T-CACM 1410-2022 轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中醫(yī)診療指南

GuidelinefordiagnosisandtreatmentI 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 4 4 5 58.2可提高患者臨床療效（生存期、無進(jìn)展生存期、客觀緩解率）的中 6 7 8 本文件按照GB/T1.1—2020請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別這些專利的責(zé)任。本文件參與起草單位：北京腫瘤醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、中國人民大學(xué)、北京重慶市腫瘤醫(yī)院、鄭州市第三人民醫(yī)院、陜西省腫瘤醫(yī)院、新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、哈）：彬、王維、王晰程、吳瑾、許云、姚俊濤、易丹輝、趙愛光、張海波結(jié)直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)（I12.2%，全國排名第二，新增死亡病例286162例，死亡率9.5%，排名全國第五。癌，另有25%在確診后發(fā)生轉(zhuǎn)移，約占全部結(jié)直腸癌總數(shù)的50%，同時(shí)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的醫(yī)療費(fèi)用是所有分期中最高的。已有大量研究表明中醫(yī)治療可為轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者帶來臨床獲益，具有療效。中醫(yī)藥被廣泛而頻繁的運(yùn)用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的臨床治療過程中，且中醫(yī)藥在轉(zhuǎn)移性結(jié)為進(jìn)一步規(guī)范轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中醫(yī)診療方案，提高中醫(yī)診治轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的水平學(xué)院西苑醫(yī)院腫瘤診療中心楊宇飛教授聯(lián)合全國權(quán)威性醫(yī)療機(jī)構(gòu)及員信息），根據(jù)《世界衛(wèi)生組織指南制定手冊(cè)》的指南制定流程、《基于證級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》以及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)管理辦法等相關(guān)要求，結(jié)合中醫(yī)診療的特色以及中本文件可供各等級(jí)醫(yī)院腫瘤科專業(yè)的中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)執(zhí)業(yè)醫(yī)師及經(jīng)過中醫(yī)培訓(xùn)1轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中醫(yī)診療指南本文件提供了對(duì)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的流行病學(xué)特點(diǎn)、中醫(yī)發(fā)病機(jī)制、中醫(yī)診斷、治療、臨下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件其最新版本(包括所有的修改單)適實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科學(xué)[中國中醫(yī)藥出版社（2014.10）]中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[中國中醫(yī)藥出版社出版的全國高國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工商保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄[國家醫(yī)療結(jié)腸或直腸的惡性上皮性腫瘤，包括：盲腸惡性腫瘤、闌尾惡性腫瘤、升結(jié)曲惡性腫瘤、橫結(jié)腸惡性腫瘤、脾曲惡性腫瘤、降結(jié)腸惡性腫瘤、乙狀結(jié)腸惡性腫瘤、直乙交轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌metastaticcolorectalc2西醫(yī)常規(guī)治療conventionaltherapyofwe在辨證論治指導(dǎo)下使用中草藥、口服中成藥、中藥注射劑和非藥物治療等治療方法。另有25%在確診后發(fā)生轉(zhuǎn)移，占全部結(jié)直腸癌總數(shù)的50%以上。盡管隨著化療藥物及靶向藥物不斷的持續(xù)治療使其暴露于化療藥物及靶向藥物中的時(shí)間相應(yīng)增加，毒副作用也會(huì)持續(xù)累加，最終生活質(zhì)量下降。中西醫(yī)結(jié)合治療歷史悠久，具有簡便廉價(jià)的特點(diǎn)，是我國轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌治要組成部分，中西醫(yī)并重是我國惡性腫瘤治療的優(yōu)勢(shì)。眾多臨床報(bào)道顯示中醫(yī)藥治療在延長直腸癌患者生存期、減少西醫(yī)治療不良反應(yīng)，按照中醫(yī)學(xué)理論，結(jié)直腸癌是由于寒、濕、瘀、毒等因素淤積致臟腑功能紊亂、氣血引起的癥候群?？赡芘c過食肥甘，霉變食物，或與大腸慢性病變的長期刺激等有關(guān)，亦與久長期情志不暢等不良生活方式有關(guān)。結(jié)直腸癌病位在腸，與脾、肝、腎密切相關(guān)。大腸為六以通為用、以降為順，“瀉而不藏”；脾為后天之本，氣血生化之源，腎為先天之本，脾虛內(nèi)生，積于腸道，腎虛溫化無力，久而久之痰濕瘀阻脈絡(luò)，形成寒凝、瘀血、濕熱致癌毒。患者在起病、病情發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程中始終處于正邪相爭的矛盾體中，起病初期，“正氣”尚氣”尚弱，患者臨床癥狀不明顯，隨著疾病進(jìn)展，“正氣”逐漸虧虛，“邪氣”強(qiáng)盛，患者明顯，一般已屬疾病中晚期，也是臨床最常見的疾十一版）《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》等，結(jié)直腸癌被診斷為“腸癌”，以大便變形或夾有膿血、下腹痛，腹包塊為主要表現(xiàn)，發(fā)生于腸道的癌病類疾病。臨床主要表現(xiàn)為大便習(xí)慣改變，糞便帶血、粘血，常有持續(xù)性腹部不適、里急后重、隱痛、腹部或直腸觸及包塊，原因不明的消瘦、乏力等癥3主癥：腹痛喜溫喜按，面色蒼白，少氣無力，畏寒肢冷，腰酸膝冷，或見腹內(nèi)結(jié)塊，主癥：腹痛隱隱，或腹內(nèi)結(jié)塊，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，視物昏花，五心煩熱，脈弦主癥：腹痛綿綿，或腹內(nèi)結(jié)塊，肛門重墜，面色蒼白，唇甲不華，次癥：或見大便帶血，泄瀉，心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，形瘦納少，苔薄白，舌質(zhì)主癥：腹部陣痛，里急后重，或大便干稀不調(diào)，肛門灼熱，或有發(fā)熱、惡心、胸悶、次癥：或見便中帶血或粘液膿血便，舌質(zhì)紅主癥：腹部拒按，或腹內(nèi)結(jié)塊，面色晦暗，上述辨證分型為臨床常見分型，但并未囊括所有轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的辨發(fā)展趨勢(shì)、基因分型，以最新國際臨床指引為準(zhǔn)則，中醫(yī)理論為指導(dǎo)，根據(jù)疾病發(fā)展的不同合患者實(shí)際的臨床需求，采用中西醫(yī)相結(jié)合的方法，有計(jì)劃地、合理地將西醫(yī)常規(guī)治療與臨效的中醫(yī)各種治療方法相結(jié)合，以期降低西醫(yī)常規(guī)治療的毒副作用，改善患者生活質(zhì)量，延轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的中醫(yī)治療應(yīng)根據(jù)國際和國內(nèi)最新的結(jié)直腸癌臨床指南。轉(zhuǎn)移性結(jié)直據(jù)其治療意愿和經(jīng)濟(jì)狀況，采用西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合中醫(yī)綜合治療或中醫(yī)綜合治療。西醫(yī)常規(guī)治4針對(duì)特殊人群則采用具有循證證據(jù)支撐的治療方法，或推薦參加臨床試驗(yàn)。中醫(yī)綜合治療辨證論治和辨病論治相結(jié)合的方法，結(jié)合患者自身體質(zhì)狀況和疾病特點(diǎn)，根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論綜合治療方案，包括辨證論治湯藥、口服中成以緩急止痛；便血不止者，加灶心土30g、地榆炭105在西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合化療期間，中醫(yī)湯藥應(yīng)以扶正為主，不加祛邪藥物，基本大法以健脾補(bǔ)腎如果不應(yīng)用辨證湯藥，可使用益氣養(yǎng)血、健脾補(bǔ)腎功效的扶正類中成藥，如含有黃芪、人當(dāng)歸、女貞子等中藥成分的藥物。不建議使用含有毒成分的抗腫瘤中成藥，如含有馬錢子蝥、雄黃等中藥成分的藥物，以免增加毒副作用。以上建議不適用于單藥化療或單純靶向治中醫(yī)非藥物治療方法，比如針灸、五行音樂療法移性結(jié)直腸癌骨轉(zhuǎn)移等誘發(fā)的意外，應(yīng)慎用推拿、按摩、聲光電磁療等中醫(yī)物理治療方法。用，如無法耐受則需停藥。1月內(nèi)出現(xiàn)肝腎功異常、尿蛋白、心血管事件等，若確定與所服另一方面防止耐藥性產(chǎn)生。建議每一種中成藥連續(xù)使用不超過半年，同時(shí)使用兩種中成藥時(shí)生育保險(xiǎn)藥品目錄》醫(yī)保目錄名單為準(zhǔn)，檢索到在結(jié)直腸臨床中應(yīng)用的中成藥及中藥注射劑具藤片）、消癌平膠囊（通關(guān)藤膠囊）、消癌平口服液（通關(guān)藤口服液）、通關(guān)藤注射液（消液）、鴉膽子油乳注射液、鴉膽子油軟膠囊（口服乳液）、貞芪扶正片（膠囊、顆粒）、艾愈養(yǎng)正合劑、益肺清化膏、豬苓多糖注射液、養(yǎng)陰生血合劑、參麥注射液、西黃丸（膠囊）、8.1轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌可供參考的中醫(yī)辨證分型推薦意見：轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌可供參考的中醫(yī)證型有：脾腎陽虛、氣血虧虛、瘀毒證據(jù)描述：一項(xiàng)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)分析研究，通過總結(jié)中醫(yī)藥治療Ⅳ期結(jié)直腸癌患者的中醫(yī)證型者1586例。常見的中醫(yī)證型有脾腎陽虛(33.脾虛濕盛(16.0%)。68.2可提高患者臨床療效（生存期、無進(jìn)展生存期、客觀緩解率）的中藥程2周期～4周期）較單純FOLFOX類化療具有更高的客觀緩解率（II級(jí)證據(jù)，弱推康艾注射液：在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者FOLFOX化療基礎(chǔ)上加用康艾注射液（40mL/d～60mL/d，療程4周期～6周期）較單純FOLFOX化療可延長生存時(shí)間4.2個(gè)月～8個(gè)月（II級(jí)證據(jù)，弱推薦）。復(fù)方苦參注射液：在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者FOLFOX類化療基礎(chǔ)上加用復(fù)方苦參注射液（15mL/d~經(jīng)典名方“陰陽攻積丸”的現(xiàn)代改良制劑祛邪膠囊：在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患療（化療或靶向治療）可延長中位生存期4個(gè)月～9個(gè)月（II級(jí)證據(jù),弱推薦）。組328例為單用FOLFOX類化療，用藥療程從2周期到4周期不等，平均3.3周期。根據(jù)AMSTAR量表單純使用化療藥組（RR=1.32，95%CI(1.03,1.69)，P＝0.03）。提示在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌FOLFO一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將107例無手術(shù)指征的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者隨機(jī)分為復(fù)方斑蝥膠囊聯(lián)合效病例4周后進(jìn)行療效確認(rèn)。結(jié)果：聯(lián)合治療組），結(jié)果提顯示實(shí)驗(yàn)組的有效率（46.88%）優(yōu)于對(duì)照組（22.58%P＝0.011）。研究結(jié)果提示西黃丸7合化療顯著增強(qiáng)療效（RR＝1.32，p＜0.00001）；延長生存時(shí)間（OR＝1.77，p＝一項(xiàng)Meta分析評(píng)價(jià)了復(fù)方苦參注射液聯(lián)合差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR＝1.34，95%CI(1.16,1.55)，P＜0.0001）。提示在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌FOLFOX化療基礎(chǔ)上聯(lián)合苦參注射液能提高患者臨床有效率。=1.14，95%CI(1.02,1.28)，P＜0.05）。對(duì)照組各30例，治療組接受西醫(yī)常規(guī)治療（化療+/膠囊；對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合祛邪膠囊安慰一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，通過隨機(jī)數(shù)字表法將40例轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者隨機(jī)分為2組（各20例），兩組均采用化療（FOLFOX、FOLFIRI方案）。治療組在此基礎(chǔ)上加用以“扶正祛邪”為法組方個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意見（P＜0.05）。提示“方劑組成：黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、熟地黃、白芍、當(dāng)歸、陳皮、復(fù)方斑蝥膠囊：在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者FOLFOX4化療基礎(chǔ)上加用復(fù)方斑蝥膠囊（口服8一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將98例氣血兩虛型老年轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為者的臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將107例無手術(shù)指征的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者隨機(jī)分為復(fù)方斑蝥膠囊聯(lián)合FOLF周后進(jìn)行療效確認(rèn)。結(jié)果：聯(lián)合治療組生活質(zhì)量的改善率為57.4%,FOLFOX4方案組為32.1%（P==0.003而對(duì)照組沒有發(fā)現(xiàn)顯著變化。結(jié)論：西黃丸聯(lián)合化療能改善轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的生活質(zhì)例。根據(jù)AMSTAR量表評(píng)定該Meta分析質(zhì)量異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR＝2.71，95％CI(2.11,3.50)，P＜0.00001）。結(jié)論：在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌FOL差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR＝2.05，95%CI(6.95,11.22)，P＜0.05]。結(jié)論：在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌FOLFIRI8.4患者接受中醫(yī)治療后的療效評(píng)價(jià)推薦意見：轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者接受中醫(yī)治療后可供參考的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括但生存期、KPS評(píng)分變化、體重變化瘤體大小變化(RECIST9相應(yīng)評(píng)價(jià)原則將其評(píng)價(jià)為好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、惡化。上述指標(biāo)其中每一項(xiàng)穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)總評(píng)價(jià)為有效，歸分析,中醫(yī)綜合療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可考慮患者生存期、K侯麗主任醫(yī)師北京中醫(yī)藥大學(xué)附Tis——原位癌，粘膜內(nèi)癌（侵犯固有層，未穿透粘膜T4——腫瘤侵犯腹膜臟層或侵犯或粘連于鄰近器官或結(jié)構(gòu)；T4b——腫瘤直接侵入或粘附于鄰近器官N——區(qū)域淋巴結(jié)；N0——無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1b——2個(gè)～3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)陽性；N2a——4個(gè)～6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2b——7個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；M——遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M0——無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（影像學(xué)證實(shí)）；M1——遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1a——有1個(gè)位置或1個(gè)器官轉(zhuǎn)移（如肝、肺、卵巢、非區(qū)域淋巴結(jié)），無腹M1b——有2個(gè)或更多的位點(diǎn)/器官轉(zhuǎn)移，無腹膜轉(zhuǎn)移；TNMN1/N1cN2aN1/N1cN2aN2bN2aN2bM1aM1bM1c證據(jù)分級(jí)1轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌可供參考的中醫(yī)辨無無2可提高轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者臨床療3可改善轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者生活質(zhì)4轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者接受中醫(yī)治療無CACancerJClin.2020May;70(3):145[9]BillerLH,SchragD.Diagnosi2002-2011[J].ChinJCancerRes.2019Oct;31(5):8Pharmacother.2021Jan;133:111044.[12]陳薇,方賽男,劉建平.基于證據(jù)體的中醫(yī)藥臨床證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)建議[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜[13]陳薇,陳可冀,劉建平.中醫(yī)藥真實(shí)世界研究證據(jù)的構(gòu)成及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)建議[J].中國中西醫(yī)結(jié)andmismatch-repairstatus[J].Nature,2002，418（6methylation[J].JChnOncol，2004，22（22）：4）：[18]張彤,何文婷,楊宇飛.中醫(yī)藥治療Ⅳ期結(jié)直腸癌中醫(yī)證候及用藥規(guī)律文獻(xiàn)研究[J].中醫(yī)[19]金金