冠狀動脈微血管病中醫(yī)診療指南 送審稿

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T/CACM****－202*

冠狀動脈微血管病中醫(yī)診療指南

Theguidelineforthediagnosisandtreatmentofcoronary

microvasculardiseaseinChinesemedicine

（文件類型：送審稿）

（完成時間：2023年2月4日）

201×-××-××發(fā)布

中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布

冠狀動脈微血管病中醫(yī)診療指南

1范圍

本文件界定了冠狀動脈微血管病的術(shù)語和定義，明確了病名、流行病學(xué)特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素、

病理機(jī)制、診斷、中醫(yī)辨證、治療、安全性評價(jià)及預(yù)防調(diào)攝。

本文件適用于冠狀動脈微血管病患者的中醫(yī)臨床診療；適用于各級中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合或

西醫(yī)醫(yī)院從事心血管病防治工作的臨床醫(yī)師。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期

的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括

所有的修改單）適用于本文件。

GB/T1.1-2020標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草

GB/T16751.1-1997中醫(yī)臨床診療術(shù)語·疾病部分

GB/T16751.2-2021中醫(yī)臨床診療術(shù)語第2部分：證候

GB/T16751.3-1997中醫(yī)臨床診療術(shù)語·治法部分

GB/T14396-2016疾病分類與代碼

ICD-10國家疾病分類（第十次修訂版）（InternationalClassificationofDiseases，10th

revision）

3術(shù)語和定義

3.1

冠狀動脈微血管病coronarymicrovasculardisease；CMVD

冠狀動脈微血管病指在多種致病因素的作用下，冠狀前小動脈和小動脈的結(jié)構(gòu)和（或）

功能異常所致的勞力性心絞痛或心肌缺血客觀證據(jù)的臨床綜合征[1]。包括臨床中“心臟X綜

合征”、“微血管性心絞痛”、“微血管功能異?！薄ⅰ肮跔顒用}微循環(huán)障礙”、“PCI圍

手術(shù)期心肌損傷”、“冠狀動脈微血管損傷”、“冠狀動脈慢血流”、“冠脈無復(fù)流”等疾病。

3.2

冠狀動脈血流儲備coronaryflowreserve；CFR

冠狀動脈血流儲備指冠狀動脈接近最大程度擴(kuò)張時，冠狀動脈血流量（coronaryblood

flow，CBF）或心肌血流量（myocardialbloodflow，MBF）與靜息狀態(tài)下相應(yīng)指標(biāo)的比值，

是測量整個冠狀動脈系統(tǒng)儲備功能的整體指標(biāo)。

3.3

冠狀動脈微血管阻力指數(shù)indexofmicrovascularresistance；IMR

1

IMR定義為冠狀動脈充血狀態(tài)下狹窄病變遠(yuǎn)端的壓力Pd除以1/T，即壓力與流量的比值，

Pd和T可用帶有溫度感受器的壓力導(dǎo)絲來測量。

4病名

4.1西醫(yī)病名

冠狀動脈微血管病(Coronarymicrovasculardisease，CMVD)被定義為在非心外膜血管阻

塞因素情況下出現(xiàn)缺血的癥狀和體征，并伴有冠狀動脈微血管功能障礙的證據(jù)[1]，即冠狀前

小動脈(內(nèi)徑0.1mm~0.5mm)和小動脈(內(nèi)徑＜0.1mm)的結(jié)構(gòu)和(或)功能異常所致的勞力性心

絞痛或心肌缺血客觀證據(jù)的臨床綜合征(臨床癥候群)[2]，包括臨床中“心臟X綜合征”、“微血

管性心絞痛”、“微血管功能異?！?、“冠狀動脈微循環(huán)障礙”、“PCI圍手術(shù)期心肌損傷”、“冠

狀動脈微血管損傷”、“冠狀動脈慢血流”、“冠脈無復(fù)流”等，其常見分類見表1。盡管CMVD

以前被認(rèn)為預(yù)后良好，但近年來研究顯示，與非CMVD患者相比，患有CMVD的患者發(fā)生

心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)較高，包括死亡、非致死性心肌梗死，非致死性中風(fēng)和充血性心力衰竭等

[1][3]。CMVD可表現(xiàn)為典型的勞力性心絞痛(與心肌耗氧量增加相關(guān)的胸骨后壓迫性不適或

疼痛)；也可能表現(xiàn)為非典型癥狀或心絞痛相關(guān)癥狀，如用力時呼吸困難等[4]，其癥狀具有

持續(xù)性，且逐步加重[5][6]，可由勞累、情緒緊張、寒冷天氣、月經(jīng)周期和絕經(jīng)誘發(fā)[7]。

表1冠狀動脈微血管病的臨床分型及常見疾病[8]

類別常見臨床情況

無心肌病或阻塞性冠狀動脈

微血管性心絞痛、心臟X綜合征、冠狀動脈慢血流現(xiàn)象

疾病的原發(fā)性CMVD

合并阻塞性冠狀動脈疾病的

穩(wěn)定型心絞痛、急性冠狀動脈綜合征合并CMVD

CMVD

肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、Anderson-Fabry病、淀粉樣變性、心肌炎、

合并心肌病的CMVD

主動脈狹窄等合并CMVD

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)、冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)、心臟移植等術(shù)后

醫(yī)源性CMVD

的CMVD

冠狀動脈微血管病可見于冠狀動脈無阻塞性病變，包括冠狀動脈造影正?；蚪咏?

狹窄＜50%情況下的心臟X綜合征、微血管性心絞痛及冠狀動脈慢血流現(xiàn)象；亦可見于冠狀

動脈阻塞性病變，包括但不限于穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、NSTEMI及STEMI等；

還可見于急診PCI、擇期PCI或CABG的圍手術(shù)期，結(jié)局指標(biāo)以心肌損傷標(biāo)志物及微循環(huán)

相關(guān)結(jié)局指標(biāo)為主；此外，冠狀動脈微血管病可合并心肌病。（共識建議）

4.2中醫(yī)病名

中醫(yī)古籍尚無冠狀動脈微血管病病名記載，根據(jù)其常見臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“胸痹

心痛病”的范疇（共識建議），指因胸陽不振，陰寒凝滯、痰濁閉阻、瘀血內(nèi)停等致使心脈

不通，不通則痛；或心氣不足，鼓動乏力，氣血痹阻，致使心血失養(yǎng)，不榮而痛所致，臨床

以胸悶、氣短及發(fā)作性心胸疼痛為證候特征，通常，此類胸痛持續(xù)時間更長，應(yīng)用緩解心絞

痛的藥物效果不佳。

2

5流行病學(xué)特點(diǎn)

目前尚無大樣本人群的CMVD的流行病學(xué)資料。2020年，JAHA發(fā)表了一項(xiàng)薈萃分析

[9]，納入了6631例非阻塞性心肌缺血患者，采用冠狀動脈血流儲備CFR進(jìn)行預(yù)后評估，

結(jié)果顯示，與非CMVD患者比較，CMVD患者的死亡率增加3.93倍，不良心血管事件的

發(fā)生率增加5.16倍。2022年另一項(xiàng)包含37項(xiàng)CMVD相關(guān)研究及7212名非阻塞性CAD

患者的薈萃分析顯示[10]，CMVD的合并患病率約為41%，與男性患者相比，女性患者出

現(xiàn)CMVD的風(fēng)險(xiǎn)更高。一項(xiàng)單中心橫截面回顧性研究中[11]，102名CAD患者PCI術(shù)后

復(fù)發(fā)胸痛患者經(jīng)過冠狀動脈造影檢查后，約49%的患者明確患有CMVD。一項(xiàng)來自多中心

國際ILIAS注冊中心研究發(fā)現(xiàn)[12]，CMVD與主要心血管不良事件(majoradversecardiovascular

events,MACEs)和靶血管衰竭發(fā)生率明確相關(guān)。因此，CMVD的診斷和治療具有重要的臨床

意義。

6危險(xiǎn)因素

目前考慮與CMVD發(fā)生發(fā)展的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括：性別[13][14][15]、年齡[14]、高血壓[16]、

糖尿病[17]、高脂血癥[18]、肥胖[18]、吸煙[19]、慢性炎癥[20][21]、自身免疫性疾病[22]等。女性是

冠狀動脈微血管功能障礙的危險(xiǎn)因素[13][22]。

7病理生理學(xué)特征

冠狀動脈有心外膜下冠狀動脈(內(nèi)徑0.5mm~5mm)、前小動脈(內(nèi)徑0.1mm~0.5mm)和小

動脈(內(nèi)徑<0.1mm)3個節(jié)段，其中前小動脈和小動脈構(gòu)成了冠狀動脈微血管，其功能是通

過血管收縮/舒張穩(wěn)定冠狀小動脈的壓力，并根據(jù)心肌代謝的需求調(diào)節(jié)血管張力和血流量[23]。

鑒于血管直徑<0.5mm，目前尚無直觀呈現(xiàn)冠狀動脈微血管顯像的影像學(xué)技術(shù)，其評估主要

依賴于CFR和IMR等反映其功能狀態(tài)的參數(shù)。小動脈通過感知肌源性和代謝性機(jī)制引起的

微循環(huán)血管直徑的變化，在廣泛的灌注壓力下保持冠狀動脈血流量(coronarybloodflow,CBF)

恒定[24]。CMVD病理學(xué)特征主要包括以下兩方面：

1）微血管功能改變[23][25]：包括內(nèi)皮細(xì)胞依賴性血管舒張異常[26][27]、非內(nèi)皮細(xì)胞依賴

性血管舒張異常[15]、冠狀動脈微栓塞[28]、微血管縮窄。

2）微血管結(jié)構(gòu)改變[25][26]：炎癥或動脈粥樣硬化等因素可改變冠狀動脈微循環(huán)結(jié)構(gòu)，進(jìn)

而影響CBF及CFR。此外，肥厚型心肌病患者和動脈高壓患者的冠狀動脈平滑肌細(xì)胞肥厚、

膠原沉淀所致的室壁間小動脈中膜肥厚，常伴有內(nèi)膜增厚，進(jìn)而導(dǎo)致微循環(huán)結(jié)構(gòu)異常[29]。

8診斷技術(shù)

8.1無創(chuàng)檢測技術(shù)

對于罹患CMVD的患者，可采用經(jīng)胸多普勒超聲冠狀動脈血流顯像(transthoracic

3

dopplerechocardiography,TTDE)、心肌聲學(xué)造影(myocardialcontrastechocardiography,MCE)、

單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(single-photonemissioncomputedtomography,SPECT)、正電子

發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(positronemissioncomputedtomography,PET)和心臟磁共振成像

(cardiovascularmagneticresonance,CMR)等影像學(xué)技術(shù)來評估冠狀動脈微循環(huán)功能。非侵入

性技術(shù)不直接評估冠狀動脈痙攣，而僅僅測試冠狀動脈微血管的血管擴(kuò)張能力[30]。

8.2創(chuàng)傷性檢測技術(shù)

冠狀動脈造影(coronaryangiography,CAG)可從心外膜冠狀動脈顯影速度和心肌顯影速

度兩個方面評價(jià)冠狀動脈微血管功能，排除梗阻性冠狀動脈疾病的存在；通常以TIMI(Trial

classificationofthrombolytictherapyforimmediatemyocardialinfarction)血流分級和/或TIMI

血流計(jì)幀法(TIMIFrameCount,TFC)作為評價(jià)指標(biāo)[31][32]?！肮跔顒用}慢血流現(xiàn)象”是一種血管

造影現(xiàn)象，其特征為除外梗阻性冠狀動脈疾病的情況下，遠(yuǎn)端冠狀動脈脈管系統(tǒng)延遲顯影，

被認(rèn)為是CMVD的一種分型，一般認(rèn)為TIMI血流=2級或TIMI幀數(shù)＞27幀[33]；通過冠狀

動脈內(nèi)多普勒血流速度測定技術(shù)或熱稀釋技術(shù)進(jìn)行對冠狀動脈血流儲備(coronaryflow

reserve,CFR)和冠狀動脈微血管阻力指數(shù)(indexofmicrocirculatoryresistance,IMR)的測量，可

獲得微血管系統(tǒng)血管舒張受損以及微血管過度收縮反應(yīng)增加的綜合評估和診斷區(qū)分；通常，

將CFR＜2.0或2.5或IMR≥25定義為存在冠狀動脈微循環(huán)功能異常[34][35]。

冠狀動脈內(nèi)多普勒血流導(dǎo)絲被認(rèn)為是測量CFR侵入性技術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)；CFR是心外膜冠

脈和冠脈微循環(huán)流量的綜合測量，不存在心外膜冠脈阻塞時，CFR降低是存在冠脈微血管

功能障礙的標(biāo)志；IMR是評價(jià)狹窄病變遠(yuǎn)端微血管功能重要的侵入性技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；PET是冠

脈微循環(huán)障礙重要的無創(chuàng)性技術(shù)指標(biāo)。（共識建議）

9西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

9.1無心肌病或阻塞性冠狀動脈疾病的原發(fā)性CMVD

9.1.1參考2017年《冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識》[2]：

原發(fā)性穩(wěn)定型微血管心絞痛的診斷須結(jié)合五方面的證據(jù)，包括：

1）典型勞力性心絞痛癥狀，但硝酸甘油療效不佳；

2）靜息或負(fù)荷狀態(tài)下心肌缺血的客觀證據(jù)（ST段壓低、心肌灌注缺損或心肌代謝產(chǎn)

物增多）但無節(jié)段性室壁運(yùn)動異常；

3）無創(chuàng)或創(chuàng)傷性影像技術(shù)測量的CFR<2.0；

4）冠狀動脈造影或冠狀動脈計(jì)算機(jī)斷層攝影檢查無明顯心外膜下冠狀動脈狹窄（<20%）

5）排除非心原性胸痛和其他心臟疾病。

原發(fā)性不穩(wěn)定性微血管心絞痛的診斷須結(jié)合五方面的證據(jù)，包括：

1）有典型不穩(wěn)定性心絞痛或非ST段抬高型急性心肌梗死癥狀，但硝酸甘油療效不佳；

2）心電圖缺血型ST-T改變并呈動態(tài)演變，血清肌鈣蛋白水平可有輕度升高；

3）冠狀動脈造影檢查無明顯心外膜下冠狀動脈狹窄；

4）冠狀動脈內(nèi)注射腺苷或靜脈注射雙嘧達(dá)莫測量CFR<2.0；

5）排除冠狀動脈痙攣、一過性血栓形成和急性心肌炎。

4

無論為原發(fā)性穩(wěn)定型或不穩(wěn)定性微血管心絞痛，如其他條件均具備但影像技術(shù)測量的

CFR≥2.0，可行冠狀動脈內(nèi)注射乙酰膽堿的激發(fā)試驗(yàn)，如心外膜下冠狀動脈無痙攣但出現(xiàn)

心絞痛癥狀和心電圖缺血型ST-T改變，可確診原發(fā)性不穩(wěn)定型微血管心絞痛。

9.1.2參考2020年《中國多學(xué)科微血管疾病診斷與治療專家共識》[36]：

1）臨床心肌缺血的癥狀，如：勞力性/靜息型心絞痛，或心絞痛等危癥等。

2）經(jīng)冠狀動脈CT血管造影（CTA）或有創(chuàng)性的冠狀動脈造影檢查除外阻塞性冠狀動脈

疾病存在，即：心外膜冠狀動脈直徑狹窄<50%或冠狀動脈血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）≥0.80。

3）客觀的心肌缺血證據(jù)，如：胸痛發(fā)作時出現(xiàn)特征性的缺血性的心電圖改變；運(yùn)動負(fù)

荷試驗(yàn)誘發(fā)胸痛和（或）缺血性的心電圖改變時伴隨有一過性，或可逆性的心肌灌注異常和

（或）室壁運(yùn)動異常等。

4）明確的冠狀動脈微循環(huán)功能受損證據(jù)，包括：冠狀動脈血流儲備受損，CFR<2.5或

<2.0；除外冠狀動脈微血管痙攣，即：反復(fù)的心絞痛發(fā)作以及心電圖改變的同時乙酰膽堿激

發(fā)試驗(yàn)證實(shí)心外膜冠狀動脈無痙攣發(fā)生；IMR異常，通常>25；以及存在冠狀動脈慢血流

現(xiàn)象，TIMI血流計(jì)幀法（TFC）>25等。

9.2合并阻塞性冠狀動脈疾病的CMVD[2][23]

當(dāng)CMVD和心外膜下阻塞性冠狀動脈病變共同導(dǎo)致穩(wěn)定型心絞痛或急性冠脈綜合征

時，心絞痛發(fā)作時間較長，誘發(fā)心絞痛的體力活動閾值變異較大，含服硝酸甘油效果不佳；

心絞痛發(fā)作程度重于冠狀動脈狹窄程度所預(yù)期的癥狀。在PCI治療解除心外膜冠狀動脈狹

窄病變后，如注射腺苷或雙嘧達(dá)莫后測量的CFR<2.0或冠狀動脈內(nèi)注射乙酰膽堿后心外

膜下冠狀動脈無痙攣但出現(xiàn)典型心絞痛和心電圖缺血型ST-T改變，可診斷合并阻塞性冠

狀動脈病變的CMVD。此外，在ACS患者中，可能發(fā)生急性CMVD，即冠狀動脈微血管梗

阻(Coronarymicrovascularobstruction,CMVO)，即盡管心外膜血管開放，但在先前缺血區(qū)域

的冠狀動脈微循環(huán)無法再灌注。廣泛和嚴(yán)重的微血管病變與心肌內(nèi)出血有關(guān)，心肌內(nèi)出血，

進(jìn)而激活血小板，導(dǎo)致微栓塞或釋放縮血管、促炎和促黏附因子，使微血管阻力升高。

9.3合并心肌病的CMVD

近年研究表明，在應(yīng)激性心肌病(Takotsubo心肌病)、肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、

心肌炎、主動脈瓣狹窄、Anderson-Fabry病、心肌淀粉樣變性的患者中，存在著CMVD的

臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，提示CMVD可能參與了這些疾病的發(fā)病機(jī)制，但CMVD與這些

心肌和瓣膜疾病的預(yù)后關(guān)系尚不明了，目前亦缺乏針對這些CMVD的特異性的治療方法[2]。

9.4醫(yī)源性CMVD

通常發(fā)生在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療[37]、冠狀動脈旁路移植術(shù)[38]、心臟移植術(shù)[39]手術(shù)前、

術(shù)中及術(shù)后(圍手術(shù)期)，或伴有PCI術(shù)后肌鈣蛋白陽性。接受PCI手術(shù)的患者中，CMVD的機(jī)

制是支架植入過程中脫落的內(nèi)皮碎片、破碎的附壁血栓，以及斑塊溢出的脂質(zhì)等造成的遠(yuǎn)端

栓塞或功能改變[23]，如PCI術(shù)后心外膜下冠狀動脈再通但心肌再灌注未恢復(fù)即無復(fù)流

(no-flow)或CMVO。在接受直接或擇期PCI后的患者，如TIMI血流分級<3級和（或）

5

TMPG<3級，應(yīng)考慮CMVO的可能性。PCI后出院前SPECT顯像顯示心肌局部無灌注

區(qū)或MRI顯像顯示心肌灌注缺損或釓延遲顯像增強(qiáng)，可診斷為CMVO。

對于原發(fā)性CMVD、繼發(fā)性CMVD及CMVD伴發(fā)疾病，目前公認(rèn)的參考指標(biāo)包括CFR、

IMR、TIMI血流分級或TIMI血流計(jì)幀法等，通常，IMR>20或25，CFR<2.0或2.5，TIMI血

流=2級或TIMI幀數(shù)＞27幀被定義為存在冠狀動脈微循環(huán)功能異常。

10西醫(yī)藥物治療

目前，CMVD常規(guī)治療以抗動脈粥樣硬化、抗心絞痛藥物為主；近年來，也有研究顯示

RAAS活性藥物、磷酸二酯酶、鈣通道阻滯劑、選擇性If通道阻滯劑、Rho酶抑制劑、曲美他

嗪、尼可地爾等可改善冠脈微血管功能[40]。

11中醫(yī)病因病機(jī)

CMVD雖病位在心，但與肝、脾、腎三臟功能的失調(diào)密切相關(guān)。其基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，

虛實(shí)夾雜，虛者以臟腑氣血陰陽虧虛為主，實(shí)者不外氣滯、寒凝、痰濁、血瘀、熱毒，并可

交互為患；虛實(shí)均以心脈痹阻不暢，不通則痛或不榮而痛為病機(jī)關(guān)鍵。

12中醫(yī)診斷

12.1疾病診斷

中醫(yī)古籍尚無冠狀動脈微血管病病名記載，根據(jù)其常見臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“胸痹

心痛病”的范疇。臨床以胸悶、氣短及發(fā)作性心胸疼痛為證候特征，通常，此類胸痛持續(xù)時

間更長，應(yīng)用緩解心絞痛的藥物效果不佳。

12.2證候診斷

12.2.1心血瘀阻證

胸痛，如割如絞，或胸憋或胸部窒悶感，伴心悸怔忡，舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)瘀斑，舌苔

薄白，脈細(xì)澀或結(jié)或代。臨床以胸痛、胸憋或胸部窒悶感，舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)瘀斑為辨證

要點(diǎn)。

12.2.2氣滯心胸證

心胸滿悶不適，脹痛或攻竄作痛，痛無定處，情志不舒，常喜嘆息，常隨情緒變化而減

輕或加重，或伴脘腹脹悶，得噯氣或矢氣則舒，舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白，脈弦。臨床以心胸滿

悶不適，脹痛或攻竄作痛，情志不舒為辨證要點(diǎn)。

12.2.3痰濁閉阻證

心胸憋悶，偶或胸痛，遇陰冷潮濕輒加重或誘發(fā)，體胖多痰，身體困重，或伴倦怠，納

呆便溏，舌質(zhì)胖大，邊有齒痕，舌苔濁膩或滑，脈滑或沉弦。臨床以心胸憋悶，體胖多痰，

舌苔厚膩為辨證要點(diǎn)。

6

12.2.4寒凝心脈證

胸痛、胸憋或胸部窒悶感，遇寒加重，唇甲青紫，冷汗淋漓，手足厥逆，伴心悸氣促，

形寒肢冷，舌質(zhì)暗或青紫，舌苔薄白，脈沉緊或結(jié)或代。臨床以胸痛、胸憋或胸部窒悶感，

遇寒加重，形寒肢冷為辨證要點(diǎn)。

12.2.5氣虛血瘀證

胸痛、胸憋或胸部窒悶感，勞則加重，心悸氣短，神疲乏力，面色暗淡，舌質(zhì)淡暗，舌

苔薄白，脈弱細(xì)澀。臨床以胸痛、胸憋或胸部窒悶感，勞則加重，舌質(zhì)淡暗為辨證要點(diǎn)。

12.2.6氣陰兩虛證

心胸疼痛時作，或灼痛，或隱痛，頭暈耳鳴，心悸怔忡，神疲氣短，多夢易驚，顴紅口

干，五心煩熱，自汗盜汗，舌質(zhì)偏紅，舌苔或少，脈細(xì)弱或數(shù)。臨床以心胸疼痛時作，乏力，

口干為辨證要點(diǎn)。

冠狀動脈微血管病常見臨床證型為心血瘀阻證、氣滯心胸證、痰濁閉阻證、寒凝心脈證、

氣虛血瘀證、氣陰兩虛證。

13中醫(yī)辨證施治

13.1辨證論治

13.1.1心血瘀阻證

病機(jī)：血行不暢，瘀阻心脈

治法：活血祛瘀，通脈止痛

推薦方藥[41-47]：血府逐瘀湯《醫(yī)林改錯》（證據(jù)級別：B；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)），常用藥：

桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳殼、甘草、柴胡等；

丹參飲（證據(jù)級別：單篇RCT；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）《時方歌括》：丹參、

檀香、砂仁等。

中成藥[48-104]：冠心寧片（證據(jù)級別：B；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）（《國家醫(yī)保(2021版)》）

蒲參膠囊（證據(jù)級別：C；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）（《國家醫(yī)保(2021版)》）

冠心舒通膠囊（證據(jù)級別：C；推薦強(qiáng)度：弱）（《中華人民共和國藥

典（2020年版）》（《國家醫(yī)保(2021版)》）

血府逐瘀膠囊（證據(jù)級別：C；推薦強(qiáng)度：弱）（《中華人民共和國藥典

（2020年版）》（《國家醫(yī)保(2021版)》）

丹紅注射液（證據(jù)級別：B；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）（《國家醫(yī)保(2021版談判)》）

丹參類注射液（證據(jù)級別：B；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）（《國家醫(yī)保(2021版談判)》）

疏血通注射液（證據(jù)級別：B；推薦強(qiáng)度：弱）（《國家醫(yī)保(2021版)》）

冠心寧注射液（證據(jù)級別：C；推薦強(qiáng)度：弱）（《國家醫(yī)保(2021版)》）

13.1.2氣滯心胸證

病機(jī)：氣機(jī)郁滯，痹阻心脈

7

治法：行氣解郁，和血舒脈

，

推薦方藥[105-10741-46]：逍遙散《太平惠民和劑局方》（證據(jù)級別：C；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)），

常用藥：甘草，當(dāng)歸、茯苓、芍藥、白術(shù)、柴胡、生姜、薄荷等。

血府逐瘀湯《醫(yī)林改錯》（證據(jù)級別：B；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）（同

上）

中成藥[108-119]：心可舒片（證據(jù)級別：B；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）（《中華人民共和國藥典（2020

年版）》《國家醫(yī)保(2021版)》）

冠心丹參滴丸（證據(jù)級別：B；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）（《國家醫(yī)保(2021版)》）

銀丹心腦通軟膠囊（證據(jù)級別：C；推薦強(qiáng)度：弱）（《中華人民共和國

藥典（2020年版）》《國家醫(yī)保(2021版)》）

13.1.3痰濁閉阻證

病機(jī)：痰濁壅塞，痹阻心胸

治法：通陽泄?jié)幔硖甸_結(jié)

推薦方藥[120-123]：瓜蔞薤白半夏湯《金匱要略》（證據(jù)級別：B；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)），常

用藥：瓜蔞、薤白、半夏、白酒（米酒，非現(xiàn)代之白酒）等。

中成藥[124-126]：丹蔞片（證據(jù)級別：C；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）（《中華人民共和國藥典（2020

年版）》《國家醫(yī)保(2021版)》）

心通口服液（證據(jù)級別：C；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）（《中華人民共和國藥典（2020

年版）》《國家醫(yī)保(2021版)》）

13.1.4寒凝心脈證

病機(jī)：胸陽不振，寒凝心脈

治法：芳香溫通，散寒宣痹

推薦方藥[127-129]：枳實(shí)薤白桂枝湯《金匱要略》（證據(jù)級別：C；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)），常

用藥：枳實(shí)、薤白、桂枝、厚樸、瓜蔞等；

當(dāng)歸四逆湯《傷寒論》（證據(jù)級別：C；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)），常用藥：當(dāng)歸、

桂枝、芍藥、細(xì)辛、甘草、通草、大棗等。

中成藥[130-137]：參附注射液（證據(jù)級別：B級證據(jù)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）（《國家醫(yī)保(2021

版)》）

13.1.5氣虛血瘀證

病機(jī)：行血無力，瘀血內(nèi)阻

治法：補(bǔ)氣活血，祛瘀止痛

推薦方藥[138-142]：養(yǎng)心湯《仁齋直指方論》（證據(jù)級別：C；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)），常用藥：

酸棗仁、黃芪、當(dāng)歸、茯苓、肉桂、柏子仁、茯神、半夏曲、川芎、遠(yuǎn)志、五味子、炙甘草

等；

8

人參養(yǎng)榮湯《三因極—病證方論》（證據(jù)級別：單篇RCT；推薦強(qiáng)度：

強(qiáng)），常用藥：黃芪、當(dāng)歸、肉桂、陳皮、白術(shù)、人參、白芍、熟地、茯苓、遠(yuǎn)志、五味子、

炙甘草等。

中成藥[143-212]：通心絡(luò)膠囊（證據(jù)級別：A；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）（《中華人民共和國藥典

（2020年版）》《國家醫(yī)保(2021版)》）

麝香通心滴丸（證據(jù)級別：B；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）（《中華人民共和國藥

典（2020年版）》《國家醫(yī)保(2021版)》）

芪參益氣滴丸（證據(jù)級別：B；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）（《中華人民共和國藥典

（2020年版）》《國家醫(yī)保(2021版)》）

腦心通膠囊（證據(jù)級別：B；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）（《中華人民共和國藥典（2020

年版）》《國家醫(yī)保(2021版)》）

養(yǎng)心氏片（證據(jù)級別：B；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）（《中華人民共和國藥典（2020

年版）》《國家醫(yī)保(2021版)》）

參元益氣活血膠囊（證據(jù)級別：B；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）（首都醫(yī)科大學(xué)附屬

北京中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑）

13.1.6氣陰兩虛證

病機(jī)：氣陰兩虛，心脈失養(yǎng)

治法：益氣養(yǎng)陰，通絡(luò)止痛

推薦方藥[213-217]：生脈散《張氏醫(yī)通》（證據(jù)級別：C；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)），常用藥：麥

冬、五味子、人參等。

中成藥[218-229]：通脈養(yǎng)心丸（證據(jù)級別：B；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）（《中華人民共和國藥典

（2020年版）》）

心通口服液（證據(jù)級別：C；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）（《中華人民共和國藥典（2020

年版）》《國家醫(yī)保(2021版)》）

復(fù)方血栓通膠囊（證據(jù)級別：C；推薦強(qiáng)度：弱）（《中華人民共和國藥

典（2020年版）》）

參麥注射液（證據(jù)級別：B；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）（《國家醫(yī)保(2021版)》）

注射用益氣復(fù)脈（證據(jù)級別：C；推薦強(qiáng)度：弱）（《國家醫(yī)保(2021版)》）

13.2癥狀發(fā)作時

CMVD癥狀發(fā)作時，可用于緩解胸痛的中成藥包括[230-278]：

復(fù)方丹參滴丸（證據(jù)級別：B；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）（《中華人民共和國藥典（2020年版）》

《國家醫(yī)保(2021版)》）

麝香保心丸（證據(jù)級別：B；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）（《中華人民共和國藥典（2020年版）》

《國家醫(yī)保(2021版)》）

速效救心丸（證據(jù)級別：C；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）（《中華人民共和國藥典（2020年版）》

《國家醫(yī)保(2021版)》）

9

寬胸氣霧劑（證據(jù)級別：B；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）（《中華人民共和國藥典（2020年版）》

《國家醫(yī)保(2021版)》）

13.3其他藥物

此外，尚有延丹膠囊、復(fù)方丹參片、神香蘇合丸、葛蘭心寧軟膠囊、益心通絡(luò)膠囊、益

心通膠囊等中成藥治在治療冠心病方面具有一定療效，亦有治療冠狀動脈微血管病的相關(guān)文

獻(xiàn)報(bào)告，但在形成證據(jù)方面尚需要進(jìn)一步高質(zhì)量的臨床研究。

13.4合并用藥

依據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)告，中成藥治療CMVD臨床研究中，大多為依據(jù)指南在規(guī)范西醫(yī)治療

的基礎(chǔ)上疊加使用中藥和/或中成藥；有部分聯(lián)合其他中藥，未見聯(lián)合使用增加相關(guān)不良反

應(yīng)、毒副作用報(bào)道；合并使用中成藥應(yīng)遵循辨證施治原則。（共識建議）

13.5用藥療程

依據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)告，中醫(yī)藥治療CMVD均為研究性周期，療程多在4周至12周。冠狀

動脈微血管病具有長期存在的病理生理基礎(chǔ)，合并心外膜血管阻塞的CMVD，或合并其他

心肌疾病的患者，可在規(guī)范化西藥治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上合并應(yīng)用中醫(yī)藥治療CMVD；不

伴心外膜血管梗阻或原發(fā)心肌損害的CMVD，可依據(jù)患者癥狀的發(fā)作情況間斷使用；醫(yī)源

性CMVD可在PCI圍手術(shù)期使用，現(xiàn)有的研究證據(jù)支持圍手術(shù)期于術(shù)前預(yù)防性使用，急診

PCI可于術(shù)中負(fù)荷使用，擇期PCI可于術(shù)前3-7天使用；術(shù)后可繼服7-28天。

目前尚缺乏中醫(yī)藥治療CMVD長期使用改善預(yù)后的研究證據(jù)，亦無長期使用不良反應(yīng)

的文獻(xiàn)報(bào)告，長期使用中醫(yī)藥干預(yù)CMVD，應(yīng)關(guān)注中藥的安全性。（共識建議）

14非藥物療法[279-295]

非藥物療法能夠減少冠狀動脈微血管病患者臨床癥狀，調(diào)節(jié)冠脈微循環(huán)功能，提高運(yùn)動

耐量，降低炎癥因子水平，改善血管內(nèi)皮功能。（共識建議）

心臟康復(fù)訓(xùn)練（證據(jù)級別：B；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）訓(xùn)練內(nèi)容包括但不限于呼吸訓(xùn)練、體位

康復(fù)訓(xùn)練、運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練，具體時長依據(jù)患者耐受程度。

針刺（證據(jù)級別：C，推薦強(qiáng)度：弱）：取穴：內(nèi)關(guān)、膻中、膈腧、血海、足三里、公

孫、心俞、氣海、關(guān)元、厥陰俞、膈俞、足三里、曲澤，時長依據(jù)不同的針刺模式進(jìn)行調(diào)整。

根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)研究，針法包括針刺、溫針灸、撳針等多種形式，目前研究療程為圍手術(shù)期-8

周。

太極拳（證據(jù)級別：C，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）：訓(xùn)練內(nèi)容包括準(zhǔn)備活動、太極拳套路練習(xí)和

太極混元樁站樁及導(dǎo)引吐納練習(xí)，時長90min，共36周。

八段錦（證據(jù)級別：C，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）：訓(xùn)練內(nèi)容包括：坐式或站式八段經(jīng)，30min

/次，2次/d，共3~6個月。

五禽戲（證據(jù)級別：C，推薦強(qiáng)度：弱）：訓(xùn)練內(nèi)容包括：每周5次，每次3遍，共6個

月。

10

穴位貼敷（證據(jù)級別：C，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）：中藥穴位外敷治療,具體方法:中藥(組成:

三七20g,冰片5g,延胡索、川芎各15g,桂枝10g)在烘烤箱內(nèi)烘干后打粉,再以黃酒將其

調(diào)成(直徑10cm,厚2cm)左右的薄餅,將藥餅置于膻中穴，治療時間可隨患者耐受情況調(diào)

整，不超過5分鐘，共15天。

15不良反應(yīng)

臨床應(yīng)用中醫(yī)藥治療冠狀動脈微血管病過程中，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道有個案報(bào)告出現(xiàn)不良反應(yīng)，

包括胃脘部不適、腹瀉等，經(jīng)停藥緩解。（共識建議）

16預(yù)防調(diào)攝

在中醫(yī)理論指導(dǎo)下的合理預(yù)防調(diào)攝方法，對冠狀動脈微血管病患者減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，

延緩疾病進(jìn)展方面具有一定作用。具體方法包括調(diào)攝精神，保持情緒穩(wěn)定；避免受寒；合理

飲食，低鹽低脂，切勿過飽；起居有節(jié)；勞逸結(jié)合，適當(dāng)運(yùn)動；保持大便通暢等。（共識建

議）

17其他

本指南項(xiàng)目組成員在項(xiàng)目正式啟動前均簽署了“利益沖突聲明書”并存檔，指南制定過

程中“無利益沖突”。

本指南執(zhí)筆人：劉紅旭、邢文龍、魏鵬路。

本指南為臨床醫(yī)生提供冠狀動脈微血管病中醫(yī)診療參考依據(jù)；臨床診療時，醫(yī)生應(yīng)結(jié)合

患者具體情況辨證施治；中成藥使用應(yīng)仔細(xì)閱讀說明書及遵循國家藥典。

11

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