日間手術各病種臨床路徑

日間手術各病種臨床路徑

宮頸病變臨床路徑

一、適用對象

第一診斷為CINIIKICD-10：D06.9）、CINII（ICD-10：N87.1）＞

CINI（葭口-10：止7.0）,未特指的宮頸發(fā)育不良（10。-10燃87.9）

擬行子宮頸錐形切除術+子宮頸成形術（ICD-9-CM3：67.2x00）、

子宮頸錐形電切除術/或+子宮頸成形術（ICD-9-CM3：67.3202）o

二、診斷依據(jù)

（一）病史：可無癥狀，或僅陰道排液增多，接觸性出血;

陰道鏡（或直視）下提示CIN病變。

（-）體征：宮頸光滑，或見局部紅斑、白色上皮，或宮頸

柱狀上皮異位表現(xiàn)。

（三）輔助檢查：陰道鏡（或直視）下宮頸活檢病理為“CIN

III"、“CINII"、“CINI

三、選擇治療方案的依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南-婦產科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人

民衛(wèi)生出版社），《婦產科學》第9版（人民衛(wèi)生出版社）。

（一）手術方式：子宮頸錐形切除術+子宮頸成形術，子宮

頸錐形電切除術+子宮頸成形術。

-1-

（二）手術途徑：經陰道。

四、進入路徑標準

（一）第一診斷必須符合CINIII（ICD-10：D06.9）、CINII

（ICD-10：N87.1）、CINI（ICD-10：N87.0）未特指的宮頸發(fā)育

不良（ICD-10：N87.9）疾病編碼;

（二）當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需

特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路

徑。

五、術前準備

（-）血常規(guī)五分類+血型；

（二）尿液分析+尿沉渣分析；

（三）大便常規(guī)+0B；

（四）婦檢，※陰道分泌物常規(guī)+BV、HPV；

（五）住院生化：肝功八項、腎功五項、空腹血糖、電解質

三項；

（六）凝血4項；

（七）感染八項；

（八）心電圖、胸片；

（九）和超（盆腔）；

（十）其它根據(jù)病情需要而定（SCC等）。

六、預防性抗菌藥物選擇與使用時機

-2-

（一）抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應用指導原貝IJ》

（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004）285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥

物的選擇與使用時間。

（二）可使用預防性抗菌藥物。

（三）預防性用藥時間為術前30分鐘。

（四）總預防用藥時間不能超過24小時。

七、手術日（辦理住院并手術）

（-）術晨禁食禁飲，術前排空膀胱；

（二）麻醉方式：靜脈全身麻醉或硬膜外麻醉；

（三）手術內置物：無；

（四）術中用藥：止血藥物（必要時）；局部用碘仿紗或其

它止血藥物（必要時）；

（五）輸血：一般無需輸血，特殊時視術中情況而定；

（六）病理：石蠟切片或免疫組化明確診斷。

八、術后復查

（一）必要時復查的檢查項目：血常規(guī)；

（二）術后用藥：藥物治療可為口服用藥；

（二）預防性抗菌藥物：必要時用：總預防用藥時間不能超

過24小時。

九、出院標準

（-）術后恢復良好，無術后并發(fā)癥；

-3-

（二）體溫正常；

（三）能獨立完成起居活動；

（四）陰道流血不多。

十、如患者出現(xiàn)以下情況，經主診及二線主管醫(yī)生共同確認,

退出臨床路徑，不納入日間手術管理。

（一）住院后突發(fā)意外情況需要進一步明確診斷，導致住院

時間延長；

（二）術后出血多，需要留院處理。

-4-

結直腸息肉臨床路徑

一、適用對象

笫一診斷為結腸腺瘤樣息肉(ICDTO：D12.0/D12.1/

D12.2/D12.3/D12.4/D12.5),直腸腺瘤樣息肉(ICD-10：

D12.7/D12.8),直腸息肉(ICD-10：K62.1),結腸息肉(ICD-10：

K63.5/K51.4),行內鏡下結腸病損切除術(ICD-9-CM-3：

45.4300x008/45.4301/45.4302/45.4303),內鏡下直腸病損切

除術(ICD-9-CM-3：48.3508)。

二、診斷依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南?消化系統(tǒng)疾病分冊》(中華醫(yī)學會編

著，人民衛(wèi)生出版社，2017年，第2版)；《實用內科學》(復

旦大學醫(yī)學院編著，人民衛(wèi)生出版社，2017年，第15版)；《消

化內鏡學》(李益農、陸星華主編，科學出版社，2004年，第2

版)；Colorectalpolypectomyandendoscopicmucosal

resection(EMR):EuropeSocietyofGastrointestinal

Endoscopy(ESGE)［Endoscopy,2017,49(3):270-297.］；《中

國大腸腫瘤篩查、早診早治和綜合預防共識意見(摘要)》［中華

醫(yī)學會消化病學分會編著，中華消化內鏡雜

志,2012,29(2):61-64.］等國內外臨床診療指南。

(-)病史：腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、便血。

-5-

（二）體格檢查：部分患者直腸指檢觸及腫物。

（三）輔助檢查：鋼劑灌腸造影存在充盈缺損，提示結腸和

（或）直腸息肉；結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結腸和（或）直腸息肉。

三、治療方案的選擇

根據(jù)《臨床診療指南?消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學會編

著，人民衛(wèi)生出版社，2017年，第2版）；《實用內科學》（復

旦大學醫(yī)學院編著，人民衛(wèi)生出版社，2017年，第15版）；《消

化內鏡學》（李益農、陸星華主編，科學出版社，2004年，第2

版）；Colorectalpolypectomyandendoscopicmucosal

resection（EMR）:EuropeSocietyofGastrointestinal

Endoscopy（ESGE）［Endoscopy,2017,49（3）:270-297.］；《中

國大腸腫瘤篩查、早診早治和綜合預防共識意見（摘要）》［中華

醫(yī)學會消化病學分會編著，中華消化內鏡雜

志,2012,29（2）:61-64.］等國內外臨床診療指南。

（一）內科基本治療（包括生活方式、飲食等）。

（二）內鏡下治療。

四、進入路徑標準

（一）第一診斷必須符合第一診斷為結腸腺瘤樣息肉

（ICD-10：D12.0/D12.1/D12.2/D12.3/D12.4/D12.5）,直腸腺

瘤樣息肉（ICDT0：D12.7/D12.8）,直腸息肉（ICD-10：K62.1）,

結腸息肉（ICD-10：K63.5/K51.4）疾病編碼。

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（二）當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院時間不需

特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路

徑。

（三）納入標準（日間可切除標準）：腸息肉直徑介于5nmi

至1cm之間（5mm或息肉直徑＜lcm）,并且息肉數(shù)量少于3粒,

或細蒂息肉（蒂直徑Vlcm）。臨床醫(yī)生可根據(jù)實際病情適當擴

大納入指征。

（四）排除標準

1.息肉直徑＜5mm,且息肉數(shù)量＜3個，可于門診腸鏡檢查

時直接予鉗除術。

2.多發(fā)息肉、大息肉或復雜情況：多發(fā)息肉23枚以上，或

息肉直徑三1cm；或廣基息肉；或粗蒂息肉（蒂直徑三1cm）；或

側向生長型息肉等，需住院行息肉內鏡下治療。

3.患者年齡＜18歲，或＞65歲者，或存在腸道特殊疾病患

者。

4,合并嚴重心、肺、肝、腎等其他臟器基礎疾病或凝血功能

障礙者。

（五）女性患者非月經期c

五、術前準備

（一）必需的檢查項目

1.血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；

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2.肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙

肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

3.消化道腫瘤標志物（CEA、CA19-9等）；

4.X線胸片、心電圖、腹部超聲；

5.鋼劑灌腸檢查或結腸鏡檢查。

（-）根據(jù)患者病情選擇的檢查項目

1.心臟彩超檢查、24小時動態(tài)心電圖、心臟平板實驗；

2.肺功能；

3.腹部CT檢查。

患者在行腸鏡體檢過程中實施大腸息肉切除術的，術前準備

在體檢時已完成。

六、預防性抗菌藥物選擇與使用時機

按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號）

執(zhí)行。通常不需預防用抗菌藥物。

七、手術日（辦理住院并手術）

（一）麻醉方式：靜脈麻

（二）手術方式：根據(jù)病情實際情況選擇腸鏡下息肉電切除

術、電凝除術、氮氣凝除等C

（三）術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。

（四）病理學檢查：標本行快速石蠟病理學檢查。

八、術后住院恢復

-8-

（一）術后送復蘇室，再送回病房。

（-）監(jiān)測生命體征，大便情況，腹部情況。

（三）禁食、補液。

（四）若有腹部不適，予對癥處理。

（五）若出現(xiàn)并發(fā)癥，可內鏡下治療或外科手術治療。

（六）追蹤病理結果。

九、出院標準

（-）患者一般情況良好，無出血、穿孔、感染等并發(fā)癥。

（-）沒有需要住院處理的并發(fā)癥。

（三）麻醉后出院評分系統(tǒng)（PADS）評分總分29分。

（四）恢復流質飲食。

（五）快速石蠟病理結果示良性息肉。

十、如患者出現(xiàn)以下情況，經主診及二線主管共同確認，退

出臨床路徑，不納入日間手術管理。

（一）患者年齡＜18歲，或＞65歲者，或存在腸道特殊疾

病患者。

（-）合并嚴重心、肺、肝、腎等其他臟器基礎疾病或凝血

功能障礙者c

（三）息肉不符合內鏡治療指征，或患者存在內鏡治療禁忌

癥，需出院或轉外科治療者。

（四）出現(xiàn)出血、穿孔、感染等并發(fā)癥，可能導致延長治療

-9-

時間及增加醫(yī)療費用。

（五）合并有其他疾病較嚴重時，可能導致延長住院時間及

增加醫(yī)療費用。

（六）多發(fā)息肉、大息肉或復雜情況：多發(fā)息肉，3個以上，

或息肉直徑Nlcm；或廣基息肉；或粗蒂息肉（蒂直徑21cm）；

或側向生長型息肉等。

（七）病理結果示息肉癌變并侵犯基底部，需追加外科手術。

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會厭良性腫瘤臨床路徑

一、適用對象

第一診斷為會厭良性腫瘤（ICD-10：D14.1）,行支撐喉鏡下

會厭病變切除手術（ICD-9-CM-3：30.0900x041/30.0900x042/

30.0903/30.0904）o

二、診斷依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南-耳鼻喉科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人

民衛(wèi)生出版社），《臨床技術操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊》（中華醫(yī)學

會編著，人民軍醫(yī)出版社）。

（-）病史：咽部異物感，或吞咽不適等。

（-）體征：會厭喉面或舌面光滑新生物。

三、進入路徑標準

（-）第一診斷必須符合ICD-10：D14.1會厭良性腫瘤疾病

編碼。

（二）當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要

特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路

徑C

四、術前準備（術前評估）

（一）必需的檢查項目

1.血常規(guī)；

-11-

2.肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能；

3.感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；

4.胸片、心電圖；

5.※電子喉鏡檢查。

（二）根據(jù)患者病情進行的檢查項目：發(fā)音功能檢測。

五、治療方案的選擇

根據(jù)《臨床診療指南-耳鼻喉科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人

民衛(wèi)生出版社），《臨床技術操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊》（中華醫(yī)學

會編著，人民軍醫(yī)出版社）。

手術：支撐喉鏡下會厭良性腫瘤切除手術，或顯微（激光、

等離子）手術等。

六、預防性抗菌藥物選擇與使用時機

抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2004）

285號）合理選用抗菌藥物。

七、手術日

（一）麻醉方式：全身麻醉。

（-）手術方式：見治療方案的選擇。

（二）標本送病理檢查C

八、術后復查

（-）術后3天內需首次復診，根據(jù)病人情況確定復查的檢

查項目，如電子喉鏡。

-12-

（二）術后用藥：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)

醫(yī)發(fā)［2004）285號）合理選用抗菌藥物；可行霧化吸入；酌情

給予糖皮質激素。

九、出院標準

（-）一般情況良好，咽喉部無明顯感染征象。

（-）沒有需要住院處理的并發(fā)癥。

十、如患者出現(xiàn)以下情況，經主診及二線主管醫(yī)生共同確認,

退出臨床路徑，不納入日間手術管理。

（一）術中、術后出現(xiàn)手術并發(fā)癥，需要進一步診斷和治療，

導致住院時間延長，治療費用增加。

（二）術后原伴隨疾病控制不佳，需請相關科室會診，進一

步診治。

（三）住院后出現(xiàn)其他內、外科疾病需要進一步明確診斷。

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乳腺良性腫瘤臨床路徑

一、適用對象

第一診斷為乳腺良性腫瘤（ICD-10：D24.X）,乳房纖維囊

性乳腺?。↖CD-10：N60.2），行乳腺腫物/病變導管切除術或微

創(chuàng)手術（ICD-9-CM-3：85.2100x003/85.2100x004）o

二、診斷依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南?外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人

民衛(wèi)生出版社，2006年12月，第1版），本組疾病包括乳房纖

維腺瘤、乳管內乳頭狀瘤等。

（-）癥狀：乳房腫物，乳頭溢液或溢血。

（-）體征：乳房單發(fā)或多發(fā)腫物，質地韌，表面光滑，活

動度可；邊界清楚，可呈分葉狀；擠壓乳暈周圍，病變乳管可出

現(xiàn)溢液。

（三）影像學檢查：乳腺超聲、鋁靶檢查。

（四）病理檢查：乳頭溢液細胞學檢查未見惡性細胞。

三、治療方案的選擇

根據(jù)《臨床技術操作規(guī)范?普通外科分冊》（中華醫(yī)學會編

著，人民軍醫(yī)出版社，2007年，第1版）。

（一）乳房腫物切除術：體檢可捫及或影像學檢查發(fā)現(xiàn)的乳

房腫物。

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（二）乳腺病變導管切除術：適合乳管內乳頭狀瘤。

（三）也可根據(jù)病情或實際需要選擇微創(chuàng)手術。

四、進入路徑標準

（-）笫一診斷為乳腺良性腫瘤（ICD-10：D24.X）,乳房

纖維囊性乳腺?。↖CD-10：N60.2）疾病編碼。

（二）當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也

不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

五、術前準備

（一）必需的檢查項目：

1,血常規(guī)、尿常規(guī)；

2.肝功能、腎功能、電解質、凝血功能、感染性疾病篩查（乙

型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；

3.心電圖、胸部X線檢查；

4.※乳腺彩超和（或）鋁靶檢查或術前定位。

（二）根據(jù)患者病情可選擇：

1.乳腺MRI；

2.乳管鏡檢查或乳管造影；

3.肺功能、超聲心動圖等0

六、預防性抗菌藥物選擇與使用時機

按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2015）43號）

執(zhí)行。通常不需預防用抗菌藥物。

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七、手術日

（-）麻醉方式：局部麻醉（必要時區(qū)域阻滯麻醉或全身麻

醉）。

（二）手術方式：乳腺腫物切除術或病變導管切除術或微創(chuàng)

手術。

（三）術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。

（四）手術內固定物：無。

（五）輸血：根據(jù)術前血紅蛋白狀況及術中出血情況而定。

（六）病理：術后標本送病理學檢查（視術中情況行術中冷

凍病理檢查）。

八、術后住院恢復

（-）必要時復查的檢查項目：血常規(guī)。

（-）術后用藥：

抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2015）

43號）執(zhí)行。通常不需預防用抗菌藥物。

（三）嚴密觀察有無出血等并發(fā)癥，并作相應處理。

九、出院標準

（一）傷口愈合好：無積而.，無感染征象C

（二）沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。

十、如患者出現(xiàn)以下情況，經主診以及二線醫(yī)師共同確認，

退出臨床路徑、不納入日間手術管理。

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（一）有影響手術的合并癥，需要進行相關的診斷和治療。

（二）病理報告為惡性病變，需要按照乳腺癌進入相應路徑

治療。

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附件囊腫及良性腫瘤手術臨床路徑

一、適用對象

第一診斷為卵巢良性腫瘤、卵巢非腫瘤性囊腫(ICD-10：

D27.x/N83.0/N83.1/N83.2)>輸卵管積水(ICD-10：N70.1)、輸

卵管系膜囊腫(ICD-10：N83.8)O行腹腔鏡下卵巢腫瘤剝除術、

附件切除、輸卵管切除或輸卵管系膜囊腫剝除術(ICD-9-CM-3：

65,2500x003/65.2500x005/65.2500x011/65.2501/65.2503/65.

2504/65.2505/65.3100/65.4100/65.5300/65.5400/65.6300/65

.6300x001/65.6400)o

二、診斷依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南-婦產科學分冊》(中華醫(yī)學會編著，人

民衛(wèi)生出版社)，本組疾病包括卵巢良性腫瘤、卵巢非瘤性囊腫、

輸卵管積水、輸卵管系膜囊腫等。

(-)癥狀：多無癥狀，腹脹，腹部捫及包塊，壓迫癥狀如

尿頻、便秘、氣急、心悸等。

(二)體征：婦科檢查可在子宮一側或雙側觸及圓形或類圓

形腫塊，多為囊性.、表面光滑、活動，與子宮相連C

(三)影像學檢查：腹部及陰道B超提示腫塊囊性，為液性

暗區(qū)，邊緣清晰，無雜亂光團及乳頭等。MRI、CT、PET檢查進

一步證實為良性的。

-18-

（四）腫瘤標志物檢查:血清CA125、CA199、AFP、HE4檢

查不支持惡性腫瘤。

（五）病理檢查：宮頸TCT和診斷性刮宮（必要時）。

三、治療方案的選擇

根據(jù)《臨床診療指南-婦產科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人

民衛(wèi)生出版社）

（-）手術方式：卵巢囊腫剝除術或卵巢腫瘤剝除術或輸卵

管系膜囊腫剝除術或輸卵管切除術或附件切除術。

（二）手術途徑：經腹腔鏡。

四、進入路徑標準

（-）第一診斷必須符合卵巢良性腫瘤（ICD-10：D27.x/

N83.0/N83.1/N83.2）、輸卵管積水（ICD-10：N70.1）、輸卵管系

膜囊腫（ICD-10：N83.8）o

（二）單個囊腫或腫瘤直徑大于5cm,或同側囊腫或腫瘤半

年內多次復查B超仍然存在者，符合手術適應證，無手術禁忌證。

（三）當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要

特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路

徑C

五、術前準備

（-）必需的檢查項目：

1.血常規(guī)及血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+0B；

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2.肝腎功能、電解質、凝血功能、血糖；

3,血清腫瘤標記物:血清CA125、CA199、AFP、HE4；

4.感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

5.宮頸篩查:TCT或HPV；

6.※盆腔超聲、心電圖、胸部X片。

（二）根據(jù)患者病情可選擇的項目：盆腔MRI檢查，診刮性

刮宮等。

六、預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)

發(fā)［2004）285號）執(zhí)行，這類患者屬于1類切口不需要使用抗

生素。

七、手術日

（一）麻醉方式：全身靜吸復合麻醉。

（二）手術方式：腹腔鏡下囊腫或腫瘤剝除術或輸卵管系膜

囊腫剝除術或輸卵管切除術或附件切除術。

（三）輸血：一般無需輸血，特殊時視術中情況而定。

（四）病理：術后石蠟切片或免疫組化明確診斷，必要時術

中冰凍切片C

八、術后住院恢復

（-）必須復查的檢查項目：血常規(guī)。

（-）術后用藥：根據(jù)情況予鎮(zhèn)痛、止吐、補液、維持水和

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電解質平衡治療。

（三）按照快速康復理念：盡早拔除尿管（如有停留尿管）。

（四）抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》

（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2004）285號）執(zhí)行。通常不需預防用抗菌藥物。

（五）嚴密觀察有無出血等并發(fā)癥，并作相應處理。

九、出院標準

（-）病人一般情況良好，體溫正常，完成復查項目。

（二）傷口干潔，無積血及感染征象。

（三）沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

十、如患者出現(xiàn)以下情況，經主診及二線主管醫(yī)生共同確認,

退出臨床路徑，不納入日間手術管理。

（-）術前檢查、準備過程中發(fā)現(xiàn)腫瘤具有惡性傾向的。

（二）有影響手術的合并癥，需要進行相關的診斷和治療。

（三）因手術并發(fā)癥需要進一步治療。

（四）術后病理提示為惡性腫瘤，則轉入相應的路徑治療。

（五）其他可導致住院時間延長的情況。

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翼狀鑄肉臨床路徑

一、適用對象

第一診斷為翼狀禽肉（ICD-10：H11.0）,行翼狀窗肉切除加

結膜瓣移植術（ICD-9-CM-3：11.3901）o

二、診斷依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南》眼科學分冊（中華醫(yī)學會編著）。

（一）癥狀：一般無自覺癥狀或稍有異物感。可有眼紅，如

禽肉長入角膜，可因散光而影響視力；若侵及瞳孔區(qū)，視力可有

明顯減退。

（二）體征：瞼裂部球結膜充血、肥厚隆起，略成三角形,

頭部形成翼狀的纖維血管組織長入角膜。

三、治療方案的選擇依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南》眼科學分冊（中華醫(yī)學會編著）。符

合以下條件者可選擇行翼狀窗肉切除加結膜瓣移植術。根據(jù)裂隙

燈檢查確定損害范圍和相鄰角膜完整性、厚度變化。

（-）進行性翼狀者肉。

（二）窗肉已近瞳孔區(qū)影響視力0

（三）翼狀窗肉影響眼球運動。

四、進入路徑標準

（一）第一診斷必須符合ICD-10：H1L0翼狀鏘肉疾病編碼。

-22-

（二）當患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也

不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進入路徑。

五、術前準備（術前評估）

（一）必需的檢查、檢驗項目：

L手術前常規(guī)檢查：胸片、心電圖。

2.專科檢查:視力、※裂隙燈、※眼壓檢查、眼球運動、驗

光、眼前節(jié)照相、淚液分泌試驗（Shirmer試驗）、角膜曲率。

根據(jù)患者病情需要進行的檢查項目角膜地形圖、眼前節(jié)OCTo

3.血型+血常規(guī)報告、凝血四項、血糖、感染八項篩查（乙

肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。

（二）術前沖洗結膜囊和淚道沖洗。

六、術前用藥

術眼滴用抗生素或抗生素激素滴眼液1-3天。

七、手術日

（一）麻醉方式：表面麻醉或聯(lián)合局部浸潤麻醉。

（二）手術方式：翼狀窗肉切除術或翼狀裔肉切除加結膜瓣

移植術。

（二）手術內置物：對干符肉較大較深者可依據(jù)患者癥狀使

用角膜繃帶鏡保護角結膜創(chuàng)面。

（四）術中用藥：無。

（五）輸血：無。

-23-

八、術后復查

（一）必需復查的檢查項目：視力、裂隙燈檢查角膜上皮缺

損的修復情況、眼球運動。

（二）術后用藥：局部用抗生素、糖皮質激素眼液、人工淚

液或其他促進角膜修復滴眼液5-7天。

九、出院標準

（-）手術后反應較輕，病情穩(wěn)定。

（二）切口無異常，縫線無松脫。眼球運動無異常。

十、如患者出現(xiàn)以下情況，經主診及二線主管醫(yī)生共同確認,

退出臨床路徑，不納入日間手術管理。

（一）出現(xiàn)手術并發(fā)癥（傷及淚阜和眼外肌肌腱、角膜穿通）,

需要手術處理者，或采用其它術式者。

（二）出現(xiàn)嚴重手術并發(fā)癥（繼發(fā)切口感染、角膜潰瘍形成、

暴露鞏膜壞死等）。

（三）合并全身疾病、住院期間需要繼續(xù)治療。

（四）患者其他原因。

-24-

白內障臨床路徑

一、適用對象

第一診斷為白內障（ICD-10：H25.0/H25.1/H25.2/H25.8,

H26.0/H26.1/H26.2/H26.3/H26.4/H26.8）,行白內障超聲乳化

摘除術+人工晶狀體植入術（IOL）（ICD-9-CM-3：13.4100/

13.4100x001/13.4101+13.7100/13.7100x001）。

二、診斷依據(jù)

根據(jù)《眼科臨床指南》（中華醫(yī)學會眼科學分會編譯，人民

衛(wèi)生出版社，2018年，第3版）。

（-）病史：無痛性、漸進性視力下降。

（二）?？茩z查：晶狀體出現(xiàn)不同部位及程度的混濁；眼底

像不清晰。

三、治療方案的選擇依據(jù)

根據(jù)《眼科臨床指南》（中華醫(yī)學會眼科學分會編譯，人民

衛(wèi)生出版社，2018年，第3版）。

（-）診斷明確。

（二）視力下降影響患者生活質量°

（三）患者及家屬同意手術。

四、進入路徑標準

（-）第一診斷必須符合白內障疾病編碼（ICD10：H25.0/

-25-

H25.1/1125.2/H25.8,H26.0/H26.1/H26.2/H26.3/H26.4/H26.8）。

（-）當患者同時具有其他疾病診斷，如住院期間不需特殊

處理也不影響第一診斷臨床路徑流程的實施時，可以進入路徑。

五、術前準備（術前評估）

（-）視力檢查，※裂隙燈檢查

（-）※眼壓檢查，檢查淚道。

（三）感染性疾病篩查（包括乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、

梅毒）。

（四）心電圖、胸片。

（五）血常規(guī)、凝血功能、血糖、血壓。

（六）眼科A+B超+角膜曲率。

（七）人工晶狀體度數(shù)測量。

（八）角膜內皮細胞計數(shù)。

（九）眼底光學相干斷層成像（OCT）主要了解黃斑情況。

（十）其他根據(jù)病情需要而定：血生化（肝功能、腎功能）、

驗光、角膜地形圖、角膜厚度、視覺電生理檢查、視功能等。

六、術前用藥

術前抗菌藥眼液，4-6次/天，用藥1-3天0

七、手術日

（一）麻醉方式：局部表面麻醉或球后/球周阻滯麻醉。

（-）手術方式：白內障超聲乳化摘除術+人工晶狀體植入

-26-

術。

（三）眼內植入物：人工晶狀體。

（四）術中用耗品：粘彈劑、一次性手術刀、縮瞳劑（必要

時）、眼內灌注液或平衡液、顯微手術縫線（必要時）。

（五）手術用設備：顯微鏡、超聲乳化儀。

（六）輸血：無。

八、術后復查

（-）裂隙燈檢查。

（二）視力。

（三）眼壓。

（四）術后用藥：抗菌藥、糖皮質激素眼液，必要時加用非

笛體抗炎眼液。

九、出院標準

（-）手術后眼部反應較輕，病情穩(wěn)定。

（二）切口閉合好，前房形成穩(wěn)定。

（三）眼壓正常，人工晶狀體位置正常。

十、如患者出現(xiàn)以下情況，經主診及二線主管醫(yī)生共同確認,

退出臨床路徑，不納入日間手術管理C

（一）術前檢驗結果異常影響手術或需要特殊治療。

（-）術后炎癥反應或并發(fā)癥。

（三）患者其他原因。

-27-

-28-

玻璃體腔注藥術臨床路徑

一、適用對象

第一診斷為滲出性年齡相關性黃斑變性/黃斑視網膜變性，

未特指/黃斑下新生血管性形成/視網膜水腫/黃斑水腫/視網膜

層間分離,未特指（ICD10：H35.0/H35.1/H35.3/H35.7/H35.8/

H47.1）者。行玻璃體腔注藥術（ICD-9-CM-3：14.7903）。

二、診斷依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南-眼科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民

衛(wèi)生出版社）。

（一）癥狀：雙眼可先后發(fā)病，視力下降，可有視物變形,

中心或周邊視野出現(xiàn)暗點。

（二）眼底改變：可有黃斑部玻璃膜疣融合，脈絡膜新生血

管，視網膜神經上皮及/或色素上皮有漿液及/或出血性脫離，視

網膜下出血、滲出，晚期形成機化瘢痕，眼底后極部可見橘紅色

結節(jié)樣病灶/或可見黃斑水腫，反光增強。FFA檢查見黃斑區(qū)毛

細血管滲漏/或新生血管膜滲漏呈強熒光。

三、治療方案的選擇依據(jù)

根據(jù)《臨床技術操作規(guī)范-眼科學分冊》（中華醫(yī)學會編著,

人民軍醫(yī)出版社），符合以下條件的患者可選擇行行玻璃體腔注

藥術。

-29-

（一）診斷明確。

（-）征得患者及家屬的同意。

四、進入路徑標準

（一）第一診斷必須符合滲出性年齡相關性黃斑變性/黃斑

視網膜變性，未特指/黃斑下新生血管性形成/視網膜水腫/黃斑

水腫/視網膜層間分離,未特指（ICD10：H35.0/H35.1/H35.3/

H35.7/H35.8/H47.1）疾病編碼。

（二）當患者同時具有其他疾病診斷，如住院期間不需特殊

處理也不影響第一診斷臨床路徑流程的實施時，可以進入路徑。

五、術前準備（術前評估）

（-）檢查視力、眼壓、眼底、淚道；

（-）感染性疾病篩查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；

（三）心電圖，胸片；

（四）血常規(guī)、凝血功能、血糖；

（五）眼科檢查：OCT、SLO、角膜內皮鏡檢查；

（六）其他根據(jù)病情需要而定：眼底熒光血管造影。

六、術前用藥

（一）術前抗菌藥物眼藥，4-6次/日，用藥1-3天；

（二）根據(jù)病情需要必要時應用活血化瘀和/或營養(yǎng)神經藥

物。

七、手術日（辦理住院并手術）

-30-

（一）麻醉方式：表面麻醉或球后/球周阻滯麻醉，必要時

聯(lián)合神經阻滯麻醉；

（-）手術方式：玻璃體腔注藥術；

（三）眼內注射藥物：抗新生血管藥物和/或糖皮質激素；

（四）術中用耗品：一次性注射器；

（五）手術用設備：顯微鏡、眼科手術顯微器械；

（六）輸血：無。

八、術后復查

（-）視力檢查、眼壓檢查、裂隙燈檢查、眼底檢查。根據(jù)

患者病情變化選擇必要的檢查項目。

（二）術后眼部用藥：抗菌藥物+類固醇激素+非缶體抗炎眼

藥。根據(jù)病情需要必要時應用活血化瘀和/或營養(yǎng)神經藥物。

九、出院標準

（-）手術后反應較輕，病情穩(wěn)定；

（二）切口閉合好，無感染征象；

（三）眼底檢查無明顯改變；

（四）眼壓正常，裂隙燈檢查無明顯異常。

十、如患者出現(xiàn)以下情況，經主診及二線主管醫(yī)生共同確認,

退出臨床路徑，不納入日間手術管理。

（一）玻璃體積血混濁。

（-）存在眼部活動性感染性疾病。

-31-

（三）出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥（脈絡膜、視網膜脫離、白內障加重、

低眼壓、高眼壓、感染性眼內炎等），需要手術處理者。

（四）合并全身疾病需住院觀察或轉科治療者。

（五）患者依從性差或其他個人原因。

-32-

難治性青光眼臨床路徑

一、適用對象

第一診斷為青光眼絕對期（ICD-10：H44.5）或經其它抗青

光眼治療無效者。行睫狀體光凝術（ICD-9-CM-3：12.7300）或

睫狀體冷凍術（ICD-9-CM-3：12.7200）o

二、診斷依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南》眼科學分冊（中華醫(yī)學會編著）。

（一）病史：有原發(fā)性或各種原因引起的繼發(fā)性青光眼病史,

多為青光眼晚期或絕對期，經其它抗青光眼治療無效者。

（二）臨床表現(xiàn)：長期高眼壓，伴眼紅、流淚、眼脹痛、頭

痛，視功能嚴重減退或喪失。

（三）輔助檢查：B超等。

三、治療方案的選擇依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南》眼科學分冊（中華醫(yī)學會編著），符

合以下條件者可選擇行睫狀體光凝術或睫狀體冷凍術。

（一）各種類型的青光眼晚期或絕對期，伴有嚴重高眼壓不

適癥狀，視功能減退顯著，藥物控制不佳，有積極要求手術保留

眼球的愿望。

（-）多次濾過性抗青光眼手術后結膜廣泛瘢痕，難以建立

有效濾過通道者，或者已經歷經嚏狀體光凝術或睫狀體冷凝術,

-33-

術后眼壓再升高者。

四、進入路徑標準

（-）第一診斷必須符合ICD-10：H44.5青光眼絕對期疾病

編碼或經其它抗青光眼治療無效者。

（二）當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要

特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入

路徑。

五、術前準備（術前評估）

（一）必需的檢查、檢驗項目：

L手術前常規(guī)檢查：胸片、心電圖。

2.手術前常規(guī)檢驗：血型+血常規(guī)、凝血四項、血糖、感染

八項篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。

3.專科檢查：視力、※眼壓檢查、※裂隙燈、眼部超聲（A/B

超）。根據(jù)患者病情選擇超聲生物顯微鏡（UBM）、眼前段照相、

前房角鏡、眼底鏡或光學相干斷層掃描（OCT）檢查。

（二）術前沖洗結膜囊。

六、術前用藥

（-）局部滴用抗青光眼液，必要時全身使用降眼壓藥c

（二）術前使用抗生素眼液，酌情使用糖皮質激素類或非留

體類眼液。

七、手術日（辦理住院并手術）

-34-

（一）麻醉方式：表面麻醉或聯(lián)合球后阻滯麻醉。

（-）手術方式：睫狀體光凝術或睫狀體冷凍術。

（三）手術內置物：無。

（四）術中用藥：無。

（五）輸血：無。

八、術后復查

（-）必需復查的檢查項目：視力、眼壓、裂隙燈。

（二）術后用藥：（推薦用藥及劑量）眼部抗生素眼液、糖

皮質激素眼液、非留體抗炎眼液、阿托品眼液（膏）、降眼壓眼

液，酌情加用角膜營養(yǎng)眼液、全身降眼壓藥、止血藥、止痛藥。

九、出院標準

（一）手術后反應較輕，病情穩(wěn)定。

（-）癥狀較前緩解，眼壓有所下降。

十、如患者出現(xiàn)以下情況，經主診及二線主管醫(yī)生共同確認,

退出臨床路徑，不納入日間手術管理。

（一）術后眼壓控制不滿意，需繼續(xù)手術處理，其住院時間

相應延長。

（二）出現(xiàn)手術并發(fā)癥（前房積而不吸收等），需要手術處

理者。

（三）出現(xiàn)嚴重手術并發(fā)癥（葡萄膜炎、視網膜損傷）。

（四）合并全身疾病、住院期間需要繼續(xù)治療。

-35-

（五）患者其他原因。

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分泌性中耳炎臨床路徑

一、適用對象

第一診斷為分泌性中耳炎（ICD-10：H65.0/II65.3）,行手術

治療：鼓膜切開術伴置管/內鏡下鼓膜置管術。（ICD-9-CM-3：

20.0100x005/20.0100x006）o

二、診斷依據(jù)

根據(jù)ClinicalPracticeGuideline:OtitisMediawith

Effusion（美國兒科學會、家庭醫(yī)生學會和美國耳鼻咽喉-頭頸外

科學會）、《兒童中耳炎診斷和治療指南（草案）》（中華耳鼻咽喉

頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會

小兒學組）。

（一）癥狀：聽力下降，耳內閉塞感，部分有耳痛、耳鳴。

（二）體征：

L耳部：鼓膜色澤異常，呈淡黃、橙紅、琥珀色、灰藍或乳

白色。鼓膜內陷，鼓室積液多時外凸，粘連明顯時為不張態(tài)，光

椎彌散或消失，鼓室內可見液平、氣泡。鼓室耳鏡檢查見鼓膜活

動受限C

2.鼻咽部：可有腺樣體肥大或新生物。

（三）純音聽閾測試：傳導性聽力損失，高頻氣骨導聽力亦

可下降，少數(shù)患者合并感音神經性聽力損失。

-37-

（四）純音聽閾測試（6歲以下小兒可采用小兒行為測聽）

骨氣導閾值升高。

（五）聲導抗檢查：鼓室導抗圖為B型或C型，聲反射引不

出。

（六）內鏡檢查：成人排除鼻咽癌，兒童可了解腺樣體對咽

鼓管咽口阻塞情況。

（七）根據(jù)患者情況可選擇影像學檢查：潁骨CT、鼻咽CT

或鼻咽側位X線攝片。

三、治療方案的選擇

根據(jù)ClinicalPracticeGuideline:OtitisMediawith

Effusion（美國兒科學會、家庭醫(yī)生學會和美國耳鼻咽喉-頭頸外

科學會）、《兒童中耳炎診斷和治療指南（草案）》（中華耳鼻咽喉

頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會

小兒學組）。

鼓膜置管術：適用于中耳乳突積液3-6個月未愈。

四、進入路徑標準

（-）第一診斷必須符合ICD-10：H65.0/H65.3分泌性中耳

炎疾病編碼，并有下列情況之一：有較高危險發(fā)生言語發(fā)育障礙

（原有感音神經性耳聾、顱面部發(fā)育異常及神經和認識障礙、精

神運動發(fā)育遲緩和腭裂）；已有言語發(fā)育延遲；復發(fā)性急性中耳

炎伴分泌性中耳炎；鼓膜有嚴重的內陷袋形成伴或不伴粘連；分

-38-

泌性中耳炎持續(xù)3個月以上。

（-）當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要

特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路

徑。

五、術前準備（術前評估）

（-）必需的檢查項目：

1,血常規(guī)、尿常規(guī)；

2.肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能；

3.感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；

4.胸片、心電圖；

5.※純音聽閾測試或小兒行為測聽、聽覺誘發(fā)電位、聲導抗

測試。

（-）根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目

1.內鏡檢查。

2.潁骨CT、鼻咽CT或鼻咽側位X線攝片。

六、預防性抗菌藥物選擇與使用時機

（-）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015

年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2015）43號）執(zhí)行，預防性用藥時間為1

天。

（二）其余用藥參照相關疾病及其術后用藥。

七、手術日

-39-

（一）麻醉方式：全身麻醉或局麻。

（-）手術方式：見治療方案選擇。

八、術后復查

（一）術后3天內需首次復診，必須復查的檢查項目：根據(jù)

病人情況而定。

（二）術后用藥：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015

年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2015）43號）合理選用抗生素。

（三）傷口換藥。

九、出院標準

（-）一般情況良好，無耳流膿液。

（二）通風管位置好。

（三）沒有需要住院處理的并發(fā)癥。

十、如患者出現(xiàn)以下情況，經主診及二線主管醫(yī)生共同確認,

退出臨床路徑，不納入日間手術管理。

（一）術中、術后出現(xiàn)手術并發(fā)癥，需要進一步診斷和治療，

導致住院時間延長，治療費用增加。

（-）術后原伴隨疾病控制不佳，需請相關科室會診，進一

步診治C

（三）住院后出現(xiàn)其他內、外科疾病需要進一步明確診斷。

-40-

慢性化膿性中耳炎臨床路徑

一、適用對象

第一診斷為慢性化膿性中耳炎（ICD-10:I166.1/H66.2/

H66.3/H71.x）,行手術治療（ICD-9-CM-3:19.4x00x005/19.4x01）o

二、診斷依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南-耳鼻喉科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人

民衛(wèi)生出版社），《臨床技術操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊》（中華醫(yī)學

會編著，人民軍醫(yī)出版社），《中耳炎的分類和分型》（中華醫(yī)

學會耳鼻咽喉科學分會，2004年）。

（一）癥狀：有間斷性或持續(xù)性耳溢膿病史；不同程度的聽

力下降。

（-）體征：鼓膜緊張部穿孔，鼓室內干潔，無膿性分泌物

及膽脂瘤樣新生物。

（三）聽力檢查：傳導性或混合性聽力損失。

（四）潁骨CT掃描：聽骨鏈正常，乳突、鼓竇、上鼓室正

常，中上鼓室無阻塞，無需開放乳突。

三、治療方案的選擇

根據(jù)《臨床治療指南-耳鼻喉科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人

民衛(wèi)生出版社），《臨床技術操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊》（中華醫(yī)學

會編著，人民軍醫(yī)出版社），《中耳炎的分類和分型》（中華醫(yī)

-41-

學會耳鼻咽喉科學分會，2004年）。手術：

（-）顯微鏡下I型鼓室成形術。

（-）經耳內鏡I型鼓室成形術。

四、進入路徑標準

（一）第一診斷必須符合ICD-10：H66.1/H66.2/H66.3/

H71.X,慢性化膿性中耳炎疾病編碼。

（二）當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要

特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路

徑。

五、術前準備（術前評估）

（-）必需的檢查項目：

1,血常規(guī)、尿常規(guī)；

2.肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能；

3.感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；

4.胸片、心電圖；

5.※臨床聽力學檢查（酌情行咽鼓管功能檢查）；

6.※潁骨CTo

（二）視情況而定：中耳膿液細菌培養(yǎng)+藥敏，面神經功能

測定等。

六、預防性抗菌藥物選擇與使用時機

抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004）

-42-

285號）合理選用抗菌藥物。

七、手術日

（一）麻醉方式：全身麻醉或局麻。

（二）術中用藥：必要時糖皮質激素、非耳毒性抗菌藥物沖

洗術腔。

（三）術腔填塞。

（四）標本送病理檢查。

八、術后復查

（一）術后3天內需首次復診，復查的檢查項目：耳內鏡、

純音聽閾測聽。

（二）術后用藥：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)

醫(yī)發(fā)（2004）285號）合理選用抗菌藥物。

（三）傷口換藥（經耳內鏡）。

九、出院標準

（一）一般情況良好，無傷口感染。

（二）沒有需要住院處理的并發(fā)癥。

十、如患者出現(xiàn)以下情況，經主診及二線主管醫(yī)生共同確認,

退出臨床路徑，不納入日間手術管理C

（一）術中、術后出現(xiàn)手術并發(fā)癥，需要進一步診斷和治療，

導致住院時間延長，治療費用增加。

（-）術后原伴隨疾病控制不佳，需請相關科室會診，進一

-43-

步診治。

（三）住院后出現(xiàn)其他內、外科疾病需要進步明確診斷。

-44-

心絞痛臨床路徑

一、適用對象

第一診斷為心絞痛（ICD-10：120.0/120.1/120.8）o行單根

導管的冠狀動脈造影術（ICD-9-CM-3：88.5500/88.5500x002）。

二、診斷依據(jù)

心絞痛包括穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛。根據(jù)《慢性穩(wěn)

定型冠狀動脈疾病管理指南》（ESC,2013年）、《穩(wěn)定型缺血性

心臟病的診斷和管理指南》（ACC,2014年）、《非ST段抬高型

急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》（中華醫(yī)學會心血管病學

分會，2016年）及《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征管理指

南》（ESC,2015年）。

（一）穩(wěn)定型心絞痛：

1.臨床發(fā)作特點：由運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘

發(fā)，短暫的胸痛或胸悶（V10分鐘），休息或含服硝酸甘油可使

之迅速緩解。

2,心電圖變化：靜息心電圖通常正常，癥狀發(fā)作時相鄰2個

或2個以卜導聯(lián)心電圖ST段和（或）T改變，癥狀緩解后ST-T

改變恢復。運動平板試驗有助于診斷，并可進行危險分層。

3.心肌損傷標志物（心臟特異的肌鈣蛋白T或I或肌酸激酶

CK、CK-MB）不升高。

-45-

4.臨床癥狀穩(wěn)定在1個月以上。

（-）不穩(wěn)定型心絞痛：

L患者的臨床特點包括：長時間（＞20min）靜息性心絞痛；

新發(fā)心絞痛，表現(xiàn)為自發(fā)性心絞痛或勞力型心絞痛（CCSH或HI

級）;過去穩(wěn)定性心絞痛最近1個月內癥狀加重，且具有至少CCS

III級的特點（惡化性心絞痛）；心肌梗死后1個月內發(fā)作心絞痛。

2.心電圖表現(xiàn)：癥狀發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導聯(lián)心電圖

ST段壓低或抬高＞0.ImV,或T波倒置20.2mV,癥狀緩解后ST-T

變化可恢復。

3.心肌損傷標記物（心臟特異的肌鈣蛋白T或I或肌酸激酶

CK、CKMB）不升高。

三、治療方案的選擇及依據(jù)

（-）穩(wěn)定型心絞痛

根據(jù)《慢性穩(wěn)定型冠狀動脈疾病管理指南》（ESC,2013年）、

《穩(wěn)定型缺血性心臟病的診斷和管理指南》（ACC,2014年）、《中

國經皮冠狀動脈介入治療指南》（中華醫(yī)學會心血管病學分會，

2016年），《冠心病合理用藥指南（第2版）》（國家衛(wèi)生計生委

合理用藥專家委員會，中國藥師協(xié)會，2018年）0

1.危險度分層：根據(jù)臨床評估、對負荷試驗的反應（Duke

運動平板試驗評分）、左心室功能及冠狀動脈造影顯示的病變情

況綜合判斷，推薦采用EuroSCOREII評分。

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2.基礎藥物治療：改善心肌缺血的藥物治療和改善預后的藥

物治療。

3.冠狀動脈造影檢查：適應證為：

（1）嚴重心絞痛（ccs分級m級或以上者），特別是藥物治

療不能緩解癥狀者。

（2）經無創(chuàng)方法評價為高危患者（不論心絞痛嚴重程度）。

（3）發(fā)生過心臟猝死或有持續(xù)性室性心律失常的患者。

（4）血運重建（PCI或CABG）的患者，有早期的中等或嚴重

程度的心絞痛復發(fā)。

（5）有慢性心力衰竭伴或不伴左心室射血分數(shù)下降的心絞

痛患者。

4.經皮冠狀動脈介入治療（PCI）：對藥物難以控制的心絞痛，

或無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌缺血，且冠狀動脈病變適合PCI者,

可行冠狀動脈支架術（包括藥物洗脫支架）治療。

5.冠狀動脈旁路移植術（CABG）：糖尿病伴多支血管復雜病

變、嚴重左心功能不全和無保護左主干病變者，CABG療效優(yōu)于

PCIo

6.改善不良生活方式，控制危險因素「

（二）不穩(wěn)定型心絞痛

根據(jù)《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》

（中華醫(yī)學會心血管病學分會，2016年）及《非ST段抬高型急

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性冠狀動脈綜合征管理指南》（ESC,2015年）、《中國經皮冠狀

動脈介入治療指南》（中華醫(yī)學會心血管病學分會，2016年）、《冠

心病合理用藥指南（第2版）》（國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家

委員會,中國藥師協(xié)會，2018年）。

L危險度分層：根據(jù)GRACE評或TIMI風險評分和患者心絞

痛發(fā)作類型及嚴重程度、心肌缺血持續(xù)時間、心電圖和心肌損傷

標志物測定結果進行缺血風險評估，分為低、中、高危和極高危。

根據(jù)CRUSADE評分進行出血風險評估。

2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、

調脂藥物。

3.冠狀動脈血運重建治療：在強化藥物治療的基礎上，中危、

高危和極高危患者可優(yōu)先選擇經皮冠狀動脈介入治療（PCI）或

冠狀動脈旁路移植術（CABG）。對于合并心力衰竭及LVEF至35%

的患者行心肌血運重建，優(yōu)先考慮冠狀動脈旁路移植術（CABG）,

PCI可做為CABG的替代治療。

（1）極高危標準：一血流動力學不穩(wěn)定或心源性休克；二

藥物難治性胸痛復發(fā)或持續(xù)性胸痛；三危及生命的心律失?；蛐?/p>

搏驟停；四急性心力衰竭伴頑固性.心絞痛或ST段下移：五ST段

或T波重復性動態(tài)演變，尤其是伴有間歇性ST段抬高；六合并

機械并發(fā)癥無上述指征的中、高?；颊呖捎谌朐汉?4?72小時

內進行早期介入治療。

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（2）高危標準：一心肌梗死相關的肌鈣蛋白上升或下降；

二sT-T動態(tài)改變（有或無癥狀）；三GRACE評分>140。

（3）中危標準：一糖尿?。欢I功能不全［（eGFR<60ml/（min

?1.73m2）］；三LVEF<40%或慢性心力衰竭；四早期心肌梗死后

心絞痛；五PCI史或CABG史;六109<GRACE評分<140。

4.主動脈內球囊反搏術：在強化藥物治療后仍有心肌缺血復

發(fā)，在完成冠狀動原造影和血運重建前血流動力學不穩(wěn)定的患者,

可應用主動脈內球囊反搏術。

5.保守治療：對于低?；颊撸蓛?yōu)先選擇保守治療，在強化

藥物治療的基礎上，病情穩(wěn)定后可進行負荷試驗檢查，擇期冠狀

動脈造影和血運重建治療。非阻塞性冠心病、冠狀動脈血栓栓塞、

冠狀動脈痙攣、冠狀動脈微血管病變、自發(fā)性冠狀動脈夾層也應

保守治療。

6.控制危險因素。

四、進入路徑標準

（一）第一診斷必須符合ICD-10：120.0/120.1/120.8編碼。

（二）除外急性心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞、急性

心包炎或心肌炎等疾病C

（三）如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處

理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。

五、術前準備（術前評估）

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（一）必須的檢查項目：

1.血清心肌損傷標記物包括肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白（TnT

或TNI）。

2.心電圖，常規(guī)12導聯(lián)心電圖，必要時18導聯(lián)心電圖。

3.血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、肝腎功能、電解

質、血糖、血脂、凝血功能、感染八項（乙肝、丙肝、AIDS、梅

毒等）。

4.超聲心動圖、胸部影像學檢查。

（二）根據(jù)患者病情可選擇：

LN末端前體腦利鈉肽、D-二聚體、血氣分析、紅細胞沉降

率、甲狀腺功能、C反應蛋白或高敏C反應蛋白。

2.24小時動態(tài)心電圖、心臟負荷試驗。

3.心肌缺血評估（低危、非急診血運重建患者）。

六、術前用藥

（一）抗血小板治療：

L穩(wěn)定型心絞痛：（1）無用藥禁忌證的患者均應長期服用阿

司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用其他抗血

小板藥物替代：（2）行介入治療者，常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯毗格

雷，如對阿司匹林胃腸道不耐受者可改用西洛他隆或阿跺布芬等

替代藥物+氯口比格雷；（3）對介入治療術中的高危病變患者，可

考慮靜脈應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，對高出血風險患者可考慮

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應用比伐蘆定。

2.不穩(wěn)定型心絞痛：阿司匹林是抗血小板治療的基石，如無

禁忌證，無論采用何種治療策略，所有患者均應口服阿司匹林首

劑負荷量150?300mg（未服用過阿司匹林的患者）并以75-100

mg/d的劑量長期服用。除非有極高出血風險等禁忌證，在阿司

匹林基礎上應聯(lián)合應用一種P2Y12受體拮抗劑，并維持至少12

個月，P2Y12受體拮抗劑選擇包括替格瑞洛（180mg負荷量，90mg.

2次/天維持）或氯妣格雷（300mg?600mg負荷量,75mg/d維持），

對于阿司匹林不耐受或胃腸道反應較大者，可考慮使用其他抗血

小板藥物替代。對介入治療術中的高危病變患者，可