針灸醫(yī)院感染管理制度

針灸醫(yī)院感染管理制度?一、總則（一）目的為加強針灸醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染管理的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本針灸醫(yī)院實際情況，制定本制度。（二）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)以及針灸醫(yī)療行業(yè)的特點制定。（三）適用范圍本制度適用于本針灸醫(yī)院各科室、部門及全體工作人員，包括醫(yī)生、護士、技師、管理人員等，以及在醫(yī)院內(nèi)接受針灸治療的患者。（四）基本原則1.預防為主原則：采取有效的預防措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生風險。2.全員參與原則：醫(yī)院全體工作人員共同參與醫(yī)院感染管理工作，各負其責。3.依法管理原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)院感染管理規(guī)范，依法開展醫(yī)院感染管理工作。4.科學監(jiān)測原則：運用科學的監(jiān)測方法，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險因素，采取針對性措施進行干預。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會1.組成：醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院領(lǐng)導、相關(guān)職能部門負責人、臨床科室主任、護士長等組成。2.職責：認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標準、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關(guān)部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二）醫(yī)院感染管理部門1.設(shè)立：醫(yī)院設(shè)立獨立的醫(yī)院感染管理科，配備專職人員負責醫(yī)院感染管理的日常工作。2.人員資質(zhì)：醫(yī)院感染管理科人員應(yīng)具備醫(yī)院感染管理相關(guān)專業(yè)知識，經(jīng)過培訓并取得相應(yīng)的資質(zhì)證書。3.職責：對醫(yī)院感染管理工作進行指導、監(jiān)督和檢查，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒滅菌效果等進行監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出改進措施。負責醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、報告和管理，對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行調(diào)查、分析和控制，采取有效措施防止事件的蔓延。組織開展醫(yī)院感染知識培訓，提高全體工作人員的醫(yī)院感染防控意識和技能。參與醫(yī)院新建、改建、擴建項目的醫(yī)院感染預防控制設(shè)施的設(shè)計審查和竣工驗收。負責醫(yī)療廢物的分類收集、運送、暫存及處置的監(jiān)督管理，防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散。對消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的采購、儲存、使用等進行監(jiān)督管理，確保其符合相關(guān)規(guī)定。定期向醫(yī)院感染管理委員會匯報醫(yī)院感染管理工作情況，為醫(yī)院決策提供依據(jù)。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.組成：各臨床科室、醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔任組長，護士長擔任副組長，成員包括本科室醫(yī)生、護士等。2.職責：負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，制定本科室醫(yī)院感染管理制度并組織實施。對本科室工作人員進行醫(yī)院感染知識培訓，提高其醫(yī)院感染防控意識和技能。監(jiān)督本科室醫(yī)療活動中的醫(yī)院感染防控措施的落實情況，如無菌操作、消毒隔離等，及時發(fā)現(xiàn)并糾正存在的問題。負責本科室醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、報告和初步分析，積極配合醫(yī)院感染管理科進行調(diào)查和處理。對本科室的環(huán)境衛(wèi)生學、消毒滅菌效果等進行定期自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。參與醫(yī)院感染管理委員會組織的相關(guān)會議，反饋本科室醫(yī)院感染管理工作中的問題和建議。三、針灸診療環(huán)境管理（一）診療區(qū)域布局1.針灸治療區(qū)域應(yīng)布局合理，分為清潔區(qū)、污染區(qū)，并有明顯的標識。清潔區(qū)包括治療室、配藥室、醫(yī)生辦公室等；污染區(qū)包括處置室、污物暫存處等。2.治療室內(nèi)應(yīng)劃分不同的治療單元，每個治療單元應(yīng)配備必要的治療設(shè)備和用品，且保持相對獨立，避免交叉感染。（二）環(huán)境衛(wèi)生清潔與消毒1.每日對診療區(qū)域進行清潔，包括地面、桌面、治療床等，采用濕式清掃，保持環(huán)境整潔。2.定期對診療區(qū)域進行消毒，消毒方法應(yīng)根據(jù)不同的物品和環(huán)境選擇合適的消毒劑。如地面、墻壁等可采用含氯消毒劑擦拭；治療床、治療臺等表面可采用含氯消毒劑或其他有效的消毒劑進行消毒。3.針灸治療室內(nèi)應(yīng)保持空氣流通，每日通風換氣2次以上，每次30分鐘。如條件允許，可安裝空氣凈化設(shè)備，如空氣凈化器、紫外線消毒燈等，定期進行空氣消毒。4.治療室內(nèi)的物品應(yīng)擺放整齊，保持清潔，定期進行清潔和消毒。治療用的針具、灸具、火罐等應(yīng)一人一用一消毒，避免交叉使用。（三）診療設(shè)備與物品管理1.針灸診療設(shè)備應(yīng)定期進行清潔、維護和消毒，確保其性能良好，符合衛(wèi)生要求。如電針儀、艾灸盒等應(yīng)定期擦拭，電極片、灸條等應(yīng)妥善保存，避免污染。2.一次性使用針灸針、注射器、手套等應(yīng)嚴格按照規(guī)定進行采購、儲存和使用，使用后應(yīng)及時毀形、分類收集，并交由醫(yī)療廢物處置單位集中處理，不得重復使用。3.可重復使用的針灸針、火罐等應(yīng)采用有效的消毒方法進行消毒，如壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌等，確保消毒效果可靠。消毒后的物品應(yīng)妥善保存，在有效期內(nèi)使用。四、針灸操作感染防控（一）手衛(wèi)生1.工作人員在進行針灸操作前、后應(yīng)嚴格按照洗手與衛(wèi)生手消毒規(guī)范進行洗手或衛(wèi)生手消毒。2.洗手應(yīng)使用流動水和肥皂（皂液），按照七步洗手法認真揉搓雙手，確保雙手每個部位都能洗到，洗手時間不少于15秒。3.當手部有肉眼可見污染物時，應(yīng)使用肥皂（皂液）和流動水洗手；手部沒有肉眼可見污染物時，可使用速干手消毒劑進行衛(wèi)生手消毒。4.接觸不同患者、進行侵入性操作前后等情況下，應(yīng)及時進行手衛(wèi)生。（二）無菌技術(shù)操作1.針灸操作應(yīng)嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，保持操作環(huán)境清潔、寬敞，操作前半小時停止清掃地面等工作，減少人員走動，避免塵埃飛揚。2.操作人員應(yīng)穿戴清潔的工作衣帽、口罩，必要時戴無菌手套?？谡謶?yīng)遮住口鼻，帽子應(yīng)遮住頭發(fā)。3.取用無菌物品時，應(yīng)使用無菌持物鉗（鑷），并保持其前端向下，不可倒轉(zhuǎn)向上，用后立即放回容器內(nèi)。無菌物品一經(jīng)取出，即使未用，也不得放回無菌容器內(nèi)。4.消毒后的皮膚應(yīng)保持無菌，避免再次污染。進行針灸操作時，應(yīng)嚴格按照無菌原則進針，進針部位應(yīng)準確、迅速，避免反復穿刺造成局部皮膚損傷和感染。5.針灸針具應(yīng)嚴格按照操作規(guī)程進行消毒滅菌，確保無菌狀態(tài)。使用后的針具應(yīng)及時放入銳器盒內(nèi)，避免針刺傷。（三）醫(yī)療廢物管理1.針灸治療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，如使用后的針灸針、注射器、棉球、紗布等應(yīng)放入銳器盒或黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)。2.醫(yī)療廢物的暫存時間不得超過2天，應(yīng)及時交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進行集中處理，不得自行處理或隨意丟棄。3.醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存及處置過程應(yīng)嚴格遵守相關(guān)規(guī)定，防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散，避免對環(huán)境和人員造成危害。五、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）監(jiān)測內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：對醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染病例進行監(jiān)測，包括感染部位、感染病原體、感染時間等信息，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)的跡象。2.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：定期對診療區(qū)域的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進行微生物學檢測，了解環(huán)境衛(wèi)生狀況，評估消毒滅菌效果。3.消毒滅菌效果監(jiān)測：對消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品、醫(yī)療器械等進行消毒滅菌效果監(jiān)測，確保其符合相關(guān)標準。4.抗菌藥物使用監(jiān)測：監(jiān)測抗菌藥物的使用情況，包括使用品種、劑量、療程、使用率、使用強度等，促進抗菌藥物的合理使用，減少耐藥菌的產(chǎn)生。（二）監(jiān)測方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測采用主動監(jiān)測和被動監(jiān)測相結(jié)合的方法。臨床科室醫(yī)生、護士應(yīng)主動發(fā)現(xiàn)本科室的醫(yī)院感染病例，并及時報告醫(yī)院感染管理科；醫(yī)院感染管理科定期對全院住院患者進行回顧性調(diào)查，收集醫(yī)院感染病例信息。2.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測采用現(xiàn)場采樣檢測的方法。按照相關(guān)標準和規(guī)范，對空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進行采樣，送醫(yī)院感染管理科實驗室進行檢測。3.消毒滅菌效果監(jiān)測采用化學監(jiān)測和生物監(jiān)測相結(jié)合的方法。化學監(jiān)測通過使用化學指示卡、指示膠帶等對消毒滅菌過程進行監(jiān)測；生物監(jiān)測采用生物指示物，如嗜熱脂肪芽孢桿菌等，對壓力蒸汽滅菌效果進行監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合相關(guān)標準要求。4.抗菌藥物使用監(jiān)測通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）收集抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，定期進行統(tǒng)計分析，了解抗菌藥物的使用情況。（三）監(jiān)測頻率1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測應(yīng)每日進行，及時發(fā)現(xiàn)新發(fā)生的醫(yī)院感染病例并進行報告。2.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：空氣監(jiān)測每月1次；物體表面監(jiān)測每季度1次；醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測每月1次。重點部門如手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房（ICU）等應(yīng)增加監(jiān)測頻率。3.消毒滅菌效果監(jiān)測：壓力蒸汽滅菌生物監(jiān)測每周1次，化學監(jiān)測每鍋次進行；環(huán)氧乙烷滅菌生物監(jiān)測每月1次，化學監(jiān)測每包進行；其他消毒藥械和一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的消毒滅菌效果監(jiān)測根據(jù)使用情況定期進行。4.抗菌藥物使用監(jiān)測每月進行1次，統(tǒng)計分析抗菌藥物的使用情況，對不合理使用情況進行及時干預。（四）監(jiān)測資料的分析與反饋1.醫(yī)院感染管理科定期對監(jiān)測資料進行整理、分析，繪制醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、病原菌分布等圖表，分析醫(yī)院感染的發(fā)生趨勢、危險因素等。2.及時將監(jiān)測結(jié)果反饋給相關(guān)科室和部門，針對存在的問題提出改進措施和建議，并跟蹤整改效果。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)及時進行調(diào)查分析，采取有效的控制措施，并向上級衛(wèi)生行政部門報告。六、醫(yī)院感染培訓與教育（一）培訓計劃1.醫(yī)院感染管理科應(yīng)制定年度醫(yī)院感染培訓計劃，根據(jù)不同崗位和人員層次的需求，確定培訓內(nèi)容、培訓方式和培訓時間。2.培訓計劃應(yīng)涵蓋醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染防控知識、消毒滅菌技術(shù)、無菌操作規(guī)范、醫(yī)療廢物管理等方面的內(nèi)容，確保全體工作人員掌握必要的醫(yī)院感染防控知識和技能。（二）培訓對象與內(nèi)容1.新入職人員培訓：對新入職的工作人員進行醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識培訓，包括醫(yī)院感染的概念、危害、防控措施等，培訓時間不少于3小時。2.醫(yī)護人員培訓：定期對醫(yī)護人員進行醫(yī)院感染防控知識和技能培訓，內(nèi)容包括手衛(wèi)生、無菌技術(shù)操作、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報告、抗菌藥物合理使用等，培訓時間每年不少于6小時。3.特殊科室人員培訓：針對手術(shù)室、ICU、消毒供應(yīng)中心等特殊科室的工作人員，進行專項培訓，如手術(shù)部位感染防控、重癥患者感染管理、消毒供應(yīng)中心質(zhì)量控制等，培訓時間根據(jù)實際情況確定。4.醫(yī)院感染管理專兼職人員培訓：定期組織醫(yī)院感染管理專兼職人員參加上級衛(wèi)生行政部門或?qū)I(yè)機構(gòu)舉辦的培訓，不斷更新知識，提高業(yè)務(wù)水平。（三）培訓方式1.集中授課：定期組織全體工作人員參加集中授課培訓，邀請醫(yī)院感染管理專家或相關(guān)專業(yè)人員進行講解，培訓結(jié)束后進行考核。2.現(xiàn)場演示：針對一些操作性較強的內(nèi)容，如手衛(wèi)生、無菌技術(shù)操作等，進行現(xiàn)場演示，讓工作人員直觀地了解正確的操作方法。3.網(wǎng)絡(luò)培訓：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，發(fā)布醫(yī)院感染相關(guān)的培訓資料、視頻等，供工作人員自主學習。4.案例分析：選取典型的醫(yī)院感染案例進行分析討論，引導工作人員從中吸取經(jīng)驗教訓，提高醫(yī)院感染防控意識。（四）培訓效果評估1.采用理論考核、操作考核、問卷調(diào)查等方式對培訓效果進行評估。2.理論考核應(yīng)涵蓋培訓的主要內(nèi)容，題型包括選擇題、填空題、簡答題等；操作考核應(yīng)根據(jù)不同崗位的操作要求進行，如手衛(wèi)生操作、無菌技術(shù)操作等；問卷調(diào)查主要了解工作人員對培訓內(nèi)容的掌握程度、培訓方式的滿意度等。3.對考核不合格的人員應(yīng)進行補考或再次培訓，確保其掌握必要的醫(yī)院感染防控知識和技能。七、醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處置（一）報告制度1.醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，科室負責人應(yīng)在1小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科接到報告后應(yīng)立即報告醫(yī)院主管領(lǐng)導和相關(guān)部門，并在2小時內(nèi)報告當?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預防控制機構(gòu)。2.報告內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染暴發(fā)的發(fā)生時間、地點、感染人數(shù)、主要臨床表現(xiàn)、初步診斷、感染病原體等信息，并及時補充報告后續(xù)進展情況。（二）處置原則1.立即隔離患者：對感染患者進行隔離，防止感染進一步擴散。根據(jù)感染病原體的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等。2.查找感染源：迅速組織調(diào)查人員對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行調(diào)查，查找感染源，確定感染途徑，采取有效的控制措施，如停止使用可疑的醫(yī)療器械、消毒藥械等，對相關(guān)環(huán)境和物品進行徹底消毒等。3.控制傳播途徑：根據(jù)感染病原體的傳播特點，采取針對性的措施控制傳播途徑。如加強通風換氣、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、做好環(huán)境清潔消毒等。4.保護易感人群：對易感人群采取有效的保護措施，如加強監(jiān)測、合理使用抗菌藥物、必要時進行預防用藥等，降低感染發(fā)生的風險。（三）處置措施1.開展流行病學調(diào)查：醫(yī)院感染管理科組織相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行流行病學調(diào)查，包括病例的基本情況、發(fā)病時間、診療過程、感染部位、感染病原體等信息的收集，繪制病例分布圖，分析感染的傳播鏈，確定感染源和感染途徑。2.采取隔離措施：對感染患者進行隔離治療，將其安置在單人病房或相對獨立的區(qū)域，嚴格限制探視人員，醫(yī)護人員應(yīng)做好個人防護，防止交叉感染。3.進行環(huán)境消毒：對感染患者所在的病房、科室及相關(guān)區(qū)域進行全面徹底的消毒，消毒方法應(yīng)根據(jù)感染病原體的特點選擇合適的消毒劑，確保消毒效果可靠。對可能被污染的物品、設(shè)備等進行消毒或更換。4.檢查醫(yī)療器械和物品：對醫(yī)院內(nèi)使用的醫(yī)療器械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品等進行檢查，停用可疑的產(chǎn)品，并對相關(guān)產(chǎn)品進行追溯和調(diào)查，查找可能存在的問題。5.加強醫(yī)護人