鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院-常見病診療規(guī)范-外科

第二章外科

第一節(jié)急性乳腺炎和乳腺膿腫

【病史采集】

1.多見于初產(chǎn)婦的哺乳期。

2.乳腺紅、腫，病變局部皮膚溫度升高、伴明顯觸痛。

3.嚴(yán)重者可有發(fā)熱、頭痛甚至畏寒、寒顫。

【體格檢查】

1.病灶表淺者，在乳腺病變處有浸潤性腫塊，有紅腫熱痛。

2.膿腫形成后局部可有波動感。

3.患側(cè)腋窩可捫及腫大的淋巴結(jié)并伴觸痛。

【輔助檢查】

1.普外科術(shù)前常規(guī)檢查。

2.B超檢查：膿腫形成后，可見液平段。

3.穿刺乳腺膿腫可抽出膿液。

【診斷】

1.產(chǎn)后數(shù)周內(nèi)的哺乳期婦女出現(xiàn)乳房的腫痛伴有不同程度的發(fā)熱。

2.體格檢杳患側(cè)乳房呈現(xiàn)紅、腫，病變局部皮溫升高，伴有明顯觸痛，部

分病人可查出波動感，穿刺可抽出膿液。

3.患側(cè)腋窩可捫及腫大的淋巴結(jié)并伴有觸痛。

【鑒別診斷】

1.炎性乳腺癌。

2.慢性乳腺炎及膿腫形成。

【治療原則】

1.非手術(shù)治療：

（1）使用對革蘭陽性球菌敏感的抗生素。

（2）局部熱敷或物理治療促進(jìn)炎癥病變的吸收消散。

（3）保持患乳乳汁引流，嚴(yán)重病例則停止泌乳。

2.手術(shù)治療：

（1）手術(shù)適應(yīng)證：對乳腺膿腫已形成者，應(yīng)盡早切開引流。

（2）手術(shù)方式：

I）乳暈范圍膿腫可沿皮膚與乳暈交界線作環(huán)狀切開。

2）較深的膿腫，以乳頭為中心作放射狀切口；必要時可做兩個切口作對口

引流以保證引流通暢。

3）乳房后膿腫，可沿乳房下緣作弧形切口，經(jīng)乳房后間隙引流。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

I.治愈：非手術(shù)治療癥狀、體征消失，或手術(shù)治療切口愈合。

2.好轉(zhuǎn)：癥狀減輕、或引流膿液減少。

3.未愈：未治療者。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。

第二節(jié)乳腺囊性增生病

【病史采集】

1.多為育齡期婦女發(fā)病。

2.乳房脹痛，疼痛可放射至肩背部。

3.疼痛與月經(jīng)有關(guān)，經(jīng)前明顯，經(jīng)后減輕，多數(shù)具有明顯周期性。

4.腫塊可為雙側(cè)性也可為單側(cè)性，可多發(fā)也可單發(fā)。

5.偶有漿液性乳頭溢液。

【體格檢查】

?乳房外觀正常。

2：在疼痛部位可標(biāo)及乳腺增厚，一個或多個界限不清硬結(jié)，質(zhì)地韌實，有

輕壓痛，可被推動，腫塊可出現(xiàn)于乳房一側(cè)或雙側(cè)。

3.腋窩淋巴結(jié)不大。

【輔助檢查】

1.近紅外線乳房掃描。

2.B型超聲波檢查”

3.乳腺鋁靶X線攝片或ECT乳腺腫瘤顯像；必要時可做細(xì)針穿刺抽吸活檢。

【診斷】

1.育齡期婦女出現(xiàn)與月經(jīng)周期有關(guān)的乳房腫瘤或針刺樣疼痛，常向肩背部

放射。

2.體格檢查病變多為雙側(cè)性，乳房可捫及多發(fā)性、散在、大少不等、質(zhì)地

不同的結(jié)節(jié)狀或片塊狀增厚。腫塊呈柔韌感，個別增生結(jié)節(jié)較硬，但光滑有一定

活動度。

3.腋窩淋巴結(jié)不大。

【鑒別診斷】

1.乳腺纖維瘤。

2.乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。

3.乳腺癌。

【治療原則】

1.可服用維生素E及中藥乳結(jié)平、逍遙散等，平肝理氣散瘀治療。

2.癥狀嚴(yán)重者可共用三苯氧胺或丙酸睪丸酮治療，但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，

控制療程。

3.不能排除乳腺癌者，可行手術(shù)切除，作病理學(xué)檢查。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：癥狀消失、腫塊縮小。

2.好轉(zhuǎn)：癥狀減輕、腫塊縮小。

3.未愈：癥狀、體征無變化或加重者。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。

第三節(jié)乳腺纖維腺瘤

【病史采集】

I.發(fā)病年齡多見于20?25歲。

2.多在無意中觸及乳腺包塊、無痛、無進(jìn)行性增大。

【體格檢查】

1.乳房內(nèi)可觸及單個或多個圓形或橢圓形腫塊，邊界清楚、表面光滑、質(zhì)

實韌、活動，一般在2?5cm之間，無壓痛。

2.腋窩淋巴結(jié)不大。

【輔助檢查】

1.B型超聲檢查c

2.近紅外線乳房掃描。

3.乳腺鋁靶X線攝片。

【診斷】

1.患者為青年女性。

2.乳房內(nèi)圓形無痛的腫塊，表面光滑、極度活動、與周圍組織界限清楚。

【鑒別診斷】

1.乳腺囊性增生癥。

2.乳腺癌。

【治療原則】

手術(shù)切除為唯一有效的方法，切除的標(biāo)本常規(guī)送病理檢查；不能排除惡性

者應(yīng)做術(shù)中冰凍切片病理活檢。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：切除腫瘤、切口愈合。

2.好轉(zhuǎn)：部分切除腫瘤（多發(fā)性腫瘤者）。

3.未愈：未治療者。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

達(dá)臨床治愈好轉(zhuǎn)療效者。

第四節(jié)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤

【病史采集】

1.乳頭溢液，大部分為血性，少數(shù)為漿液性；積血排出，腫塊縮小，疼痛

消失。

2.部分患者有乳房疼痛。

【體格檢查】

I.檢查時可發(fā)現(xiàn)乳頭有血跡或乳罩浸染。

2.部分病人于乳暈部可觸及小腫塊或小索條狀結(jié)節(jié)。

3.壓迫乳房腫塊時有分泌物自乳頭溢出。

4.檢查時局部可有輕微壓痛。

【輔助檢查】

1.乳頭溢液細(xì)胞學(xué)檢查。

2.X線乳腺導(dǎo)管造影可查到腫塊，能定位。

3.必要時ECT乳腺腫瘤顯像。

4.B型超聲波檢查。

5.普外科術(shù)前常規(guī)檢查。

【診斷】

1.由固定的導(dǎo)管開口出現(xiàn)溢血呈鮮紅色或暗紅色。

2.在乳暈區(qū)或其鄰近有時可觸到質(zhì)軟的腫塊。

3.經(jīng)溢血導(dǎo)管開口行導(dǎo)管造影檢查可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)有充盈缺損或阻塞中斷現(xiàn)

象。

【鑒別診斷】

1.乳腺癌。

2.乳腺囊性增生癥。

【治療原則】

1.定位準(zhǔn)確、年先者應(yīng)行病變所在區(qū)域的區(qū)段切除；年老不能定位者行單

純?nèi)榉壳谐g(shù)。

2.多發(fā)性乳頭狀瘤，腫塊位于乳腺邊緣，惡變機(jī)會較高，一般認(rèn)為是癌前

病變，以單純?nèi)榉壳谐秊橐耍环睬谐∽兊慕M織，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行病理檢查。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：切除腫瘤、切口愈合。

2.好轉(zhuǎn)：部分切除腫瘤（多發(fā)性腫瘤者）。

3.未愈：未治療者。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

達(dá)到臨床治愈、好轉(zhuǎn)療效者。

第五節(jié)腸梗阻

【病史采集】

1.腹痛：機(jī)械性腸梗阻為陣發(fā)性絞痛，腹中部較多見；絞窄性腸梗阻為劇

烈的持續(xù)性腹腔痛；麻痹性腸梗阻腹痛不明顯或持續(xù)性脹痛。

2.嘔吐：高位腸梗阻嘔吐頻繁，吐出物為胃、十二指腸內(nèi)容物；低位膜梗

阻嘔吐出現(xiàn)遲，吐出物可呈糞樣。絞窄性梗阻嘔吐物可為棕褐色或血性。

3.腹脹：高位腸梗阻腹脹不明顯，低位及麻痹性腸梗阻腹脹遍及全腹，結(jié)

腸梗阻腹周膨脹顯著，腸扭轉(zhuǎn)等閉神性梗阻腹隆起不對稱。

4.停止排氣排便：完全性腸梗阻多不再排氣排便；腸套疊、腸系腸血管栓

塞可排出果醬樣或血性糞便。

【體格檢查】

1.全身檢查：早期變化不明顯，晚期可有脫水、酸中毒、感染和休克等表

現(xiàn)，呼吸心臟功能障礙。

2.腹部檢查：腹脹，可見腸形、腸蠕動波。不同程度的壓痛，絞窄性梗阻

有明顯腹膜刺激征，可觸及有壓痛的腫塊。腸鳴音亢進(jìn)，可聽到氣過水音或高

調(diào)金屬音，絞窄性腸梗阻晚期或麻痹性腸梗阻，腸鳴音減弱或消失。

3.肛門指診及腹股溝檢查：肛診注意有無包塊、狹窄等，腹股溝有無腹外

疝。

【輔助檢查】

1.實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、全血二氧化碳結(jié)合力和血清電解質(zhì)檢

驗，嘔吐物和糞便隱血試驗。

2.X線檢查：直立位或側(cè)臥位透視或拍片。懷疑腸套疊作空氣灌腸，乙狀

結(jié)腸扭轉(zhuǎn)或結(jié)腸腫瘤時可作鋼劑灌腸。

【診斷】

根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣、排便和腹部可見腸型或蠕動波、

腸鳴音亢進(jìn)等，一般可作出診斷，在診斷過程中需明確：是機(jī)械性還是動力性

梗阻，是單純性還是絞窄性梗阻，是什么原因引起的梗阻：粘連性腸梗阻、腸

扭轉(zhuǎn)、腸堵塞（腫瘤、腸蛔蟲、糞便、異物、結(jié)石等）、腸套疊、腹內(nèi)疝、嵌頓

或絞窄性腹外疝、腸系膜血管栓塞。

【鑒別診斷】

急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎。

【治療原則】

解除梗阻，矯正全身生理紊亂。

1.非手術(shù)治療：

（1）適應(yīng)證：

1）單純性機(jī)械性不完全性腸梗阻。

2）單純性機(jī)械性完全腸梗阻早期，如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等。

3）麻痹性或痙攣性腸梗阻。

2.治療方法：

（1）腸減壓。

（2）矯正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。

（3）防治感染。

（4）其它：鎮(zhèn)靜劑、解痙劑、氧氣驅(qū)蟲、石蠟油灌注、中藥灌注、針刺療

法，各種復(fù)位法（腹部按摩、顛簸療法等）在非手術(shù)治療下嚴(yán)密觀察病情變

化，單純性梗阻可觀察24?48小時，對絞窄性梗阻經(jīng)非手術(shù)治療未能緩解應(yīng)早

期手術(shù)，觀察一般不超過4?6小時。

3.手術(shù)治療：

（1）適應(yīng)證：

1）各種類型的絞窄性腸梗阻。

2）腫瘤及先天腸道畸形引起的腸梗阻。

3）非手術(shù)治療無效的腸梗阻。

（2）手術(shù)方式：

1）解除引起梗阻的病因：粘連松解術(shù)，腸切開取異物等。

2）腸切除腸吻合術(shù)。

3）短路手術(shù)。

4）腸造疹術(shù)或腸外置術(shù)。

5）小腸折疊術(shù)。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：梗阻癥狀及體征消失，梗阻原發(fā)病因去除。

2.好轉(zhuǎn)：梗阻癥狀緩解，體征好轉(zhuǎn)，梗阻原因未解除。

3.未愈：手術(shù)后出現(xiàn)腸摟，粘連性腸梗阻，腸狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

已確定治愈或好轉(zhuǎn)者。

第六節(jié)急性闌尾炎

【病史采集】

I.腹痛：轉(zhuǎn)移性右下腹痛或右下腹痛，逐漸加重；持續(xù)性鈍痛或陣發(fā)性加

劇。

2.消化道癥狀：惡心、嘔吐、食欲減退、便秘、腹瀉等，小兒癥狀出現(xiàn)較

早且程度重。

3.全身癥狀：乏力、頭痛、畏寒、發(fā)熱、脈率加快，并發(fā)門靜脈炎者可出

現(xiàn)高熱、黃疸。

4.可有類似腹痛史。

5.女性病人疑有婦科情況者應(yīng)請婦產(chǎn)科醫(yī)師會診。

【體格檢查】

1.全身情況。

2.局部檢查：

（1）麥?zhǔn)宵c或右下腹固定性壓痛，可有反跳痛，不同程度的腹肌緊張，腸

鳴音可減弱或消失。

結(jié)腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔試驗可能陽性。病變早期呼吸疼痛征、

提跟震動試驗、皮膚敏感試驗對診斷有幫助。

（2）直腸指診：直腸右前方觸痛，可觸及痛性腫塊。

（3）必要時腹腔穿刺有助于鑒別診斷。

【輔助檢查】

1.實驗室檢查：血常規(guī)、出凝血時間、尿常規(guī)。

2.必要時B超檢查了解右下腹包塊的性質(zhì)，膽囊、腎、愉尿管有無結(jié)石

等有助于鑒別診斷。

【診斷】

根據(jù)轉(zhuǎn)移性右下腹痛和右下腹定位壓痛的特點，一般即可確診。

【鑒別診斷】

L胃十二指腸潰瘍穿孔。

2.右側(cè)輸尿管結(jié)石。

3.婦產(chǎn)科疾?。簩m外孕破裂，卵巢濾泡、黃體流泡破裂，卵巢囊腫蒂出轉(zhuǎn)

或破裂，急性輸卵管炎等。

4.急性腸系膜淋巴結(jié)炎。

5.其它：右側(cè)肺炎、急性胃腸炎、膽道系統(tǒng)炎癥，回盲部腫瘤、結(jié)核、美

克耳憩室炎、腸套疊等。

【治療原則】

1.非手術(shù)治療：

（1）適應(yīng)證：

1）急性闌尾炎病程超過72小時，已形成闌尾炎性包塊。

2）少數(shù)由于心血管疾病不宜手術(shù)的急性單純性闌尾炎。

3）非手術(shù)治療主要內(nèi)容是休息和抗感染，觀察12?24小時病情有發(fā)展趨

勢者考慮手術(shù)。

2.手術(shù)治療：

（1）適應(yīng)證：

1）化膿性或壞疽性闌尾炎。

2）闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎。

3）復(fù)發(fā)性闌尾炎。

4）多數(shù)急性單純性闌尾炎及經(jīng)非手術(shù)治療無效者。

5）部分闌尾周圍膿腫經(jīng)保守治療無效者以及特殊類型的闌尾炎（小兒、老

年人和妊娠期急性闌尾炎）。

（2）手術(shù)方式：I剌尾切除術(shù)。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：

（1）手術(shù)切除闌尾，癥狀體征消失，切口愈合，無并發(fā)癥。

（2）非手術(shù)治療后，癥狀體征消失。

2.好轉(zhuǎn)：

（1）闌尾未能切除，癥狀減輕，有待再手術(shù)治療。

（2）非手術(shù)治療后，癥狀體征減輕。

（3）闌尾周圍膿腫經(jīng)非手術(shù)治療后體溫正常，包塊明顯縮小或經(jīng)手術(shù)引流

后癥狀、體征改善。

3.未愈：腹痛、發(fā)熱、包塊、血白細(xì)胞無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如腸

瘦，腸梗阻，膿腫破潰導(dǎo)致腹膜炎等。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

治愈好轉(zhuǎn)或并發(fā)癥基本治愈者。

第七節(jié)膽囊炎、膽囊結(jié)石

【病史采集】

1.腹痛的位置、性質(zhì)及誘因，疼痛有無向其它部位放射。

2.有無黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐、及消化不良等癥狀。

3.過去有無類似發(fā)作史。

【體格檢查】

1.全身檢查。

2.腹部壓痛部位及程度，有無肌緊張及反跳痛、能否觸及腫大的膽囊、有

無彌漫性腹膜炎征象。

【輔助檢查】

1.普外科術(shù)前常規(guī)檢查。

2.肝、膽B(tài)超，口服或靜脈膽囊造影。

3.必要時可作膽囊收縮功能測定及核素掃描。

【診斷】

1.反復(fù)發(fā)作右上腹脹痛或絞痛伴惡心、嘔吐，常在勞累或吃油膩飲食后發(fā)

作。發(fā)作時可伴發(fā)熱，發(fā)作間期多無癥狀或僅表現(xiàn)為餐后上腹飽脹、打呃、曖

氣等消化不良癥狀。

2.急性發(fā)作時多有上腹壓痛或局限性腹膜炎體癥、Murphg征陽性，約

20%?25%病人出現(xiàn)黃疸，發(fā)作間期一般無陽性體癥。

3.B超顯示膽囊E中大或萎縮、膽囊壁增厚、膽囊結(jié)石。

4.急性發(fā)作期有白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞增高，膽紅素或轉(zhuǎn)氨酶輕度升

高。

【鑒別診斷】

1.胃十二指腸潰瘍急性發(fā)作或穿孔。

2.急性胰腺炎。

3.腎絞痛、急性闌尾炎。

4.肺炎、心肌梗塞。

【治療原則】

1.非手術(shù)治療：

（1）適應(yīng)證；

1）初次發(fā)作、炎癥較輕、癥狀不重、患者不愿手術(shù)。

2）無癥狀的膽囊結(jié)石。

3）作為手術(shù)前的準(zhǔn)備。

（2）方法：

1）抗感染、解痙、利膽。

2）控制飲食、必要時禁食、胃腸減壓。

3）糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，補(bǔ)充能量和多種維生素。

2.手術(shù)治療：

（1）手術(shù)適應(yīng)證：

1）保守治療無效的急性膽囊炎。

2）反復(fù)發(fā)作右上腹痛和/或伴有頑固的消化不良癥狀的慢性膽囊炎、膽結(jié)

石患者。

3）無癥狀的膽囊結(jié)石，患者要求手術(shù)治療者。

4）伴有肝內(nèi)外膽管系炎癥和/或梗阻者。

5）急性化膿性、壞疽性或梗阻性膽囊炎并發(fā)膽汁性腹膜炎或已穿孔者應(yīng)急

診手術(shù)。

3.手術(shù)方式：

（1）膽囊切除術(shù)。

（2）腹腔鏡膽囊切除術(shù)：如無上腹部手術(shù)史，凡適應(yīng)行單純膽囊切除術(shù)的

患者都可經(jīng)腹腔鏡切除膽囊。

（3）膽囊造屢術(shù)。適應(yīng)于：

1）膽囊周圍廣泛粘連、炎癥較重、解剖關(guān)系不清。

2）年老體弱或病情危重不能耐受膽囊切除者。

3）膽囊穿孔被大網(wǎng)膜包裹形成周圍膿腫者。

（4）膽囊切除加膽總管探查（指征見后）。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：手術(shù)后癥狀、體癥消失，無并發(fā)癥、切口愈合。

2.好轉(zhuǎn)：經(jīng)藥物治療癥狀及體癥基本消失。

3.未愈：未治療者。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)療效者。

第八節(jié)腹股溝疝

【病史采集】

1.病因：腹壁肌肉強(qiáng)度降低，腹內(nèi)壓力增高是引起腹股溝疝的主要原因。

老年人肌肉萎縮，腹壁薄弱，而腹股溝區(qū)更加薄弱，內(nèi)有血管、精索或者子宮

圓韌帶穿過，給疝的形成提供了通道。此外，老年人因咳喘、便秘、前列腺增

生導(dǎo)致的排尿困難等疾病，致使腹壓升高，為疝的形成提供了動力。

2.臨床表現(xiàn)：

（1）可復(fù)性疝：臨床特點是腹股溝區(qū)出現(xiàn)一個可復(fù)性腫塊，開始腫塊較

小，僅在患者站立、勞動、行走、跑步、劇咳或患兒啼哭時出現(xiàn)，平臥或用手

壓時腫塊可自行同納、消失。一般無特殊不適，僅偶爾伴局部脹痛和牽涉痛。

（2）滑動性斜疝：臨床特點為較大而不能完全回納的難復(fù)性疝?；龈骨?/p>

的盲腸常與疝囊前壁發(fā)生黏連。除了腫塊不能完全回納外，尚有消化不良和便

秘等癥狀?；瑒有责薅嘁娪谟覀?cè)，左右兩側(cè)發(fā)病率之比約為1：6o

（3）嵌頓性疝：常發(fā)生在勞動或排便等腹內(nèi)壓驟增時，通常都是斜疝。臨

床特點為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛。平臥或用手推送腫塊不能回納。腫

塊緊張發(fā)硬，且有明顯觸痛。

（4）絞窄性疝的臨床癥狀多較嚴(yán)重：患者呈持續(xù)性劇烈腹痛，嘔吐頻繁，

嘔吐物含咖啡樣血液或出現(xiàn)血便；腹部體征呈不對稱腹脹，有腹膜刺激征，腸

鳴音減弱或消失；腹腔穿刺或灌洗為血性積液；X線檢查見孤立脹大的腸拌或

瘤狀陰影；體溫、脈率、白細(xì)胞計數(shù)漸上升，甚至出現(xiàn)休克體征。

【體格檢查】

1.全身檢查。

2.腫塊的大小位置是否可回復(fù)等，伴隨腹部體征。

【輔助檢查】

1.普外科術(shù)前常規(guī)檢查。

2.腹部B超檢查。

【診斷】

絕大多數(shù)的腹股溝疝可以根據(jù)患者的臨床癥狀及查體確診。如果疝氣比較

小，表現(xiàn)不典型，可以通過B超檢查就基本可以確診。

【鑒別診斷】

1.睪丸鞘膜積液。

2.交通性鞘膜積液。

3.精索鞘膜積液。

4.隱睪。

5.急性腸梗阻。

【治療原則】

腹股溝疝的治療包括保守治療和手術(shù)治療。

1.保守治療：適用于半歲一下嬰幼兒不宜手術(shù)者，年老體弱或伴有其他嚴(yán)

重疾病而禁忌手術(shù)者。

2.手術(shù)治療：手術(shù)的基本原則是關(guān)閉疝門即內(nèi)環(huán)口，加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管

管壁。包含單純性疝囊高位結(jié)扎術(shù)和疝修補(bǔ)術(shù)。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

癥狀、體癥消失，無并發(fā)癥、切口愈合。

第九節(jié)單純性下肢靜脈曲張

【病史采集】

1.是否從事長期站立工作、重體力勞動或妊娠、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘

史。

2.靜脈曲張家族史。

3.靜脈曲張出現(xiàn)時間，有無患肢沉重、酸脹及麻木感。

4.患肢破潰出血及慢性潰揚史。

【體格檢查】

1.全身檢查。

2.?？茩z查：

（1）下肢靜脈曲張程度、分布范圍，有無紅腫壓痛、靜脈內(nèi)硬結(jié)。

（2）小腿皮膚色素沉著、脫屑、萎縮或潰瘍。

（3）是否伴發(fā)痔、疝或精索靜脈曲張。

3.特殊檢查：

（1）大隱靜脈瓣膜功能試驗（Trendelenburg試驗）。

（2）深靜脈通暢試驗（Perthes試驗）。

（3）交通靜脈瓣膜功能試驗（Pratt試驗）。

【輔助檢查】

1.實驗室檢查：血常規(guī)、出血時間、凝血時間、肝功能、血生化、尿常

規(guī)。

2.心電圖、胸部X線檢查。

3.特殊檢查：

（1）下肢靜脈造影。

（2）必要時結(jié)合多普勒超聲波、體積描記儀檢查及靜脈測壓。

【診斷】

1.根據(jù)病史及體征一般可作出診斷。

2.多普勒超聲波、體積描記、靜脈測壓及下肢靜脈造影可更準(zhǔn)確地判斷病

變性質(zhì)、部位、范圍和程度。

［鑒別診斷］

1.原發(fā)彳肢深靜脈瓣膜功能不全。

2.下肢深靜脈血栓形成后遺綜合征。

3.動靜脈瘦。

4.靜脈畸形骨肥大綜合征。

【治療原則】

1.非手術(shù)療法，主要包括患肢穿彈力襪或用彈力繃帶，其適應(yīng)證為：

（1）病變局限、程度較輕而無癥狀者。

（2）妊娠婦女。

（3）估計手術(shù)耐受力極差者。

2.硬化劑注射和壓迫療法，其適應(yīng)證為：

（1）單純性病變。

（2）處理術(shù)后剝脫不盡的曲張靜脈。

3.手術(shù)治療：

（1）手術(shù)指征：凡有癥狀者，只要沒有禁忌證，都應(yīng)手術(shù)治療；

（2）手術(shù)方法：

1）高位結(jié)扎大隱或小隱靜脈；

2）剝脫曲張的大隱或小隱靜脈；

3）結(jié)扎功能不全的交通靜脈。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

I.治愈：患肢沉重、酸脹感及曲張靜脈消失。

2.好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，體征好轉(zhuǎn)。

3.未愈：未治療或治療尢效者。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

達(dá)到治愈、好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者。

第十節(jié)脾腫大、脾功能亢進(jìn)癥

【病史采集】

1.注意原發(fā)病有無先天性溶血性貧血及后天性自身免疫性貧血，這些疾病

可引起原發(fā)性脾功能亢進(jìn)癥。繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)癥的常見原因是肝硬化門脈高

壓癥，其他原因還有感染、淀粉樣變性、淋巴瘤、骨髓增殖癥等。

2.本病的主要癥狀是由于血液紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板三系中一系、二系

或全血細(xì)胞減少所產(chǎn)生的相應(yīng)癥狀，如乏力、心慌、頭昏、易患上呼吸道感

染、牙齦及鼻出血、皮膚紫瘢等。

【體格檢查】

脾腫大、脾功能亢進(jìn)癥的臨床表現(xiàn)取決于脾腫大和由脾功能亢進(jìn)所導(dǎo)致的

血液有形成分減少的程度。主要可有脈搏偏快、有力，脈壓增大，皮膚粘膜蒼

白、皮下出血斑、咽喉部充血、扁桃體腫大、心界增大、心臟雜音和病理性心

音、脾濁音區(qū)擴(kuò)大或左上腹捫及腫塊等。同時可能伴有原發(fā)疾病的體征，如淺

淋巴結(jié)腫大、下肢浮腫、黃疸、肝掌、癡蛛痣、腹脹、腹壁靜脈曲張及腹水征

陽性等。

【輔助檢查】

1.B超檢查有助于確定診斷。在條件許可的情況下可做CT或ECT檢查。

2.對于原因不清楚的脾腫大，可針對其可能的病因做進(jìn)一步檢查。如溶血

象檢查、肝功能檢查、食道吞鋼照片、纖維內(nèi)窺鏡檢查。必要時還可行胰腺的

B超、CT或MRI檢查及脾靜脈造影，以了解有無脾靜脈梗阻因素存在。

3.對于血液細(xì)胞減少而脾腫大不明顯、引起脾腫大的原因不明確者尚需行

骨髓穿刺檢查。必要時尚需做其他的病因相關(guān)檢查。

【診斷】

1.有引起脾腫大、脾功能亢進(jìn)癥的原發(fā)疾病病史。

2.脾腫大、脾功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)。

3.輔助檢查支持脾腫大、脾功能亢進(jìn)。

【鑒別診斷】

在診斷脾腫大、脾功能亢進(jìn)癥時尚需與以下疾病鑒別：脾臟腫瘤、脾臟囊

腫、某些感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病引起的脾腫人等。

【治療原則】

脾腫大、脾功能亢進(jìn)癥的主要治療方法是脾切除術(shù)。但15歲以下的患者、

存在溶血危象者則是手術(shù)的禁忌證。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：癥狀消失，外周血象恢復(fù)正常；脾臟切除，無手術(shù)并發(fā)癥。

2.好轉(zhuǎn)：癥狀減生，外周血象回升。

3.未愈：未治療或治療后癥狀、外周血象無明顯改善。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)。

第十一節(jié)痔

【病史采集】

1.便血：無痛性間歇性便后有鮮血是其特點，也是內(nèi)痔早期常見的癥狀。

輕者多為大便表面帶血，繼而滴血，重者為噴射狀出血。便血常自行停止，這

對診斷有重要意義。

2.痔核脫垂：常是晚期癥狀，多先有便血，后有脫垂。輕者只在排便時脫

垂，便后可自行回復(fù)，重者需用手推回，更嚴(yán)重者稍加腹壓即脫出肛門外。

3.疼痛：單純性內(nèi)痔無疼痛。當(dāng)內(nèi)痔或混合痔脫出嵌頓、栓塞而出現(xiàn)水

腫、感染、壞死時，血栓性外痔、結(jié)締組織外痔感染時則有不同程度的疼痛。

4.瘙癢：晚期內(nèi)痔、痔核脫垂、結(jié)締組織外痔等，肛周往往有瘙癢不適，

甚至出現(xiàn)皮膚濕疹，患者極為難受。

【體格檢查】

1.肛門視診：除一期內(nèi)痔外，其他三期內(nèi)痔和外痔多可在肛門視診下見

到。對有脫垂者，在蹲位排便后可清楚地看到痔塊大小，數(shù)目及其部位的真實

情況。特別是診斷環(huán)狀痔時更有意義。

2.直腸指檢：指檢的主要目的是了解直腸內(nèi)有無其他病變，特別是要除外

直腸癌和息肉。內(nèi)痔無血栓形成或纖維化時不易捫出。

3.肛門鏡檢查：先觀察直腸粘膜有無充血、水腫、潰瘍和腫抉等，排除其

他直腸疾患后，再觀察齒線上有無痔，若有，則可見內(nèi)痔向肛門鏡內(nèi)突出，呈

暗紅色結(jié)節(jié)，此時應(yīng)注意其數(shù)目、大小及部位。

【輔助檢查】

1.手術(shù)前常規(guī)檢查。

2.全身檢查。

【診斷】

根據(jù)病史及肛管直腸檢查可明確痔的診斷。根據(jù)痔的所在部位不同分為下

列三類：

1.內(nèi)痔：位于齒線上方，表面由粘膜覆蓋，由內(nèi)痔靜脈叢形成。常見于左

側(cè)正中，右前和右后三處。常有便血和脫垂史。內(nèi)痔分四期。第一期：無明顯

自覺癥狀，僅于排便時出現(xiàn)帶血、滴血或噴血現(xiàn)象，出血較多。無痔塊脫出肛

門外。肛門鏡檢查，在齒線上見直腸柱擴(kuò)大，呈結(jié)節(jié)狀突起。第二期：排便時

間歇性帶血、滴血或噴血，出血量中等。排便時痔塊脫出肛門外，排便后自行

回納。第三期：排便時痔核脫出，或在勞累后、步行過久、咳嗽時脫出。內(nèi)痔

脫出后不能自行回納，必須用手托入，或臥床休息后方可回納。出血少。第四

期：痔塊長期在肛門外，不能回納或回納后乂立即脫出。痔發(fā)展到后三期多成

混合痔。

2.外痔：位于齒線下方，表面由皮膚覆蓋，由外痔靜脈叢形成。常見的有

血栓性外痔、結(jié)締組織外痔（皮垂）、靜脈曲張性外痔和炎性外痔。

3.混合痔：在齒線附近，為皮膚粘膜交界組織覆蓋，由內(nèi)痔靜脈和外痔靜

脈叢之間彼此吻合相通的靜脈所形成，具有內(nèi)痔和外痔兩種特性。

【鑒別診斷】

1.直腸癌：臨床上常將直腸癌誤診為痔，延誤治療，誤診的主要原因是未

進(jìn)行直腸指診及肛管鏡檢查。因此在痔診斷中一定要做上述兩種檢查，直腸癌

為高低不平腫塊或邊緣隆起的潰瘍，質(zhì)脆、易出血。

2.直腸息肉：低位帶蒂的直腸息肉若脫出肛門外，有時會誤診為痔脫垂，

但患者多見于兒童，息肉為圓形，實質(zhì)性，有蒂，活動性大。

3.肛管直腸脫垂：有時誤診為環(huán)狀痔，但直腸脫垂粘膜呈環(huán)形，表面平

滑，括約肌松弛；后者粘膜呈梅花瓣狀，括約肌不松弛。

【治療原則】

痔的治療重在減輕或消除其主要癥狀，而非痔根治術(shù)。因此，解除痔的癥

狀較痔的大小變化更有意義，并被視為治療效果的標(biāo)準(zhǔn)。

1.無癥狀的痔不需治療，只需注意飲食，保持大便通暢，保持會陰部清

潔，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。只有并發(fā)出血、脫垂、血栓形成和嵌頓等才需要治

療

2.內(nèi)痔各種非手術(shù)療法的目的都旨在促進(jìn)痔靜脈閉塞和痔周圍組織纖維

化，將脫垂的肛管直腸粘膜固定在直腸壁的肌層，以固定松弛的肛墊，從而達(dá)

到止血及防止脫垂的巨的。

3.當(dāng)保守療法失敗或三、四期內(nèi)痔周圍支持的結(jié)締組織被廣泛破壞時,血

栓性外痔、結(jié)締組織外痔感染時才考慮手術(shù)。

痔治療方法很多，可以根據(jù)病情來選擇。

1.保守療法：

（1）內(nèi)服藥；

（2）栓劑;

（3）熏洗劑；

（4）外用藥；

（5）擴(kuò)肛療法。

2.手術(shù)療法：

（1）枯痔法：適應(yīng)證：各期內(nèi)痔核和混合痔的內(nèi)痔部分。禁忌證：各種急

性疾病嚴(yán)重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、腹瀉、痢疾、出血者；

（2）注射法：適應(yīng)證：無并發(fā)癥的內(nèi)痔，都可用注射療法。一期內(nèi)痔，主

訴便血無脫垂者，最適宜于注射治療，對控制出血效果明顯。二、三期內(nèi)痔注

射后可防止或減輕脫垂，痔術(shù)后再度出血或脫垂亦可注射。對年老體弱、嚴(yán)重

高血壓病，有心、肝、腎等疾患者，都可考慮用注射治療。禁忌證：對任何外

痔及有并發(fā)癥的內(nèi)痔（如栓塞、感染或潰爛等）都不宜用注射治療；

（3）結(jié)扎法：適應(yīng)證：各期內(nèi)痔核和混合痔的內(nèi)痔部分。禁忌證：各種急

性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、有并發(fā)癥的內(nèi)痔（如栓塞、感染

或潰爛等）、腹瀉、痢疾、出血者；

（4）套扎法：適應(yīng)證：各期內(nèi)痔核和混合痔的內(nèi)痔部分。禁忌證：各種急

性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、有并發(fā)癥的內(nèi)痔（如栓塞、感染

或潰爛等）、腹瀉、痢疾、出血者；

（5）切除法：適應(yīng)證：適用于二、三、四期內(nèi)痔，特別是以外痔為主的混

合痔。禁忌證：各種急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、腹瀉、痢

疾、出血者；

（6）冷凍法;

（7）激光切除法。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：經(jīng)治療后，癥狀、體征消失，無并發(fā)癥。

2.好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后，癥狀、體征改善。

3.未愈：未經(jīng)治療，癥狀、體征無改善。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定者。

第十二節(jié)肛裂

【病史采集】

1.疼痛：因排便引起周期性疼痛為肛裂的主要癥狀。排便時，糞塊刺激潰

瘍創(chuàng)面的神經(jīng)未梢，立即感到肛門灼痛，但排便后數(shù)分鐘疼痛緩解。以后因內(nèi)

括約肌痙攣，又產(chǎn)生劇痛，可持續(xù)半小時到數(shù)小時，直至括約肌疲勞后，肌肉

松弛，疼痛才緩解。上述現(xiàn)象在臨床上稱肛裂疼痛周期。

2.便秘：因肛門疼痛不愿排便，久而引起便秘，糞便更為干硬，便秘又可

使肛裂加重，如此形成惡性循環(huán)。

3.便血：排便時常在糞便表面或便紙上見有少量新鮮血跡或便后滴鮮血。

大出血少見。

4.肛周瘙癢、有分泌物、腹瀉等。

【體格檢查】

1.全身檢查；

2.局部檢查：

急性肛裂發(fā)病時期較短，色紅、底淺，裂口新鮮、整齊，無瘢痕形成。慢

性肛裂病程較長，反復(fù)發(fā)作，底深、不整齊，上端常有肥大肛乳頭，下端常有

前哨痔，一般稱為肛裂三聯(lián)征，在晚期還可并發(fā)肛周膿腫及皮下肛疹。

【輔助檢查】

手術(shù)前常規(guī)檢查。

【診斷】

根據(jù)排便疼痛史，有典型的疼痛間歇周期和疼痛周期，既不難診斷。局部

檢查發(fā)現(xiàn)肛裂“三聯(lián)征”，則診斷明確。若側(cè)方有E工裂，或有多個裂口，應(yīng)考慮

可能是腸道炎性疾?。ㄈ缈寺〔　⒔Y(jié)核及潰瘍性結(jié)腸炎等）、腫瘤或性病的早期

表現(xiàn)，特別是克隆病更有此特點，必要時可做活組織檢查。

【治療原則】

治療原則是：軟化大便、保持大便通暢、制上疼痛、解除括約肌痙攣，以

中斷惡性循環(huán)，促使創(chuàng)面愈合。具體措施如下。

1.保持大便通暢：口服緩瀉劑或石蠟油，使大便松軟，潤滑，增加多纖維

食物和培養(yǎng)良好的大便習(xí)慣，逐步糾正便秘。

2.局部坐?。号偶S前后用高缽酸鉀溫水坐浴，保持局部清潔，同時起到促

進(jìn)局部血液循環(huán)和松弛內(nèi)括約肌的作用。

3.肛管擴(kuò)張：適用于不并發(fā)肛乳頭肥大及前哨痔的急、慢性肛裂患者。肛

管擴(kuò)張后，可解除肛管括約肌痙攣，故術(shù)后能立即止痛。擴(kuò)肛后，肛裂創(chuàng)面擴(kuò)

大并開放，引流通暢，淺表創(chuàng)面能很快愈合。但此法可并發(fā)出血、肛周膿腫、

痔脫垂及短時間大便失禁。

4.手術(shù)療法：

對經(jīng)久不愈、非手術(shù)治療無效的肛裂可采用以下的手術(shù)治療。

（1）肛裂切除術(shù)切除前哨痔，肛裂和肥大肛乳頭，并垂直切斷部分內(nèi)括

約肌，使之形成一新鮮創(chuàng)面而自愈。

（2）內(nèi)括約肌切斷術(shù)內(nèi)括約肌痙攣和收縮是造成肛裂疼痛的主要原因，

故可用內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療肛裂。內(nèi)括約肌切斷術(shù)的常用方法。

（3）后位內(nèi)括約肌切斷術(shù)：

1）側(cè)位開放性內(nèi)格約肌切斷術(shù)；

2）側(cè)位皮下內(nèi)括約肌切斷術(shù)。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：經(jīng)治療后，癥狀消失，創(chuàng)面愈合。

2.好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后，癥狀減輕。

3.未愈：未經(jīng)治療，癥狀無改善。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)者。

第十三節(jié)肛瘦

【病史采集】

1.多數(shù)病人有肛管直腸周圍膿腫病史。

2.肛旁反復(fù)流膿、出血。

3.局部常有瘙癢。

【體格檢查】

1.肛門周圍見1個或多個瘦口，擠壓有少量膿性或黃水樣分泌物溢出，常

可捫及一條索狀物進(jìn)入肛管內(nèi)。

2.直腸指檢大多數(shù)于肛管或直腸下方可觸及內(nèi)口，用探針自外口探入，手

指可有感覺，此為完全性肛疹。

【輔助檢查】

1.X線檢查，胸部透視或照片，以排除有無肺結(jié)核，如有肺結(jié)核應(yīng)檢查局

部是否為結(jié)核性肛疹，屢管造影有助于診斷。

2.直腸鏡檢查，注意有無內(nèi)口和內(nèi)口距肛緣距離。

【診斷與鑒別診斷】

根據(jù)上述病史，體格檢查或輔助檢查較易作出診斷及鑒別診斷。

【治療原則】

1.如肛?fù)饪谟醒装Y，可用高鋸酸鉀坐浴，每晚和便后各一次，待炎癥消

失后手術(shù)治療。

2.手術(shù)治療：應(yīng)找到瘦道內(nèi)口，切除或切開全部屢管，才能根治。

(1)痿管切開術(shù)：適用于瘦管在提肛肌和肛管直腸環(huán)下方和通過環(huán)下1/3

的疹管。

(2)掛線療法：適用于屢管在肛管直腸環(huán)上方或通過環(huán)上2/3的肛瘦。

(3)肛疹切除術(shù)：適用于低位單純性肛疹，全部切除疹管。

3.結(jié)核性肛瘦：先治愈肺結(jié)核后，再行肛痰的治療，否則手術(shù)后易復(fù)發(fā)。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：去除病灶，癥狀體征消失。切口愈合良好。

2.好轉(zhuǎn)：病因明確，治療后癥狀好轉(zhuǎn)。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

達(dá)到臨床治愈、好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，切口愈合，可出院。

第十四節(jié)肛管直腸周圍膿腫

【病史采集】

1.肛門周圍疼痛、發(fā)脹，排便或行走后加重。

2.嚴(yán)重者發(fā)熱，白細(xì)胞升高等全身癥狀。

【體格檢查】

肛門周圍疼痛處發(fā)紅、腫脹、壓痛、發(fā)熱，數(shù)天后局部變軟，可抽出膿

液。肛門指檢可觸及痛性腫塊。

【輔助檢查】

實驗室檢查：血白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞增多。

【診斷與鑒別診斷】

根據(jù)病史、體檢和局部抽出膿液，可作出診斷和鑒別診斷。

【治療原則】

1.非手術(shù)療法：有全身癥狀者，應(yīng)口服或注射抗生素。

2.手術(shù)治療：膿腫形成者應(yīng)早期行切開引流術(shù)。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：癥狀消失，創(chuàng)口完全愈合。

2.好轉(zhuǎn)：癥狀基本消失，創(chuàng)口未完全愈合或形成肛痰。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

達(dá)到臨床治愈和好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)便可出院。

第十五節(jié)慢性前列腺炎

【病史采集】

1.大多數(shù)慢性前列腺炎病人沒有急性炎癥過程。

2.臨床表現(xiàn)：

（1）排尿改變及尿道分泌物：尿頻、尿急、尿痛，排尿時尿道不適或灼

熱。排尿

或便后常有&色分泌物自尿道口流出，俗稱尿道口“滴白”。

（2）疼痛：會陰部、下腹部隱痛不適，有時腰舐部、恥骨上、腹股溝區(qū)等

也有酸脹感。

（3）性功能減退：可有陽痿、早泄、遺精或射精痛。

（4）精神神經(jīng)癥狀：出現(xiàn)頭昏、頭脹、乏力、失眠、情緒低落、疑慮焦急

等。

【體格檢查】

直腸指檢前列腺稍飽滿，質(zhì)較軟，有輕度壓痛。病程長者，前列腺縮小、

變硬、不均勻，有小硬結(jié)。

【輔助檢查】

前列腺按摩液作顯微鏡檢查（每高倍鏡視野白細(xì)胞＞10個、卵磷脂小體減

少或消失者有助于診斷）及細(xì)菌培養(yǎng)。作衣原體、支原體以及滴蟲的檢查。

【診斷與鑒別診斷】

1.反復(fù)的尿路感染發(fā)作。

2.前列腺按摩液中持續(xù)有致病菌存在。

3.B超現(xiàn)實前列腺組織結(jié)構(gòu)界限不清、混亂，可提示前列腺炎。

【治療原則】

治療效果往往不理想。

1.首選紅霉素、復(fù)方磺牧甲惡嗖等具有強(qiáng)穿透力的抗菌藥物。

2.綜和治療：

（1）熱水坐浴及理療（如離子穿透）可減輕局部炎癥，促進(jìn)吸收。

（2）前列腺按摩，每周一次，以引流炎性分泌物。

（3）忌酒和辛辣食物，避免長時間騎、坐，有規(guī)律的性生活。

（4）中醫(yī)治療，應(yīng)用活血化瘀和清熱解毒藥物。

第十六節(jié)良性前列腺增生癥

【病史采集】

1.病因：目前一致公認(rèn)老齡和有功能的睪丸是前列腺增生發(fā)病的兩個重要

因素。

2.臨床表現(xiàn)：多在50歲以后出現(xiàn)癥狀。

（1）尿頻是最常見的早期癥狀，夜間更加明顯。

（2）排尿困難時最主要的癥狀，典型表現(xiàn)為排尿遲緩、斷續(xù)、尿流細(xì)而無

力、射程短、終末滴瀝、排尿時間延長。逐漸發(fā)生尿潴留并出現(xiàn)尿失禁。

（3）其他癥狀：血尿、泌尿系感染、膀胱結(jié)石、腎功能損害、長期下尿路

梗阻。

【體格檢查】

直腸指檢可觸到增大的前列腺，表面光滑、質(zhì)韌，有彈性，邊緣清楚，中央

溝變淺或消失。

【輔助檢查】

LB超檢查：觀察前列腺的大小、形態(tài)及結(jié)構(gòu)。

2.尿流動力學(xué)檢查：較完整地對排尿功能作出客觀評價。

3.殘余尿測定：由于膀胱逼尿肌可通過代償?shù)姆绞娇朔黾拥哪虻雷枇Γ瑢?/p>

膀胱內(nèi)尿液排空，因此前列腺增生早期無殘余尿也不能排除下尿路梗阻的存在。

一般認(rèn)為殘余尿量達(dá)50?60ml即提示膀胱逼尿肌處于早期失代償狀態(tài)。

【診斷】

結(jié)合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查可明確診斷。

【鑒別診斷】

1.膀胱頸攣縮。

2.前列腺癌。

3.尿道狹窄。

4.神經(jīng)源性膀胱功能障礙。

【治療原則】

I.觀察等待：對癥狀輕微，一般無需特殊治療可等待觀察。

2.藥物治療：5a-還原酶抑制劑、a-受體阻滯劑、3抗雄激素藥等藥物。

3.手術(shù)治療：前列腺增生梗阻嚴(yán)重、殘余尿較多、癥狀較多、癥狀明顯而藥

物治療效果不好，身體狀況能耐受手術(shù)者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

4.微創(chuàng)治療：經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)、經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)和經(jīng)

尿道等離子前列腺剜除術(shù)、冷凍治療、微波治療、激光治療、射頻消融。

第十七節(jié)腎結(jié)石

【病史采集】

1.病因：很多種因素包括性別、年齡、種族、地理環(huán)境、飲食、水分?jǐn)z入等

多種因素有關(guān)。

2.臨床表現(xiàn)：

（1）可引起腎區(qū)疼痛伴肋脊角叩擊痛，腎盂內(nèi)大結(jié)石及腎盞結(jié)石可無明顯

臨床癥狀，活動后出現(xiàn)上腹或腰部疼痛。

（2）并發(fā)癥表現(xiàn)：結(jié)石伴感染或輸尿管膀胱壁段結(jié)石時，可有發(fā)熱、畏寒、

寒戰(zhàn)等全身癥狀。

【體格檢查】

疼痛發(fā)作時可有腎區(qū)叩擊痛和肋脊角叩擊痛。

【輔助檢查】

1.B超檢查：能夠評價腎積水引起的腎包塊或腎實質(zhì)萎縮，發(fā)現(xiàn)泌尿系平片

不能顯示的小結(jié)石和透X線結(jié)石。

2.X線檢查：目的是確定結(jié)石的存在、特點及解剖形態(tài)，確定是否需要治療，

確定合適的治療手法。

3.實驗室檢查：尿常規(guī)檢查常能見到肉眼或鏡下血尿。

4.放射性核素腎顯像、腎鏡輸尿管鏡膀胱鏡檢查。

【診斷】

結(jié)合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查可明確診斷。

【鑒別診斷】

與引起腹部疼痛的疾病相鑒別，如急性闌尾炎、異味妊娠、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、

急性膽囊炎、膽石癥、腎盂腎炎等。

【治療原則】

根據(jù)結(jié)石的大小、形狀、部位、梗阻與腎積水程度，有無感染，對側(cè)腎功

能及患者全身健狀況，綜合分析后確定治療方案。

1.一般療法適用于結(jié)石小、光滑、無梗阻或感染，可先保守治療。鼓勵鼓

勵多飲水，配合中醫(yī)中藥以及輔助運動。

2.經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)：適用于大于2.5cm的腎盂結(jié)石及腎下盞結(jié)石。

3.開放手術(shù)治療：腎盂或腎竇切開取取石、腎實質(zhì)切開取石術(shù)、腎部分切

除術(shù)、腎切除術(shù)：一側(cè)腎功能損害嚴(yán)重或伴有嚴(yán)重感染而對側(cè)腎正常者，方可

行腎切除。

4.雙側(cè)腎結(jié)石處理原則①病情危急，出現(xiàn)尿毒癥者：一般先選擇腎功能

較好的一側(cè)進(jìn)行引流手術(shù)，改善腎功能，以挽救患者生命；②合并嚴(yán)重感染時

應(yīng)先處理感染的一側(cè)；③一般情況良好，總腎功能尚可，應(yīng)先治療腎功能好的

一側(cè)，但對側(cè)手術(shù)不宜拖延過久。

第十八節(jié)輸尿管結(jié)石

【病史采集】

1.病因：很多種因素包括性別、年齡、種族、地理環(huán)境、飲食、水分?jǐn)z入等

多種因素有關(guān)。

2.臨床表現(xiàn)：

（1）腎絞痛，典型為疼痛劇烈難忍、陣發(fā)性發(fā)作，位于上腰部或上腹部，

并沿輸尿管行徑，放射至同側(cè)腹股溝，可累及同側(cè)睪丸或陰唇。結(jié)石位于中段輸

尿管，疼痛放射至中下腹部。結(jié)石處于輸尿管膀胱段或輸尿管口，可伴有膀挑刺

激征及尿道和陰經(jīng)頭部放射痛。

(2)血尿、惡心嘔吐、膀胱刺激征。

(3)并發(fā)癥表現(xiàn)：結(jié)石伴感染或輸尿管膀胱壁段結(jié)石時，可有發(fā)熱、畏寒、

寒戰(zhàn)等全身癥狀。

【體格檢查】

疼痛發(fā)作時可有腎區(qū)叩擊痛。

【輔助檢查】

LB超檢查：能夠評價腎積水引起的腎包塊或腎實質(zhì)萎縮，發(fā)現(xiàn)泌尿系平片

不能顯示的小結(jié)石和透X線結(jié)石。

2.X線檢查：目的是確定結(jié)石的存在、特點及解剖形態(tài)，確定是否需要治療，

確定合適的治療手法。

3.實驗室檢查：尿常規(guī)檢查常能見到肉眼或鏡下血尿。

4.放射性核素腎顯像、腎鏡輸尿管鏡膀胱鏡檢查。

【診斷】

結(jié)合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查可明確診斷。

【鑒別診斷】

與引起腹部疼痛的疾病相鑒別，如急性闌尾炎、異位妊娠、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、

急性膽囊炎、膽石癥、腎盂腎炎等。

【治療原則】

根據(jù)結(jié)石的大小、形狀、部位、梗阻與腎積水程度，有無感染，對側(cè)腎功

能及患者全身健狀況，綜合分析后確定治療方案。

1.一般療法適用于結(jié)石小、光滑、無梗阻或感染，可先保守治療。鼓勵多

飲水，配合中醫(yī)中藥以及輔助運動。

2.體外沖擊波碎石(ESWL)：適用于腎輸尿管上段結(jié)石。禁忌癥：結(jié)石遠(yuǎn)

端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管病、安置心臟起搏器后、急性

尿路感染等。

3.開放手術(shù)治療：輸尿管切開取石術(shù)。

第十九節(jié)膀胱結(jié)石

【病史采集】

1.病因：多發(fā)生于男孩，與營養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關(guān)。繼發(fā)性膀胱結(jié)石常

見于前列腺增生、膀胱憩室、神經(jīng)源性膀胱、腎輸尿管結(jié)石排入膀胱。

2.臨床表現(xiàn)：典型癥狀為排尿突然中斷，疼痛放射至遠(yuǎn)端尿道及陰莖頭部，

伴排尿困難和膀胱刺激癥狀。

【體格檢查】

較大的結(jié)石?？山?jīng)直腸腹壁雙合診被捫及。

【輔助檢查】

1.B超檢查：能發(fā)現(xiàn)強(qiáng)光團(tuán)及聲影，還可同時發(fā)現(xiàn)膀胱憩室、良性前列腺增

生。

2.X線檢查：膀胱區(qū)平片能顯示絕大多數(shù)結(jié)石，懷疑上尿路結(jié)石可能時，還

需作泌尿系平片及排泄性尿路造影。

3.實驗室檢查：尿常規(guī)檢查常能見到肉眼或鏡下血尿。

4.膀胱鏡檢查能直接見到結(jié)石。

【診斷】

結(jié)合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查可明確診斷。

【鑒別診斷】

與上尿路結(jié)石、尿道結(jié)石相鑒別。

【治療原則】

采用手術(shù)治療。膀胱感染嚴(yán)重時，應(yīng)用抗菌藥物；若有排尿困難，則應(yīng)先

留置導(dǎo)尿，以利于引流尿液及控制感染。應(yīng)同時治療病因。

1.經(jīng)尿道膀胱鏡取石或碎石。

2.恥骨上膀胱切開取石術(shù)。

第二十節(jié)尿道結(jié)石

【病史采集】

1.病因：絕大多數(shù)來源于腎和膀胱，有尿道狹窄、尿道憩室及異物存在時亦

可致。

2.臨床表現(xiàn)：典型癥狀為排尿困難，點滴狀排尿，伴尿痛，重者可發(fā)生急性

尿潴留及會陰部劇痛。

【體格檢查】

前尿道結(jié)石可沿尿路捫及。后尿路結(jié)石經(jīng)直腸指檢可觸及。

【輔助檢查】

B超檢查和X線檢查有助于明確診斷。

【診斷】

結(jié)合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查可明確診斷。

【鑒別診斷】

與上尿路結(jié)石、膀胱結(jié)石相鑒別。

【治療原則】

1.小結(jié)石距尿道外口近者，用手法將結(jié)石推出或用鉗夾出。操作要輕柔以

防損傷尿道。

2.后尿道結(jié)石，可先用探桿將結(jié)石推入膀胱再經(jīng)膀胱鏡碎石，或行膀胱切

開取石術(shù)。

3.嵌頓于其他部位的結(jié)石，如不能用上述兩法取出者，可行尿道外切開取

石術(shù)。

4.結(jié)石取出后檢查尿道有無狹窄及憩室，并采取相應(yīng)措施。

第二十一節(jié)鞘膜積液

【病史采集】

1.病因：正常時梢膜囊僅有少量積液，當(dāng)鞘膜的分泌和吸收功能失去平衡

時，如分泌過多或吸收過少，都可形成鞘膜積液。

2.臨床表現(xiàn)：一側(cè)鞘膜積液多見，表現(xiàn)為陰囊內(nèi)有囊性腫塊，呈慢性無痛性

逐漸增大。積液量少時無不適，積液量多時才感到陰囊下墜、脹痛和牽扯感。巨

大睪丸鞘膜積液時，陰莖縮入包皮內(nèi)，影響排尿、行走和勞動。

【體格檢查】

睪丸鞘膜積液呈球形或卵圓形，有彈性和囊樣感，無壓痛;觸不到睪丸和附

睪。透光試驗陽性，若積液為膿性、血性或乳糜性，則透光試驗為陰性。

【輔助檢查】

B超檢查呈液性暗區(qū)，有助于與睪丸腫瘤和腹股溝斜疝相鑒別。

【診斷】

結(jié)合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查可明確診斷。

【鑒別診斷】

與睪丸腫瘤、腹股溝斜疝相鑒別。

【治療原則】

1.嬰兒鞘膜積液一般無需治療。

2.成人精膜積液，加積液量:少，無任何癥狀，勿須手術(shù)治療。積液量多，

體積大伴明顯的癥狀行鞘膜翻轉(zhuǎn)縫合術(shù)。精索鞘膜積液，也可全部剝除。交通

性鞘膜積液應(yīng)切斷通道，在內(nèi)環(huán)高位結(jié)扎鞘狀突。

第二十二節(jié)精索靜脈曲張

【病史采集】

1.病因：多見于青壯年，發(fā)病率約占男性人群的10%-15%,以左側(cè)多見，

精索內(nèi)靜脈管壁的解剖特點使之容易發(fā)生回流障礙。

2.臨床表現(xiàn)：一般多無癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)。癥狀嚴(yán)重時，主要表現(xiàn)為患

側(cè)陰囊有墜賬感、隱痛，步行或站立過久則癥狀加重，平臥休息后癥狀可緩解。

【體格檢查】

立位檢查時，可見患側(cè)較健測陰囊明顯松弛下垂，嚴(yán)重者視診和觸診時曲張

的精索內(nèi)靜脈似蚯蚓團(tuán)塊。改平臥位后，曲張靜脈隨即縮小或消失。輕者局部體

征不明顯，可做Valsava試驗，即屬病人站立，用立屏氣后增加腹壓，血流同流

受阻，顯現(xiàn)曲張靜脈。

【輔助檢查】

B超檢查可以幫助明確診斷。

【診斷】

結(jié)合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查可明確診斷。

【鑒別診斷】

與繼發(fā)性精索靜脈曲張相鑒別，是否為腹膜后腫瘤、腎腫瘤壓迫所致等。

【治療原則】

無癥狀或癥狀較輕者，可僅用陰囊托帶或穿緊身。癥狀較重，伴精子異常

者，應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)原則是在腹膜后內(nèi)環(huán)上方高位結(jié)扎和切斷精索內(nèi)靜

脈。

第二十三節(jié)包莖與包皮過長

【診斷】

1.詢問有無排尿困難，是否發(fā)生過嵌頓或包皮龜頭炎。

2.注意包皮能否翻起露出龜頭，有無粘連、感染、尿道外口及包皮口有無

狹窄，包莖內(nèi)是否觸及硬結(jié)。

【治療原則】

1.包莖、包皮過長者皆應(yīng)行包皮環(huán)切術(shù)。

2.并發(fā)急性炎癥者局部用高鋅酸鉀液浸泡或藥物治療，待炎癥消失后再行

包皮環(huán)切術(shù)。

3.包莖并發(fā)急性炎癥者宜先行陰莖背側(cè)切開，嵌頓性包莖應(yīng)經(jīng)手法復(fù)位或

背側(cè)切開后再擇期施行包皮環(huán)切術(shù)。

4.尿道外口狹窄時行尿道口切開分側(cè)縫合術(shù)，術(shù)后行間斷性擴(kuò)張。

第二十三節(jié)隱睪

【診斷】

1.體檢時注意睪丸位置，當(dāng)陰囊內(nèi)睪丸缺如時應(yīng)檢查腹股溝部有無包塊。

2.B超檢查探查睪丸部位及大小，有無異常。

【治療原則】

一歲內(nèi)的睪丸有自行下降可能，若一歲以后睪丸仍未下降，可短期應(yīng)用絨

毛膜促性腺激素每周肌注2次，每次500U,總劑量為5000-10000U。若2歲后

仍未下降，應(yīng)采用睪丸固定術(shù)將其拉下。

第二十四節(jié)宿

【病史采集】

1.病因：感染好發(fā)于頸項、頭面、背部毛囊與皮脂腺豐富的部位，與皮膚不

潔、擦傷、環(huán)境溫度較高或機(jī)體抗感染能力降低有關(guān)。

2.臨床表現(xiàn)：初起時，局部皮膚有紅、腫、痛的小硬結(jié)，范圍僅2cm左右。

數(shù)日后結(jié)節(jié)中央組壞死、軟化，腫痛范圍擴(kuò)大，觸之稍有波動，中心處出現(xiàn)黃白

色的膿栓，繼而膿栓脫落，破潰流膿。

【體格檢查】

局部皮膚有紅、腫、痛的小硬結(jié)，范圍僅2cm左右。

【輔助檢查】

1.血常規(guī)檢查作白細(xì)胞計數(shù)。

2.檢查血糖和尿糖。

3.膿液作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。

【診斷】

結(jié)合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查可明確診斷。

【鑒別診斷】

與皮脂囊腫俗稱粉瘤并發(fā)感染，瘞瘡伴有輕度感染以及癰等。

【治療原則】

1.早期促使炎癥消退：紅腫階段可使用熱敷、超短波、紅外線等理療措施，

也可敷中藥金黃散等。

2.局部化膿時及旦排膿，禁忌擠壓。

3.抗菌治療：若有發(fā)熱、頭痛、全身不適等全身癥狀，面部拜并發(fā)疾病淋巴

結(jié)炎、淋巴管炎時，可使用青霉素或復(fù)發(fā)磺