2025年病例分析題庫內科

病例分析題庫(內科)病例分析題庫病例分析一病例摘要患者王某，46歲，女性，對稱性多關節(jié)腫痛1年，加重3月入院?；颊?無明顯原因出現(xiàn)雙手近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、雙腕關節(jié)腫痛，伴有晨僵，每天可持續(xù)>1小時，自行口服“雙氯滅痛片、強的松片”癥狀可好轉，未規(guī)律治療。近3月，出現(xiàn)雙肘關節(jié)，雙足跖趾關節(jié)腫痛，以上關節(jié)腫痛加重，并出現(xiàn)雙肘、枕部皮下結節(jié)。為深入診治來我院。起病以來，伴有口干、眼干，精神食欲差，睡眠差。既往史、個人史、月經婚育史無特殊。家族史中其母患有類風濕關節(jié)炎。體格檢查：血壓130/76mmHg，心肺腹無特殊陽性體征。雙肘、枕部皮膚可觸及皮下結節(jié)。，質硬，無壓痛。左手第2、3、4近端指間關節(jié)、右手第3、5近端指間關節(jié)呈梭形腫脹，左2、3、4掌指關節(jié)、右3、4、5掌指關節(jié)、雙腕關節(jié)腫脹，壓痛，雙肘關節(jié)活動受限，左足第二跖趾關節(jié)腫脹，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞×109/L，血紅蛋白96g/L，血小板538×109/L；尿常規(guī)：蛋白(-)，葡萄糖(-)，尿膽原(-)，紅細胞(-)，白細胞(-)；血液生化檢查：mmol/L，Crμmmol/L，UAμmmol/L，ALT38U/L，TPg/L，/L，/L；血沉76mm/hr，CRP/dl；免疫系列：RF1：1280，AKA，ANA1：80；Ads-DNA(-)。診斷類風濕關節(jié)炎診斷根據:1.為中年女性，病程1年；2.對稱性多關節(jié)腫痛時間>6周；3.累及手關節(jié)，包括雙手近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、雙腕關節(jié)，時間>6周；4.>3個關節(jié)區(qū)，時間>6周；5.晨僵>1小時，時間>6周；6.類風濕結節(jié)；7.RF及AKA陽性。根據RA的診斷原則，該病例符合6條，并排除其他結締組織疾病，可以診斷為RA。下一步需要做的檢查1.雙手X線片。2.抗ENA多肽譜，以及唾液流率、眼三項。3.胸片。鑒別診斷及鑒別要點word文檔可自復制編輯1.強直性脊柱炎：是一種以附著點炎為重要病理變化的疾病，累及中軸關節(jié)，如骶髂關節(jié)、脊柱，也可有外周關節(jié)的體現(xiàn)，外周關節(jié)的炎癥往往不遺留關節(jié)畸形，且多如下肢大關節(jié)為重要受累關節(jié)。最初可體現(xiàn)為骶髂關節(jié)的破壞，後出現(xiàn)脊柱的活動受限，該病往往有家族匯集現(xiàn)象，并與HLA-B27有關，也可有關節(jié)外的體現(xiàn)，如眼炎、心臟的體現(xiàn)。2.其他結締組織病：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥均可引起關節(jié)的腫痛，但這些疾病除關節(jié)腫痛外尚有本疾病所特有的特性，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡可面部紅斑、口腔潰瘍、血液及腎臟系統(tǒng)的損害以及自身抗體的存在。類風濕關節(jié)炎有一部分病人合并干燥綜合征，可行抗ENA多肽譜，以及唾液流率、眼三項、腮腺造影、唇腺活檢等明確。治療措施1.一般治療：1)活動期應注意休息，癥狀緩和後行關節(jié)的功能鍛煉。2)注意建立患者長期治療的觀念，定期去醫(yī)院檢查，及時治療。2.藥物治療：1)可使用小劑量的皮質類固醇，如強的松15mg/曰。2)應用非甾體抗炎藥，如美洛昔康、賽來昔布等。3)應用免疫克制劑如甲氨喋呤、羥氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等；可兩種聯(lián)合用藥以提高療效，但注意副作用。病例分析二病例摘要患者楊某，26歲，女性，面部紅斑，關節(jié)痛六個月，水腫，雙下肢紫癜、咳嗽2月入院。患者六個月前分娩後出現(xiàn)面部紅斑，有光過敏，同步出現(xiàn)全身關節(jié)疼痛，并有腫脹，能自行緩和。近2月來，無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，尿量減少，夜尿2-3次，雙下肢出現(xiàn)紫癜及淤斑，間有牙齦出血。于當地檢查發(fā)現(xiàn)蛋白尿及血小板減少，為深入診治來我院。既往史、個人史、月經婚育史、家族史無特殊。體格檢查：血壓150/96mmHg，頭發(fā)稀少，干枯，顏面部及唇周紅斑，輕度貧血貌，口腔內可見3個潰瘍，心肺聽診正常，肝脾不大，雙手可見紅斑，雙腕關節(jié)稍腫脹，雙下肢中度凹陷性水腫，可見紫癜及淤斑。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞×109/L，血紅蛋白96g/L，血小板28×109/L；尿常規(guī)：蛋白4+，葡萄糖(-)，尿膽原(-)，紅細胞+-++/HP，白細胞3-5/HP；血液生化檢查：BUNmmol/L，Crμmmol/L，UAμmmol/L，ALT38U/L，TPg/L，/L，Glo/L，/L，Chommol/L；血沉86mm/hr，CRP/dl；IgG/L；免疫系列：RF(-)，ANA1：320；Ads-DNA(+)；診斷word文檔可自復制編輯系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡性腎炎診斷根據:1.為生育期女性，病程六個月；2.面部蝶形紅斑；3.非侵蝕性關節(jié)炎;關節(jié)腫痛；4.口腔潰瘍；5.全血細胞減少；6.大量蛋白尿，血尿；7.補體C3低，ANA陽性；8.免疫學檢查Ads-DNA陽性。根據SLE的診斷原則，該病例符合7條，并排除其他結締組織疾病，感染性疾病，血液系統(tǒng)腫瘤，可以診斷為SLE。1982年ARA診斷原則：1.面部蝶形紅斑2.盤狀紅斑3.曰光過敏4.口腔或鼻咽部無痛性潰瘍5.非侵蝕性關節(jié)炎，有2個或2個以上的關節(jié)腫脹或積液6.漿膜炎，心包或胸膜出現(xiàn)摩擦音或滲液7.腎臟病變，蛋白尿>/天，細胞管型8.神經系統(tǒng)異常，有神經精神癥狀或癲癇9.血液系統(tǒng)異常，溶血性貧血、白細胞減少，淋巴細胞減少，血小板減少10.免疫學異常，LE細胞陽性，或抗dsDNA陽性，或抗Sm抗體陽性或抗梅毒血清試驗假陽性至少持續(xù)6個月11.抗核抗體陽性下一步需要做的檢查小時尿蛋白定量；2.補體：C3、C4；3.胸片。鑒別診斷及鑒別要點1.類風濕關節(jié)炎：RA的關節(jié)疼痛以小關節(jié)如近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)，腕關節(jié)為主，同步伴有關節(jié)腫脹，晨僵，晚期可以出現(xiàn)關節(jié)畸形、僵直，經典的為鵝頸樣變化。一般無腎臟損害，Ad-DNA多為陰性，補體一般正常，活動期血小板往往升高。而SLE患者的關節(jié)疼痛多無畸形，無關節(jié)破壞。2.腎臟疾?。夯颊?4小時尿蛋白，有低白蛋白血癥，高脂血癥，水腫，符合腎病綜合征的診斷，結合患者多系統(tǒng)損害，考慮為SLE，狼瘡性腎炎所致的繼發(fā)性腎病綜合征。應當與原發(fā)性腎病綜合征，紫癜性腎炎等疾病相鑒別。3.血液系統(tǒng)疾病：患者全血細胞減少，應于溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等血液系統(tǒng)疾病鑒別。SLE患者發(fā)生慢性貧血，少部分為溶血性貧血，粒細胞減少發(fā)生率為40%。有20%的體現(xiàn)為血小板減少，與血漿中存在抗血小板抗體有關。并與狼瘡活動有關。而溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜不會出現(xiàn)系統(tǒng)的損害，且自身抗體往往為陰性。治療措施1.一般治療word文檔可自復制編輯1)活動期應臥床休息。2)平時注意防止曰光紫外線照射，夏天穿長袖衣服，外出打傘。3)育齡婦女采用工具避孕，防止口服避孕藥。4)病情變化應去醫(yī)院檢查，及時治療。2.藥物治療使用大劑量的皮質類固醇，如甲基強的松龍120mg/曰，持續(xù)使用3-5天後改為1mg/kg/曰；由于有腎臟損害，加用免疫克制劑如環(huán)磷酰胺，/月，持續(xù)6-8月。由于有明顯的血小板減少，還可以使用雄激素、長春新堿。如血小板明顯減少，可以考慮靜注大劑量的丙種球蛋白，或者考慮血漿置換。病例分析三病例摘要：患者，女性，52歲。乏力、多尿伴體重減輕2年余。2年前開始，無明顯誘因出現(xiàn)全身無力，排尿增多，無明顯心悸、多汗癥狀。發(fā)病以來，食欲佳，睡眠尚可，體重減輕5公斤。既往無服用特殊藥物史。查體：℃，P76次/分，R16次/分，BP135/85mmHg，身高160ｃｍ，體重７０ｋｇ。神志清，營養(yǎng)中等，淺表淋巴結未觸及。甲狀腺不大，未聞及血管雜音。心肺檢查未見異常。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音4次/分，雙下肢不腫。試驗室檢查：空腹血糖/L,餐後2小時血糖/L。診斷2型糖尿病診斷根據1.中年，女性，慢性病程。2.經典的臨床體現(xiàn)：乏力、多尿伴體重減輕。3.試驗室檢查提醒空腹及餐後血糖分別超過/L，/L。深入檢查1.尿糖和酮體。2.Ｃ肽釋放試驗、ＧＡＤ、ＩＡＡ，糖化血紅蛋白。3.血FT3、FT4、TSH。4.眼底檢查。5.尿微量蛋白及血脂檢測。鑒別診斷疾病及鑒別要點型糖尿?。憾嘁娪谛∨笥亚嗌倌辏鸩〖?，三多一少癥狀明顯，有自發(fā)酮癥傾向，自身抗體陽性，胰島素分泌絕對缺乏。2.甲狀腺功能亢進癥：有心悸、多汗、煩躁、多食消瘦等甲狀腺毒癥體現(xiàn)、眼征、甲狀腺腫大等。化驗T3、T4增高，TSH，甲狀腺攝碘增多。word文檔可自復制編輯治療原則1.一般治療：合適的生活指導和積極防止并發(fā)癥。2.飲食治療。3.體育鍛煉。4.降糖藥物治療，首選雙胍類。5.病情的自我監(jiān)測。病例分析四病例摘要：患者，女，15歲，160cm，48kg。近二月來乏力明顯，體重減輕5kg，伴有多尿，多飲，多食癥狀，二天來無明顯誘因上腹疼、惡心、嘔吐，一天來癥狀加重,神志異常，2小時前出現(xiàn)神志不清，被送急診。體檢：T36℃，BP80/60mmHg，P104次/分，R30次/分，淺昏迷狀，潮氏呼吸，有爛萍果味，無紫紺，皮膚不花，不蒼白，心率104次/分，律齊，雙肺呼吸音正常，未聞羅音。腹平坦、軟，上腹部壓痛反應(±)，腸鳴低下，四肢軟，皮膚冷。試驗室檢查：即刻血糖/L，Na145mmol/L，K/L，BUN/L，mol/L，血，CO2CP/L。常規(guī)導尿查：尿糖(++++)，尿酮(+++)。診斷型糖尿病業(yè)2.糖尿病酮癥、酸中毒、昏迷、高滲狀態(tài)$3.(不除外)腎前性急性腎功能衰竭(急性腎功能不全)診斷根據ww型糖尿?。呵嗌倌昱裕鸩〖?，發(fā)展迅速，三多一少癥狀明顯，隨機血糖不小于/L，尿糖(++++)。2.酮癥酸中毒、昏迷：尿酮(++++)，PH，CO2CP/L，神志不清。3.高滲狀態(tài)：滲透壓=2(145+5)++=毫滲量。4.腎功能不全：BUN/L、Cr202.２mol/L。急診治療第一步：(將血糖降至/L)：1.補液%NS。/小時。3.補鉀。第二步：(當血糖降至/L時)：補液改為5%Glucose或5%GlucoseNS。RI，按液體中的糖給，糖：RI=3-4g：1u。word文檔可自復制編輯補鉀。急癥急救成功後，深入檢查1.血糖(即刻)、尿糖、尿酮。2.電解質、CO2CP。Cr。肽釋放曲線+OGTT(鏝頭餐)。抗體。鑒別診斷疾病及鑒別要點2型糖尿?。憾嘁娪谥欣夏辍⒎逝煮w型，起病隱襲，可無明顯三多一少癥狀，不易發(fā)生酮癥，自身抗體陰性，胰島素分泌相對局限性，隨病情發(fā)展?jié)u出現(xiàn)胰島功能衰竭。病例分析五病例摘要患者，女，28歲，近6月出現(xiàn)心悸、怕熱多汗，食欲亢進，消瘦無力，體重減輕，來院就診。體格檢查：T37℃，P104次/分，R20次/分，BP136/75mmHg，皮膚溫暖潮濕，眼球突出，瞼裂增寬，雙側甲狀腺Ⅱ度腫大、無結節(jié)、壓痛。心率104次/分，律齊。肺腹無陽性體征。雙手平舉細震顫陽性。輔助檢查：T3、T4水平升高，TSH低。診斷Graves病診斷根據1.癥狀：心悸、怕熱多汗、食欲亢進，消瘦無力，體重減輕等甲狀腺毒癥體現(xiàn)。2.甲狀腺彌漫性對稱性腫大。3.突眼。和T4升高、TSH低。鑒別診斷疾病及鑒別要點1.橋本甲狀腺炎：多見于中年女性，頸前部甲狀腺區(qū)無痛性腫大為重要體現(xiàn)。部分病人初期有局部疼痛及甲狀腺毒癥體現(xiàn)，最終可發(fā)展為甲狀腺功能減低。甲狀腺攝碘功能減低，TMA、TGA、TPO增高。2.單純性甲狀腺腫：可見于缺碘地區(qū)、亦可散發(fā)，除頸前部甲狀腺區(qū)無痛性腫大外，無其他體現(xiàn)。T3、T4、TSH均正常。深入檢查1.甲狀腺攝131I率。、TGA、TPO。3.血常規(guī)、肝功。word文檔可自復制編輯4.心電圖。治療原則1.一般治療：忌碘飲食，注意休息。2.抗甲狀腺藥物治療。初治期：甲巰咪唑／丙基硫氧嘧啶30-45mg/300-450mg，分３次口服；減量期：復查正常後每次減量5-10mg/50-100mg,共2-3月；維持期：減至5-10mg/50-100mg維持年。3.也可考慮行放射性碘治療。病例分析六病例摘要患者，女，38歲，主因“產後閉經無乳7年、間斷嘔吐3年、意識不清1天”入院。7年前有產後大出血史，之後閉經無乳、未再懷孕。平素怕冷乏力、體質虛弱，3年來間斷惡心、嘔吐。勞累受寒後于入院前1天出現(xiàn)意識不清。查體：℃，P76次/分，R16次/分，BP90/60mmHg。呈淺昏迷狀，眉毛稀疏、腋毛陰毛脫落，甲狀腺不大，皮膚色白、乳暈色淡。心肺檢查未見異常。腹平軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢不腫。試驗室檢查：即刻血糖/L,血鈉/L，鉀/L。診斷1.席恩綜合征2.垂體危象3.電解質紊亂診斷根據1.席恩綜合征：有產後大出血史；有無乳的性激素、催乳素缺乏體現(xiàn)；有閉經、喪失生育能力、毛發(fā)脫落的性激素缺乏體現(xiàn)；有怕冷乏力、體質虛弱、間斷惡心嘔吐、皮膚色素變淺的甲狀腺、腎上腺皮質功能減退的體現(xiàn)。2.垂體危象：有勞累受寒誘發(fā)，病情加重，意識不清。3.電解質紊亂：血鈉、鉀均低。鑒別診斷疾病及鑒別要點多發(fā)性內分泌腺功能減退癥：有多種腺體功能減退體現(xiàn)，靶腺激素水平低，但促激素水平高。深入檢查1.促激素測定：FSH、LH、TSH、ACTH、PRL、GH2.靶腺功能測定性腺功能測定：雌激素、孕激素。腎上腺皮質功能測定：尿17-羥、17-酮、皮質醇。甲狀腺功能測定：T3、T4。治療原則1.靜推50%GS40ml。2.靜脈滴注糖皮質激素：氫化考的松。word文檔可自復制編輯3.鼻飼甲狀腺激素。4.保暖。5.禁用或慎用麻醉劑、鎮(zhèn)靜藥，催眠藥或降血糖藥等。病例分析七病例摘要男，58歲。因主訴“發(fā)現(xiàn)血壓高，間斷下肢水腫6年，再發(fā)加重六個月”就診?；颊咔鞍l(fā)現(xiàn)血壓增高，不正規(guī)服用降壓藥，6年前發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，在某縣醫(yī)院查尿常規(guī)示尿蛋白＋，按“慢性腎炎”治療無效。2年前患“腦梗塞”在某縣醫(yī)院住院治療1個月，偏癱、不全失語恢復正常，仍按慢性腎炎給與“腎炎四味片”、小劑量激素及雷公藤等治療。六個月前水腫加重，尿蛋白＋＋。體格檢查：T：℃，P：82次/分，R：22次/分，BP：160/100mmHg，心率：82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢輕度可凹性水腫。尿常規(guī)：尿蛋白2＋，24小時尿蛋白定量，紅細胞1—3/HP，血常規(guī)：Hb110g/L,×1012/L，×109/L，N，L，E，血/L。診斷高血壓性腎損害診斷根據1.有原發(fā)性高血壓病史，病程＞5年，程度＞150/100mmHg；2.有持續(xù)性蛋白尿；3.有視網膜動脈硬化或動脈硬化性視網膜病變；4.腎活檢符合良性小動脈硬化，其硬化程度與小球、小管、間質的缺血纖維化病變程度一致；5.除外原發(fā)腎小球疾病和其他繼發(fā)腎臟疾病下一步需作檢查1.眼底檢查。2.有條件者可行腎穿刺活檢。重要鑒別診斷慢性腎小球腎炎：慢性腎炎繼發(fā)高血壓尿異常在先，高血壓在後，尿蛋白較多，腦血管意外少見，腎性貧血相對重，病程進展較快，與本例不符。治療措施1.有效控制系統(tǒng)性高血壓①清除誘因：戒煙酒、防止精神緊張和情緒激動、控制鈉鹽攝入，糾正異常脂質血癥。②合理應用降壓藥物：選擇既能降壓又不損害腎臟的抗高血壓藥物，如鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶克制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和受體阻滯劑，或幾類藥物聯(lián)合應用，使血壓控制到靶目的值。2.克制腎組織纖維化硬化，延緩腎功能不全進展①ACEI：可減輕腎小球內高壓、高灌和高濾“三高”現(xiàn)象，保護殘存腎單位。常用藥物：福辛普利和苯那普利等。②AT１RA：作用類似ACEI，常用藥物：氯沙坦等。word文檔可自復制編輯病例分析八病例摘要患者，女，47歲。主因面色蒼白、無力、間斷惡心、嘔吐1年余，加重1月入院?；颊?年前開始感覺全身乏累、面黃，隨即出現(xiàn)惡心、嘔吐，在當地醫(yī)院多次就診并行胃鏡檢查診斷為“慢性淺表性胃炎、食管炎”而予以一般對癥治療，并給與“慶大霉素”8萬U，口服。3次/天，治療10天後癥狀有所好轉，但隨即惡心、嘔吐癥狀愈加頻繁。當地醫(yī)院檢查曾發(fā)現(xiàn)患者貧血、血尿素氮增高，但未引起醫(yī)生重視?；颊呋加小白訉m肌瘤”并有“慢性陰道出血”，曾在當地醫(yī)院治療，但效果不佳，此後一直未進行治療，但乏力、惡心、嘔吐效果不佳而長期病休在家。1月前患者因食用“山野菜”中毒致舌體、頭皮發(fā)麻，血壓驟降至60/40mmHg，經急救脫險後，血壓可維持平穩(wěn)，但惡心、嘔吐癥狀卻不能緩和，既給與“慶大霉素”24萬U，靜脈注射15天，但病情仍逐漸加重，并出現(xiàn)煩躁不安，神志模糊等體現(xiàn)，深入檢查發(fā)現(xiàn)患者血尿素氮16mmol/L，尿常規(guī)檢查示尿蛋白，診斷為“食物中毒、急性腎衰竭”而急診轉入我院。入院檢查發(fā)現(xiàn)患者明顯貧血貌，生命體征正常，心肺檢查無明顯異常，全身未見明顯浮腫。試驗室檢查：血常規(guī)：Hb56g/L,×109/L，血/L，Scr475μmmol/L，/L，B超檢查發(fā)現(xiàn)雙腎體積均明顯縮小。診斷慢性腎衰竭診斷根據1.臨床上有惡心、嘔吐、納差及水電解質平衡紊亂；2.出現(xiàn)原因不明的貧血或具有進展性的出血傾向者；3.有原因不明的頭暈、嗜睡、神情淡漠伴有尿檢異常；4.雙腎體積縮小。下一步需作檢查凝血系列、輸血系列、電解質。重要鑒別診斷急性腎衰竭：患者均有也許引起急性腎功能衰竭的腎缺血和／或腎中毒病史。短期內代謝產物進行性積聚，血中尿素氮及肌酐值明顯升高；臨床出現(xiàn)少尿或無尿；代謝產物積聚、水電解質酸堿平衡紊亂，臨床出現(xiàn)尿毒癥癥狀；形態(tài)學檢查雙腎體積增大，構造基本正常。治療措施1.防止對殘存腎功能的不良影響。2.延緩慢性腎功能不全的進展嚴格控制血壓，對于高血壓患者聯(lián)合用藥，緩慢降壓，盡量選擇長期有效制劑。限制食物蛋白的攝入限制磷及脂肪的攝入。3.防止出現(xiàn)多器官損害糾正酸中毒補充鈣劑增長飲食中纖維成分的攝入。4.減輕尿毒癥癥狀糾正貧血，可使用促紅細胞生成素治療，同步注意補充鐵及葉酸糾正水及電解質紊亂，重要注意糾正低鈉血癥、高鉀血癥及酸中毒糾正惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，重要是進行充足透析及時控制感染，重視心理治療，提高患者生活質量。word文檔可自復制編輯5.如