輸血相關(guān)記錄管理制度

輸血相關(guān)記錄管理制度?一、總則（一）目的為規(guī)范輸血相關(guān)記錄的管理，確保輸血過(guò)程信息的準(zhǔn)確、完整、可追溯，保障輸血安全與質(zhì)量，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有涉及輸血的科室、部門(mén)及相關(guān)人員，包括輸血科（血庫(kù)）、臨床科室醫(yī)護(hù)人員、手術(shù)室工作人員等。（三）定義1.輸血相關(guān)記錄：指在輸血申請(qǐng)、血型鑒定、交叉配血、血液發(fā)放與輸注等輸血全過(guò)程中所產(chǎn)生的各類文字、圖表、電子數(shù)據(jù)等記錄資料。2.輸血申請(qǐng)單：臨床科室醫(yī)護(hù)人員為患者申請(qǐng)輸血時(shí)填寫(xiě)的表單，包括患者基本信息、診斷、輸血指征、申請(qǐng)血量及成分等內(nèi)容。3.血型鑒定及交叉配血記錄：記錄患者血型鑒定結(jié)果以及與供血者進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)的過(guò)程和結(jié)果。4.血液出入庫(kù)記錄：詳細(xì)記載血液的入庫(kù)時(shí)間、品種、血型、數(shù)量、來(lái)源，以及血液的發(fā)放時(shí)間、去向、領(lǐng)取人等信息。5.輸血記錄單：記錄輸血過(guò)程中患者的生命體征、輸血開(kāi)始與結(jié)束時(shí)間、輸注血液品種及數(shù)量、有無(wú)輸血不良反應(yīng)等情況。二、輸血相關(guān)記錄的內(nèi)容與要求（一）輸血申請(qǐng)單1.患者基本信息準(zhǔn)確填寫(xiě)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室、床號(hào)、聯(lián)系方式等，確保信息與患者身份標(biāo)識(shí)一致。注明患者的診斷，應(yīng)具體到疾病名稱、分期等關(guān)鍵信息，以便評(píng)估輸血指征。2.輸血指征詳細(xì)說(shuō)明申請(qǐng)輸血的原因，如貧血程度、血紅蛋白值、血小板計(jì)數(shù)、凝血功能指標(biāo)等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，以及臨床癥狀（如乏力、頭暈、出血傾向等），作為判斷輸血必要性的依據(jù)。3.申請(qǐng)血量及成分根據(jù)患者病情和輸血指征，合理申請(qǐng)所需的血液品種（如紅細(xì)胞、血漿、血小板等）及血量。明確申請(qǐng)的具體成分名稱、規(guī)格和數(shù)量，避免誤申請(qǐng)或不必要的血液浪費(fèi)。4.醫(yī)生簽名申請(qǐng)輸血的醫(yī)生應(yīng)在輸血申請(qǐng)單上簽署全名及申請(qǐng)日期，以示對(duì)申請(qǐng)內(nèi)容的負(fù)責(zé)。（二）血型鑒定及交叉配血記錄1.患者信息再次核對(duì)患者姓名、住院號(hào)、科室、床號(hào)等基本信息，確保與輸血申請(qǐng)單一致。2.血型鑒定記錄血型鑒定的方法（如玻片法、試管法、微柱凝膠法等）及具體操作過(guò)程。準(zhǔn)確記錄患者的ABO血型、Rh血型鑒定結(jié)果，如有亞型等特殊情況應(yīng)詳細(xì)注明。3.交叉配血記錄交叉配血的方法（如鹽水介質(zhì)法、凝聚胺法、抗球蛋白法等）及具體步驟。詳細(xì)記錄主側(cè)和次側(cè)交叉配血的結(jié)果，包括有無(wú)凝集、溶血等反應(yīng)情況。對(duì)于交叉配血不合的情況，應(yīng)進(jìn)一步記錄排查過(guò)程及采取的措施，如重新鑒定血型、復(fù)查患者血清抗體、檢查供血者血液質(zhì)量等。4.操作人員簽名負(fù)責(zé)血型鑒定及交叉配血的工作人員應(yīng)簽署全名及操作日期，確保記錄的準(zhǔn)確性和可追溯性。（三）血液出入庫(kù)記錄1.入庫(kù)記錄記錄血液入庫(kù)的日期、時(shí)間，精確到分鐘。詳細(xì)填寫(xiě)供血機(jī)構(gòu)名稱、供血者編號(hào)、血液品種（如全血、紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿等）、血型（包括ABO血型和Rh血型）、規(guī)格（如200ml/袋、400ml/袋等）、數(shù)量、血袋編號(hào)、血液有效期等信息。注明血液的來(lái)源渠道，如無(wú)償獻(xiàn)血、有償獻(xiàn)血等，并記錄相關(guān)的質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告編號(hào)。2.出庫(kù)記錄記錄血液發(fā)放的日期、時(shí)間，精確到分鐘。填寫(xiě)領(lǐng)取科室、患者姓名、住院號(hào)、床號(hào)、申請(qǐng)單號(hào)、血液品種、血型、規(guī)格、數(shù)量、血袋編號(hào)等信息。明確領(lǐng)取人簽名，領(lǐng)取人應(yīng)核對(duì)所發(fā)血液的各項(xiàng)信息無(wú)誤后簽字確認(rèn)。3.庫(kù)存管理根據(jù)血液出入庫(kù)記錄，實(shí)時(shí)更新庫(kù)存信息，包括每種血液品種的庫(kù)存數(shù)量、有效期等。定期對(duì)庫(kù)存血液進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)，確保賬物相符。對(duì)于臨近有效期的血液，應(yīng)及時(shí)采取預(yù)警措施，如與供血機(jī)構(gòu)溝通調(diào)整供血計(jì)劃等。4.管理人員簽名負(fù)責(zé)血液出入庫(kù)管理的工作人員應(yīng)簽署全名及操作日期，保證記錄的真實(shí)性和完整性。（四）輸血記錄單1.患者基本信息填寫(xiě)患者姓名、住院號(hào)、科室、床號(hào)、血型等，與輸血申請(qǐng)單一致。2.輸血信息記錄輸血開(kāi)始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間，精確到分鐘。詳細(xì)填寫(xiě)輸注血液的品種、規(guī)格、數(shù)量，血袋編號(hào)應(yīng)與血液出入庫(kù)記錄一致。記錄輸血過(guò)程中患者的生命體征變化，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等，至少每15分鐘測(cè)量一次，并記錄測(cè)量結(jié)果。3.輸血不良反應(yīng)記錄密切觀察患者輸血過(guò)程中的反應(yīng)，如有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢、呼吸困難、胸悶、低血壓等不良反應(yīng)。一旦發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即詳細(xì)記錄發(fā)生的時(shí)間、癥狀表現(xiàn)、處理措施及處理結(jié)果。處理措施包括停止輸血、更換輸血器、給予抗過(guò)敏藥物、抗休克治療等，記錄所用藥物名稱、劑量、給藥途徑等信息。4.醫(yī)護(hù)人員簽名負(fù)責(zé)輸血操作的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在輸血記錄單上簽署全名及操作日期，如輸血過(guò)程中有多名醫(yī)護(hù)人員參與，應(yīng)分別簽名注明職責(zé)。三、輸血相關(guān)記錄的填寫(xiě)規(guī)范（一）書(shū)寫(xiě)要求1.輸血相關(guān)記錄應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水或符合檔案管理要求的中性筆書(shū)寫(xiě)，字跡應(yīng)清晰、工整、規(guī)范，不得使用鉛筆、圓珠筆或易褪色的墨水書(shū)寫(xiě)。2.記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得涂改、偽造、隱匿或銷毀。如有書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤，應(yīng)在錯(cuò)誤處劃雙橫線，在其上方填寫(xiě)正確內(nèi)容，并由修改人簽名注明修改日期。（二）數(shù)據(jù)填寫(xiě)規(guī)范1.患者基本信息中的各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，姓名應(yīng)與患者身份證或其他有效身份標(biāo)識(shí)一致，住院號(hào)、科室、床號(hào)等應(yīng)按照醫(yī)院統(tǒng)一編號(hào)系統(tǒng)填寫(xiě)。2.輸血相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、生命體征數(shù)據(jù)等應(yīng)填寫(xiě)具體數(shù)值，并注明測(cè)量單位。如血紅蛋白值（g/L）、血小板計(jì)數(shù)（×10?/L）、體溫（℃）、血壓（mmHg）等。3.日期填寫(xiě)應(yīng)完整，年、月、日齊全，精確到具體時(shí)間的記錄應(yīng)精確到分鐘。例如，輸血開(kāi)始時(shí)間填寫(xiě)為"20XX年XX月XX日XX時(shí)XX分"。（三）簽名規(guī)范1.所有涉及輸血相關(guān)記錄的人員簽名應(yīng)使用全名，不得使用昵稱、縮寫(xiě)或代號(hào)。2.簽名應(yīng)清晰可辨，確保能夠明確責(zé)任人。如遇特殊情況（如無(wú)法簽字等），應(yīng)在記錄中注明原因，并由相關(guān)人員代簽或注明代簽關(guān)系。四、輸血相關(guān)記錄的保存與管理（一）保存期限1.輸血申請(qǐng)單、血型鑒定及交叉配血記錄、輸血記錄單等紙質(zhì)記錄應(yīng)保存至少10年。2.血液出入庫(kù)記錄的紙質(zhì)和電子記錄均應(yīng)保存至少10年，以滿足對(duì)血液來(lái)源、去向及庫(kù)存管理的追溯要求。（二）保存方式1.紙質(zhì)記錄輸血相關(guān)記錄應(yīng)分類裝訂成冊(cè)，存放在專門(mén)的檔案柜中。檔案柜應(yīng)具備防火、防潮、防蟲(chóng)等功能，以確保記錄的安全保存。按照年份、月份等順序排列，便于查找和管理。同時(shí)，應(yīng)建立紙質(zhì)記錄的索引目錄，注明每份記錄的名稱、日期、存放位置等信息，方便快速檢索。2.電子記錄電子記錄應(yīng)進(jìn)行備份存儲(chǔ)，可采用光盤(pán)、磁帶、硬盤(pán)等存儲(chǔ)介質(zhì)，存儲(chǔ)地點(diǎn)應(yīng)具備安全防護(hù)措施，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。定期對(duì)電子記錄進(jìn)行維護(hù)和更新，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。同時(shí)，應(yīng)建立電子記錄的數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)，設(shè)置合理的權(quán)限管理，只有授權(quán)人員才能訪問(wèn)和修改相關(guān)記錄。（三）借閱與查閱管理1.借閱因工作需要借閱輸血相關(guān)記錄的，應(yīng)填寫(xiě)借閱申請(qǐng)表，注明借閱目的、借閱記錄名稱、借閱期限等信息。申請(qǐng)表需經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意，并報(bào)輸血科（血庫(kù)）負(fù)責(zé)人審批。借閱人應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)歸還所借記錄，如遇特殊情況需要延期，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。借閱過(guò)程中應(yīng)保證記錄的安全，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自復(fù)印、涂改、損壞記錄內(nèi)容。2.查閱內(nèi)部人員因工作需要查閱輸血相關(guān)記錄的，可直接到輸血科（血庫(kù)）查閱，但應(yīng)在查閱登記本上記錄查閱時(shí)間、查閱人姓名、查閱記錄名稱等信息。外部單位（如衛(wèi)生行政部門(mén)、司法機(jī)構(gòu)等）因調(diào)查、審核等原因需要查閱輸血相關(guān)記錄的，應(yīng)出具正式的介紹信或相關(guān)文件，并按照醫(yī)院規(guī)定的審批流程辦理查閱手續(xù)。查閱過(guò)程應(yīng)在醫(yī)院相關(guān)部門(mén)的監(jiān)督下進(jìn)行，查閱結(jié)果需經(jīng)醫(yī)院同意后方可帶走或使用。五、輸血相關(guān)記錄的質(zhì)量控制與監(jiān)督（一）質(zhì)量控制措施1.輸血科（血庫(kù)）定期對(duì)輸血相關(guān)記錄進(jìn)行自查，檢查記錄的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改，并記錄整改情況。2.臨床科室醫(yī)護(hù)人員在輸血過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格按照記錄規(guī)范填寫(xiě)輸血記錄單，科室護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控員應(yīng)定期對(duì)本科室的輸血記錄進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。3.醫(yī)院質(zhì)量管理部門(mén)不定期對(duì)輸血相關(guān)記錄進(jìn)行抽查，對(duì)不符合要求的記錄及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并納入醫(yī)院質(zhì)量考核指標(biāo)體系。（二）監(jiān)督檢查1.輸血科（血庫(kù)）負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)對(duì)本科室輸血相關(guān)記錄的日常監(jiān)督管理，確保記錄工作符合制度要求。2.醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門(mén)定期對(duì)輸血相關(guān)記錄的管理情況進(jìn)行審計(jì)，檢查記錄的保存、借閱、查閱等環(huán)節(jié)是否合規(guī)，有無(wú)違規(guī)操作或潛在風(fēng)險(xiǎn)。3.衛(wèi)生行政部門(mén)或其他上級(jí)監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院輸血相關(guān)記錄管理情況進(jìn)行檢查時(shí)，醫(yī)院應(yīng)積極配合，如實(shí)提供相關(guān)記錄資料，接受監(jiān)督檢查。六、輸血相關(guān)記錄的保密管理（一）保密原則輸血相關(guān)記錄涉及患者個(gè)人隱私及醫(yī)療信息安全，所有參與輸血工作的人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，未經(jīng)患者書(shū)面同意或法律法規(guī)允許，不得泄露記錄中的任何信息。（二）保密措施1.輸血科（血庫(kù)）及臨床科室應(yīng)設(shè)置專門(mén)的記錄存放區(qū)域，確保記錄的存放安全，防止無(wú)關(guān)人員接觸。2.對(duì)涉及輸血相關(guān)記錄的電子設(shè)備應(yīng)設(shè)置密碼保護(hù)，限制訪問(wèn)權(quán)限，只有授權(quán)人員才能操作。3.在處理輸血相關(guān)記錄的過(guò)程中，如打印、復(fù)印、傳遞等，應(yīng)采取必要的保密措施，避免信息泄露