




版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進行舉報或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡介
規(guī)范電子病歷管理制度?一、總則(一)目的為加強醫(yī)院電子病歷管理,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全,規(guī)范醫(yī)療行為,依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生管理部門的要求,結(jié)合本院實際情況,制定本制度。(二)適用范圍本制度適用于本院全體醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中使用電子病歷的相關(guān)管理。(三)定義1.電子病歷:是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。2.電子病歷系統(tǒng):是指醫(yī)療機構(gòu)用于創(chuàng)建、存儲、傳輸和管理電子病歷的信息系統(tǒng)。二、電子病歷的創(chuàng)建與錄入(一)基本信息錄入1.患者首次就診時,接診醫(yī)生應(yīng)準(zhǔn)確錄入患者的基本信息,包括姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、聯(lián)系方式、家庭住址等。確保信息真實、完整,避免因信息錯誤導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或影響后續(xù)治療。2.基本信息如有變更,責(zé)任醫(yī)生應(yīng)及時在電子病歷系統(tǒng)中進行更新,并注明變更日期及原因。(二)病史采集與錄入1.醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史,包括現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等,并如實、準(zhǔn)確地錄入電子病歷系統(tǒng)。病史采集過程應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)生的專業(yè)判斷和邏輯分析,確保病史內(nèi)容的連貫性和完整性。2.在錄入病史時,應(yīng)按照系統(tǒng)設(shè)定的模板或格式進行規(guī)范填寫,避免出現(xiàn)字跡潦草、信息遺漏等情況。對于重要病史信息,應(yīng)進行重點標(biāo)注或詳細(xì)說明。(三)體格檢查錄入1.醫(yī)生完成體格檢查后,應(yīng)及時將檢查結(jié)果錄入電子病歷系統(tǒng)。體格檢查記錄應(yīng)包括檢查部位、檢查方法、檢查結(jié)果等內(nèi)容,要求描述準(zhǔn)確、客觀。2.對于異常體征,應(yīng)詳細(xì)記錄其特征、程度,并與之前的檢查結(jié)果進行對比分析,為診斷和治療提供依據(jù)。(四)輔助檢查結(jié)果錄入1.檢查科室應(yīng)在檢查完成后及時將檢查結(jié)果錄入電子病歷系統(tǒng),并確保結(jié)果的準(zhǔn)確性和完整性。錄入內(nèi)容應(yīng)包括檢查項目名稱、檢查日期、檢查結(jié)果、報告醫(yī)生等信息。2.如檢查結(jié)果存在疑問或需要進一步復(fù)查,檢查科室應(yīng)及時與臨床科室溝通,并在電子病歷系統(tǒng)中注明相關(guān)情況。臨床醫(yī)生在收到檢查結(jié)果后,應(yīng)認(rèn)真分析,如有必要,可申請上級醫(yī)生會診或進一步檢查。(五)診斷與治療計劃錄入1.醫(yī)生根據(jù)患者的病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果等進行綜合分析,做出準(zhǔn)確的診斷,并錄入電子病歷系統(tǒng)。診斷應(yīng)明確、規(guī)范,符合醫(yī)學(xué)專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。2.依據(jù)診斷結(jié)果,制定合理的治療計劃,包括治療方案、用藥情況、手術(shù)安排、護理措施等,并詳細(xì)錄入電子病歷系統(tǒng)。治療計劃應(yīng)具有針對性和可操作性,同時考慮患者的個體差異和病情變化。三、電子病歷的審核與修改(一)首次審核1.電子病歷錄入完成后,責(zé)任醫(yī)生應(yīng)進行自我審核,確保病歷內(nèi)容準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。審核內(nèi)容包括病史采集、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷與治療計劃等方面。2.科室上級醫(yī)生應(yīng)對下級醫(yī)生錄入的電子病歷進行審核,重點審核診斷的準(zhǔn)確性、治療方案的合理性以及病歷書寫的規(guī)范性。如發(fā)現(xiàn)問題,應(yīng)及時提出修改意見,并督促下級醫(yī)生進行修改。(二)終末審核1.患者出院或轉(zhuǎn)科后,科室應(yīng)將電子病歷提交至醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門進行終末審核。醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)組織專業(yè)人員按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范對病歷進行全面審核,重點檢查病歷的完整性、準(zhǔn)確性、及時性以及醫(yī)療行為的合理性。2.終末審核過程中,如發(fā)現(xiàn)病歷存在缺陷或問題,審核人員應(yīng)及時反饋給責(zé)任科室和醫(yī)生,并要求其限期整改。整改完成后,重新提交審核,直至病歷質(zhì)量符合要求。(三)修改原則與流程1.電子病歷如需修改,應(yīng)遵循以下原則:已完成審核的電子病歷,如需修改,應(yīng)經(jīng)審核人員同意,并注明修改日期和修改人。修改內(nèi)容應(yīng)客觀、真實,不得偽造、篡改病歷信息。修改痕跡應(yīng)清晰可辨,能夠明確顯示修改前后的內(nèi)容。2.修改流程如下:責(zé)任醫(yī)生發(fā)現(xiàn)電子病歷存在錯誤或需要補充信息時,應(yīng)在電子病歷系統(tǒng)中提交修改申請,并注明修改原因和修改內(nèi)容。上級醫(yī)生或?qū)徍巳藛T收到修改申請后,應(yīng)及時進行審核。如同意修改,應(yīng)在系統(tǒng)中批準(zhǔn)修改申請;如不同意修改,應(yīng)說明理由。責(zé)任醫(yī)生根據(jù)審核意見進行修改,并再次提交審核。審核通過后,電子病歷修改完成。四、電子病歷的存儲與備份(一)存儲要求1.醫(yī)院應(yīng)建立完善的電子病歷存儲系統(tǒng),確保電子病歷數(shù)據(jù)的安全存儲。存儲設(shè)備應(yīng)具備足夠的容量和可靠性,能夠滿足醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展的需求。2.電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)按照患者唯一標(biāo)識進行分類存儲,便于查詢和管理。同時,應(yīng)建立相應(yīng)的索引和目錄,提高數(shù)據(jù)檢索效率。(二)備份策略1.醫(yī)院應(yīng)制定電子病歷備份策略,定期對電子病歷數(shù)據(jù)進行備份。備份頻率應(yīng)根據(jù)數(shù)據(jù)量和重要性確定,至少每天進行一次全量備份,并在非工作時間進行。2.備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在不同的物理位置,如異地存儲或外置存儲設(shè)備,以防止因自然災(zāi)害、硬件故障等原因?qū)е聰?shù)據(jù)丟失。3.定期對備份數(shù)據(jù)進行恢復(fù)測試,確保備份數(shù)據(jù)的可用性和完整性。如發(fā)現(xiàn)備份數(shù)據(jù)存在問題,應(yīng)及時采取措施進行修復(fù)或重新備份。五、電子病歷的訪問與權(quán)限管理(一)用戶賬號管理1.醫(yī)院信息部門應(yīng)為醫(yī)務(wù)人員分配唯一的電子病歷系統(tǒng)用戶賬號,并定期進行賬號清理和維護,確保賬號的安全性和有效性。2.用戶賬號應(yīng)設(shè)置強密碼,包含字母、數(shù)字和特殊字符,長度不少于規(guī)定位數(shù)。用戶應(yīng)定期更換密碼,避免使用簡單易猜的密碼。3.嚴(yán)禁使用他人賬號登錄電子病歷系統(tǒng),如發(fā)現(xiàn)賬號被盜用或異常情況,應(yīng)及時通知信息部門進行處理。(二)權(quán)限設(shè)置原則1.根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的工作職責(zé)和業(yè)務(wù)需求,設(shè)置相應(yīng)的電子病歷訪問權(quán)限。權(quán)限設(shè)置應(yīng)遵循最小化原則,即只授予用戶完成其工作所需的最少訪問權(quán)限。2.不同崗位的醫(yī)務(wù)人員具有不同的電子病歷操作權(quán)限,如醫(yī)生具有病歷創(chuàng)建、修改、審核等權(quán)限;護士具有執(zhí)行醫(yī)囑、查看護理記錄等權(quán)限;管理人員具有統(tǒng)計分析、質(zhì)量監(jiān)控等權(quán)限。3.對于涉及患者隱私的電子病歷信息,應(yīng)嚴(yán)格限制訪問權(quán)限,只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問。(三)權(quán)限申請與審批流程1.醫(yī)務(wù)人員因工作需要申請更高權(quán)限時,應(yīng)填寫權(quán)限申請表,詳細(xì)說明申請權(quán)限的原因和范圍。2.申請表經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人審核同意后,提交至醫(yī)院信息部門進行審批。信息部門應(yīng)根據(jù)權(quán)限設(shè)置原則和用戶工作職責(zé),對申請進行審核。3.審核通過后,信息部門為用戶開通相應(yīng)權(quán)限,并記錄權(quán)限變更情況。權(quán)限變更應(yīng)及時通知相關(guān)部門和人員,確保信息流通順暢。六、電子病歷的安全與保密(一)安全防護措施1.醫(yī)院應(yīng)建立健全電子病歷安全防護體系,采取防火墻、入侵檢測、防病毒軟件等技術(shù)手段,防止外部非法入侵和惡意攻擊,保障電子病歷系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行。2.定期對電子病歷系統(tǒng)進行安全漏洞掃描和修復(fù),及時更新系統(tǒng)軟件和安全補丁,確保系統(tǒng)安全防護能力與時俱進。3.加強對網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、服務(wù)器等硬件設(shè)施的管理和維護,定期進行檢查和保養(yǎng),確保設(shè)備正常運行,避免因硬件故障導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失或泄露。(二)保密制度1.全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守電子病歷保密制度,對患者的電子病歷信息予以保密,不得泄露給無關(guān)人員。2.在醫(yī)療活動中,如需使用電子病歷信息,應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的權(quán)限和程序進行操作,確保信息使用的合法性和安全性。3.嚴(yán)禁將電子病歷數(shù)據(jù)私自拷貝、傳播或用于非醫(yī)療目的。如因工作需要確需復(fù)制電子病歷,應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格的審批程序,并采取必要的保密措施。4.對違反電子病歷保密制度的行為,醫(yī)院將依法依規(guī)追究相關(guān)人員的責(zé)任。七、電子病歷的統(tǒng)計與分析(一)統(tǒng)計指標(biāo)設(shè)定1.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院管理的需求,設(shè)定合理的電子病歷統(tǒng)計指標(biāo)。統(tǒng)計指標(biāo)應(yīng)涵蓋患者基本信息、就診信息、診斷信息、治療信息、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等方面。2.常見的統(tǒng)計指標(biāo)包括門診人次、住院人次、病種分布、手術(shù)例數(shù)、治愈率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院日等。(二)數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法1.利用電子病歷系統(tǒng)的統(tǒng)計功能模塊,定期對電子病歷數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計過程應(yīng)確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性,避免數(shù)據(jù)遺漏或重復(fù)統(tǒng)計。2.對于復(fù)雜的統(tǒng)計分析需求,可通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)或與醫(yī)院信息系統(tǒng)其他模塊的數(shù)據(jù)整合,獲取更全面、深入的統(tǒng)計信息。3.統(tǒng)計結(jié)果應(yīng)以報表、圖表等形式呈現(xiàn),直觀反映醫(yī)院醫(yī)療工作的運行情況和質(zhì)量狀況。(三)分析與應(yīng)用1.定期對電子病歷統(tǒng)計分析結(jié)果進行深入分析,挖掘數(shù)據(jù)背后的規(guī)律和問題。分析內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量變化趨勢、疾病譜變化、醫(yī)療資源利用情況等。2.根據(jù)分析結(jié)果,提出針對性的改進措施和管理建議,為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理、學(xué)科建設(shè)、資源配置等提供決策依據(jù)。3.將電子病歷統(tǒng)計分析結(jié)果反饋給相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員,促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進和醫(yī)療服務(wù)水平的提升。八、電子病歷的質(zhì)量控制(一)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)制定1.依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)院實際情況,制定電子病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)涵蓋病歷書寫規(guī)范、診斷準(zhǔn)確性、治療合理性、信息完整性等方面。2.明確各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制要點和評分標(biāo)準(zhǔn),為電子病歷質(zhì)量評估提供客觀依據(jù)。(二)質(zhì)量檢查與評估1.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門定期組織對電子病歷質(zhì)量進行檢查與評估。檢查方式可采用隨機抽查、專項檢查等多種形式。2.檢查人員按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),對電子病歷的各個環(huán)節(jié)進行細(xì)致檢查,記錄存在的問題,并按照評分標(biāo)準(zhǔn)進行打分。3.定期對電子病歷質(zhì)量評估結(jié)果進行匯總分析,了解全院電子病歷質(zhì)量狀況,發(fā)現(xiàn)存在的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)。(三)質(zhì)量改進措施1.根據(jù)電子病歷質(zhì)量評估結(jié)果,針對存在的問題制定相應(yīng)的質(zhì)量改進措施。改進措施應(yīng)明確責(zé)任部門、責(zé)任人、整改期限和整改目標(biāo)。2.責(zé)任部門和責(zé)任人應(yīng)按照整改要求認(rèn)真落實改進措施,定期向醫(yī)療質(zhì)量管理部門匯報整改進展情況。3.醫(yī)療質(zhì)量管理部門對整改措施的落實情況進行跟蹤檢查,確保問題得到有效解決,電子病歷質(zhì)量得到持續(xù)提升。九、培訓(xùn)與教育(一)培訓(xùn)計劃制定1.醫(yī)院應(yīng)制定電子病歷培訓(xùn)計劃,根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的崗位需求和業(yè)務(wù)水平,確定培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式和培訓(xùn)時間。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括電子病歷系統(tǒng)的操作技能、病歷書寫規(guī)范、相關(guān)法律法規(guī)和管理制度等方面。(二)培訓(xùn)方式1.采用集中授課、在線學(xué)習(xí)、操作演示、案例分析等多種培訓(xùn)方式,提高培訓(xùn)效果。2.定期組織電子病歷操作技能培訓(xùn)和考核,確保醫(yī)務(wù)人員熟練掌握電子病歷系統(tǒng)的使用方法。3.針對新入職醫(yī)務(wù)人員,開展電子病歷專項培訓(xùn),使
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 小考畢業(yè)測試題及答案
- 家具設(shè)計軟件應(yīng)用及考察試題及答案
- 耐藥結(jié)核病試題及答案
- 簡單幾何圖形的識別試題及答案
- 黃浦區(qū)面試真題及答案
- 環(huán)藝面試筆試題目及答案
- 2025年主題公園行業(yè)品牌競爭力研究報告:市場現(xiàn)狀與未來展望
- 2025飛行技能測試題目及答案
- 金融衍生品市場2025年創(chuàng)新產(chǎn)品風(fēng)險評估與防控策略報告
- 基于5G技術(shù)的2025年智慧港口自動化裝卸設(shè)備通信解決方案報告
- 第二章中國體育產(chǎn)業(yè)的發(fā)展與現(xiàn)狀
- 靜脈炎的護理 課件
- DB3303T078-2024規(guī)模以上工業(yè)企業(yè)健康評價指標(biāo)體系
- 特種作業(yè)合同協(xié)議
- 《工程勘察設(shè)計收費標(biāo)準(zhǔn)》(2002年修訂本)
- 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護理 課件
- 九州通集團簡介
- 五年級語文下冊第七單元【教材解讀】-【單元預(yù)習(xí)課】課件
- 市場管理及產(chǎn)品規(guī)劃課件培訓(xùn)課件(PPT-202張)
- 超深水油田開發(fā)及水下生產(chǎn)系統(tǒng)概述-37頁的簡介
- 太湖縣趙氏宗譜編纂理事會章程
評論
0/150
提交評論