T-CACM 1376-2021 特發(fā)性膜性腎病中醫(yī)臨床實踐指南

ICS11.020CCSC50團體標(biāo)準(zhǔn)T/CACM1376—2021特發(fā)性膜性腎病中醫(yī)臨床實踐指南Chinesemedicineclinicalpracticeguidelineforidiopathicmembranousnephropathy2021-12-21發(fā)布2021-12-21實施中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布T/CACM1376—2021前言 引言 Ⅱ1范圍 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語和定義 14證據(jù)質(zhì)量評價及推薦說明 15疾病進展風(fēng)險因素和腎功能丟失進展風(fēng)險評估 26辨證分型 27西醫(yī)治療 38中醫(yī)治療的推薦意見 3附錄A(資料性)證據(jù)質(zhì)量分級及推薦意見強度 11附錄B(資料性)本文件編制說明 13參考文獻 15ⅠT/CACM1376—2021本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分:標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(廣東省中醫(yī)院)提出。本文件由中華中醫(yī)藥學(xué)會歸口。本文件負(fù)責(zé)起草單位:廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(廣東省中醫(yī)院)。本文件參與起草單位(排名不分先后):廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(廣東省中醫(yī)院)、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、上海市第六人民醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院、黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院、長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、陜西省中醫(yī)醫(yī)院、湖北省中醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、浙江省立同德醫(yī)院、貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、柳州市中醫(yī)醫(yī)院。本文件主要起草人:包崑、郭新峰、毛煒、楊麗虹。本文件其他起草人:(按姓氏筆畫排序)于思明、鄧躍毅、王小琴、王榮榮、史偉、田耘、左琪、李蓮花、T/CACM1376—2021Ⅱ膜性腎病(membranousnephropathy,MN)是成人腎病綜合征最常見的病理類型之一,病因未明者稱為特發(fā)性膜性腎病(idiopathicmembranousnephropathy,IMN)[1]。國外報道IMN占原發(fā)性腎病綜合征的30%~40%[2~4],國內(nèi)報道全國范圍內(nèi)膜性腎病占腎小球疾病的24.9%,已躍居第二位且比例有逐年增高趨勢,局部地區(qū)占比高達(dá)51%[5~7]。8%~15%的膜性腎病會出現(xiàn)進行性腎功能惡化[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已有指南明確列出IMN的診治建議,然而在我國應(yīng)用時有其局限性:證據(jù)獲得多源于非亞裔人群,并缺少中醫(yī)藥的診療建議。中醫(yī)藥防治腎臟疾病歷史悠久,IMN根據(jù)臨床表現(xiàn)不同歸屬于中醫(yī)學(xué)的“水腫”“尿濁”“虛勞”等范疇。目前已有大量中醫(yī)藥治療IMN的臨床試驗發(fā)表,但尚未有中醫(yī)藥領(lǐng)域的膜性腎病臨床指南發(fā)布。因此,采用循證醫(yī)學(xué)的方法制訂IMN中醫(yī)領(lǐng)域的實踐指南勢在必行。指南工作組按照國際指南制訂方法與步驟,組建多學(xué)科團隊制訂本文件。本文件的證據(jù)質(zhì)量及推薦意見強度使用GRADE方法。證據(jù)質(zhì)量是對合并效應(yīng)量預(yù)測值的真實性的把握程度,GRADE系統(tǒng)將證據(jù)質(zhì)量分為高(A)、中(B)、低(C)、極低(D)4級。高級證據(jù)是指結(jié)果非常確信,觀察值接近真實值,進一步研究不大可能改變該觀察值的可信度。中級證據(jù)是指對觀察值有中等強度信心,真實值有可能接近觀察值,但仍存在兩者不同的可能性,進一步研究可能改變觀察值的可信度,且可能改變該觀察值的結(jié)果。低級證據(jù)是指對觀察值的確信程度有限,真實值可能與觀察值差別很大,進一步研究極有可能改變觀察值的可信度,且很可能改變該觀察值的結(jié)果。極低級證據(jù)是指對觀察值幾乎沒有信心,真實值可能與觀察值有很大差別,觀察值的結(jié)果很不確定。基于隨機對照試驗得出的證據(jù)開始定義為高質(zhì)量,可因研究的局限性、研究結(jié)果不一致、間接證據(jù)、結(jié)果不精確、報告偏倚5個因素而降級;基于觀察性研究的證據(jù)開始定義為低質(zhì)量,可因療效顯著、存在劑量效應(yīng)關(guān)系、存在各種可能導(dǎo)致療效顯著性降低的3個因素而升級。推薦強度反映了本文件對一項干預(yù)措施是否利大于弊的確定程度。本文件推薦意見的推薦強度考慮了干預(yù)措施的利弊權(quán)衡、需要的臨床條件與實踐中的差距、地域符合情況等因素,由共識會議專家綜合權(quán)衡后得出。其中,強推薦/強不推薦是指證據(jù)顯示干預(yù)措施利大于弊/弊大于利,弱推薦/弱不推薦是指證據(jù)顯示干預(yù)措施可能利大于弊/弊大于利,或利弊不確定,或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)。T/CACM1376—20211特發(fā)性膜性腎病中醫(yī)臨床實踐指南1范圍本文件規(guī)定了成人特發(fā)性膜性腎病的風(fēng)險評估、中醫(yī)辨證分型和治療的推薦意見。本文件適用于各級中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)醫(yī)療機構(gòu)以及開展中醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu),可供執(zhí)業(yè)中醫(yī)師(中西醫(yī)結(jié)合)、執(zhí)業(yè)助理中醫(yī)師、政策制定者等使用。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中,注日期的引用文件,僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件;不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。水腫病(特發(fā)性膜性腎病)中醫(yī)診療方案(國家中醫(yī)藥管理局,2018年版)3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。特發(fā)性膜性腎病idiopathicmembranousnephropathy;IMN以腎小球基底膜上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積伴腎小球基底膜彌漫增厚為特征的一組疾病,排除繼發(fā)因素后可診斷。注:IMN也稱原發(fā)性膜性腎病(primarymembranousnephropathy,PMN),本文件采用特發(fā)性膜性腎病(IMN)這一術(shù)語。3.2完全緩解completeremission尿蛋白排泄<0.3g/24h(尿蛋白肌酐比<300mg/g或<30mg/mmol),兩次數(shù)值至少間隔1周,同時血清白蛋白正常,血肌酐正常[8]。3.3部分緩解partialremission尿蛋白排泄<3.5g/24h(尿蛋白肌酐比<3500mg/g或<350mg/mmol),并且較峰值下降超過50%,兩次數(shù)值至少間隔1周;同時血清白蛋白回升或正常、血肌酐穩(wěn)定[8]。3.4總體緩解compositeremission達(dá)到完全緩解或部分緩解。3.5疾病復(fù)發(fā)relapse完全緩解后尿蛋白排泄上升到>3.5g/24h,或部分緩解后尿蛋白排泄升高50%[8]。4證據(jù)質(zhì)量評價及推薦說明本文件采用推薦分級的評估、制定與評價(gradingofrecommendationsassessmentdevelopmentT/CACM1376—20212andevaluation,GRADE)對證據(jù)體的證據(jù)質(zhì)量和推薦意見的推薦強度分級,GRADE證據(jù)質(zhì)量和推薦強度分級的含義見附錄A。證據(jù)質(zhì)量分級以英文字母A、B、C、D分別表示高、中、低、極低級別證據(jù),推薦強度由阿拉伯?dāng)?shù)字1和2分別表示強推薦和弱推薦,如1B為中等質(zhì)量證據(jù)的強推薦意見,2B為中等質(zhì)量證據(jù)的弱推薦意見。5疾病進展風(fēng)險因素和腎功能丟失進展風(fēng)險評估5.1疾病進展風(fēng)險因素持續(xù)性蛋白尿,控制不佳的血壓、血糖,心血管疾病,腎毒性藥物的使用,吸煙,肥胖,睡眠不足和其他相關(guān)疾病。5.2腎功能丟失進展風(fēng)險評估5.2.1低風(fēng)險估算的腎小球濾過率(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)正常,蛋白尿<3.5g/24h和血清白蛋白>30g/L,或eGFR正常,蛋白尿<3.5g/24h或經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(angiotensinreceptorblocker,ARB)類藥物保守治療6個月后蛋白尿下降50%及以上。5.2.2中風(fēng)險eGFR正常,蛋白尿>3.5g/24h,經(jīng)ACEI/ARB類藥物保守治療6個月后蛋白尿下降<50%,且沒有合并高風(fēng)險的標(biāo)準(zhǔn)。5.2.3高風(fēng)險eGFR<60mL/min/1.73m2,和/或蛋白尿>8g/24h持續(xù)超過6個月;或正常eGFR,蛋白尿>3.5g/24h,經(jīng)ACEI/ARB類藥物保守治療6個月后蛋白尿下降<50%,且合并以下1項及以上:血清白蛋白<25g/L,PLA2Rab>50RU/mL,尿α1微球蛋白>40μg/min,尿IgG>1μg/min,尿β2巨球蛋白>250mg/24h,篩選系數(shù)>0.20。5.2.4很高風(fēng)險威脅生命的腎病綜合征,或無法用其他原因解釋的腎功能快速惡化。6辨證分型6.1虛證6.1.1氣陰兩虛證周身水腫,眼瞼、足跗浮腫,尿中泡沫增多,面色少華或面色晦暗,倦怠乏力,易感冒,腰酸膝軟,手足心熱,口干咽燥,午后潮熱。舌紅或淡紅,苔薄或少苔,脈細(xì)或細(xì)數(shù)。6.1.2肺脾氣虛證周身水腫,眼瞼、足跗浮腫,尿中泡沫增多,神疲懶言,納少、腹脹,易感冒,自汗,大便溏。舌淡紅,舌體胖或舌邊有齒痕,苔薄白,脈細(xì)弱。T/CACM1376—202136.1.3脾腎陽虛證周身水腫,眼瞼、足跗浮腫,尿少,尿中泡沫增多,面色白,形寒肢冷,腰膝酸軟,甚則出現(xiàn)胸腹水,神疲乏力,腹脹納差,大便稀溏,夜尿頻、多,性功能低下或月經(jīng)失調(diào)。舌淡胖、有齒印,苔白滑,脈沉細(xì)或沉遲無力。6.1.4肝腎陰虛證周身水腫,眼瞼、足跗浮腫,尿中泡沫增多,目睛干澀,眩暈耳鳴,咽干舌燥,腰酸膝軟,潮熱盜汗,失眠多夢,五心煩熱,大便偏干。舌紅,少苔,脈細(xì)數(shù),或弦細(xì)數(shù)。6.2實證6.2.1瘀血內(nèi)阻證周身水腫,眼瞼、足跗浮腫,尿中泡沫增多,腰部刺痛,或病情遷延,久治不愈;或見面色晦暗或黧黑,唇色紫暗或有瘀斑,肢體麻木。舌暗,或舌有瘀點、瘀斑,或舌下脈絡(luò)瘀滯,脈細(xì)澀或澀。6.2.2風(fēng)濕兼夾(挾)證出現(xiàn)困乏,尿中泡沫多,周身水腫,眼瞼、顏面浮腫為主,或因外感后前述癥狀復(fù)發(fā),或在短期內(nèi)加重,或伴有外感癥狀。舌紅或淡紅,苔薄膩,脈弦或弦細(xì)或沉。6.2.3水濕內(nèi)停證周身水腫,眼瞼、足跗浮腫,尿中泡沫增多,肢體困重,胸悶腹脹,納呆,便溏。舌淡胖,苔白膩,脈濡或緩。6.2.4濕熱內(nèi)蘊證周身水腫,眼瞼、足跗浮腫,尿中泡沫增多,胸脘煩悶,頭重且沉,口苦口黏,納呆泛惡,渴不欲飲,大便粘滯,小便短赤,灼熱澀痛。舌紅,苔黃膩,脈濡數(shù)或滑數(shù)。7西醫(yī)治療西醫(yī)治療方案見參考文獻[8]膜性腎病相關(guān)章節(jié)。8中醫(yī)治療的推薦意見8.1推薦意見1對于中高危的IMN患者,為進一步提高緩解率、改善腎功能,在常用免疫抑制劑治療方案基礎(chǔ)上,可考慮聯(lián)合中藥或中成藥治療,療程范圍至少為6個月。宜使用中藥:雷公藤類制劑(1C)、黃葵膠囊(2C)、參芪地黃湯(2C)。參考使用中藥:昆仙膠囊、火把花根片、益腎化濕顆粒(專家共識)。8.1.1臨床問題支持治療基礎(chǔ)上中藥聯(lián)合免疫抑制劑治療中高危的特發(fā)性膜性腎病患者是否能進一步提高療效?T/CACM1376—202148.1.2推薦說明IMN患者預(yù)后差異較大,2021年KDIGO指南推薦對伴有至少一個疾病進展因素的中高危組和很高危組患者啟動免疫抑制治療。常用藥物包括烷化劑(環(huán)磷酰胺)、糖皮質(zhì)激素聯(lián)合鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶阻滯劑(環(huán)孢素、他克莫司)、利妥昔單抗,可提高完全緩解率和部分緩解率[8]。在中國,中醫(yī)藥在IMN的治療中也發(fā)揮著其價值。除下列證據(jù)外,還有一項隨機對照試驗(randomizedcontrolledtrial,RCT)結(jié)果顯示中藥復(fù)方參芪顆粒治療中高危IMN患者與激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺方案相比總體緩解率相近(73%vs78%),且參芪顆粒組未發(fā)生任何嚴(yán)重不良事件[9]。因其評價的治療方案為單純中藥對中高危IMN患者的療效,與本臨床問題不完全相符,所以未列入推薦意見。8.1.3證據(jù)支持5項RCT評價了中藥聯(lián)合免疫抑制劑對中高?；颊叩寞熜А)1項RCT[10]數(shù)據(jù)顯示,雷公藤類制劑聯(lián)合激素和他克莫司治療IMN中高?；颊?個月,可進.,.聯(lián)合激素和環(huán)磷酰胺治療氣虛血瘀證中高上述納入的研究中對隨機方法、盲法、選擇性報告描述不清晰,存在偏倚風(fēng)險,且研究結(jié)果精確性欠佳,故證據(jù)質(zhì)量評為低質(zhì)量。上述納入的研究中對隨機方法、盲法、選擇性報告描述不清晰,存在偏倚風(fēng)險,且研究結(jié)果精確性欠佳,故證據(jù)質(zhì)量評為低質(zhì)量。8.1.4用藥說明8.1.4.1雷公藤多苷片:用于風(fēng)濕熱瘀證的患者,用法:1mg/kg~1.5mg/kg,均分3次餐后口服。兼基本藥物目錄》中的基本藥物。8.1.4.2黃葵膠囊:用于濕熱證的患者,用法:0.5g/粒,5粒/次,口服,每天3次。以濕熱內(nèi)蘊證為主,或兼有濕熱內(nèi)蘊證亦可使用。是《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的基本藥物。8.1.4.3參芪地黃湯:用于氣陰兩虛證的患者,主要藥物組成:人參、黃芪、熟地、山藥、茯苓、丹皮、山茱萸。氣虛兼血瘀,或氣陰兩虛兼血瘀證亦可使用。8.2推薦意見2對于低危的患者,單用中藥3~12個月,可獲得較好的完全緩解率和總體緩解率?？煽紤]使用雷公藤類制劑(1D)、腎炎康復(fù)片(2D)、黃葵膠囊(2C)、火把花根片(2C)。8.2.1臨床問題支持治療基礎(chǔ)上單純中藥治療特發(fā)性膜性腎病低?；颊呤欠裼行?8.2.2推薦說明約32%的IMN患者會出現(xiàn)自發(fā)緩解,尿蛋白水平低的患者自發(fā)緩解率相對較高[15]。亦有Meta分析[16]顯示血清PLA2R抗體陰性的患者較PLA2R抗體陽性的患者自發(fā)緩解率高。2021年KDIGO指南[8]建議對低?；颊卟扇?yōu)化支持治療,包括限制鈉攝入量、調(diào)整生活方式、他汀類藥物降脂、對癥利T/CACM1376—20215尿等。研究顯示接受腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)阻滯劑治療的膜性腎病患者,獲得部分緩解或完全緩解的平均時間為15個月和39個月。接受RAAS阻滯劑治療1年和2年時總體緩解率為22%和33%。8.2.3證據(jù)支持8項RCT評價了單純使用中藥治療低?；颊叩寞熜?。a)基于3項RCT[17~19]的系統(tǒng)評價顯示,與RAAS阻滯劑相比,雷公藤類制劑治療低危IMN患7.24),n=98]和總體緩解率[38.7%vs12.2%,RR=1.46(1.03,2.33),n=189],eGFR和血清者,經(jīng)過6~12個月的治療可獲得更7.24),n=98]和總體緩解率[38.7%vs12.2%,RR=1.46(1.03,2.33),n=189],eGFR和血清白蛋白兩指標(biāo)未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)意義白蛋白兩指標(biāo)未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)意義。因偏倚風(fēng)險、不一致性和不精確性,GRADE證據(jù)分級為極低質(zhì)量。b)1項RCT[20]研究結(jié)果顯示,與纈沙坦相比,腎炎康復(fù)片治療低危的患者,經(jīng)過6個月治療可獲,28.17),n=60]。因偏倚風(fēng)險、不一致c)納入3項RCT[21~23]的系統(tǒng)評價顯示,與RAAS阻滯劑相比,黃葵膠囊治療低危的患者,經(jīng)過d)1項RCT[24]研究結(jié)果顯示,與厄貝沙坦相比,火把花根片治療低危的患者,經(jīng)過3個月治療可4.28),n=60]。因偏倚風(fēng)險和不精確性,GRADE證據(jù)分級為低質(zhì)量。4.28),n=60]。因偏倚風(fēng)險和不精確性,GRADE證據(jù)分級為低質(zhì)量。8.2.4用藥說明8.2.4.1雷公藤多苷片:見8.1.4.1。8.2.4.2腎炎康復(fù)片:用于氣陰兩虛,脾腎不足,水濕內(nèi)停證患者,用法:0.3g/片,5片/次,口服,每日3次。是《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《國家基本藥物目錄》中的基本藥物。8.2.4.3黃葵膠囊:見8.1.4.2。8.2.4.4火把花根片:用于風(fēng)濕熱瘀證患者,用法:0.18g/片,3~5片/次,口服,每日3次。兼有濕熱、風(fēng)濕、瘀血等證亦可使用。8.3推薦意見3中藥聯(lián)合血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑治療氣虛濕瘀證的低?；颊?個月,可改善疲倦癥狀(1D)。中藥聯(lián)合免疫抑制劑治療氣虛血瘀證和氣陰兩虛血瘀證的中高?；颊?~6個月,可改善疲倦癥狀(1D),可考慮使用參芪地黃湯治療氣虛血瘀證IMN患者(1D)。8.3.1臨床問題中醫(yī)藥是否能改善膜性腎病患者疲倦癥狀?8.3.2推薦說明乏力是IMN患者的常見癥狀[25],71%~86.2%的IMN患者出現(xiàn)疲倦乏力[26],亦可出現(xiàn)少氣懶言、腰膝酸軟、食少納呆、食欲不振、面色無華等疲倦癥狀,部分患者可歸屬于中醫(yī)“虛勞”范疇。疲倦乏力是氣虛濕瘀或氣陰兩虛中醫(yī)證候積分評價的重要組成部分,故以中醫(yī)證候積分作為間接評價指標(biāo)。T/CACM1376—202168.3.3證據(jù)支持3項RCT評價了中藥對IMN患者疲倦癥狀改善的效果。a)1項RCT[27]結(jié)果顯示,對于氣虛濕瘀證的低?；颊?相比于單純使用貝那普利,在使用貝那普)82]。檢索未獲得中藥以外如針刺、艾灸等療法的臨床研究證據(jù)。8.4推薦意見4中藥聯(lián)合免疫抑制劑(激素和環(huán)磷酰胺或激素和他克莫司等)治療中高危有水腫癥狀的患者6個月,可改善水腫的情況(1C)。8.4.1臨床問題中醫(yī)藥治療是否能改善特發(fā)性膜性腎病患者水腫癥狀?8.4.2推薦說明水腫是IMN患者的主要癥狀與體征[25],約82%的患者伴隨水腫[30],嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身水腫、多漿膜腔積液,是促使患者就診的主訴之一。8.4.3證據(jù)支持納入2項RCT[31],[32]的系統(tǒng)評價顯示,中藥(補氣祛風(fēng)法,補脾益腎清熱活血法)聯(lián)合激素和環(huán)磷酰胺或激素和他克莫司治療中高危有水腫癥狀的患者6個月,中醫(yī)證候積分中水腫癥狀的積分較單純使劑。下降[SMD=-0.78(-1.26,-0.31),n=74]。因偏倚風(fēng)險和不精確性,GRADE證據(jù)等檢索未獲得中藥以外如針刺、艾灸等療法的臨床研究證據(jù)。8.5推薦意見5(1D)。中藥聯(lián)合免疫抑制劑(激素和環(huán)磷酰胺或激素和他克莫司等)治療氣虛血瘀證和脾腎兩虛證的中高?；颊?個月,可改善患者生存質(zhì)量(1D)。8.5.1臨床問題中醫(yī)藥治療是否能改善特發(fā)性膜性腎病患者的生存質(zhì)量?8.5.2推薦說明國外報道約60%的IMN患者起病時表現(xiàn)為腎病綜合征,而疾病進程中這一比例達(dá)75%[3]。我國的數(shù)據(jù)顯示以腎病綜合征為表現(xiàn)的IMN患者比例為57.3%~79.2%[30,33~35],常伴隨著高度水腫、大量蛋白尿等不適,生活質(zhì)量下降。8.5.3證據(jù)支持7項RCT評價了中藥對IMN患者生存質(zhì)量改善的效果。T/CACM1376—20217a)1項納入60例氣虛濕瘀證低危IMN患者的RCT[27]結(jié)果顯示,中藥自擬方聯(lián)合貝那普利治療9]2],[36]莫司治療氣虛血瘀證和脾腎兩虛證的中高危患者6個月,中醫(yī)證候積分較單純使用免疫抑制生存質(zhì)量的中醫(yī)證候積分評價的間接證據(jù),以及證據(jù)存在偏倚風(fēng)險、不精確性和研究間結(jié)果不一致性,證據(jù)質(zhì)量為極低質(zhì)量。檢索未獲得中藥以外如針刺、艾灸等療法的臨床研究證據(jù)。8.6推薦意見6中藥聯(lián)合免疫抑制劑(他克莫司或環(huán)磷酰胺)治療中危的患者6~12個月,可減少疾病復(fù)發(fā)(1C)。單用中藥治療中危的患者,與免疫抑制劑(環(huán)孢素或激素加環(huán)磷酰胺等)相比,復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2C)。8.6.1臨床問題中醫(yī)藥是否能預(yù)防或減少特發(fā)性膜性腎病復(fù)發(fā)?8.6.2推薦說明IMN經(jīng)過治療獲得緩解后復(fù)發(fā)較為常見[38],包括經(jīng)環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、他克莫司、利妥昔單抗治療后停藥的患者。其中,短療程環(huán)孢素和他克莫司治療的患者,停藥后復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%[39~41]。8.6.3證據(jù)支持8項RCT評價了中藥在預(yù)防或減少疾病復(fù)發(fā)方面的效果。a)納入5項RCT[42~46]的系統(tǒng)評價顯示,與單純使用免疫抑制劑相比,中藥聯(lián)合免疫抑制劑治療,.]n=92]。療中危的患者12個月,復(fù)發(fā)率可下降23.9%[17.4%vs41.3%,RR=0.42(0.21,n=92]。cc)納入2項RCT的亞組分析結(jié)果顯示[44],[45],與單純使用環(huán)磷酰胺相比,中藥聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療中危的患者12個月,復(fù)發(fā)率可下降21.8%[1.4%vs23.2%,RR=0.09(0.02,0.47),d)8項]。RCT的系統(tǒng)評價顯示[47~49],單純使用中藥治療中危的患者3~24個月,復(fù)發(fā)率較使加。環(huán)磷酰胺下降7.5%[9.3%vs16.8%,RR=0.54(0.30,1.01),n=304],但差以上納入的研究因偏倚風(fēng)險和不精確性,GRADE證據(jù)等級均為低質(zhì)量。檢索未獲得中藥以外如針刺、艾灸等療法的臨床研究證據(jù)。8.7推薦意見7在使用RAAS阻滯劑的基礎(chǔ)上,雷公藤類制劑聯(lián)合補陽還五湯,與單純雷公藤類制劑相比,可進一步降低蛋白尿和升高血清白蛋白水平(2C)。在使用激素和環(huán)磷酰胺的基礎(chǔ)上,加味升降散與黃葵膠囊相比,加味升降散在降低尿白蛋白、升高血清白蛋白方面效果更佳(2C)。8.7.1臨床問題不同中藥方劑、中成藥治療特發(fā)性膜性腎病的療效差異?T/CACM1376—202188.7.2推薦說明中醫(yī)治療IMN常選用中成藥和中藥湯劑,常用的中成藥包括雷公藤類制劑、黃葵膠囊、蟲草制劑等,中藥湯劑常選用經(jīng)方及自擬方劑,不同中藥處方的臨床研究報告的療效有一定差異。8.7.3證據(jù)支持2項RCT直接比較了不同方劑的療效差異。)6)T-[,,=-0.60(-0.91,-0.29),n=)6)T-[,,=-0.60(-0.91,-0.29),n=111],8.7.4用藥說明8.7.4.1雷公藤多苷片:見8.1.4.1。8.7.4.2黃葵膠囊:見8.1.4.2。8.7.4.3補陽還五湯:用于氣虛血瘀證患者,主要藥物組成:黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁。8.7.4.4升降散:升清降濁、散風(fēng)清熱,主要藥物組成:大黃、僵蠶、姜黃、蟬蛻。8.8推薦意見8雷公藤類制劑建議使用前要告知患者藥物的相關(guān)副作用,包括具有月經(jīng)紊亂等生殖系統(tǒng)、胃腸道癥狀和肝功能異常等消化系統(tǒng)和血液系統(tǒng)等毒性。雷公藤治療劑量依照藥品說明書使用。雷公藤單獨或聯(lián)合用藥時,需要定期監(jiān)測肝功能、血常規(guī)等指標(biāo),病情需要連續(xù)用藥超過6個月者加強監(jiān)測頻率(專家共識)。8.8.1臨床問題具有免疫抑制作用的中藥/中成藥的安全性。8.8.2推薦說明在IMN治療領(lǐng)域,具有免疫抑制作用的中藥/中成藥亦是免疫抑制治療的重要補充和替代手段,主要用于低危和中?；颊?常用藥物包括雷公藤及其提取物、火把花根片、昆明山海棠、昆仙膠囊等雷公藤類制劑。8.8.3證據(jù)支持8項RCT納入了不同研究類型的系統(tǒng)評價對雷公藤制劑的用藥安全性進行了較全面評價。a)2016年發(fā)表的一篇納入594個臨床研究[52][264個RCT、100個非隨機對照試驗(CCT)、156個前瞻性單臂研究和74個病例報告/系列]的系統(tǒng)評價顯示,在服用雷公藤制劑的23256名患者中,不良事件發(fā)生總例數(shù)為7616例,發(fā)生率為26.7%(24.8%,28.8%),發(fā)生率最高的為胃腸道癥狀13.3%(11.9%,14.9%),其次為生殖系統(tǒng)11.7%(10.3%,13.3%)、皮膚癥狀7.8%T/CACM1376—20219(6.3%,9.5%)、血液系統(tǒng)6.5%(5.7%,7.4%)和心血管系統(tǒng)事件4.9%(1.6%,14.3%)。服用b)率經(jīng)紊亂、閉經(jīng)和精子活力下降發(fā)生率分別為17.6%、27.7%和20.3%。c)納入16篇雷公藤治療糖尿病腎病RCT的系統(tǒng)評價[54]顯示,雷公藤類制劑聯(lián)合RAAS阻滯劑良事件中50%為肝功能損傷,停藥或保肝治療后,肝功能恢復(fù)正常。的不良事件發(fā)生率高于單純使用RAAS阻滯劑[10.4%vs2.9%,RR=0.07(0良事件中50%為肝功能損傷,停藥或保肝治療后,肝功能恢復(fù)正常。d)納入79個[55](包括RCT、CCT、病例系列等)雷公藤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的系統(tǒng)評價顯示,使用雷公藤類制劑的總不良事件發(fā)生率為23%(22%,24%),發(fā)生率從高到低如下:生殖系統(tǒng)、胃腸道、皮膚及其附件、血液及肝膽系統(tǒng)損傷。e)雷公藤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的系統(tǒng)評價[55],14個病例報告和病例系列報告結(jié)果顯示,4例日用劑量超出說明書,并發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng),其中2例死亡。其余發(fā)生不良反應(yīng)的患者,均停藥和對癥處理,癥狀緩解或恢復(fù)正常。f)2016年發(fā)表的一篇納入594個研究的系統(tǒng)評價[52]顯示,雷公藤制劑服用時間越長,不良事件發(fā)生率越高;服用3個月以下、3~6個月、6~12個月和12個月以上其不良事件的發(fā)生率分別g)納入56個雷公藤研究的系統(tǒng)評價[53]顯示,用藥12個月以上不良事件發(fā)生率明顯高于6個月)(中RCT16項,CCT1項,病例系列研究6項,病例報告13項)顯示,雷公藤制劑腎毒性發(fā)生率為5.81%(4.43%,7.57%)(n=1999)。8.9推薦意見9中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)方案治療IMN,未發(fā)現(xiàn)肺部感染事件發(fā)生率明顯減少(2D)。8.9.1臨床問題中醫(yī)藥是否能預(yù)防膜性腎病患者繼發(fā)感染?8.9.2推薦說明感染是MN患者全因死亡率的主要原因,且增加住院率,一項來自日本的隊列研究[57]發(fā)現(xiàn),MN患者的全因死亡率為21/1000人年,其中死于感染的占41.7%,因感染而導(dǎo)致的住院率為16.2/1000人年。防治MN患者繼發(fā)感染在疾病治療過程中尤為重要。8.9.3證據(jù)支持1項RCT[58]研究結(jié)果顯示,在使用激素和環(huán)磷酰胺的基礎(chǔ)上聯(lián)合黃蛭益腎膠囊,相比于單純西藥,RR=0.25(0.03,2.12),n=64]。因偏倚評檢索未獲得中藥以外如針刺、艾灸等療法的臨床研究證據(jù)。8.10推薦意見10中藥聯(lián)合免疫抑制劑治療IMN患者2~6個月,未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓發(fā)生明顯減少(2C),但可改善提示血液呈高凝狀態(tài)的凝血指標(biāo)如D二聚體(2D)、凝血時間(2C)、凝血酶原時間(2D)、纖維蛋白原(2D)和提示血栓風(fēng)險的血栓彈力圖參數(shù)指標(biāo)(2D)等。使用中藥方劑包括:腎復(fù)康膠囊、補陽還五湯、真T/CACM1376—202110武湯合當(dāng)歸芍藥散、雷公藤類制劑、脈血康膠囊等。8.10.1臨床問題中醫(yī)藥能否預(yù)防膜性腎病患者血栓形成或栓塞發(fā)生?8.10.2推薦說明IMN患者往往存在高凝狀態(tài),瘀血內(nèi)阻的病機貫穿疾病全程。約7%的IMN患者至少發(fā)生一次靜脈血栓事件,血清白蛋白低于2.8g/dL是靜脈血栓風(fēng)險的獨立預(yù)測因子[59]。預(yù)防性抗凝治療可有效防止靜脈血栓事件發(fā)生[60]。然而抗凝藥物的應(yīng)用是一把雙刃劍,亦可導(dǎo)致出血風(fēng)險增加?；钛鲱愔兴幙山档虳二聚體和纖維蛋白原水平,延長縮短的凝血時間及凝血酶原時間,改善凝血功能。8.10.3證據(jù)支持1項RCT采用深靜脈血栓發(fā)生率、16項RCT采用替代指標(biāo)評價了中醫(yī)藥對膜性腎病患者靜脈血栓的預(yù)防作用。a)1項RCT[58]結(jié)果顯示,對于新發(fā)IMN表現(xiàn)為腎病綜合征的中高?；颊?在使用激素和環(huán)磷酰胺的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用黃蛭益腎膠囊治療6個月,其深靜脈血栓發(fā)生率與西醫(yī)方案相比無統(tǒng)計級[6.質(zhì)v9。.38%,RR=0.67(0.12,3.73),n=64]。因偏倚風(fēng)險和不精確性,GRADEb)納入5項RCT[29,61~64]的系統(tǒng)評價顯示,在使用免疫抑制劑基礎(chǔ)上聯(lián)合服用補氣活血中藥,可低,G低-.(。-0.30,-0.07),n=390]。因偏倚風(fēng)險、不精確性和不一致c)納入6項RCT[61,62,65~68]的系統(tǒng)評價顯示,活血類中藥聯(lián)合西醫(yī)治療2~3個月,可延長原本縮時。間[MD=0.93(0.08,1.78),n=452]。因偏倚風(fēng)險和不一致性,GRADE證據(jù)等級d)納入3項RCT[61,62,68]的系統(tǒng)評價顯示,活血類中藥聯(lián)合西醫(yī)治療2~3個月,可延長原本縮短-e)納入11項RCT[36,61,62,64,66~72]的系統(tǒng)評價顯示,活血類中藥聯(lián)合西醫(yī)治療2~6個月,可降低血(0.34,1.04),n=73]和K值[MD=0.36(0.16,0.56),n=73],降低α角[MD=-5.11(-7.48,(0.34,1.04),n=73]和K值[MD=0.36(0.16,0.56),n=73],降低α角[MD=-5.11(-7.48,T/CACM1376—202111附錄A(資料性)證據(jù)質(zhì)量分級及推薦意見強度A.1GRADE證據(jù)質(zhì)量分級及涵義本文件采用推薦分級的評估、制定與評價(GradingofRecommendationsAssessmentDevelopmentandEvaluation,GRADE)標(biāo)準(zhǔn)進行證據(jù)質(zhì)量分級。A.2證據(jù)質(zhì)量評價方法根據(jù)研究設(shè)計類型,基于隨機對照試驗得出的證據(jù)開始定義為高質(zhì)量,并從可能降低證據(jù)質(zhì)量的5個方面進行評價;基于觀察性研究得出的證據(jù)開始定義為低質(zhì)量,并從可能增加證據(jù)質(zhì)量的3個方面進行評價。A.2.1決定證據(jù)質(zhì)量的因素a)可能降低證據(jù)質(zhì)量的因素:1)研究局限性(偏倚風(fēng)險評估):包括隨機序列產(chǎn)生、分組隱藏、盲法缺失或不完善,數(shù)據(jù)不完全、選擇性報告結(jié)局等;2)結(jié)果的不一致性:結(jié)果存在難以解釋的異質(zhì)性;3)證據(jù)的間接性:包括人群、干預(yù)措施、對照措施和結(jié)局指標(biāo)等因素;4)結(jié)果的不精確性:結(jié)果的不確定性;5)發(fā)表偏倚。b)可能增加證據(jù)質(zhì)量的因素:1)效應(yīng)值很大;2)可能的混雜因素降低療效;3)存在劑量-效應(yīng)關(guān)系。A.2.2證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量指能夠確信研究結(jié)果真實性的可信度,分為高、中、低和極低質(zhì)量證據(jù)。a)高質(zhì)量證據(jù)(A):我們對研究結(jié)果的可信度非常高,未來新研究幾乎不可能改變現(xiàn)有療效評價結(jié)果。b)中質(zhì)量證據(jù)(B):我們對研究結(jié)果的有中等把握的可信度,未來新研究可能對現(xiàn)有療效評價結(jié)果有重要影響、改變結(jié)果的可信度。c)低質(zhì)量證據(jù)(C):我們對研究結(jié)果的可信度有限,未來新研究很可能對現(xiàn)有療效評價結(jié)果有重要影響,改變結(jié)果可信度的可能性較大。d)極低質(zhì)量證據(jù)(D):我們對研究結(jié)果的可信度幾乎沒有把握,任何療效評價結(jié)果都不確定。A.3推薦意見強度確定方法及其涵義推薦意見強度指在多大程度上能夠確信遵守推薦意見利大于弊或弊大于利。a)強推薦/不推薦(1):明顯顯示干預(yù)措施利大于弊/弊大于利。b)弱推薦/不推薦(2):可能利大于弊/弊大于利,或利弊不確定,或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)。T/CACM1376—202112本文件在共識會議中通過名義組法進行最多3輪投票確定證據(jù)的推薦意見強度。投票選項包括強推薦、弱推薦、無明確推薦、弱不推薦和強不推薦。當(dāng)任一選項票數(shù)超過投票總?cè)藬?shù)的50%,則達(dá)成共識,可直接確定推薦方向及強度。當(dāng)同一推薦方向(強推薦與弱推薦、強不推薦與弱不推薦)總票數(shù)超過投票總?cè)藬?shù)的70%,則達(dá)成共識,可確定推薦方向,且推薦強度為“弱”。未達(dá)成共識的條目進入下一輪投票。經(jīng)過3輪投票仍未能達(dá)成共識的條目不納入本文件。T/CACM1376—202113附錄B(資料性)本文件編制說明B.1任務(wù)來源本文件由國家中醫(yī)藥管理局國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)第二批科研專項“膜性腎病循證中醫(yī)臨床實踐指南的制定與適用性評價”項目(課題編號JDZX2015203)支持。2019年7月提交中華中醫(yī)藥學(xué)會團體標(biāo)準(zhǔn)立項申請書,同年12月19日通過立項答辯,2020年1月20日發(fā)布本文件立項公告。B.2本文件注冊本文件已在國際實踐指南注冊平臺注冊(注冊號:IPGRP—2017CN016)。B.3成立本文件起草組本文件起草組由本文件負(fù)責(zé)人召集腎病和方法學(xué)領(lǐng)域?qū)＜医M成,通過電話、郵件等途徑溝通確定意向,并簽署起草組成員知情同意書。起草組包括18個三甲單位,包含中醫(yī)與中西醫(yī)結(jié)合腎病領(lǐng)域和方法學(xué)領(lǐng)域?qū)＜?其中高級職稱90%、中級職稱10%。起草組成員及分工如下:本文件指導(dǎo)委員會專家:張大寧、黃春林、楊霓芝、張佩青。本文件主要起草人:包崑、郭新峰、毛煒、楊麗虹。本文件專家組成員(按姓氏筆畫排序):于思明、鄧躍毅、毛本文件執(zhí)筆人:楊麗虹、蘇佩玲、包崑。B.4本文件編制過程B.4.1臨床問題及中醫(yī)證型的確定本文件通過訪談國醫(yī)大師張琪教授和張大寧教授以及廣東省名中醫(yī)楊霓芝教授和黃春林教授,確定本文件范圍、形成臨床問題提綱?；谠L談結(jié)果和現(xiàn)有中西醫(yī)腎病指南、權(quán)威教材以及臨床研究文獻的系統(tǒng)梳理和回顧的結(jié)果擬定臨床問題、膜性腎病臨床療效評價指標(biāo)以及中醫(yī)證型的調(diào)查清單。在全國范圍內(nèi)進行專家調(diào)查,調(diào)研對象為國內(nèi)各省市二級或以上醫(yī)院從事中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合腎病專業(yè)的醫(yī)護人員。通過發(fā)放電子問卷形式收集。按1~5分(分?jǐn)?shù)越高越重要)對臨床問題按重要程度進行評分,排序前十的臨床問題納入本文件;并按1~9分(分?jǐn)?shù)越高越重要)對療效評價指標(biāo)按重要性程度進行評分,其中1~3分為對臨床決策影響有限的指標(biāo),4~6分為對臨床決策重要但非關(guān)鍵指標(biāo),7~9分為影響臨床決策的關(guān)鍵指標(biāo)。調(diào)研共回收有效問卷72份。調(diào)研對象涉及廣東、海南、廣西、黑龍江、湖北、浙江、陜西、上海、北京等24家二級和三級中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合綜合醫(yī)院的醫(yī)護人員。其中,博士及以上學(xué)歷23人、碩士35人、本科14人;高級職稱53人、中級職稱12人、初級職稱7人。T/CACM1376—202114B.4.2證據(jù)檢索、提取與綜合B.4.2.1檢索方法及結(jié)果檢索CNKI、CBM、萬方、維普、PubMed數(shù)據(jù)庫,檢索時間為建庫至2020年5月,僅納入中文和英文發(fā)表的文獻,發(fā)表類型不作限定。檢索共獲得文獻4356篇,其中CNKI971篇、CBM700篇、萬方2378篇、維普256篇和Pubmed51篇,除重后余2644篇。B.4.2.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)確定的臨床問題納入相應(yīng)的文獻。排除以下研究:對象為兒童的研究;西醫(yī)干預(yù)措施與現(xiàn)行臨床實踐指南的推薦意見不相符的研究,如單純使用激素治療;無法獲取結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的研究。B.4.2.3證據(jù)綜合同一臨床問題有多個原始研究的情況下,采用Meta分析選擇隨機效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)合并,統(tǒng)計軟件采用RevMan5.3。B.4.2.4證據(jù)等級評價證據(jù)等級評價采用GRADE推薦分級的評估、制定與評價系統(tǒng)。B.4.3推薦意見形成2020年12月12日在廣州舉行了本文件證據(jù)推薦意見專家共識會議。采用GRADE網(wǎng)格計票法對推薦條目進行計票,參與投票專家共28人。初步形成推薦意見條目共22條,經(jīng)過3輪討論及評分,達(dá)成共識的推薦條目共21條,最后形成10個推薦意見。B.4.4本文件文稿的形成與外審本文件由楊麗虹、蘇佩玲、包崑主要執(zhí)筆,2021年5月完成草案,并根據(jù)其他指南起草組成員提出修改意見,于同年7月完成修改。根據(jù)質(zhì)量評價和適用性評價結(jié)果,修改完善本文件草案后送審。B.5本文件推廣和更新通過中華中醫(yī)藥學(xué)會和廣東省中醫(yī)院官方網(wǎng)站、微信平臺,期刊論文發(fā)布,在廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會中西醫(yī)結(jié)合腎病專委會、廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會免疫性腎病專委會等學(xué)術(shù)年會上進行標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)和宣傳,對標(biāo)準(zhǔn)進行貫徹實施、推廣應(yīng)用。本文件發(fā)布3~5年后,評估新的臨床研究證據(jù)可能改變目前推薦意見或推薦強度,以及有新的臨床問題被納入本文件時,將對本文件進行更新和修訂。B.6利益沖突聲明本文件起草組成員均未報告存在利益沖突。T/CACM1376—202115[1]王海燕.腎臟病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.[2]RoncoP,DebiecH.Pathophysiologicaladvancesinmembranousnephropathy:timeforashiftinpatient’scare.Lancet(London,England)[J].2015,385(9981):1983-1992.[3]CouserWG.PrimaryMembranousNephropathy.ClinicaljournaloftheAmericanSocietyofNephrology:CJASN[J].2017,12(6):566-574.[4]CattranDC,BrenchleyPE.Membranousnephropathy:integratingbasicscienceintoimprovedclinicalmanagement.Kidneyinternational[J].2017,91(3):566-574.[5]XuX,WangG,ChenN,etal.Long-TermExposuretoAirPollutionandIncreasedRiskofMembranousNephropathyinChina.JournaloftheAmericanSocietyofNephrology:JASN[J].2016,27(12):3739-3746.[6]尚瑞華,朱永俊,林子艷,等.豫瓊兩地原發(fā)性腎小球疾病病理類型的變遷對比及臨床分析.臨床腎臟病雜志[J].2021,21(02):111-118.[7]劉紅桃,郭明好,侯玉龍,等.豫北地區(qū)近10年原發(fā)性腎小球疾病病理類型變遷分析.黑龍江中醫(yī)藥[J].2019,48(02):286-290.[8]KDIGO2021ClinicalPracticeGuidelinefortheManagementofGlomerularDiseases.Kidneyinternational[J].2021,100(4S):S1-S276.[9]ChenY,DengY,NiZ,etal.EfficacyandSafetyofTraditionalChineseMedicine(ShenqiParticle)forPatientswithIdiopathicMembranousNephropathy:AMulticenterRandomizedControlledClinicalTrial.AmericanJournalofKidneyDiseases[J].2013,62(6):1068-1076.[10]崔金艷,李潔.雷公藤多苷片聯(lián)合小劑量他克莫司及糖皮質(zhì)激素治療特發(fā)性膜性腎病患者療效及對血栓彈力圖影響.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志[J].2020,29(05):481-484.[11]張連云,王樹龍,朱鐵錘.黃葵膠囊聯(lián)合他克莫司和潑尼松治療特發(fā)性膜性腎病的療效觀察.現(xiàn)代藥物與臨床[J].2017,32(06):1061-1064.[12]李全珍.參芪地黃湯加減治療2型糖尿病合并膜性腎病療效觀察.基層醫(yī)學(xué)論壇[J].2015,19(18):2521-2522.[13]郭術(shù)蓮,蔣松,劉學(xué)永,等.參芪地黃湯加減治療2型糖尿病合并膜性腎病60例臨床觀察.大家健康(中旬版)[J].2016,10(8):175-176.[14]孔令新,王艷云,田朝陽,等.參芪地黃湯加減治療2型糖尿病合并膜性腎病30例臨床觀察.河北中醫(yī)[J].2014,36(09):1332-1334+1387.[15]PolancoN,GutierrezE,CovarsiA,etal.Spontaneousremissionofnephroticsyndromeinidiopathicmembranousnephropathy.JournaloftheAmericanSocietyofNephrology:JASN[J].2010,21(4):697-704.[16]WuW,ShangJ,TaoC,etal.TheprognosticvalueofphospholipaseA2receptorautoanti-bodiesonspontaneousremissionforpatientswithidiopathicmembranousnephropathy:Ameta-analy-sis.Medicine(Baltimore)[J].2018,97(23):e11018.[17]曲巍,劉楠,陳瑩,等.雷公藤多苷聯(lián)合血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑治療特發(fā)性膜性腎病的療效觀察.世界臨床藥物[J].2016,37(03):194-198.[18]周松林.小劑量雷公藤多苷對低度危險組特發(fā)性膜性腎病的臨床療效觀察.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志[J].2010,11(08):718-719.[19]楊永林,解立怡.雷公藤多苷聯(lián)合貝那普利對老年原發(fā)性膜性腎小球腎炎患者的療效及對炎T/CACM1376—202116癥指標(biāo)的影響.藥物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