T-CACM 1434-2023 踝管綜合征針刀臨床診療指南

CCSC05團體標準T/CACM1434—2023踝管綜合征針刀臨床診療指南fortarsaltunnelsyndrome中華中醫(yī)藥學會中國標準出版社T/CACM1434—2023前言 I引言 " 2規(guī)范性引用文件 3術語和定義 5鑒別診斷 6適應癥和禁忌癥 7治療方案 8不良反應及處理措施 9注意事項 附錄A(資料性)療效評價方法 附錄B(資料性)證據(jù)質量分級及推薦意見強度 附錄C(資料性)推薦意見及共識建議投票結果表 參考文獻 IT/CACM1434—2023本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分:標準化文件的結構和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由中華中醫(yī)藥學會針刀醫(yī)學分會和北京中醫(yī)藥大學提出。本文件由中華中醫(yī)藥學會歸口。本文件起草單位:北京中醫(yī)藥大學、北京中醫(yī)醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院、北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、甘肅省中醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院、遼寧中醫(yī)藥大學、山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、北京市東城區(qū)第一人民醫(yī)院、北京市和平里醫(yī)院。本文件主要起草人:郭長青、羅濤、田雪梅、劉乃剛、王樹東。T/CACM1434—2023踝管綜合征多見于青壯年、從事重體力勞動者或長跑運動員,是導致長期足底麻木疼痛的常見原因。臨床中治療本病的方法多樣,如局部痛點封閉治療和開放性手術治療等,但封閉治療長期療效欠佳,易復發(fā);手術減壓雖然治療徹底,但創(chuàng)傷大。針刀療法將針灸針和外科手術刀相融合,對于治療運動系統(tǒng)慢行損傷所致的周圍神經卡壓綜合征有很好的療效。目前國內外尚無踝管綜合征針刀臨床診療指南,因此,在對相關文獻進行全面檢索的基礎上,綜合汲取國內針刀治療踝管綜合征的研究發(fā)現(xiàn)和臨床經驗總結,編寫具有循證醫(yī)學證據(jù)的踝管綜合征針刀臨床診療指南方案,對于促進針刀臨床普及和推廣,實現(xiàn)針刀學科發(fā)展走向世界具有重要意義。本文件主要針對確診為踝管綜合征的患者,提供以循證醫(yī)學為基礎的中醫(yī)辨證與針刀治療方案,為中醫(yī)科、針灸科、推拿科、骨傷科、疼痛科、康復科等的醫(yī)生提供指導性操作規(guī)范。"T/CACM1434—20231踝管綜合征針刀臨床診療指南本文件規(guī)定了踝管綜合征的診斷、鑒別診斷、針刀治療踝管綜合征的適用癥和禁忌癥、治療方案、不良反應及處理措施、注意事項。注:針刀治療后的療效評價建議使用馬里蘭足部評分標準(見附錄A)。本文件適用于確診為踝管綜合征的患者。本文件可供各級醫(yī)院中醫(yī)專業(yè)的中醫(yī)、中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)醫(yī)師參考使用。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中,注日期的引用文件,僅該日期對應的版本適用于本文件;不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。ZJ/TD001—2014針刀基本技術操作規(guī)范ZY/T001.1—1994中醫(yī)內科病證診斷療效標準3術語和定義ZJ/TD001—2014和ZY/T001.1—1994界定的以及下列術語和定義適用于本文件。3.1針刀acupotomy將針灸針和手術刀有機融為一體的醫(yī)療器械。[來源:T/CACM1063—2018,2.1.14]3.2踝管綜合征tarsaltunnelsyndrome脛神經在通過位于內踝后下方的踝管至足底的過程中被卡壓所引起的一系列臨床癥狀和體征。注:踝管綜合征又稱跖管綜合征或跆管綜合征。有外傷史或慢性勞損史,好發(fā)于青壯年男性,多為體力勞動者。足底和足跟內側疼痛、麻木,勞累后明顯,休息后減輕,跖管叩擊有向足底及足跟放射痛。輔助檢查如下。T/CACM1434—20232a)超聲:高頻超聲(探頭頻率大于10MHz)不僅能清晰地顯示正常踝管結構,且其內部的脛神經表現(xiàn)為橫切面呈圓形或橢圓形,內有點狀回聲。踝管綜合征病人表現(xiàn)為神經外膜增厚、直徑增粗、內部回聲不均勻、神經界限不清晰。b)肌電圖檢查:跖內側神經或跖外側神經所支配的足小肌震顫。傷筋病(踝管綜合征)參考ZY/T001.1—1994中“跖管綜合征”診斷標準:a)有外傷史或慢性勞損史;b)好發(fā)于青壯年男性,多為體力勞動者,一般呈單側性;c)足底和足跟內側疼痛、麻木,勞累后明顯,休息后減輕,跖管叩擊有向足底及足跟放射痛;d)肌電圖檢查:跖內側神經或跖外側神經所支配的足小肌震顫。5鑒別診斷鑒別診斷如下。a)跖筋膜炎:以足心和近端足底疼痛為主,可伴有脹裂感。無皮膚感覺異常表現(xiàn)。予以充分休息、對癥等治療后可治。b)腰骶神經根病損:患者常有腰背疼痛,一側或者雙側下肢疼痛,可放射至小腿或足底部,借助肌電圖、腰椎CT、MRI檢查可明確診斷。c)小腿脛骨神經壓迫的上端:除踝管綜合征臨床表現(xiàn)外,可有小腿部疼痛、酸脹和小腿屈肌肉無力。6適應癥和禁忌癥針刀治療適用于踝管綜合征早、中期患者,即依靠查體和輔助檢查,術前診斷明確,踝管內神經尚未發(fā)生梭形改變、踝管內未發(fā)現(xiàn)占位性病變(如脂肪瘤、神經鞘瘤、神經纖維瘤等)的患者,宜早期干預治療。針刀治療踝管綜合征的禁忌癥:a)踝關節(jié)外傷(跟骨、距骨等骨折外傷或局部骨壞死);b)嚴重內臟病的發(fā)作期;c)有出血傾向者;d)利多卡因過敏者;e)體質極度虛弱不能耐受者;f)妊娠婦女;g)精神緊張不能合作者;h)施術部位有嚴重皮膚病、感染、壞死、血管瘤或腫瘤;i)嚴重的糖尿病、心腦血管疾病和高血壓患者慎用。T/CACM1434—202337治療方案7.1推薦意見(證據(jù)質量分級及推薦意見強度見附錄B,推薦意見結果見附錄C)推薦意見如下。a)內容:與封閉療法相比,針刀療法治療踝管綜合征優(yōu)良率更高,治療后vas評分指數(shù)更低,臨床可采用針刀治療踝管綜合征。(D級證據(jù),強推薦)b)解釋:本文件小組共搜集相關文獻25篇,其中RCT文獻3篇。經綜合分析形成證據(jù)后發(fā)現(xiàn),針刀療法治療踝管綜合征可減輕患者疼痛等癥狀,改善患者生活質量。證據(jù)經GRADE評價體系評價后,最終證據(jù)質量等級為D級。綜合利弊平衡、經濟學因素、患者的價值觀和意愿及專家意見共識,并結合臨床,對本條推薦意見給予強推薦。本推薦方案出自文獻證據(jù)及專家共識,請根據(jù)臨床實際情況酌情使用。疏通氣血,松解粘連,解除卡壓。應注意環(huán)境清潔衛(wèi)生,避免污染,每天紫外線消毒;在治療室或門診手術室進行治療。7.4施術點體表定位【建議條目】在針刀治療踝管綜合征中,依據(jù)患者臨床癥狀、體征、體表解剖標志,并結合影像學資料尋找壓痛點施術。除分裂韌帶附著區(qū)之外,治療踝管綜合征需要在內踝后下方至足底部分的其他陽性反應點進行針刀操作。內踝尖與跟腱止點連線,該線與內踝后下緣的交點在分裂韌帶起點處,為第1個進針點,該線與跟骨內緣的交點在分裂韌帶止點處,為第2個進針點;內踝尖與跟骨結節(jié)內側突連線,該線與內踝下緣的交點在分裂韌帶的起點處,為第3個進針點,該線與跟骨內側緣的交點在分裂韌帶止點處,為第4個進針點(如圖1所示)。若患者在內踝至足底的脛神經分支走行區(qū)域有Tinel征陽性點,或結合影像學觀察尋找病變部位,可補充定位選點。(共識建議,100%,共識建議投票結果見附錄C)圖1施術點體表定位解剖圖【建議條目】患者側臥于治療床,健側在上,健側膝關節(jié)屈曲約90。,患側伸髖伸膝,外踝墊軟枕,內踝朝上充分暴露。(共識建議,94.12%)T/CACM1434—202347.6施術部位消毒與麻醉施術部位常規(guī)消毒,然后鋪無菌洞巾,治療點正對洞巾中間。【建議條目】依據(jù)患者實際情況,如患者疼痛不耐受或老年患者等,宜在施術部位局部注射麻醉(共識建議,88.24%),具體麻醉方法如下:用0.5%利多卡因1.0mL~1.5mL/治療點局部注射麻醉(共識建議,94.12%),每次注藥前應抽吸,以防麻醉藥液注入血管內。一般局麻3min~5min后(共識建議,88.24%)在治療點處進行針刀操作(共識建議,94.12%)?！窘ㄗh條目】常規(guī)針刀治療的基本方案。a)選用規(guī)格為(0.8±0.2)×50mm的針刀對預先確定的施術點進行針刀治療。(共識建議,94.12%)b)分裂韌帶處針刀操作(共識建議,94.12%):針刀體與皮膚垂直,刀口線與神經血管束走向平行,按針刀閉合性手術四步操作規(guī)程進針,針刀經皮膚、皮下組織、筋膜,直達骨面,沿骨面向下探尋,刀下有堅韌感時,即到達分裂韌帶,以縱行疏通剝離法松解2刀~3刀(共識建議,100%),可根據(jù)臨床情況酌情配合橫行鏟剝法松解1刀~2刀(共識建議,82.35%),范圍不超內踝至足底部位其余陽性點針刀操作(共識建議,88.24%):針刀體與皮膚垂直,刀口線與人體神經血管束走向平行,按針刀閉合性手術四步操作規(guī)程進針,經皮膚刺入皮下,根據(jù)情況逐層切刺。c)術畢,拔出針刀,局部壓迫止血,視情況可用無菌敷料或創(chuàng)可貼覆蓋針眼。7.7.2超聲引導下針刀治療【建議條目】條件允許的情況下,推薦使用超聲引導下針刀治療。超聲引導下針刀治療基本操作(共識建議,100%)。a)彩色多普勒超聲診斷儀:肌骨模式,首選線陣探頭,頻率大于10MHz;選用直徑(0.8±0.2)×50mm規(guī)格的針刀。b)踝管超聲探查:探頭一端置于內踝中部,另一端向后下,橫切面檢查踝管內結構及分裂韌帶的病理變化,部分可見分裂韌帶增厚。探頭對踝管部做橫切、縱切檢查及雙側對比觀察,初步確定治療點。檢查過程中側動探頭,消除各向異性偽像。c)皮膚處理:施術部位碘伏消毒3次,涂抹無菌耦合劑。d)超聲引導下針刀治療:超聲探頭涂抹耦合劑,醫(yī)用探頭保護套包裹探頭。采用平面內進針法操作,探頭長軸平行于神經血管束走向,將探頭輕置于施術部位。針刀刀口線與神經血管束走向平行,將針刀刺入達分裂韌帶病變處進行刺切松解,范圍以穿透分裂韌帶為度,避開神經和血管。注意保證針道顯示清晰、入路全程可視。待超聲影像顯示分裂韌帶松解后,退出針刀,局部壓迫止血,無菌敷料或創(chuàng)可貼覆蓋針眼?！窘ㄗh條目】每次治療通常間隔5d~7d(共識建議,88.24%),依據(jù)疾病恢復進程共治療2次~3次(共識建議,94.12%),每一療程應間隔1周(共識建議,70.59%)。術后無不適即可開始進行康復訓練T/CACM1434—20235(共識建議,100%)。7.9術后手法治療【建議條目】施行針刀療法后應配合手法放松踝及小腿部。在針刀治療前,于治療局部以彈撥手法疏理經筋,然后順肌腱方向用擦法,最后以手法外展、外旋踝關節(jié)數(shù)次。(共識建議,88.24%)在針刀治療后,囑患者仰臥,一手托患者的足跟部,另一手握患者的前足部,環(huán)旋搖動踝關節(jié),并使踝關節(jié)搖動范圍逐漸加大,放松踝關節(jié)。囑患者分別進行跖屈、背伸、內翻及外翻動作,醫(yī)者可輔助患者在各個方向上持續(xù)10S,并囑其進行反方向運動,醫(yī)者用力進行對抗,持續(xù)10S,休息20S,此為一組?？蛇M行3組~5組。8不良反應及處理措施針刀治療不同于一般意義的手術,為局部閉合性手術治療,無切口,無需縫合,對身體組織損傷小,安全性高,術后反應極少,個別人有下列情況出現(xiàn),以輕度暈針、血腫為主。暈針:避免在空腹、過度疲勞、精神高度緊張等極端情況下施術,預防暈針發(fā)生,若已發(fā)生暈針則應立即停止施術,囑患者立即保持平躺姿勢,注意為患者保暖,保持頭低足高位,以50%葡萄糖水溫服,必要時予以心電監(jiān)測,采取相關急救治療。出血或血腫:針刀刺入病變部位,不可避免觸碰到毛細血管,屬正?，F(xiàn)象,故應在出針刀時,以棉簽或無菌敷料按壓針孔,以防引起皮下出血或血腫,并囑患者保持施術部位清潔,防止刀口感染。9注意事項針刀治療踝管綜合征的注意事項:a)進針前應通過觸摸、叩擊或超聲定位等方法明確定位重要神經血管,進針、行針時均應平行于神經血管走行方向進行鏟撥或分離松解操作;b)醫(yī)生應熟悉需要進行操作的治療點及其局部的解剖位置,避免出現(xiàn)醫(yī)源性損傷;c)針刀進入皮下要迅速準確,在治療過程中,應注意刀刃的走行方向,詢問患者感覺,注意手法的精確性和靈敏性;d)治療時應嚴格無菌操作;e)嚴格遵守麻醉藥品的安全使用規(guī)則;f)治療后囑患者注意傷口衛(wèi)生,24h內施術部位避免碰水,必要時可更換無菌敷料或創(chuàng)可貼,以防感染;g)鼓勵患者治療后保護性主動功能活動4周,以減少粘連、加快運動功能的恢復。T/CACM1434—20236附錄A(資料性)療效評價方法本文件建議使用馬里蘭足部評分標準進行針刀治療后的療效評價方法,見表A.1。表A.1馬里蘭足部評分標準評價指標結果選項評分/分得分/分問題1—疼痛程度無疼痛(包括運動)輕微日常生活或工作能力無改變輕微日常生活或工作能力輕微改變中度日常生活能力顯著下降顯著日常生活能力極低殘廢不能工作或逛商店0問題2—步態(tài)行走距離無限制輕微受限8中度受限(2個~3個街區(qū))5嚴重受限(1個街區(qū))2不能出戶0問題3—穩(wěn)定性正常4弱感,無真正打軟腿3偶爾打軟2經常打軟腿1應用矯形器0問題4—行走輔助無4手杖3拐杖1輪椅0問題5—運動(踝、距下、跖趾關正常5輕微略低4明顯減低2僵硬0問題6—跛行無4輕微3中度2嚴重1不能行走0T/CACM1434—20237表A.1馬里蘭足部評分標準(續(xù))評價指標結果選項評分/分得分/分問題7—鞋任何類型較小特殊性的鞋9平的綁帶子的鞋7有矯形胎的鞋5寬松的鞋子2不能穿鞋0問題8—上樓梯正常4借助欄桿3借助任何其他方法2不能0問題9—行走在任何路面上行走均無困難4在石頭或丘陵地面上走有一定困難3在平的地面上行走有困難0問題10—外觀正常輕度畸形8中度畸形6嚴重畸形0多種畸形0注:總評分為以上各項評分綜合:優(yōu):90分~100分;良:75分~89分;可:50分~74分;差:<50分。T/CACM1434—20238附錄B(資料性)證據(jù)質量分級及推薦意見強度B.1GRADE證據(jù)質量分級及定義本文件采用2004年制定的推薦分級的評估、制定和評價(TheGradingOfRecOmmendatiOnsAs-sessmentDevelOpmentandEvaluatiOn,GRADE)標準進行證據(jù)質量分級,見表B.1。表B.1GRADE證據(jù)質量分級及定義表質量等級定義高(A)非常確信觀察值接近真實值,進一步研究不大可能改變該觀察值的可信度中(B)對觀察值有中等強度信息,真實值有可能接近觀察值,但仍存在兩者不同的可能性,進一步研究可能改變觀察值的可信度,且可能改變該觀察值的結果低(C)對觀察值的確信程度有限:真實值可能與觀察值差別很大,進一步研究極有可能改變觀察值的可信度,且很有可能改變該觀察值的結果極低(D)對觀察值幾乎沒有信息:真實值很可能與觀察值不同,真實值可能與觀察值有很大差別,觀察值的結果很不確定B.2推薦意見強度的定義本文件推薦強度標準綜合臨床試驗、中醫(yī)古籍、醫(yī)保目錄、中國藥典等標準化文件形成證據(jù),結合臨床專家調研結果、藥品說明書信息、患者偏好與價值觀以及相關經濟學分析數(shù)據(jù),由名義組會議專家綜合權衡后作出推薦強度,見表B.2。表B.2推薦意見強度的定義強/有條件推薦定義強推薦使用對于臨床醫(yī)生,多數(shù)醫(yī)生會選擇使用該推薦意見;對于患者,絕大多數(shù)患者會采納推薦意見,只有少數(shù)不會;對于政策制定者,大多數(shù)情況會采納推薦意見作為政策有條件推薦使用對于臨床醫(yī)生,應認識到不同患者有各自適合的方案,需要幫助每個患者作出體現(xiàn)其價值觀和意愿的決定;對于患者,大多數(shù)患者會采納推薦意見,但仍有不少患者不采用;對于政策制定者,制定政策需要實質性討論,并需要眾多利益相關方參與T/CACM1434—20239(資料性)推薦意見及共識建議投票結果表推薦意見及共識建議投票結果見表C.1和表C.2。表C.1推薦意見投票結果表序號推薦條目推薦方向強度的票數(shù)證據(jù)等級投票輪數(shù)是否達成共識強推薦弱推薦無明確推薦弱不推薦強不推薦1與封閉療法相比,針刀療法治療踝管綜合征優(yōu)良率更高2100D級證據(jù)1是2與封閉療法相比,針刀療法治療踝管綜合征后vas評分指數(shù)更低2100D級證據(jù)1是表C.2共識建議投票結果表序號建議條目建議方向的票數(shù)投票輪數(shù)是否達成共識建議中立不建議1臨床上針刀治療踝管綜合征常用的針刀型號為“漢章牌I型4號針刀”101是2針刀治療踝管綜合征的最佳體位為:側臥位,健側在上,健側膝關節(jié)屈曲約90。,患側伸髖伸膝,外踝墊軟枕,內踝朝上充分暴露101是3在針刀治療踝管綜合征中,依據(jù)患者臨床癥狀、體征、體表解剖標志,并結合影像學資料尋找壓痛點施術17(100%)001是4臨床上用針刀治療踝管綜合征時,多以患側內踝尖與跟骨結節(jié)內側突連線,該線與內踝下緣的交點在分裂韌帶的起點處為施術選點101是5針刀治療踝管綜合征前有必要進行局麻15(88.24%)201是6如需要局麻,推薦的局麻用藥方式為0.5%利多卡因1.0mL~1.5mL/治療點101是7如需要局麻,局麻后3min~5min可進行針刀操作15(88.24%)111是8局麻點和進針刀點應相同101是9施行針刀療法后應配合手法放松踝及小腿部15(88.24%)201是T/CACM1434—2023表C.2共識建議投票結果表(續(xù))序號建議條目建議方向的票數(shù)投票輪數(shù)是否達成共識建議中立不建議如果認為針刀治療前后需要配合手法,較為可取的手法為:在治療局部以彈撥手法疏理經筋,然后順肌腱方向用擦法,最后以手法外展、外旋踝關節(jié)數(shù)次14(82.35%)211是推薦術后康復鍛煉最早時間:術后無不適即可進行17(100%)001是兩次針刀治療間隔以5d~7d為宜15(88.24%)111是針刀治療踝管綜合征2次~3次為一個療程16(94.12%)101是針刀治療踝管綜合征每一療程應間隔1周12(70.59%)321是操作方法:針刀體與皮膚垂直,刀口線與分裂韌帶走向平行,按針刀閉合性手術四步操作規(guī)程進針,針刀經皮膚、皮下組織、筋膜,直達骨面,沿骨面向下探尋,刀下有堅韌感時,即到達分裂韌帶,以橫行松解法及縱行剝離法松解2刀~3刀,范圍不超過0.5cm16(94.12%)011是除分裂韌帶附著區(qū)之外,治療踝管綜合征需要在內踝后下方至足底部分的其他陽性反應點進行針刀操作16(94.12%)011是如果您認為需要在內踝后下方至足底部分的其他陽性反應點進行針刀操作,方法如下:以內踝后下方至足底部分的其他陽性反應點為針刀進針點。刀口線與人體縱軸平行,針刀體垂直于皮膚,嚴格按照針刀四步進針規(guī)程進針刀。經皮膚刺入皮下,根據(jù)粘連的情況,逐層切刺15(88.24%)021是在分裂韌帶附著點附近可做針刀縱行剝離法,以2次/點~3次/點為宜17(100%)001是在分裂韌帶附著點附近可做針刀橫行鏟剝法,以1次/點~2次/點為宜14(82.35%)211是條件允許的情況下,推薦使用超聲引導下針刀治療17(100%)001是T/CACM1434—2023[1]T/CACM1063—2018針刀醫(yī)學臨床基礎術語[2]楊庸,付元山.踝管的精細解剖與踝管綜合征研究進展[J].中國臨床解剖學雜志,2017,35[3]邢國飛,叢海波.踝管綜合征的臨床治療現(xiàn)狀[J].中國民族民間醫(yī)藥