急性心梗診療（2025 ）

急性心梗診療（2025）演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)概述01概述《2025ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI急性冠脈綜合征指南》（以下簡(jiǎn)稱“新指南”）于2025年2月27日發(fā)布。新指南將STEMI和NSTE-ACS結(jié)合發(fā)布，并將焦點(diǎn)縮小至特定的1型心梗。新指南全面闡述了急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）的管理策略，涵蓋ACS定義、分類、評(píng)估、治療、并發(fā)癥處理及出院后管理等內(nèi)容。ACS的定義與分類02一、臨床表現(xiàn)定義：ACS由不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，致使部分或完全冠脈血栓和/或微血栓形成，引發(fā)心肌血流減少及隨后的心肌缺血。分類STEMI（ST段抬高型心肌梗死）：屬ACS類型之一。NSTE-ACS（非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征）：包含不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。其中，不穩(wěn)定型心絞痛和NSTEMI的區(qū)別在于，不穩(wěn)定型心絞痛心肌未梗死，NSTEMI存在心肌梗死情況。一、臨床表現(xiàn)快速識(shí)別STEMI至關(guān)重要，需在首次醫(yī)療接觸（FMC）后10分鐘內(nèi)完成ECG并啟動(dòng)再灌注治療。疑似ACS的初始評(píng)估及管理03一、院前評(píng)估心電圖檢查：首次醫(yī)療接觸（FMC）后

10分鐘內(nèi)，迅速獲取并解讀12導(dǎo)聯(lián)心電圖，以此識(shí)別STEMI患者。對(duì)初始心電圖無法明確診斷的疑似ACS患者，進(jìn)行連續(xù)心電圖檢查，尤其是臨床高度懷疑ACS、癥狀持續(xù)或臨床狀況惡化時(shí)，利于發(fā)現(xiàn)潛在缺血性變化。轉(zhuǎn)運(yùn)策略：疑似STEMI患者，推薦經(jīng)緊急醫(yī)療服務(wù)（EMS）轉(zhuǎn)運(yùn)至可開展經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的醫(yī)院行直接PCI（PPCI），目標(biāo)是FMC至首次設(shè)備激活時(shí)間不超90分鐘，減少心肌損傷。二、院內(nèi)初始評(píng)估心電圖復(fù)查：患者到院后10分鐘內(nèi)，再次獲取并解讀心電圖。對(duì)初始心電圖無法明確診斷的疑似ACS患者，持續(xù)進(jìn)行連續(xù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。心肌肌鈣蛋白檢測(cè)：疑似ACS患者盡快測(cè)量心肌肌鈣蛋白（cTn），優(yōu)先選用高敏cTn（hs-cTn）檢測(cè)。若初始hs-cTn或cTn無法診斷，建議首次采樣后1~2小時(shí)（hs-cTn）或3~6小時(shí)（常規(guī)cTn）重復(fù)測(cè)量，輔助準(zhǔn)確判斷心肌損傷。三、風(fēng)險(xiǎn)分層工具GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分適用范圍：用于評(píng)估ACS患者住院期間及遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估因素：結(jié)合年齡、心率、收縮壓、肌酐、Killip分級(jí)、心肌標(biāo)志物升高及ST段變化等因素進(jìn)行評(píng)分。TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分適用范圍：專門用于NSTE-ACS患者。評(píng)估因素：主要預(yù)測(cè)患者30天內(nèi)死亡、心?；蛐杈o急血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)。三、風(fēng)險(xiǎn)分層工具臨床高危特征具體表現(xiàn)：心源性休克、持續(xù)胸痛、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、惡性心律失?；蚣毙苑嗡[。處理措施：對(duì)于具有這些高危特征的患者，需立即進(jìn)行侵入性評(píng)估，以便及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施，改善患者預(yù)后。藥物治療的核心策略04一、抗血小板治療阿司匹林：所有ACS患者需立即給予162-325mg負(fù)荷劑量，維持劑量為75-100mg/天。P2Y12受體抑制劑優(yōu)先選擇：替格瑞洛（負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mgbid）或普拉格雷（負(fù)荷劑量60mg，維持劑量10mgqd）在降低缺血事件風(fēng)險(xiǎn)方面較氯吡格雷更顯著。特殊情況：氯吡格雷適用于出血高風(fēng)險(xiǎn)、有卒中/TIA病史或無法耐受強(qiáng)效P2Y12抑制劑的患者。一、抗血小板治療靜脈抗血小板藥物：坎格瑞洛可用于未預(yù)先使用P2Y12抑制劑的患者，作為橋接治療，尤其適用于需緊急手術(shù)的患者。一、抗血小板治療阿司匹林：用于NSTE-ACS或STEMI。負(fù)荷劑量162-325mg，盡可能咀嚼以加快抗血小板作用；維持劑量75-100mg，每天一次（qd）。氯吡格雷：NSTE-ACS或STEMI且無溶栓劑時(shí)，負(fù)荷劑量300或600mg，維持劑量75mg，每天一次（qd）。STEMI伴溶栓劑時(shí)，年齡≤75歲，負(fù)荷劑量300mg；年齡>75歲，初始劑量75mg，維持劑量75mg，每天一次（qd）。一、抗血小板治療普拉格雷：用于NSTE-ACS或STEMI、無溶栓治療且接受PCI的情況。負(fù)荷劑量60mg；維持劑量：體重≥60kg且年齡<75歲，10mg每天一次（qd）；體重<60kg或年齡≥75歲，則5mg每天一次（qd，慎用）

。替格瑞洛：用于NSTE-ACS或STEMI且無溶栓劑。負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg，每天兩次（bid）。二、抗凝治療初始抗凝NSTE-ACS：普通肝素（UFH）或依諾肝素是首選的抗凝藥物。STEMI：對(duì)于接受溶栓治療的STEMI患者，推薦使用依諾肝素或磺達(dá)肝癸進(jìn)行抗凝。PCI術(shù)中抗凝金標(biāo)準(zhǔn)：普通肝素（UFH）在PCI術(shù)中抗凝方面仍是金標(biāo)準(zhǔn)。替代藥物：比伐盧定可作為替代藥物，尤其是在經(jīng)橈動(dòng)脈路徑的情況下，使用比伐盧定可降低出血風(fēng)險(xiǎn)。二、抗凝治療普通肝素：初始治療：負(fù)荷劑量60IU/kg（最大4000IU），初始輸注12IU/kg/h（最大1000IU/h），根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）調(diào)整至60-80秒。PCI：接受過抗凝，按需額外增加以達(dá)到活化凝血時(shí)間（ACT）250-300秒；未接受過抗凝，初始推注70-100U/kg以達(dá)到ACT250-300秒。溶栓：負(fù)荷劑量和初始輸注同初始治療，調(diào)整到治療性aPTT范圍

。比伐蘆定：PCI時(shí)，手術(shù)期間0.75mg/kg靜推，繼以1.75mg/kg/h靜脈泵入，PCI后維持2-4小時(shí)，每小時(shí)1.75mg/kg。肌酐清除率（CrCl）<30mL/min時(shí)，減少泵入至1mg/kg/h。二、抗凝治療依諾肝素：初始治療：皮下注射1mg/kg，每12小時(shí)一次（q12h）。CrCl<30mL/min時(shí)，劑量減至1mg/kg/d。PCI：接受過依諾肝素，根據(jù)上次給藥時(shí)間決定是否額外給藥；未接受抗凝，給予0.5-0.75mg/kg靜推。溶栓：根據(jù)年齡和CrCl調(diào)整劑量，皮下注射

。磺達(dá)肝癸鈉：初始治療：2.5mg，每天一次（qd）皮下注射。溶栓：先靜推2.5mg，第2天起2.5mgqd皮下注射。CrCl<30mL/min時(shí)禁用，且不用于PCI。三、調(diào)脂治療高強(qiáng)度他?。核蠥CS患者應(yīng)啟動(dòng)阿托伐他汀（40-80mg）或瑞舒伐他?。?0-40mg）進(jìn)行治療目標(biāo)是使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降幅≥50%。非他汀類藥物：如果在他汀治療后，LDL-C水平仍≥70mg/dL，應(yīng)加用依折麥布或PCSK9抑制劑；若LDL-C處于55-69mg/dL且患者為高危人群，可考慮強(qiáng)化治療。三、調(diào)脂治療高強(qiáng)度治療中等強(qiáng)度治療低強(qiáng)度治療阿托伐他汀40–80mg阿托伐他汀10–20mg辛伐他汀10mg瑞舒伐他汀20–40mg瑞舒伐他汀5–10mg普伐他汀10–20mg辛伐他汀20–40mg洛伐他汀20mg普伐他汀40–80mg氟伐他汀20–40mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgBID匹伐他汀1–4mg四、其他輔助治療β受體阻滯劑：無禁忌證者早期（<24小時(shí)）口服使用，降低再梗死及惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)。ACEI/ARB：適用于左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%、高血壓、糖尿病或前壁STEMI患者。鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑：LVEF≤40%合并心衰或糖尿病者推薦使用。藥物治療的核心策略05一、STEMI的再灌注治療直接PCI（PPCI）：為STEMI的首選再灌注策略，要求目標(biāo)FMC至球囊擴(kuò)張時(shí)間≤90分鐘。若預(yù)計(jì)延遲>120分鐘，則優(yōu)先選擇溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI。溶栓治療：適用于無PCI條件且癥狀發(fā)作<12小時(shí)的患者，推薦使用替奈普酶（TNK-tPA）或阿替普酶（rt-PA）。溶栓后需立即轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心，并在2～24小時(shí)內(nèi)完成冠脈造影。二、NSTE-ACS的侵入性策略高危/中危患者：推薦早期侵入性策略，高危患者<24小時(shí)、中危患者<72小時(shí)，以明確病變并實(shí)施血運(yùn)重建。低?；颊撸嚎蛇x擇保守治療，但需經(jīng)過非侵入性評(píng)估（如負(fù)荷試驗(yàn)、冠脈CTA）后，再?zèng)Q定后續(xù)干預(yù)措施。二、NSTE-ACS的侵入性策略導(dǎo)管室操作的關(guān)鍵考量06一、血管入路選擇經(jīng)橈動(dòng)脈路徑：顯著減少出血及血管并發(fā)癥，降低死亡率，推薦為首選。經(jīng)股動(dòng)脈路徑：適用于需要機(jī)械循環(huán)支持（如IABP、VA-ECMO）或橈動(dòng)脈不可用者。二、腔內(nèi)影像指導(dǎo)IVUS/OCT：左主干病變、復(fù)雜分叉病變或鈣化病變推薦使用，優(yōu)化支架植入效果，減少貼壁不良或膨脹不全。二、多支血管病變處理STEMI合并多支病變：罪犯血管PCI后，非罪犯血管嚴(yán)重狹窄需完全血運(yùn)重建（同期或分期），但心源性休克患者應(yīng)避免非罪犯血管干預(yù)。NSTE-ACS合并多支病變：根據(jù)病變復(fù)雜程度及患者狀態(tài)選擇PCI或CABG，左主干或彌漫病變傾向外科血運(yùn)重建。并發(fā)癥管理：心源性休克與機(jī)械并發(fā)癥07一、心源性休克緊急血運(yùn)重建：無論發(fā)病時(shí)間窗如何，對(duì)于心源性休克患者都需立即開通罪犯血管。但要避免對(duì)非罪犯血管進(jìn)行PCI，因?yàn)檫@會(huì)增加患者死亡及腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)械循環(huán)支持（MCS）：可選擇性使用微軸流泵（如Impella），這種方式可能改善患者預(yù)后。不過，在使用時(shí)需要權(quán)衡其帶來的出血及肢體缺血風(fēng)險(xiǎn)。二、機(jī)械并發(fā)癥室間隔穿孔、乳頭肌斷裂：一旦發(fā)生室間隔穿孔、乳頭肌斷裂這類機(jī)械并發(fā)癥，需緊急進(jìn)行外科修復(fù)。在術(shù)前可短期使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合（VA-ECMO）來穩(wěn)定患者病情。游離壁破裂：游離壁破裂的死亡率極高，此時(shí)需立即進(jìn)行心包穿刺以緩解心包填塞，并及時(shí)進(jìn)行外科干預(yù)。長(zhǎng)期管理與二級(jí)預(yù)防08一、抗血小板治療策略DAPT療程：對(duì)于沒有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）療程至少為12個(gè)月。12個(gè)月后，可轉(zhuǎn)換為替格瑞洛單藥治療，或氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林繼續(xù)治療?？鼓?lián)合治療：對(duì)于需要長(zhǎng)期抗凝的患者（如患有房顫），在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后的1至4周，停用阿司匹林，保留P2Y12受體抑制劑繼續(xù)治療。二、危險(xiǎn)因素控制血脂管理：患者出院后4至8周復(fù)查低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），目標(biāo)是將LDL-C控制在<55mg/dL。如果必要，可聯(lián)合使用非他汀類藥物以達(dá)到血脂控制目標(biāo)。血糖與血壓：鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT-2抑制劑，如恩格列凈）和胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1受體激動(dòng)劑，如司美格魯肽）不僅能控制血糖，還兼具心腎保護(hù)作用，可用于ACS患者的血糖管理。三、心臟康復(fù)參與率提升：推薦所有ACS患者參與心臟康復(fù)計(jì)劃。如果無法參加醫(yī)院的康復(fù)項(xiàng)目，居家康復(fù)也可作為替代方案，幫助患者恢復(fù)心臟功能，改善生活質(zhì)量，降低心血管事件的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

?？偨Y(jié)與未來方向09一、總結(jié)

2025版ACS指南著重推行以患者為中心的個(gè)體化治療模式，強(qiáng)調(diào)在診療過程中要全方位整合快速診斷手段、精準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系以及多學(xué)科協(xié)作力量。

在實(shí)際操作中，快速診斷能夠讓患者盡早接受針對(duì)性治療，精準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有助于醫(yī)生為不同患者制定適配方案，多學(xué)科協(xié)作則集合各領(lǐng)域?qū)I(yè)知識(shí)，為患者提供更全面、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。二、未來方向新型抗栓藥物：口服凝血酶抑制劑這類新型抗栓藥物正處于研究階段，有望為ACS患者的抗栓治療提供更多選擇，可能在提升療效、降低出血風(fēng)險(xiǎn)等方面展現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，為患者帶來更好的治療體驗(yàn)與預(yù)后效果。人工智能輔助決策系統(tǒng)：借助人工智能強(qiáng)大的數(shù)據(jù)處理與分析能力，開發(fā)輔助決策系統(tǒng)，幫助臨床醫(yī)生更高效、精準(zhǔn)地判斷病情、制定治