規(guī)范電子病歷管理制度

規(guī)范電子病歷管理制度?一、總則（一）目的為加強醫(yī)院電子病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，規(guī)范醫(yī)療行為，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生管理部門的要求，結(jié)合本院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本院全體醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中使用電子病歷的相關(guān)管理。（三）定義1.電子病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。2.電子病歷系統(tǒng)：是指醫(yī)療機構(gòu)用于創(chuàng)建、存儲、傳輸和管理電子病歷的信息系統(tǒng)。二、電子病歷的創(chuàng)建與錄入（一）基本信息錄入1.患者首次就診時，接診醫(yī)生應(yīng)準(zhǔn)確錄入患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、聯(lián)系方式、家庭住址等。確保信息真實、完整，避免因信息錯誤導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或影響后續(xù)治療。2.基本信息如有變更，責(zé)任醫(yī)生應(yīng)及時在電子病歷系統(tǒng)中進行更新，并注明變更日期及原因。（二）病史采集與錄入1.醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史，包括現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等，并如實、準(zhǔn)確地錄入電子病歷系統(tǒng)。病史采集過程應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)生的專業(yè)判斷和邏輯分析，確保病史內(nèi)容的連貫性和完整性。2.在錄入病史時，應(yīng)按照系統(tǒng)設(shè)定的模板或格式進行規(guī)范填寫，避免出現(xiàn)字跡潦草、信息遺漏等情況。對于重要病史信息，應(yīng)進行重點標(biāo)注或詳細(xì)說明。（三）體格檢查錄入1.醫(yī)生完成體格檢查后，應(yīng)及時將檢查結(jié)果錄入電子病歷系統(tǒng)。體格檢查記錄應(yīng)包括檢查部位、檢查方法、檢查結(jié)果等內(nèi)容，要求描述準(zhǔn)確、客觀。2.對于異常體征，應(yīng)詳細(xì)記錄其特征、程度，并與之前的檢查結(jié)果進行對比分析，為診斷和治療提供依據(jù)。（四）輔助檢查結(jié)果錄入1.檢查科室應(yīng)在檢查完成后及時將檢查結(jié)果錄入電子病歷系統(tǒng)，并確保結(jié)果的準(zhǔn)確性和完整性。錄入內(nèi)容應(yīng)包括檢查項目名稱、檢查日期、檢查結(jié)果、報告醫(yī)生等信息。2.如檢查結(jié)果存在疑問或需要進一步復(fù)查，檢查科室應(yīng)及時與臨床科室溝通，并在電子病歷系統(tǒng)中注明相關(guān)情況。臨床醫(yī)生在收到檢查結(jié)果后，應(yīng)認(rèn)真分析，如有必要，可申請上級醫(yī)生會診或進一步檢查。（五）診斷與治療計劃錄入1.醫(yī)生根據(jù)患者的病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果等進行綜合分析，做出準(zhǔn)確的診斷，并錄入電子病歷系統(tǒng)。診斷應(yīng)明確、規(guī)范，符合醫(yī)學(xué)專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。2.依據(jù)診斷結(jié)果，制定合理的治療計劃，包括治療方案、用藥情況、手術(shù)安排、護理措施等，并詳細(xì)錄入電子病歷系統(tǒng)。治療計劃應(yīng)具有針對性和可操作性，同時考慮患者的個體差異和病情變化。三、電子病歷的審核與修改（一）首次審核1.電子病歷錄入完成后，責(zé)任醫(yī)生應(yīng)進行自我審核，確保病歷內(nèi)容準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。審核內(nèi)容包括病史采集、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷與治療計劃等方面。2.科室上級醫(yī)生應(yīng)對下級醫(yī)生錄入的電子病歷進行審核，重點審核診斷的準(zhǔn)確性、治療方案的合理性以及病歷書寫的規(guī)范性。如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時提出修改意見，并督促下級醫(yī)生進行修改。（二）終末審核1.患者出院或轉(zhuǎn)科后，科室應(yīng)將電子病歷提交至醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門進行終末審核。醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)組織專業(yè)人員按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范對病歷進行全面審核，重點檢查病歷的完整性、準(zhǔn)確性、及時性以及醫(yī)療行為的合理性。2.終末審核過程中，如發(fā)現(xiàn)病歷存在缺陷或問題，審核人員應(yīng)及時反饋給責(zé)任科室和醫(yī)生，并要求其限期整改。整改完成后，重新提交審核，直至病歷質(zhì)量符合要求。（三）修改原則與流程1.電子病歷如需修改，應(yīng)遵循以下原則：已完成審核的電子病歷，如需修改，應(yīng)經(jīng)審核人員同意，并注明修改日期和修改人。修改內(nèi)容應(yīng)客觀、真實，不得偽造、篡改病歷信息。修改痕跡應(yīng)清晰可辨，能夠明確顯示修改前后的內(nèi)容。2.修改流程如下：責(zé)任醫(yī)生發(fā)現(xiàn)電子病歷存在錯誤或需要補充信息時，應(yīng)在電子病歷系統(tǒng)中提交修改申請，并注明修改原因和修改內(nèi)容。上級醫(yī)生或?qū)徍巳藛T收到修改申請后，應(yīng)及時進行審核。如同意修改，應(yīng)在系統(tǒng)中批準(zhǔn)修改申請；如不同意修改，應(yīng)說明理由。責(zé)任醫(yī)生根據(jù)審核意見進行修改，并再次提交審核。審核通過后，電子病歷修改完成。四、電子病歷的存儲與備份（一）存儲要求1.醫(yī)院應(yīng)建立完善的電子病歷存儲系統(tǒng)，確保電子病歷數(shù)據(jù)的安全存儲。存儲設(shè)備應(yīng)具備足夠的容量和可靠性，能夠滿足醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展的需求。2.電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)按照患者唯一標(biāo)識進行分類存儲，便于查詢和管理。同時，應(yīng)建立相應(yīng)的索引和目錄，提高數(shù)據(jù)檢索效率。（二）備份策略1.醫(yī)院應(yīng)制定電子病歷備份策略，定期對電子病歷數(shù)據(jù)進行備份。備份頻率應(yīng)根據(jù)數(shù)據(jù)量和重要性確定，至少每天進行一次全量備份，并在非工作時間進行。2.備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在不同的物理位置，如異地存儲或外置存儲設(shè)備，以防止因自然災(zāi)害、硬件故障等原因?qū)е聰?shù)據(jù)丟失。3.定期對備份數(shù)據(jù)進行恢復(fù)測試，確保備份數(shù)據(jù)的可用性和完整性。如發(fā)現(xiàn)備份數(shù)據(jù)存在問題，應(yīng)及時采取措施進行修復(fù)或重新備份。五、電子病歷的訪問與權(quán)限管理（一）用戶賬號管理1.醫(yī)院信息部門應(yīng)為醫(yī)務(wù)人員分配唯一的電子病歷系統(tǒng)用戶賬號，并定期進行賬號清理和維護，確保賬號的安全性和有效性。2.用戶賬號應(yīng)設(shè)置強密碼，包含字母、數(shù)字和特殊字符，長度不少于規(guī)定位數(shù)。用戶應(yīng)定期更換密碼，避免使用簡單易猜的密碼。3.嚴(yán)禁使用他人賬號登錄電子病歷系統(tǒng)，如發(fā)現(xiàn)賬號被盜用或異常情況，應(yīng)及時通知信息部門進行處理。（二）權(quán)限設(shè)置原則1.根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的工作職責(zé)和業(yè)務(wù)需求，設(shè)置相應(yīng)的電子病歷訪問權(quán)限。權(quán)限設(shè)置應(yīng)遵循最小化原則，即只授予用戶完成其工作所需的最少訪問權(quán)限。2.不同崗位的醫(yī)務(wù)人員具有不同的電子病歷操作權(quán)限，如醫(yī)生具有病歷創(chuàng)建、修改、審核等權(quán)限；護士具有執(zhí)行醫(yī)囑、查看護理記錄等權(quán)限；管理人員具有統(tǒng)計分析、質(zhì)量監(jiān)控等權(quán)限。3.對于涉及患者隱私的電子病歷信息，應(yīng)嚴(yán)格限制訪問權(quán)限，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問。（三）權(quán)限申請與審批流程1.醫(yī)務(wù)人員因工作需要申請更高權(quán)限時，應(yīng)填寫權(quán)限申請表，詳細(xì)說明申請權(quán)限的原因和范圍。2.申請表經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人審核同意后，提交至醫(yī)院信息部門進行審批。信息部門應(yīng)根據(jù)權(quán)限設(shè)置原則和用戶工作職責(zé)，對申請進行審核。3.審核通過后，信息部門為用戶開通相應(yīng)權(quán)限，并記錄權(quán)限變更情況。權(quán)限變更應(yīng)及時通知相關(guān)部門和人員，確保信息流通順暢。六、電子病歷的安全與保密（一）安全防護措施1.醫(yī)院應(yīng)建立健全電子病歷安全防護體系，采取防火墻、入侵檢測、防病毒軟件等技術(shù)手段，防止外部非法入侵和惡意攻擊，保障電子病歷系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行。2.定期對電子病歷系統(tǒng)進行安全漏洞掃描和修復(fù)，及時更新系統(tǒng)軟件和安全補丁，確保系統(tǒng)安全防護能力與時俱進。3.加強對網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、服務(wù)器等硬件設(shè)施的管理和維護，定期進行檢查和保養(yǎng)，確保設(shè)備正常運行，避免因硬件故障導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失或泄露。（二）保密制度1.全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守電子病歷保密制度，對患者的電子病歷信息予以保密，不得泄露給無關(guān)人員。2.在醫(yī)療活動中，如需使用電子病歷信息，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的權(quán)限和程序進行操作，確保信息使用的合法性和安全性。3.嚴(yán)禁將電子病歷數(shù)據(jù)私自拷貝、傳播或用于非醫(yī)療目的。如因工作需要確需復(fù)制電子病歷，應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格的審批程序，并采取必要的保密措施。4.對違反電子病歷保密制度的行為，醫(yī)院將依法依規(guī)追究相關(guān)人員的責(zé)任。七、電子病歷的統(tǒng)計與分析（一）統(tǒng)計指標(biāo)設(shè)定1.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院管理的需求，設(shè)定合理的電子病歷統(tǒng)計指標(biāo)。統(tǒng)計指標(biāo)應(yīng)涵蓋患者基本信息、就診信息、診斷信息、治療信息、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等方面。2.常見的統(tǒng)計指標(biāo)包括門診人次、住院人次、病種分布、手術(shù)例數(shù)、治愈率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院日等。（二）數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法1.利用電子病歷系統(tǒng)的統(tǒng)計功能模塊，定期對電子病歷數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計過程應(yīng)確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性，避免數(shù)據(jù)遺漏或重復(fù)統(tǒng)計。2.對于復(fù)雜的統(tǒng)計分析需求，可通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)或與醫(yī)院信息系統(tǒng)其他模塊的數(shù)據(jù)整合，獲取更全面、深入的統(tǒng)計信息。3.統(tǒng)計結(jié)果應(yīng)以報表、圖表等形式呈現(xiàn)，直觀反映醫(yī)院醫(yī)療工作的運行情況和質(zhì)量狀況。（三）分析與應(yīng)用1.定期對電子病歷統(tǒng)計分析結(jié)果進行深入分析，挖掘數(shù)據(jù)背后的規(guī)律和問題。分析內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量變化趨勢、疾病譜變化、醫(yī)療資源利用情況等。2.根據(jù)分析結(jié)果，提出針對性的改進措施和管理建議，為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理、學(xué)科建設(shè)、資源配置等提供決策依據(jù)。3.將電子病歷統(tǒng)計分析結(jié)果反饋給相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員，促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進和醫(yī)療服務(wù)水平的提升。八、電子病歷的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)制定1.依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)院實際情況，制定電子病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)涵蓋病歷書寫規(guī)范、診斷準(zhǔn)確性、治療合理性、信息完整性等方面。2.明確各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制要點和評分標(biāo)準(zhǔn)，為電子病歷質(zhì)量評估提供客觀依據(jù)。（二）質(zhì)量檢查與評估1.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門定期組織對電子病歷質(zhì)量進行檢查與評估。檢查方式可采用隨機抽查、專項檢查等多種形式。2.檢查人員按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對電子病歷的各個環(huán)節(jié)進行細(xì)致檢查，記錄存在的問題，并按照評分標(biāo)準(zhǔn)進行打分。3.定期對電子病歷質(zhì)量評估結(jié)果進行匯總分析，了解全院電子病歷質(zhì)量狀況，發(fā)現(xiàn)存在的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)。（三）質(zhì)量改進措施1.根據(jù)電子病歷質(zhì)量評估結(jié)果，針對存在的問題制定相應(yīng)的質(zhì)量改進措施。改進措施應(yīng)明確責(zé)任部門、責(zé)任人、整改期限和整改目標(biāo)。2.責(zé)任部門和責(zé)任人應(yīng)按照整改要求認(rèn)真落實改進措施，定期向醫(yī)療質(zhì)量管理部門匯報整改進展情況。3.醫(yī)療質(zhì)量管理部門對整改措施的落實情況進行跟蹤檢查，確保問題得到有效解決，電子病歷質(zhì)量得到持續(xù)提升。九、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃制定1.醫(yī)院應(yīng)制定電子病歷培訓(xùn)計劃，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的崗位需求和業(yè)務(wù)水平，確定培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式和培訓(xùn)時間。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括電子病歷系統(tǒng)的操作技能、病歷書寫規(guī)范、相關(guān)法律法規(guī)和管理制度等方面。（二）培訓(xùn)方式1.采用集中授課、在線學(xué)習(xí)、操作演示、案例分析等多種培訓(xùn)方式，提高培訓(xùn)效果。2.定期組織電子病歷操作技能培訓(xùn)和考核，確保醫(yī)務(wù)人員熟練掌握電子病歷系統(tǒng)的使用方法。3.針對新入職醫(yī)務(wù)人員，開展電子病歷專項培訓(xùn)，使