臨床神經(jīng)科降血脂藥物用法用量

臨床神經(jīng)科降血脂藥物用法用量高脂血癥是導致腦梗死的關鍵因素。其主要表現(xiàn)為總膽固醇、甘油三酯水平升高，尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的顯著增高。過高的血脂水平會促使動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，使得血管內(nèi)逐漸形成斑塊。隨著斑塊不斷增大，血管管腔會逐漸變窄，進而影響包括大腦在內(nèi)的重要臟器的血液供應。更危險的是，這些斑塊往往并不穩(wěn)定。一旦斑塊破裂，會迅速激活機體的凝血機制，在局部形成血栓，進而完全堵塞供應腦部的血管，引發(fā)急性腦梗死。此外，斑塊破裂后，脫落的斑塊碎片會隨著血流進入遠端細小的腦血管，同樣會導致血管堵塞，引發(fā)急性腦梗死事件。因此，控制血脂水平處于正常范圍對于預防各類心腦血管疾病，尤其是缺血性腦卒中，具有重要意義。血脂異常的治療原則1.低密度脂蛋白膽固醇是防治動脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）的首要干預靶點，非高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）為次要干預靶點。2.根據(jù)個體的ASCVD風險確定相應的LDL-C及非HDL-C目標值。3.健康的生活方式是降低LDL-C及非HDL-C的基礎。4.降LDL-C治療以中等劑量他汀類藥物為初始治療。5.他汀類藥物治療后LDL-C未達標時應考慮聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和/或前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑。6.他汀類藥物治療后甘油三酯（TG）仍升高的高危ASCVD患者可聯(lián)合高純度二十碳五烯酸（EPA）或高純度ω-3脂肪酸或、貝特類藥物以降低ASCVD風險。常用的降脂藥降脂藥通常既能降低膽固醇，又能改變其他血脂組分。臨床上可供選用的降脂藥物有許多種類，其中他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石，中等強度他汀是中國人群降脂治療的首選策略。降脂藥物的分類及其代表藥物，見圖1。圖1降脂藥物的分類及其代表藥物

主要降膽固醇藥物主要作用機制為抑制肝細胞內(nèi)膽固醇的合成和/或增加肝細胞肝外組織的LDL受體（LDLR），或減少腸道內(nèi)膽固醇吸收，或加速LDL分解代謝。1.他汀類藥物適用于高膽固醇血癥、混合型高脂血癥和ASCVD的防治。不同種類與劑量的他汀類藥物降膽固醇幅度有一定差別（圖2），但任何一種他汀類藥物使用劑量倍增時，LDL-C再降低幅度僅約6%，即所謂“他汀療效6%效應”。圖2他汀類藥物降膽固醇強度不良反應：肝功能異常、他汀類藥物相關肌肉并發(fā)癥、新發(fā)糖尿病，以及其他不良反應（頭痛、失眠、抑郁及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀）。注意事項：他汀類藥物多通過肝臟主要代謝酶系細胞色素（CY）P450代謝，當通過CYP3A4途徑代謝的他汀類藥物與抗排異藥物（如環(huán)孢菌素等），抗真菌藥物，大環(huán)內(nèi)酯類藥物，鈣拮抗劑，其他藥物（胺碘酮、吉非羅齊等）及西柚汁等聯(lián)用時，可能增加肌病或肌溶解的風險。2.膽固醇吸收抑制劑在腸道刷狀緣水平通過與尼曼匹克C1相互作用從而抑制飲食和膽汁膽固醇在腸道的吸收，而不影響脂溶性營養(yǎng)素的吸收。常用劑量：依折麥布的推薦劑量為10mg/d，可早晨或晚上服用，其安全性和耐受性良好。海博麥布用法和降脂療效等與依折麥布相似。3.PCSK9抑制劑依洛尤單抗140mg或阿利西尤單抗75mg，每兩周1次皮下注射，安全性和耐受性好，常見的不良反應包括注射部位發(fā)癢和流感樣癥狀。靶向PCSK9的小干擾RNA——英克司蘭（Inclisiran），在歐美已被批準用于原發(fā)性高膽固醇血癥患者。4.普羅布考通過滲入LDL顆粒核心中，影響脂蛋白代謝，使LDL易通過非受體途徑被清除。常用劑量：常用劑量為0.5g/次，2次/d，主要適用于家族性高膽固醇血癥（FH）患者，尤其是純合子FH（HoFH）及黃色瘤患者，有減輕皮膚黃色瘤的作用。常見不良反應：胃腸道反應，也可引起頭暈、頭痛、失眠、皮疹等。極為少見的嚴重不良反應為QT間期延長。室性心律失常、QT間期延長、血鉀過低者禁用。5.膽酸螯合劑為堿性陰離子交換樹脂，可阻斷腸道內(nèi)膽汁酸中膽固醇的重吸收。用法用量：考來烯胺5g/次，3次/d；考來替泊5g/次，3次/d；考來維侖1.875g/次，2次/d。不良反應：胃腸道不適、便秘、影響某些藥物的吸收。絕對禁忌證：異常β脂蛋白血癥和血清TG＞4.5mmol/L。6.其他降脂藥脂必泰：常用劑量為0.24～0.48g/次，2次/d。多廿烷醇：常用劑量10～20mg/d。主要降甘油三酯藥物1.貝特類藥物通過激活PPARα和激活LPL而降低血清TG水平和升高HDL-C水平。用法用量：非諾貝特片0.1g/次，3次/d；微?；侵Z貝特0.2g/次，1次/d；苯扎貝特0.2g/次，3次/d；苯扎貝特緩釋片0.4g/次，1次/d；吉非貝齊0.6g/次，2次/d。不良反應：常見不良反應與他汀類藥物相似，包括肝臟、肌肉和腎毒性等。2.高純度ω-3脂肪酸ω-3脂肪酸通過減少TG合成與分泌及TG摻入VLDL、增強TG從VLDL顆粒中清除從而降低血清TG濃度。臨床主要用于治療高TG血癥。ω-3脂肪酸羧酸制劑（含DHA和EPA），ω-3脂肪酸乙酯化制劑（含DHA和EPA，及只含EPA的IPE），均被美國FDA批準用于嚴重高TG血癥（≥5.6mmol/L）成人患者。3.煙酸類藥物大劑量時具有降低TC、LDL-C和TG及升高HDL-C的作用。降脂作用與抑制脂肪組織中激素敏感酶活性、減少游離脂肪酸進入肝臟和降低VLDL分泌有關。新型降脂藥物近年來有多種新型降脂藥物在國外先后獲批或擬獲批于臨床使用，但均未在我國上市。降脂藥物聯(lián)合應用是血脂異常干預策略的基本趨勢，臨床實踐中通常根據(jù)血脂異常類型、基線水平及需要達到的目標值決定是否啟動降脂藥物的聯(lián)合應用。目前可選擇的主要聯(lián)合應用方案（圖3）包括：①他汀類藥物+膽固醇吸收抑制劑；②他汀類藥物+PCSK9單抗；③他汀類藥物+膽固醇吸收抑制劑+PCSK9單抗；④他汀類藥物+高純度IPE4g/d；⑤他汀類藥物+非諾貝特/ω-3脂肪酸；⑥貝特類藥物+ω-3脂肪酸；⑦貝特類藥物+煙酸類藥物；⑧ω-3脂肪酸+煙酸類藥物。圖3降脂藥物的聯(lián)合應用

腦卒中患者的降脂治療對于腦卒中患者的降脂治療，《中國血脂管理指南（2023年）》推薦：1.對于動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）合并明確冠狀動脈疾病（CAD）或外周血管疾?。≒AD）患者，建議LDL-C＜1.4mmol/L；非HDL-C＜2.2mmol/L。（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）2.對于單純動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA患者，建議LDL-C＜1.8mmol/L；非HDL-C＜2.6mmol/L。（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）3.對于動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA，推薦他汀類藥物作為首選治