hù)理病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，使用教科書統(tǒng)一的外文縮寫和中文譯名，如癥狀、體征、

化驗(yàn)、疾病名稱等。

7.護(hù)理病歷應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容和要求，由相應(yīng)資格的護(hù)理人員書寫或?qū)忛?、修改、簽名。發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤以

規(guī)范修改方式修改，并簽上時(shí)間、全名。護(hù)士長(zhǎng)有修改病歷的權(quán)利，但必須保證原記錄清楚可辨,

并注明修改時(shí)間、簽全名。

8.因搶救危重患者未能及時(shí)書寫護(hù)理病歷，當(dāng)班護(hù)理人員應(yīng)在搶救工作結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,

并注明時(shí)間，執(zhí)行各項(xiàng)治療時(shí)間應(yīng)記錄時(shí)分。

9.護(hù)士長(zhǎng)對(duì)出院患者的護(hù)理病歷必須進(jìn)行全面審閱，按要求做好相關(guān)記錄和簽署全名。

10.執(zhí)行醫(yī)囑單、輸液記錄卡、病室交班本（或日志）在本病區(qū)保留2年以備查證。

五、護(hù)理病例討論制度

1.護(hù)理病例討論范疇：疑難病例、重大手術(shù)、特殊病例、首次開展的新技術(shù)、護(hù)理糾紛或擬有嚴(yán)

重護(hù)理缺陷的病例、死亡病例等，根據(jù)實(shí)際情況按需組織討論，及時(shí)解決問題或吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

2.護(hù)理病例討論目的：解決問題、吸取經(jīng)驗(yàn)、提高護(hù)理質(zhì)量。

3.參加病例討論的人數(shù)：本病區(qū)護(hù)理人員必須人人參加（值班人員除外）。

4.病例討論的程序一般由本病區(qū)床位護(hù)士提出，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)審批，由護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)師主持，討論

前須出示書面病例摘要，供與會(huì)者準(zhǔn)備，確保討論成功。

5.討論必須做好記錄，內(nèi)容應(yīng)涵蓋患者一般生命資料、診斷、簡(jiǎn)要病史、討論分析意見、護(hù)理措

施、方法及可能發(fā)生的后果等，討論結(jié)束主持人應(yīng)有小結(jié)，護(hù)理措施要落實(shí)，并定期做效果評(píng)價(jià)。

6.病例討論不屬患者客觀資料，不納入病史檔案。

六、護(hù)理查房制度

護(hù)士長(zhǎng)查房（1）由護(hù)理部組織科護(hù)士長(zhǎng)查房。（2）負(fù)責(zé)檢查當(dāng)班護(hù)士在崗情況及病房護(hù)理、治

療、管理落實(shí)情況。（3）負(fù)責(zé)協(xié)助指導(dǎo)各病房護(hù)士進(jìn)行搶救工作，解決夜間病房臨時(shí)發(fā)生的疑難、

復(fù)雜問題。

七、藥品安全管理制度

1.病房?jī)?nèi)所有基數(shù)藥品，只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用。

2.每個(gè)月檢查、清點(diǎn)藥品1次；防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期、標(biāo)簽?zāi)：龝r(shí)，立

即停止使用。

3.搶救藥品必須放置在急救車內(nèi)，定量、定點(diǎn)放置，標(biāo)簽清楚，每周檢查，并登記簽名。護(hù)士長(zhǎng)

每周檢查1次，并簽名。

4.需要冷藏的藥品(如白蛋白、胰島素等)要放置冰箱內(nèi)，以免影響藥效。

5.患者專用的藥品，停藥后及時(shí)退藥。

6.病房毒麻藥品只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用、借用。

7.建立毒麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號(hào)、使用藥名、劑量、使用日期、時(shí)間、護(hù)士簽名。

8.高危藥品的存放有規(guī)范，在病區(qū)不得混合存放高濃度電解質(zhì)制劑(包括氯化鉀及超過0.9%的氯

化鈉等)等高危藥品，必須單獨(dú)存放，有醒目的標(biāo)志，并有使用劑量的限制。

八、物品、器械管理制度

1.一般物品管理

(1)各護(hù)理單元物品、器械為病區(qū)患者使用，任何人不得挪用。損壞者，按醫(yī)院規(guī)定賠償。

(2)各種搶救物品、設(shè)備、儀器、器械都應(yīng)呈良好備用狀態(tài)，專人管理，定點(diǎn)安置，定期檢查維

修、保養(yǎng)。并建立維修、保養(yǎng)記錄本，適時(shí)進(jìn)行更新補(bǔ)充，提高使用率。搶救器材一般不外借。

(3)護(hù)士長(zhǎng)及分管人員調(diào)換工作時(shí)，必須做好交接手續(xù)，交接者共同清點(diǎn)簽名。

2.被服管理

(1)患者入院時(shí)，向患者介紹被服管理制度，以取得合作。

(2)患者出院時(shí)，值班護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)面點(diǎn)清收回被服。

(3)使用過的被服放于指定地點(diǎn)。

九、消毒隔離制度

1.認(rèn)真貫徹執(zhí)行湖北省衛(wèi)生廳頒發(fā)的“湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒隔離工作規(guī)范”。

2.工作人員著裝整潔，在工作場(chǎng)所穿工作服，戴工作帽，配掛工作牌，進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)戴口罩，

并洗凈雙手或戴無(wú)菌手套。各種治療、護(hù)理、換藥操作前后均應(yīng)洗手或使用快速消毒劑。

3.各病房應(yīng)定期通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒，每日晨間濕掃床，一床一套，床刷專用。濕式

清掃地面，床、床旁桌每日用專用抹布濕擦，一桌一布，用后消毒清潔備用。患者出院、轉(zhuǎn)科、

死亡，床單位必須進(jìn)行終末消毒處理。

4.被服每周酌情更換1次，必要時(shí)隨時(shí)更換，保持清潔、整齊，換下的污物放入污物桶，防止落

地，減少污染。

5.各病區(qū)治療室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、供應(yīng)室都必須有消毒滅菌管理制度，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

6.治療室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室等每日空氣消毒2次，每周徹底清掃1次。進(jìn)治療室、換藥室

工作應(yīng)衣帽整潔并戴口罩，私人物品不得帶人室內(nèi)。

7.無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品要分開放置，無(wú)菌物品存放時(shí)應(yīng)高出地面20-25cm,距墻5-10cm,保持

清潔。各無(wú)菌包必須干燥、干凈，消毒標(biāo)識(shí)清晰，未經(jīng)使用的無(wú)菌包有效期為1周，使用、潮濕

或過期的無(wú)菌包必須重新消毒滅菌。無(wú)菌容器、器械浸泡消毒容器每周消毒1次，用后蓋嚴(yán)，消

毒液定時(shí)更換，保持有效濃度。

8.各種醫(yī)療用品(如聽診器、血壓計(jì)等)，用后用消毒劑擦拭備用。體溫計(jì)一人一支，使用后用含

氯消毒液浸泡消毒。經(jīng)消毒處理后未開啟的氧氣濕化瓶、氧氣管道、呼吸機(jī)管道、霧化罐、負(fù)壓

吸引管有效期不超過15天，開啟后干燥備用的吸氧裝置和吸痰管裝置有效期不超過7天，使用中

的氧氣濕化瓶及濕化水每日更換1次，并注明更換時(shí)間及責(zé)任人。

9.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。靜脈輸液、注射等操作時(shí)，

操作帶盤，應(yīng)一人一針一管一止血帶，嚴(yán)禁交叉使用和重復(fù)使用，止血帶用后消毒，注射器、針

頭用后放規(guī)定容器內(nèi)。

10.保持地面清潔，不同區(qū)域使用不同拖把，標(biāo)記明確，分開清潔，懸掛晾干，定期消毒，避免交

叉感染。

'十、一次性醫(yī)用品管理制度

1.一次性醫(yī)藥品必須具有“三證”，即產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、注冊(cè)證、合格證，并做好質(zhì)量驗(yàn)收。

2.一次性醫(yī)用品儲(chǔ)存環(huán)境應(yīng)保持整潔、干燥，嚴(yán)格防止污染。物品應(yīng)存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好

的貨架上，距地面＞20cm,距墻面＞5cm(拆去外包裝)。

3.使用科室領(lǐng)取一次性醫(yī)療用品后，應(yīng)按用途設(shè)專柜合理放置，妥善保管，使用時(shí)認(rèn)真做好查對(duì),

凡包裝破損、過期，對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量有懷疑時(shí)，應(yīng)停止使用，并及時(shí)與藥庫(kù)、院感辦聯(lián)系，監(jiān)測(cè)其消

毒效果，不得私自退貨、換貨。

4.使用過程中若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況，必須保留用品，并送相關(guān)部門檢驗(yàn)，做好

記錄，監(jiān)測(cè)結(jié)果未出來(lái)前，暫緩使用此生產(chǎn)批號(hào)的產(chǎn)品，確保安全。

5.一次性醫(yī)用品使用后，統(tǒng)一收回，集中消毒、毀形，由衛(wèi)生行政部門指定機(jī)構(gòu)回收，做無(wú)害化

處理，嚴(yán)禁重復(fù)使用和流回市場(chǎng)。

6.在收集、暫存一次性醫(yī)用品過程中，應(yīng)防止污染周圍環(huán)境，及時(shí)清理工作場(chǎng)地，物品不得露天

存放，回收人員應(yīng)做好自身保護(hù)，清理過程中穿隔離衣，戴橡膠手套。

7.醫(yī)院感染科應(yīng)對(duì)本單位一次性醫(yī)用品的采購(gòu)、儲(chǔ)存、發(fā)放、使用、回收、銷毀等各環(huán)節(jié)實(shí)施監(jiān)

督管理，保證產(chǎn)品質(zhì)量合格和使用安全。

第三節(jié)護(hù)理教學(xué)管理制度

一、護(hù)士分層培訓(xùn)管理制度

(一)主管護(hù)師

1.教育目標(biāo)具有本專業(yè)扎實(shí)的基礎(chǔ)理論和專業(yè)知識(shí)，掌握國(guó)內(nèi)本專業(yè)先進(jìn)技術(shù)，并能在臨床實(shí)

踐中應(yīng)用。提高解決本專業(yè)臨床護(hù)理中疑難病的技能，提升帶教和管理能力。

2.培養(yǎng)途徑

(1)以自身學(xué)習(xí)提高為主，積極參與臨床護(hù)理實(shí)踐和管理。

(2)護(hù)理部搭建平臺(tái)，參與全院質(zhì)量管理。參與病區(qū)管理教學(xué)工作。

(3)通過網(wǎng)絡(luò)拓寬學(xué)習(xí)途徑。

3.考核指標(biāo)

(1)每年承擔(dān)全院護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)講課至少1次，承擔(dān)病區(qū)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2次。

(2)參與重癥疑難患者的護(hù)理會(huì)診和臨床護(hù)理難題的解決。

(二)護(hù)師

1.教育目標(biāo)以提高專科知識(shí)和技能水平為主進(jìn)行教育，逐步掌握專科新知識(shí)、新技術(shù)，提高專

科護(hù)理技術(shù)操作水平和危重患者護(hù)理技能，提升臨床帶教工作能力。

2.培養(yǎng)途徑

(1)參與臨床護(hù)理實(shí)踐，注重實(shí)踐工作經(jīng)驗(yàn)的累積和學(xué)習(xí)。

(2)參加院內(nèi)、外舉辦的各類學(xué)習(xí)、學(xué)習(xí)班。

(3)積極參與護(hù)理部組織的各類活動(dòng)和擂臺(tái)賽。

(4)積極參加各類業(yè)務(wù)講座。

(5)參與臨床帶教及臨床質(zhì)量管理工作。

3.考核指標(biāo)

(1)每個(gè)月參加三基理論考試，每半年參加理論匯考。

(2)每年參加?？谱o(hù)理技能考試1次，成績(jī)必須合格。

(3)承擔(dān)病區(qū)業(yè)務(wù)小講課或新護(hù)士小講課，每年至少1次。

(4)承擔(dān)帶教工作，并主持教育查房1次。

(三)3-5年護(hù)士

1.教育目標(biāo)強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作技能、基本理論知識(shí)、基本概念，培養(yǎng)扎實(shí)的三基水平和技

能，逐步掌握?？谱o(hù)理知識(shí)和技能。

2.培養(yǎng)途徑

(1)參與臨床實(shí)踐。

(2)參與院、科組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房等活動(dòng)。

(3)接受護(hù)理部、科室組織的各種考評(píng)、考試。

(4)參加重癥護(hù)理實(shí)踐。

3.考核指標(biāo)

(1)每個(gè)月接受護(hù)理部或科室三基理論考試。

(2)每個(gè)月接受護(hù)理部或科室三基技術(shù)操作考試。

(3)能指導(dǎo)見習(xí)生的臨床見習(xí)。

(四)1-2年護(hù)士

1.教育目標(biāo)以崗位適應(yīng)教育為主，重點(diǎn)做好三基培訓(xùn)，掌握各班工作職責(zé)和程序，熟悉并逐步

掌握一般護(hù)理常規(guī)和各項(xiàng)工作制度，適應(yīng)護(hù)士崗位職責(zé)要求。

2.培養(yǎng)途徑

(1)參加崗位培訓(xùn)，提高專業(yè)認(rèn)識(shí)，快速適應(yīng)環(huán)境。

(2)參加臨床實(shí)踐，按計(jì)劃完成科室輪轉(zhuǎn)。

(3)參加每個(gè)月1次應(yīng)知應(yīng)會(huì)理論考試和年底會(huì)考。

(4)參加每個(gè)月1次的護(hù)理技術(shù)考試。

3.考核指標(biāo)

(1)應(yīng)知應(yīng)會(huì)考試分?jǐn)?shù)叁85分。

(2)基本技能考試分?jǐn)?shù)叁80分。

(五)助理護(hù)士

1.教育目標(biāo)以具備注冊(cè)護(hù)士的資質(zhì)為目標(biāo)，重點(diǎn)進(jìn)行護(hù)士執(zhí)業(yè)素質(zhì)和基礎(chǔ)知識(shí)、基礎(chǔ)操作、基

本技能的培訓(xùn)、教育。

2.培養(yǎng)途徑

(1)參加崗前培訓(xùn)，盡快熟悉醫(yī)院工作環(huán)境，適應(yīng)護(hù)士崗位。

(2)在老師帶領(lǐng)下，參加臨床實(shí)踐，但不能獨(dú)立上班，不能從事創(chuàng)傷性護(hù)理操作。

(3)完成所在科室理論和操作考試。

(4)參加科室、護(hù)理部組織的相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及應(yīng)知應(yīng)會(huì)考試。

(5)參加“全國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)考試”，合格者方具備聘用護(hù)士的聘職資格，根據(jù)德、績(jī)，醫(yī)院統(tǒng)一聘

為具有法律責(zé)任的正式護(hù)士。

3.考核標(biāo)準(zhǔn)

(1)通過護(hù)理部、科室護(hù)士長(zhǎng)組織的理論和操作考試。

(2)通過注冊(cè)護(hù)士資質(zhì)考試，拿到注冊(cè)護(hù)士資質(zhì)證書。

(六)新護(hù)士

1.教育目標(biāo)新護(hù)士入院必須接受為期10-14天崗前培訓(xùn)，幫助其盡快適應(yīng)工作環(huán)境，進(jìn)入準(zhǔn)護(hù)

士角色。

2.崗前培訓(xùn)①工作環(huán)境介紹：醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、醫(yī)院環(huán)境、護(hù)理組織結(jié)構(gòu)、護(hù)理隊(duì)伍概況、

工作排班、護(hù)理程序應(yīng)用等。②工作態(tài)度培訓(xùn)：學(xué)習(xí)醫(yī)德規(guī)范、工作準(zhǔn)則、有關(guān)規(guī)定和要求等。

③護(hù)士素質(zhì)培訓(xùn)：儀表、儀容、舉止、行為、語(yǔ)言、護(hù)理工作服務(wù)理念，協(xié)作配合、安全防范意

識(shí)、法律意識(shí)等培訓(xùn)。

3.考核標(biāo)準(zhǔn)崗前培訓(xùn)結(jié)束，必須參加培訓(xùn)期理論和基本操作的考核，寫出小結(jié)，合格者方可分

配工作。

4.試崗期試崗3個(gè)月，各科室必須安排老師認(rèn)真帶教，盡快適應(yīng)工作環(huán)境。

二、護(hù)士分層培訓(xùn)考核制度

1.護(hù)理部對(duì)各級(jí)護(hù)理人員必須實(shí)行分層教育，各級(jí)護(hù)士的職后教育應(yīng)有明確目標(biāo)和教育計(jì)劃。

2.定期依據(jù)各級(jí)護(hù)理人員培訓(xùn)內(nèi)容分層次進(jìn)行考試。

科室：每個(gè)月組織全員理論考試1次，操作考試1次，內(nèi)容包括集成和專科理論、操作。

護(hù)理部：1年內(nèi)護(hù)士，每個(gè)月基礎(chǔ)理論考試1次，操作考試每2個(gè)月1次；護(hù)士每月組織基礎(chǔ)理論

考試1次，操作考試每季度1次；護(hù)師每季度組織基礎(chǔ)理論、?？评碚摗⒉僮骺荚?次，主管護(hù)

士每半年組織?？评碚摽荚?次。

3.度對(duì)職后教育計(jì)劃進(jìn)行自檢并評(píng)估1次，檢查進(jìn)度，改進(jìn)工作。

4.每月月底全面檢查職后教育計(jì)劃的落實(shí)，檢查各級(jí)護(hù)理人員培訓(xùn)目標(biāo)的完成情況，并根據(jù)實(shí)

際需要，制定明年教育方案。

三、護(hù)理人員崗前培訓(xùn)制度

1.培訓(xùn)目標(biāo)抓好“三基”(即基本理論、基本知識(shí)、基本技能)與臨床實(shí)踐相結(jié)合。工作中要

求了解各科工作職責(zé)與程序，熟練掌握基礎(chǔ)護(hù)理操作技術(shù)，了解?？谱o(hù)理理論與技能。

2.具體要求安排各科室輪轉(zhuǎn)。護(hù)士長(zhǎng)要經(jīng)常組織召開新護(hù)士座談會(huì)，了解其工作情況有何困難,

并對(duì)其工作進(jìn)行評(píng)議，以求不斷克服缺點(diǎn)，盡快成長(zhǎng)。

(1)新護(hù)士進(jìn)院前，必須接受護(hù)理部組織的“崗前培訓(xùn)”。各科室由護(hù)士長(zhǎng)做好環(huán)境、規(guī)章制度

與各類工作職責(zé)的介紹。

(2)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)結(jié)合每個(gè)護(hù)士制定出具體培訓(xùn)計(jì)劃。

(3)參加所在科室及護(hù)理部組織的各項(xiàng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

(4)新畢業(yè)的護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)自身素質(zhì)修養(yǎng)(包括思想素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和身體素質(zhì))。工作時(shí)，

要儀表端莊，態(tài)度和藹，工作認(rèn)真，遵守勞動(dòng)紀(jì)律，服從領(lǐng)導(dǎo)指揮，尊敬教學(xué)老師，勤奮好學(xué)，

搞好團(tuán)結(jié)。

四、護(hù)理人員“三基三嚴(yán)”考核制度

1.組織管理由護(hù)理部及科室護(hù)士長(zhǎng)制定護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃。

2.三基培訓(xùn)考核方法

(1)護(hù)理部考核方法：每個(gè)月、每季度、每半年組織的基礎(chǔ)知識(shí)、應(yīng)知應(yīng)會(huì)、基礎(chǔ)操作、基本技

能均在月底(20-30號(hào))進(jìn)行。

(2)科室考核方法

①晨間提問每周不少于2次，病區(qū)業(yè)務(wù)講座每個(gè)月不少于1次。

②護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理業(yè)務(wù)查房每個(gè)月至少1次。

③應(yīng)知應(yīng)會(huì)考試每個(gè)月1次，每個(gè)月對(duì)護(hù)士進(jìn)行基本技能考核每人1次。

3.達(dá)標(biāo)值基礎(chǔ)知識(shí)、應(yīng)知應(yīng)會(huì)、基本技能考試達(dá)標(biāo)分值叁85分，每次成績(jī)?nèi)?0分者，補(bǔ)考1

次，每次成績(jī)＜60分者，扣款20元/次，補(bǔ)考1次，補(bǔ)考不達(dá)標(biāo)者仍需扣款20元/次，拒絕補(bǔ)考

者，扣款50元/次。

4.管理

(1)考試內(nèi)容為上一年每月考試題及科室核心制度占80%,新增題20隊(duì)

(2)因各種假期未按時(shí)參加相應(yīng)考試者，假期結(jié)束需參加補(bǔ)考。全年考試平均分在前3名的護(hù)理

人員，年終給予獎(jiǎng)勵(lì)。

第2章護(hù)理單元管理制度

第一節(jié)病區(qū)護(hù)理管理制度

一、病區(qū)工作管理制度

1.各護(hù)理單元實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，護(hù)士長(zhǎng)在護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)及科主任業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全病區(qū)護(hù)理工作。

2.各護(hù)理單元應(yīng)有各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)、工作流程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)范、疾病護(hù)理常規(guī)、消毒隔

離制度、護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)等，并嚴(yán)格執(zhí)行。

3.各護(hù)理單元須有與護(hù)理部相對(duì)應(yīng)的護(hù)理質(zhì)量、安全、教學(xué)等匹配的兼管人員，并認(rèn)真履行職責(zé)。

4.各種搶救設(shè)備、儀器、物品，定點(diǎn)放置，專人管理，定時(shí)清點(diǎn)，定期檢查、維護(hù)，定量供應(yīng)，呈備

用狀態(tài)。

5.加強(qiáng)病區(qū)藥品管理。嚴(yán)格執(zhí)行藥品、制劑分類管理，各類藥品管理符合要求。

6.病區(qū)設(shè)施安全、規(guī)范，物品放置有序，位置固定，病區(qū)儀器、設(shè)備未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意，不得隨意外借

挪用或任意搬動(dòng)，禁止使用電爐、明火，病房冰箱不準(zhǔn)放置私人物品。

7.病區(qū)保持整齊、舒適、安全、安靜，避免噪聲，禁止吸煙，工作人員做到走路輕、說(shuō)話輕、開關(guān)門

輕、操作輕。

8.病區(qū)使用統(tǒng)一標(biāo)識(shí)、指示、警示牌，提示牌應(yīng)醒目、清晰、明確、溫馨，使用規(guī)范，病區(qū)走廊、各

出入口、通道保持通暢、安全。

9.加強(qiáng)對(duì)患者及陪護(hù)人員安全知識(shí)教育和管理，確保人身及財(cái)產(chǎn)安全。

10.病區(qū)應(yīng)備有護(hù)理安全約束保護(hù)用具以及輪椅平車等，并保持功能良好，使用安全、方便。

11.病區(qū)財(cái)產(chǎn)、設(shè)備、精密貴重儀器，建立賬目，定期清點(diǎn)，有記錄，如有損壞或遺失應(yīng)及時(shí)查明原因，

及時(shí)維修，保證安全使用，指定專人管理。管理人員變動(dòng)時(shí)，應(yīng)辦妥交接手續(xù)。

12.病區(qū)每天按時(shí)進(jìn)行衛(wèi)生清掃，保持病區(qū)清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)。病床單位的被套、床單、枕套定時(shí)換

洗，保持清潔衛(wèi)生。出院后，按醫(yī)院感染要求終末處理。

13.在班醫(yī)務(wù)人員，必須穿工作服，戴工作帽，著裝整潔。進(jìn)行無(wú)菌操作必須戴口罩。在班期間不準(zhǔn)在

辦公室聊天、打鬧嬉笑、玩牌、玩手機(jī)等，無(wú)特殊情況不準(zhǔn)打私人電話，不準(zhǔn)干私活和看非醫(yī)學(xué)書籍、

報(bào)紙、雜志。

14.定期對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，科普知識(shí)宣傳，做好陪護(hù)的管理工作。

15.督促患者自覺遵守住院規(guī)則。患者未經(jīng)許可不得進(jìn)入辦公室及治療室等工作場(chǎng)所。未經(jīng)醫(yī)生或護(hù)士

同意不得隨意離開病房。

16.護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)召開本護(hù)理單元護(hù)士工作討論會(huì)或護(hù)理質(zhì)量講評(píng)會(huì)。

17.醫(yī)務(wù)人員必須按要求著裝，佩戴胸牌上崗。

二、病區(qū)安全管理制度

1.有健全的護(hù)理安全告知制度凡為患者進(jìn)行有創(chuàng)性的檢查及特殊治療時(shí)，必須認(rèn)真履行告知制度，

如深靜脈穿刺置管、化療等，實(shí)行口頭或書面告知，并填寫“知情同意書”，簽署全名存檔。如患者不

能自理，依照法律法規(guī)向具有法律監(jiān)護(hù)資質(zhì)人員告知和簽署“知情同意書”。

2.有規(guī)范的護(hù)理安全警示制度對(duì)安全隱患應(yīng)及時(shí)、規(guī)范使用警示標(biāo)識(shí)，如藥物過敏、注射特殊藥物、

防滑、防跌倒、防走失、防墜床等，提示適時(shí)、醒目，做到防患于未然。

3.有護(hù)理安全制度各護(hù)理單元定期查找安全隱患，行安全教育強(qiáng)化安全意識(shí)，加強(qiáng)安全管理。

4.有安全保護(hù)措施和保護(hù)用具護(hù)理人員須掌握職業(yè)暴露和職業(yè)防護(hù)基本知識(shí)；醫(yī)院應(yīng)提供必需的防

護(hù)用具如手套、口罩、隔離衣等；為危重患者提供并正確、規(guī)范、有效使用安全防護(hù)用具，如約束帶、

護(hù)欄等。

5.有完善的安全檢查制度護(hù)理部定期對(duì)各護(hù)理單元進(jìn)行安全檢查；護(hù)理單元定期對(duì)本病區(qū)護(hù)理用

具、儀器、設(shè)備、建筑通道等進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)上報(bào)，督促維修并做好記錄。

6.有嚴(yán)格的護(hù)理缺陷管理制度及上報(bào)流程發(fā)現(xiàn)缺陷、事故及時(shí)匯報(bào)，采取補(bǔ)救措施，將損害減至最

輕。及時(shí)組織討論分析，吸取教訓(xùn)，制訂有效措施，嚴(yán)防重復(fù)發(fā)生。

7.有護(hù)理危險(xiǎn)因素防范預(yù)案和應(yīng)急處理流程有跌倒、墜床、燙傷、壓瘡、自殺、藥液外滲等預(yù)防措

施及發(fā)生后的應(yīng)急處理流程。護(hù)士應(yīng)人人知曉，熟練運(yùn)用。

三、患者入院管理制度

1.病房護(hù)士接到入院通知后應(yīng)準(zhǔn)備床位及用物，對(duì)急診手術(shù)或危重患者，需先做預(yù)處理：吸氧、吸痰,

開放靜脈通道等，等醫(yī)生趕到后立即配合搶救。

2.測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。填寫住院病歷及各種登記手續(xù)。各科室在收治參合患者住院時(shí)，必

須要驗(yàn)證患者的醫(yī)?？ú⒑藢?duì)照片、姓名、性別、年齡，防止冒名頂替住院。

3.護(hù)士應(yīng)了解患者參保參合類型，并告知患者及時(shí)備齊醫(yī)保部門審批資料。

4.除危重患者需要立即投入搶救及其他特殊情況外，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者并向患者詳盡地做入院宣教，包

括住院規(guī)則和有關(guān)病房制度、安全告知，協(xié)助患者熟悉環(huán)境，主動(dòng)了解病情和病人的心理狀態(tài)、生活

習(xí)慣等。對(duì)危重、老年患者進(jìn)行跌倒、燙傷、壓瘡、導(dǎo)管等高危狀況評(píng)估，酌情采取護(hù)理保護(hù)措施和

上報(bào)。藥物過敏者根據(jù)醫(yī)院規(guī)定懸掛統(tǒng)一醒目的標(biāo)識(shí)。填寫住院須知，并請(qǐng)患者及家屬簽字。

5.通知醫(yī)生檢查病人，及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。

四、患者出院管理制度

1.患者出院由主治醫(yī)生和經(jīng)管醫(yī)生決定，護(hù)士按醫(yī)囑預(yù)先通知病人及其家屬。病情不宜出院而患者或

家屬要求出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，如說(shuō)服無(wú)效，應(yīng)報(bào)上級(jí)醫(yī)師和科主任批準(zhǔn)，并由病人或其家屬簽

字。

2.護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑辦理出院手續(xù)。停止住院期間的一切治療、護(hù)理，撤出所有診療、治療、護(hù)理

卡片，核對(duì)治療、護(hù)理、檢查、化驗(yàn)等項(xiàng)目申請(qǐng)單與費(fèi)用，做好出院登記，電腦辦理出科。

3.將出院證、出院小結(jié)及診斷證明交與患者，囑患者及家屬攜帶相關(guān)資料到收費(fèi)處辦理結(jié)算手續(xù)。

4.做好出院指導(dǎo)，告知注意事項(xiàng)，將出院帶藥交給病人，并說(shuō)明服用方法，主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)院的意

見。對(duì)患者或家屬提出的相關(guān)問題做出說(shuō)明。

5.協(xié)助病人整理物品，收回醫(yī)院用物。熱情送患者至住院部門口，向患者道別。

6.整理病床單位，按常規(guī)進(jìn)行各類物品的終末消毒處理。

7.按出院病歷順序整理病歷，及時(shí)歸檔。

五、分級(jí)護(hù)理制度

1.分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)

理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。分別設(shè)有標(biāo)記。

2.醫(yī)院臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制定的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技

術(shù)服務(wù)。

3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本指導(dǎo)原則，結(jié)合實(shí)際制定并落實(shí)醫(yī)院分級(jí)護(hù)理的規(guī)章制度、護(hù)理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，

保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

4.確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)

整。

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：

(1)病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。

(2)重癥監(jiān)護(hù)患者。

(3)各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者。

(4)嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

(5)使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者。

(6)實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

(7)其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：

(1)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。

(2)手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。

(3)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。

(4)生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理：

(1)病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。

(2)生活部分自理的患者。

具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：

(1)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。

(2)生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

5.對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理

(1)嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。

(2)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

(3)根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量。

(4)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等,

實(shí)施安全措施。

(5)保持患者的舒適和功能體位。

(6)實(shí)施床旁交接班。

6.對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理

(1)每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。

(2)根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。

(3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

(4)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等,

實(shí)施安全措施。

(5)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

7.對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理

(1)每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。

(2)根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。

(3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

(4)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。

(5)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

8.對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理

(1)每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。

(2)根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。

(3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

(4)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

六、患者告知制度

患者作為一名特殊的消費(fèi)者，有權(quán)利了解自己患病的信息和治療、護(hù)理方案，并做出適當(dāng)選擇。因此

護(hù)理人員必須自覺維護(hù)患者的合法權(quán)益，充分尊重患者的知情同意權(quán)、選擇權(quán)、健康自主權(quán)及隱私權(quán),

侵襲性操作前，護(hù)士有義務(wù)如實(shí)告知，并尊重其選擇。

1.護(hù)理人員在實(shí)施護(hù)理過程中，應(yīng)與患者和家屬進(jìn)行有效的交流溝通，及時(shí)解答患者和家屬護(hù)理計(jì)劃、

護(hù)理措施、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)等，以取得患者和家屬的理解、知情和合作，酌情作相應(yīng)記錄。

2.患者入院后須先征求患者意見，是否需要委托人履行自己在醫(yī)院期間的有關(guān)法律手續(xù)，如需要應(yīng)由

患者親自簽訂委托書，并告知住院期間注意事項(xiàng)。

3.患者病情危重時(shí)，醫(yī)生出示病危通知，告知并交與家屬。

4.患者住院期間，病情突變，急需搶救、手術(shù)等，應(yīng)立即告訴監(jiān)護(hù)人和委托人，來(lái)不及告知應(yīng)報(bào)告院

總值班或醫(yī)務(wù)科。

5.尊重患者的自主權(quán)、知情權(quán)，給患者實(shí)施特殊治療、檢查、用藥、護(hù)理時(shí)，做到知情同意，特別是

實(shí)施化療、創(chuàng)傷性護(hù)理、治療，護(hù)理人員須切實(shí)履行告知義務(wù)，必要時(shí)填寫“告知書”。

6.護(hù)士執(zhí)行護(hù)理活動(dòng)中，應(yīng)尊重患者人格，保護(hù)患者的隱私權(quán)，任何人任何時(shí)間不得向他人泄露患者

的隱私，各類檢查室均有隱私保護(hù)性措施。

下列列舉一些告知技巧。

1.告知態(tài)度要誠(chéng)懇、和藹、耐心、誠(chéng)心，充滿關(guān)切，忌訓(xùn)斥、命令。語(yǔ)言要通俗易懂，忌用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、

暗示誘導(dǎo)、誤導(dǎo)、欺騙、隱瞞，確?；颊咴诶斫獾幕A(chǔ)上行使自己的權(quán)利。

2.告知內(nèi)容應(yīng)有利于治療操作或康復(fù)，與此無(wú)關(guān)內(nèi)容不可告知。一次告知內(nèi)容不能太多，使用資料、

數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤，不能含混。

3.告知過程中，對(duì)患者提問耐心解答，難以理解的應(yīng)反復(fù)解釋，防止用語(yǔ)不當(dāng)。

4.操作失誤時(shí)，要誠(chéng)懇道歉，操作結(jié)束時(shí)，要感謝患者及家屬的合作。

七、護(hù)理質(zhì)量自控制度

1.護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)士長(zhǎng)工作的核心和重點(diǎn)，護(hù)理質(zhì)量自控是維持質(zhì)量穩(wěn)定和不斷提升的根基。因此,

各病區(qū)的護(hù)士長(zhǎng)必須不斷強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，將質(zhì)量管理落實(shí)到位。

2.護(hù)理質(zhì)量是由每位護(hù)士的護(hù)理行為所構(gòu)成。因此，要充分發(fā)揮每位護(hù)士的主觀能動(dòng)性，加強(qiáng)教育，

培養(yǎng)每位護(hù)士自覺依照標(biāo)準(zhǔn)和制度努力工作，倡導(dǎo)“第一次就把事情做對(duì)、做好”的好作風(fēng)，真正做

到“我的工作我負(fù)責(zé)”。

3.各病區(qū)必須認(rèn)真學(xué)習(xí)、落實(shí)護(hù)理部下達(dá)的各項(xiàng)護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

4.病區(qū)可參照護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量管理的相應(yīng)項(xiàng)目，組織與其匹配的病區(qū)質(zhì)控小組，在護(hù)士長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)下，

每個(gè)月各小組進(jìn)行不定期的檢查、評(píng)估、記錄，及時(shí)做好資料整理、反饋，充分發(fā)揮一級(jí)質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)

絡(luò)的作用。

5.病區(qū)每個(gè)月至少召開一次質(zhì)量分析、講評(píng)會(huì)，質(zhì)量分析、評(píng)估應(yīng)有實(shí)效，有整改措施并積極落實(shí)。

6.各病區(qū)應(yīng)以正確的態(tài)度迎檢、配合護(hù)理部對(duì)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)查處的問題應(yīng)虛心接受，積

極整改。

八、護(hù)理查對(duì)制度

1.醫(yī)囑查對(duì)制度

(1)醫(yī)囑要做到班班查對(duì)，每天總對(duì)，包括長(zhǎng)期醫(yī)囑單、各種執(zhí)行卡、電腦輸入的醫(yī)囑，各種標(biāo)識(shí)(飲

食、護(hù)理級(jí)別、過敏、隔離等)，設(shè)有總查對(duì)登記本，錄醫(yī)囑者與查對(duì)人均要簽全名。電腦輸入者和核

對(duì)者均要在醫(yī)囑本、醫(yī)囑單上簽全名。

(2)處理長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑要記錄處理時(shí)間，執(zhí)行者簽全名，如有疑問必須核實(shí)后方可執(zhí)行，不得

擅自更改醫(yī)囑。

(3)一般境況下，醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。搶救患者時(shí)，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者必須復(fù)誦一遍，

由二人核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行，并保留用過的空安甑。搶救結(jié)束后醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，

執(zhí)行時(shí)間為搶救當(dāng)時(shí)時(shí)間。

(4)各項(xiàng)醫(yī)囑處理后應(yīng)查對(duì)，并遵守誰(shuí)執(zhí)行、誰(shuí)簽名、誰(shuí)負(fù)責(zé)的規(guī)定。

(5)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)每周總查對(duì)醫(yī)囑一次。

2.服藥、注射、輸液查對(duì)制度

(1)服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)一注意”。

1)三查：備藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查

2)八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期

3)一注意：注意用藥后不良反應(yīng)

(2)清點(diǎn)和使用藥品時(shí)，要檢查藥品名稱、批號(hào)和有效期，瓶蓋及藥瓶有無(wú)松動(dòng)與裂縫，安甑有無(wú)裂

縫，藥物有無(wú)變色與沉淀，任何一項(xiàng)不合標(biāo)準(zhǔn)者均不得使用。靜脈給藥同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意

配伍禁忌。

(3)一切藥物準(zhǔn)備后要有第二人核對(duì)，準(zhǔn)確無(wú)誤后方可使用。

(4)對(duì)易致過敏的藥物，給藥前需詳細(xì)詢問患者有無(wú)過敏史，確認(rèn)皮試陰性后方可使用；使用毒、麻、

限劇藥時(shí)，要反復(fù)核對(duì)，用后保留安甑備查。

(5)發(fā)藥或注射時(shí)，如患者提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，確認(rèn)無(wú)誤并向患者解釋后方可執(zhí)行，必要時(shí)與醫(yī)

生聯(lián)系。

3.輸血查對(duì)制度

(1)取血時(shí)、輸血前，均須兩人共同做好“三查十二對(duì)“，“三查”即查血的有效期、血的質(zhì)量(血液

有無(wú)凝血塊或溶血、血袋有無(wú)泄露)、輸血裝置受否完好；“十二對(duì)”即對(duì)姓名、床號(hào)、性別、年齡、

住院號(hào)、輸血治療同意書、血瓶(袋)號(hào)、血型、交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果、血液種類、劑量、采血時(shí)間。

(2)留有可追蹤的記錄，取血時(shí)，取血護(hù)士與輸血科工作人員共同在取血登記本上簽名；輸血時(shí)，執(zhí)

行者與核對(duì)者在醫(yī)囑單、輸血單上簽雙名，并保存在病歷中。

(3)輸血過程中注意觀察有無(wú)輸血反應(yīng)，輸血完畢后低溫保留血袋24小時(shí)備查。

(4)再次輸血前，除須兩人共同做好“三查十二對(duì)”外，還應(yīng)查對(duì)與血源性傳染病有關(guān)的標(biāo)志物如乙

肝三對(duì)、HIV等結(jié)果，并與患者核實(shí)后方可抽血配血。

(5)一般情況下，定血型與交叉配血不宜同時(shí)進(jìn)行，以防誤差；緊急輸血時(shí)，定血型與交叉配血應(yīng)實(shí)

行雙核對(duì)，并加強(qiáng)對(duì)患者身份(科室、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷)和血型等重要項(xiàng)目的識(shí)別。

4.無(wú)菌物品查對(duì)制度

（1）使用滅菌物品和一次性無(wú)菌物品前，應(yīng)檢查包裝和容器是否嚴(yán)密、干燥、清潔，滅菌日期、有效

期、滅菌效果指示標(biāo)識(shí)是否達(dá)到要求等。若發(fā)現(xiàn)過期、包裝破損、不潔、潮濕等，一律禁止使用。

（2）使用已啟用的滅菌物品，還須核查開啟時(shí)間、物品質(zhì)量、包裝是否嚴(yán)密、有無(wú)污染。

（3）各科室專人負(fù)責(zé)一次性無(wú)菌物品的領(lǐng)取、保管，定期清點(diǎn)，嚴(yán)格查對(duì)，檢查每批產(chǎn)品外包裝是否

嚴(yán)密、清潔、有無(wú)破損、污漬、霉變、潮濕；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等醫(yī)療無(wú)菌用品有無(wú)中文標(biāo)識(shí)。

5.手術(shù)安全核查制度

（1）術(shù)前準(zhǔn)備及接患者時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者科室、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱與手術(shù)部位等，再

次強(qiáng)調(diào)患者取下假牙、貴重物品（戒指、項(xiàng)鏈、耳環(huán)等），交家屬保管。

（2）查對(duì)手術(shù)名稱、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果等。

（3）查對(duì)無(wú)菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。

（4）麻醉實(shí)施前：核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)、腕帶）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)

部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立?；颊哌^敏史、抗菌藥物

皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，由核

查三方（麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士）共同核查確認(rèn)。

（5）手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、

年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容，三方核查人確認(rèn)后分別簽名。手術(shù)物品

準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

（6）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、

性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管,

確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。三方核查人確認(rèn)后分別簽名。

（7）術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士

負(fù)責(zé)核查。

（8）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在手術(shù)前、關(guān)閉體腔前、后查對(duì)紗墊、紗布、縫針、器械等數(shù)目是否

與術(shù)前相符。

（9）手術(shù)取下的標(biāo)本，由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再由醫(yī)生填寫病理檢驗(yàn)單送檢并進(jìn)行登記與交接。

6、查對(duì)時(shí)堅(jiān)持“用手指著，發(fā)出聲音”的查對(duì)方式。

7、輸液換瓶落實(shí)“輸液換瓶三句話"。即：①您好！我來(lái)跟您核對(duì)一下②請(qǐng)問您叫什么名字？③您是

XX床，叫XXX嗎？

九、醫(yī)療文件管理制度

1.由病房護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的管理，護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)，由早班護(hù)士負(fù)責(zé)管理。各班人員均須按管理要

求執(zhí)行。

2.各護(hù)理單元應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格管理醫(yī)療文件，病歷中各種表格應(yīng)排列整齊，病歷不得隨意放置，病歷用后必

須歸還原處，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

3.病人不得翻閱病歷及自行攜帶病歷出病區(qū)。

4.病人出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊，護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)護(hù)將護(hù)理病歷整理好后交經(jīng)管醫(yī)生，然后

交檔案室保管。

5.病室工作日志和交班報(bào)告每月交檔案室保管。

6.其它醫(yī)療文件科室自行保存，至少2年。

十、輸血、輸液反應(yīng)的處理報(bào)告制度

1、輸液反應(yīng)的處理報(bào)告制度當(dāng)輸液病人可疑或發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，及時(shí)報(bào)告當(dāng)值醫(yī)師，積極配合對(duì)

癥治療，如寒戰(zhàn)者給予保暖，高熱者給予冰敷，必要時(shí)吸氧，并按醫(yī)囑予藥物處理，同時(shí)做好下列檢

查工作：

（1）立即停止輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路，并通知值班醫(yī)生。

（2）配合值班醫(yī)師，對(duì)癥治療、搶救。

(3)留取標(biāo)本及抽血培養(yǎng)。

(4)檢查液體質(zhì)量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；記下藥液、輸液器及使用的注射器的名稱、

劑量、廠家、批號(hào)，用消毒巾、膠袋把輸液瓶(袋)連輸液器包好放冰箱保存，與藥劑科檢驗(yàn)科聯(lián)系，

填寫藥物不良反應(yīng)報(bào)告單。藥品由藥劑科轉(zhuǎn)交相關(guān)部門抽樣檢查，輸液器等用具應(yīng)由檢驗(yàn)科細(xì)菌室做

相關(guān)的細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。

(5)上述各項(xiàng)均應(yīng)填寫輸液反應(yīng)報(bào)告表，24h內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，并做好護(hù)理記錄及交班工作。

(6)準(zhǔn)確記錄病情變化及處理措施。

2、輸血反應(yīng)的報(bào)告處理制度輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀

察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理。

⑴減慢或停止輸血，用新的輸液管靜脈注射生理鹽水維持靜脈通道。

⑵立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，報(bào)告醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，

做好記錄。

⑶疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，啟用新的滴管滴注靜脈注射生理鹽水維持靜

脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查：

①核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄。

②盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白，如懷疑細(xì)菌污染，除上述處理外，應(yīng)做血液細(xì)菌培養(yǎng)。

③將血袋連輸血管包好送血庫(kù)做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。

④準(zhǔn)確做好護(hù)理記錄。

十一、危重患者安全管理制度

1.危重患者的特點(diǎn)是病情重而復(fù)雜，變化快，隨時(shí)都有發(fā)生生命危險(xiǎn)的可能，因此對(duì)危重患者必須給

予嚴(yán)密、全面的觀察，及時(shí)分析、評(píng)估病情變化和治療護(hù)理的效果，嚴(yán)防業(yè)務(wù)技術(shù)導(dǎo)致的不安全。

2.危重患者初診或病變時(shí)，如醫(yī)生未到場(chǎng)，接診護(hù)士應(yīng)做初步搶救處理，如吸氧、建立靜脈通道等，

待醫(yī)生趕到后密切配合搶救，執(zhí)行口頭醫(yī)囑必須復(fù)述無(wú)誤后方可執(zhí)行，并保留所有安甑，經(jīng)兩人核對(duì)

后方可棄之。搶救結(jié)束后督促醫(yī)生及時(shí)、據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士簽名。

3.危重護(hù)理記錄應(yīng)正確、準(zhǔn)時(shí)、清晰，記錄患者病情、用藥、特殊治療及檢查的時(shí)間、出入量等，時(shí)

間記錄到分，并簽署全名。

4.做好各項(xiàng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理，如眼、口、皮膚、大小便及呼吸道的護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

5.做好各種管道護(hù)理。當(dāng)患者身上有多根管道時(shí)，各導(dǎo)管標(biāo)識(shí)應(yīng)明確、醒目、清晰，銜接正確、牢固，

避免誤用，觀察各引流液的色、質(zhì)、量并準(zhǔn)確記錄，保持通暢。

6.及時(shí)正確采集各種血、尿、便、引流液等標(biāo)本，及時(shí)送檢。

7.嚴(yán)密觀察和記錄患者病情及生命體征的變化，掌握患者主要治療、護(hù)理及潛在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，做好

預(yù)防性護(hù)理。

8.對(duì)意識(shí)喪失、澹妄、躁動(dòng)的患者主要保護(hù)其安全，酌情使用保護(hù)用具，防止意外發(fā)生(使用保護(hù)用

具必須告知)。

9.嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行各項(xiàng)操作，注意安全，必要時(shí)兩人配合進(jìn)行，嚴(yán)防誤傷、燙傷、咬傷、抓傷、

撞傷、墜床等情況的發(fā)生而加重病情、危及生命。

10.加強(qiáng)與患者家屬的溝通交流，增加了解、支持，對(duì)創(chuàng)傷性檢查、護(hù)理必須取得患者或家人知情同意，

尊重患者人格，維護(hù)患者隱私和自主權(quán)。

11.護(hù)理中遇到疑難問題時(shí)，本病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)組織討論，酌情申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)護(hù)理會(huì)診，解決護(hù)理難題。

十二、值班、交接班制度

1、值班人員堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證診療、護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)、安全不間斷。

2、值班人員要做好病區(qū)管理工作，加強(qiáng)安全管理，遇有重大問題及時(shí)向上級(jí)請(qǐng)示報(bào)告。

3、值班人員要掌握患者的病情變化，按時(shí)完成各項(xiàng)治療、護(hù)理工作；要嚴(yán)密觀察危重患者；負(fù)責(zé)接收

新入院患者。

4、值班人員必須在交班前完成本班的各項(xiàng)護(hù)理和記錄，整理好用過的物品。如需要下一班做的工作，

必須交待清楚。

5、按時(shí)交接班，清點(diǎn)交班物品、藥品、閱讀交班報(bào)告、護(hù)理記錄單等。在接班者未接清楚之前，交班

者不得離開崗位；接班者發(fā)現(xiàn)患者病情、治療、器械、毒麻精神貴重藥品、物品等問題應(yīng)當(dāng)面提出，

由交班者負(fù)責(zé)；接班后因交接不清，而引發(fā)的問題應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

6、白班、上、下夜班、下班前均應(yīng)進(jìn)行床旁、口頭、書面交接班。

7、每日晨會(huì)集體交接班，由科主任或護(hù)士長(zhǎng)主持，全體在班人員參加，值班護(hù)士報(bào)告患者流動(dòng)情況和

新入院、危重、手術(shù)前后、特殊檢查等患者的病情，領(lǐng)導(dǎo)講評(píng)并布置當(dāng)天工作。

8、嚴(yán)格執(zhí)行交接班檢查制度，做到“一巡視、四看、五清楚、五查”。

“一巡視”：交接班人員應(yīng)共同巡視重危、大手術(shù)及病情有特殊變化的患者，進(jìn)行床頭交接班。接班者

應(yīng)了解病區(qū)患者在位和去向。

“五看”：①看計(jì)算機(jī)：醫(yī)囑是否錄入，是否執(zhí)行無(wú)誤。

②看病室交班報(bào)告：包括全日患者流動(dòng)情況，新入、危重、手術(shù)及有特殊變化患者的重點(diǎn)病情，所給

予的醫(yī)療處理及護(hù)理措施等是否記錄正確，有無(wú)遺漏。

③看體溫本：是否按要求測(cè)體溫，有無(wú)高熱或突然發(fā)熱患者。

④看各項(xiàng)護(hù)理記錄：是否真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，有無(wú)遺漏或錯(cuò)誤。

⑤看特殊治療、護(hù)理是否落實(shí)。

“五清楚”：對(duì)毒麻精神藥品的數(shù)量當(dāng)面交接清楚，并登記簽名；對(duì)新入、手術(shù)、產(chǎn)后、重?；颊叩牟?/p>

情交接清楚；待執(zhí)行的醫(yī)囑及各種臨時(shí)治療等交接清楚；對(duì)大手術(shù)、危重患者、正在靜脈輸血、輸液

或特殊檢查的患者必須到床旁交接清楚；急救器材、藥品及有關(guān)物品交接清楚。

“五查”：①查看新入院患者的初步處理情況，病情有特殊變化者是否已及時(shí)處理。②查看手術(shù)患者準(zhǔn)

備是否完善。③查看危、重、癱瘓患者是否按時(shí)翻身，床鋪是否平整，有無(wú)壓瘡。④查看患者排泄物

處理是否妥善；皮膚、衣被是否清潔干燥。⑤查大手術(shù)后患者創(chuàng)口有無(wú)滲血，敷料是否妥帖，是否排

氣排尿，各種管道是否通暢。

十三、護(hù)理缺陷、糾紛登記報(bào)告制度

1、在護(hù)理活動(dòng)中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，

遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。

2、各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理缺陷、糾紛的預(yù)案，以預(yù)防缺陷、事故的發(fā)生。

3、各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理不良事件登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)登記本科室的護(hù)理缺陷。

4、發(fā)生護(hù)理缺陷、事故后，要及時(shí)上報(bào)，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除由于缺陷、事故

造成的不良后果。

5、發(fā)生護(hù)理缺陷、事故后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及造成缺陷、事故的藥品、器械均應(yīng)妥善保

管，不得擅自涂改、銷毀。

6、發(fā)生護(hù)理缺陷后的報(bào)告時(shí)間：凡發(fā)生缺陷，當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告本科護(hù)士長(zhǎng)，本科護(hù)士長(zhǎng)報(bào)護(hù)理部，

并交書面報(bào)表。

7、各科室認(rèn)真填寫護(hù)理缺陷報(bào)告表，由本人登記發(fā)生缺陷的經(jīng)過、原因、后果，及本人對(duì)缺陷的認(rèn)識(shí)。

護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)缺陷及時(shí)調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，護(hù)士長(zhǎng)將討論結(jié)果保留，并將處理意見1周內(nèi)連報(bào)表

報(bào)送護(hù)理部。

8、對(duì)發(fā)生的護(hù)理缺陷，組織本科護(hù)理人員對(duì)事件進(jìn)行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時(shí)，應(yīng)

做好有關(guān)善后工作。

9、