T-CACM 1400-2022 糖尿病性周?chē)懿∽冎嗅t(yī)診療指南

GuidelinesfordiagnosisandtreatmentinChdiabeticperipheralvasculard中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布I 1 1 1 1 1 2 2 2 3 3 3 3 5 5 7 7 7附錄A（資料性）證據(jù)分級(jí)方法 8 9本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專(zhuān)利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專(zhuān)利的責(zé)任。本文件起草單位：廣東省中醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院、安徽省中醫(yī)院、貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、海南省中醫(yī)院、瀏陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、洛陽(yáng)市第一中醫(yī)院、北京中本文件主要起草人：范冠杰、唐咸玉、方朝暉、高王鎂、孫璐、林玉平、宋薇、何柳、曾慧妍、盧綺韻、溫建炫、張錦明、何嘉莉、謝雯雯、吳麗燕、國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，在40歲以上人群中病程5年以上的2型糖尿病患者，經(jīng)超聲多普勒檢查提示有不同DPVD的存在，除外增加跛行、缺血性潰瘍、壞疽和可能截肢的風(fēng)險(xiǎn)外，還是全身性動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志和心血管缺血事件的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，給患者帶來(lái)極大痛苦且加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。西醫(yī)對(duì)于此病尚缺乏系DPVD屬于中醫(yī)學(xué)“脈痹”“血痹”“脫疽”等范疇，基本病理特點(diǎn)為血脈痹阻，中醫(yī)多采用中藥的內(nèi)服與外治，再配合中醫(yī)特色療法。其優(yōu)勢(shì)為多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)，全方位治療疾病，彌補(bǔ)西醫(yī)治采用單純中藥湯劑、中成藥、中藥針劑、外用洗劑、中藥貼敷等多種形式治療，并取得一定進(jìn)展，但是治療方法多樣，療程長(zhǎng)短不一，療效判定標(biāo)準(zhǔn)各異，嚴(yán)重影響了治療的有效性及安全性。本文件的制定使DPVD的中醫(yī)診療更加規(guī)范化、更具有效性及安全性，從而更1糖尿病性周?chē)懿∽冎嗅t(yī)診療指南本文件給出了糖尿病性周?chē)懿∽兊脑\斷、中醫(yī)辨證論治、其他療法、預(yù)防與調(diào)攝的建本文件適用于各級(jí)中醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、綜合醫(yī)院、基層醫(yī)院的內(nèi)分泌科、糖尿病科、老年病科、周?chē)懿】?、中醫(yī)外科的專(zhuān)科醫(yī)師、專(zhuān)科護(hù)士對(duì)于皮膚未破潰的糖尿病性周?chē)铝形募械膬?nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）糖尿病性周?chē)懿∽僤iabeticperipheralvasculardisease肢動(dòng)脈病變，表現(xiàn)為管腔狹窄、血流減慢，以及微循環(huán)障礙，如：紅細(xì)胞變形、攜氧及氧解離能力下注：中醫(yī)文獻(xiàn)沒(méi)有直接對(duì)糖尿病性周?chē)懿∽儾∶恼撌?.1.1癥狀4.1.2體征皮色蒼白或黯紅、皮溫低、肌肉萎縮等營(yíng)養(yǎng)障礙性改變，患肢足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消24.2輔助檢查[8]4.2.1下肢血管彩超可見(jiàn)粥樣斑塊強(qiáng)回聲，動(dòng)脈管腔狹窄、扭曲4.3診斷要點(diǎn)4.3.1糖尿病診斷a）有肢體缺血癥狀：發(fā)涼、怕冷、麻木、疼痛、間歇性跛診斷標(biāo)準(zhǔn)：其中a）、b）為必備條件，c4.4鑒別診斷[2，9]DPVD常見(jiàn)下肢動(dòng)脈管腔狹窄甚至閉塞，當(dāng)與下肢動(dòng)脈瘤、下肢動(dòng)脈3性疼痛，如：椎間盤(pán)疾病、椎管狹窄、腫瘤，以及來(lái)自于肢體骨骼、關(guān)節(jié)、韌帶、肌腱和筋膜因素所又是致病因素。本病中醫(yī)辨證內(nèi)治依據(jù)GB/T16751.2—2021，結(jié)合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]《糖尿病中醫(yī)防治指南》［11］及臨床實(shí)踐，分為脈絡(luò)瘀阻、氣虛血瘀、陽(yáng)虛寒凝、氣陰兩虛四種證型。患肢麻木、疼痛，狀如針刺，夜間尤甚，痛有定處，足部皮膚黯紅或見(jiàn)紫斑，或間歇跛行；趺陽(yáng)脈弱或消失，局部皮溫涼。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔薄神疲乏力，面色晦暗，氣短懶言，口渴欲飲，四肢末梢及軀干部麻木、疼痛及感覺(jué)異常；或見(jiàn)肌膚甲錯(cuò)，足部皮膚感覺(jué)遲鈍或消失，局部紅腫，間歇性跛行；趺陽(yáng)脈搏動(dòng)減弱或消失。舌暗苔薄白，患足發(fā)涼，皮膚蒼白或潮紅，足趾冰涼，趾端色暗紫或發(fā)黑干癟，足部疼痛，夜不能眠，形寒肢消瘦，疲乏無(wú)力，易汗出，口干，心悸失眠，患肢麻木、疼痛，夜間尤甚，足部皮膚感覺(jué)遲鈍或治法血府逐瘀湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》)[12]（證據(jù)級(jí)別：低質(zhì)量，推證據(jù)概要4桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳殼、甘草、加減：肢體麻木如蟻行感較重，加獨(dú)活、防風(fēng)、僵蠶、全蝎；疼痛部位固定不移，加白附子、延證據(jù)概要脈絡(luò)寧對(duì)比生理鹽水，可以降低DPVD患者的血漿粘度、纖維蛋白原水平（低治法補(bǔ)陽(yáng)還五湯：黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、地龍、川芎、紅花、黃芪桂枝五物湯：黃芪、桂枝、赤芍、生姜、加減：病變以上肢為主加桑枝、防風(fēng)、羌活；以證據(jù)概要糖、膽固醇、低密度脂蛋白、血漿粘度、纖維蛋白原水平（中級(jí)治法證據(jù)概要治法生脈飲(《醫(yī)學(xué)啟源》)[18]（證據(jù)級(jí)別：低質(zhì)量，推薦意見(jiàn)證據(jù)概要加減：氣虛較重加黃芪、白術(shù)、陳皮、升麻、柴胡、甘草、當(dāng)歸；陰虛較甚、口干舌燥，加天花粉，麥冬、玉竹；陰虛明顯，五心煩熱，加白芍、女貞子、銀柴胡等；便干難解，加玄參、生地黃；6糖痹外洗方+西醫(yī)基礎(chǔ)治療（降糖、降壓、調(diào)脂+飲食運(yùn)動(dòng)）對(duì)比西醫(yī)基礎(chǔ)治療（降糖、降壓、調(diào)），），），將中藥藥液倒入恒溫足浴沐足盆，加入適量水。溫度要求為38℃~40℃。到達(dá)溫度后患者將雙足7醉酒、過(guò)饑、過(guò)渴、極度疲勞等狀態(tài)下不宜進(jìn)行足浴。孕婦慎用。易汗出者足浴時(shí)間不宜長(zhǎng)。若6.2針灸[24-26]（證據(jù)級(jí)別：中足三里穴、解溪穴、陰陵泉穴、陽(yáng)陵泉穴、曲池穴、太溪穴、三陰交穴、內(nèi)庭穴等，針灸方法為6.3穴位貼敷[27，28]（證據(jù)7.1對(duì)患者進(jìn)行糖尿病及周?chē)芗膊∠嚓P(guān)知識(shí)合理制定飲食計(jì)劃，通過(guò)調(diào)節(jié)飲食控制血糖、血脂水平，降低周?chē)懿l(fā)癥的時(shí)間站立，不交叉雙腿，不宜穿過(guò)緊襪或彈力襪。鼓勵(lì)患者有規(guī)律活動(dòng)，促進(jìn)患肢循環(huán)，增進(jìn)肌肉功8本文件證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)采用GRADE（GradingofRecommendationsAssessment，De非常確信觀察值接近真實(shí)值，進(jìn)一步研究不大可對(duì)觀察值有中等強(qiáng)度信心：真實(shí)值有可能接近觀察值，但仍存在兩者不同的對(duì)觀察值的確信程度有限：真實(shí)值可能與觀察值差別很大，進(jìn)一步研究極有可對(duì)觀察值幾乎沒(méi)有信心：真實(shí)值很可能與觀察值不同，真實(shí)值可能與觀察證據(jù)明確顯示干預(yù)措施利于優(yōu)弊時(shí)。對(duì)于臨床醫(yī)生，多數(shù)醫(yī)生會(huì)選擇使患者，絕大多數(shù)患者會(huì)采納推薦意見(jiàn)，只有少數(shù)不會(huì)；對(duì)于政策制定者證據(jù)顯示干預(yù)措施可能利大于弊為弱推薦。對(duì)于臨床醫(yī)生，認(rèn)識(shí)到不同但仍有不少患者不采用；對(duì)于政策制定者，制定政策進(jìn)行實(shí)質(zhì)性討論，并邀請(qǐng)眾9平,張學(xué)文,肖新華,李文慧,姜育新.2型糖尿病下肢血管病變發(fā)生率及相島素抵抗的相關(guān)性[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2004(02):61.[16]王寧.木丹顆粒治療糖尿病并下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥學(xué),2011.[22]洪兵,張翠平,陳耀凱,殷學(xué)超,于一江,張綠浪,陶興寶,黃銀秋.中藥足浴輔助西藥治療2型糖尿病下肢動(dòng)脈早期病變臨床研究[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2018,25(03):19研究[J].現(xiàn)代中醫(yī)臨床,2015,22(03)[24]冀花.糖脈通方對(duì)糖尿病早期下肢血管病變防治作用的[25]張靜.糖脈通對(duì)早期糖尿病下肢血管病變的臨床