臨床機(jī)械通氣技術(shù)幻燈片

臨床機(jī)械通氣技術(shù)67542臨床機(jī)械通氣技術(shù)

臨床機(jī)械通氣技術(shù)67542

機(jī)械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)運(yùn)用器械（主要是呼吸機(jī)，ventilator）使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的支持手段，主要目的是為治療原發(fā)病爭(zhēng)取時(shí)間。

臨床機(jī)械通氣技術(shù)67542呼吸機(jī)的基本構(gòu)造氣源吸氣控制開(kāi)關(guān)加溫、加濕裝置氣道肺

控制系統(tǒng)呼氣控制開(kāi)關(guān)

---呼吸機(jī)本質(zhì)上是一種氣體開(kāi)關(guān)，控制系統(tǒng)通過(guò)對(duì)氣體流向的控制而完成輔助通氣的功能.臨床機(jī)械通氣技術(shù)67542呼吸機(jī)的工作原理運(yùn)動(dòng)方程（equationofmotion）

P＝VT/C+F×RP為驅(qū)動(dòng)壓，VT為潮氣量，C為順應(yīng)性，R為氣道阻力，F(xiàn)為流速臨床機(jī)械通氣技術(shù)67542正壓通氣的生理學(xué)效應(yīng)（1）1.對(duì)呼吸的影響

a.對(duì)通氣的影響：肺泡通氣量增加，減少呼吸功

b.對(duì)換氣的影響：肺內(nèi)氣體分布，V/Q比值，彌散

c.改變氣道－肺力學(xué)性質(zhì)2.對(duì)心血管功能的影響

a.胸腔壓增加，靜脈回流障礙

b.肺血管受壓，右心負(fù)荷增加

c.心臟及大血管受壓－類(lèi)心包填塞，CO↓，SBP↓臨床機(jī)械通氣技術(shù)67542機(jī)械通氣對(duì)慢性肺心病合并II型呼衰血流動(dòng)力學(xué)的影響解除低氧性肺血管收縮

——右心后負(fù)荷↓交感神經(jīng)高張狀態(tài)緩解和PaCO2↓

——HR、PCWP和CVP↓CO→，左、右心室做功↓機(jī)械通氣改善了慢性肺心病的血流動(dòng)力學(xué)狀況！臨床機(jī)械通氣技術(shù)67542正壓通氣對(duì)缺血性心臟病及充血性心力衰竭的影響↓心室前負(fù)荷↓心室后負(fù)荷↓肺泡內(nèi)液體和滲出，↑彌散↓呼吸功，↓呼吸氧耗合理應(yīng)用正壓通氣可改善心臟做功環(huán)境！臨床機(jī)械通氣技術(shù)67542正壓通氣的生理學(xué)效應(yīng)（2）3.對(duì)氧輸送量（DO2）的影響4.加重或減輕肺損傷5.腎臟6.肝臟7.中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床機(jī)械通氣技術(shù)67542正壓通氣的生理學(xué)效應(yīng)雙向性！全身性！臨床機(jī)械通氣技術(shù)67542負(fù)壓通氣與正壓通氣氣體分布不同V/Q不同對(duì)心血管系統(tǒng)影響不同呼吸功耗不同人機(jī)協(xié)調(diào)性不同自主呼吸與正壓通氣的區(qū)別臨床機(jī)械通氣技術(shù)67542通氣目的和應(yīng)用指征通氣泵衰竭：呼吸中樞沖動(dòng)發(fā)放減少和傳導(dǎo)障礙；胸廓的機(jī)械功能障礙；呼吸肌疲勞換氣功能障礙：功能殘氣量減少；V/Q比例失調(diào)；肺血分流增加；彌散障礙需強(qiáng)化氣道管理者：保持氣道通暢，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的藥物時(shí)臨床機(jī)械通氣技術(shù)67542

具體適應(yīng)癥肺部疾?。篊OPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺炎、肺栓塞等中樞性呼衰：腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無(wú)力胸部外傷或胸部手術(shù)后心肺復(fù)蘇臨床機(jī)械通氣技術(shù)67542需行機(jī)械通氣的參考指標(biāo)呼吸衰竭一般治療方法無(wú)效者呼吸頻率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳Ш粑ソ甙橛袊?yán)重意識(shí)障礙嚴(yán)重肺水腫PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHgPaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降臨床機(jī)械通氣技術(shù)67542ARDS：(1)FiO2>50%,PaO2<60mmHg；(2)PaO2>60mmHg，但PaCO2>45mmHg或pH<7.3者；(3)PaO2>60mmHg，但在氧療過(guò)程中PaO2急劇下降，增加FiO2反應(yīng)不佳者。支氣管哮喘：PaCO2>45mmHg又具有下列情況之一者：(1)以前曾氣管插管者；(2)在使用糖皮質(zhì)激素的情況下，此次又再發(fā)嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)者。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）：合理氧療條件下PaO2<35～45mmHg者；PaCO2>70～80mmHg（需參考緩解期水平）者；pH<7.20～7.25者。臨床機(jī)械通氣技術(shù)67542禁忌癥和相對(duì)禁忌癥氣胸及縱隔氣腫未行引流者肺大皰低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者嚴(yán)重肺出血缺血性心臟病及充血性心力衰竭

——在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥！臨床機(jī)械通氣技術(shù)67542上機(jī)要點(diǎn)嚴(yán)密觀察呼吸形式、神志和血?dú)獾淖兓嗽绮灰送沓浞止烙?jì)預(yù)后準(zhǔn)備好上機(jī)所需設(shè)備臨床機(jī)械通氣技術(shù)67542上機(jī)前的準(zhǔn)備程序文件的準(zhǔn)備：家屬簽字場(chǎng)地的準(zhǔn)備：空間足夠，家屬回避人員的準(zhǔn)備：主管醫(yī)師和護(hù)理人員氣管插管（術(shù)）和面罩的準(zhǔn)備呼吸機(jī)及其管路的準(zhǔn)備監(jiān)護(hù)和搶救設(shè)備及藥品的準(zhǔn)備臨床機(jī)械通氣技術(shù)67542呼吸機(jī)與患者的連接

鼻/面罩：很關(guān)鍵氣管插管－經(jīng)鼻，經(jīng)口：長(zhǎng)短互補(bǔ)氣管切開(kāi)：慎用

臨床機(jī)械通氣技術(shù)67542通氣目標(biāo)與參數(shù)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)目標(biāo)改善組織氧合：PaO2達(dá)到滿(mǎn)意水平改善通氣：PaCO2達(dá)到滿(mǎn)意水平減少和防止肺損傷：在保證基本通氣和氧合的前提下使氣道壓最低人機(jī)協(xié)調(diào)參數(shù)調(diào)節(jié)原則必須兼顧上述通氣目標(biāo)根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋調(diào)節(jié)臨床機(jī)械通氣技術(shù)67542通氣模式與人機(jī)協(xié)調(diào)的概念通氣模式:呼吸機(jī)的氣流發(fā)生方式任何通氣模式都包括以下環(huán)節(jié)：

吸氣觸發(fā)吸氣流速吸氣潮氣量呼氣觸發(fā)人機(jī)協(xié)調(diào)：“

呼吸肌”用力與“

呼吸機(jī)”氣流發(fā)生的一致性臨床機(jī)械通氣技術(shù)67542常用通氣模式控制通氣（CMV）與輔助-控制通氣（A-CMV）容積控制通氣（VCV）壓力控制通氣（PCV）間歇強(qiáng)制通氣（IMV）與同步IMV（SIMV）

壓力支持通氣（PSV）臨床機(jī)械通氣技術(shù)67542（輔助）容積控制通氣—（輔助）VCVVCV調(diào)節(jié)參數(shù)：潮氣量（VT）通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）輔助VCV調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度（Trigger）潮氣量（VT）通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）臨床機(jī)械通氣技術(shù)67542臨床機(jī)械通氣技術(shù)67542臨床機(jī)械通氣技術(shù)67542臨床機(jī)械通氣技術(shù)67542VCV的優(yōu)勢(shì)與不足優(yōu)勢(shì)：能保證潮氣量的供給有利于呼吸肌休息不足：易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗不利于呼吸肌鍛練氣道峰壓高在平臺(tái)期自主呼吸不能“自主呼吸”應(yīng)用：中樞或外周驅(qū)動(dòng)能力很差者對(duì)心肺功能貯備較差者臨床機(jī)械通氣技術(shù)67542VCV參數(shù)設(shè)置吸入氧濃度（FiO2）:常用值<45%;>50%時(shí)警惕氧中毒同步觸發(fā)靈敏度（Trigger）一般置于-1～-3cmH2O；流量觸發(fā)與壓力觸發(fā)；假觸發(fā)潮氣量（VT）與通氣頻率（RR）VT與RR決定每分鐘通氣量（MV）一般按6～8ml/Kg計(jì)控制通氣壓力常用頻率范圍12～20次/分臨床機(jī)械通氣技術(shù)67542VCV參數(shù)設(shè)置吸呼時(shí)比（I/E）依通氣、氧合、氣道壓等情況而定常用值為1/2若吸氣時(shí)間>呼氣時(shí)間，稱(chēng)反比通氣注意參數(shù)之間的相互影響臨床機(jī)械通氣技術(shù)67542常見(jiàn)病種參數(shù)調(diào)節(jié)原則阻塞性通氣功能障礙疾病：COPD，哮喘低通氣，慢頻率，長(zhǎng)呼氣限制性通氣功能障礙疾?。荷窠?jīng)－肌肉疾病，術(shù)后病人生理性參數(shù)設(shè)置換氣功能障礙疾?。篈LI/ARDS，ILD以改善換氣為主：高濃度吸氧，增加吸氣時(shí)間和PEEP臨床機(jī)械通氣技術(shù)67542PCV參數(shù)設(shè)置PCV調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度（Trigger）壓力控制水平（P）通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）VCV調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度（Trigger）潮氣量（VT）通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）臨床機(jī)械通氣技術(shù)67542PCV特點(diǎn)與臨床應(yīng)用PCV特點(diǎn)采用減速波：限制峰壓過(guò)高，氣體分布較好VT不恒定，需要對(duì)其進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并不斷調(diào)節(jié)壓力水平PCV臨床應(yīng)用基本同VCV限制峰壓過(guò)高換氣障礙疾?。悍幢韧饴庋a(bǔ)償臨床機(jī)械通氣技術(shù)675423.2.1壓力上升時(shí)間(壓力上升斜率或梯度)

壓力上升時(shí)間是在吸氣時(shí)間內(nèi)使設(shè)定的氣道壓力達(dá)到目標(biāo)所需的時(shí)間,事實(shí)上是調(diào)節(jié)呼吸機(jī)吸氣流速大小,使達(dá)到目標(biāo)時(shí)間縮短或延長(zhǎng).a,b,c分別代表三種不同的壓力上升時(shí)間,快慢不一.調(diào)節(jié)上升時(shí)間即是調(diào)節(jié)呼吸機(jī)吸氣流速的增加或減少,a,b,c流速高低不一,壓力上升時(shí)間快慢也不一,吸氣流速越大,壓力達(dá)標(biāo)時(shí)間越短(上圖).反之亦然.臨床機(jī)械通氣技術(shù)67542（同步）間歇強(qiáng)制通氣—（S）IMV

設(shè)計(jì)思想：間歇給予控制通氣，隨著自主呼吸功能的恢復(fù)，逐漸撤離控制通氣直完全撤機(jī)臨床機(jī)械通氣技術(shù)67542（同步）間歇強(qiáng)制通氣—（S）IMV

設(shè)計(jì)思想：間歇給予控制通氣，隨著自主呼吸功能的恢復(fù)，逐漸撤離控制通氣直完全撤機(jī)臨床機(jī)械通氣技術(shù)675423.3.1c同步間歇指令通氣(SIMV)圖20.

圖20中黑影部分是SIMV每個(gè)呼吸周期起始段的觸發(fā)窗,通常占每個(gè)呼吸周期時(shí)間的25-60%.在觸發(fā)窗期間內(nèi)自主呼吸達(dá)到觸發(fā)靈敏度,呼吸機(jī)即輸送一次同步指令通氣(即設(shè)置的潮氣量或吸氣峰壓),若無(wú)自主呼吸或自主呼吸較弱不能觸發(fā)時(shí),在觸發(fā)窗結(jié)束時(shí)呼吸機(jī)自動(dòng)給一次指令通氣.

此后在呼吸周期的剩余時(shí)間內(nèi)允許患者自主呼吸,即使自主呼吸力達(dá)到觸發(fā)閾,呼吸機(jī)也不給指令通氣,但可給予一次PS(需預(yù)設(shè)).圖中笫二、五個(gè)周期說(shuō)明觸發(fā)窗期巳消逝,圖中雖有向下折返的自主呼吸負(fù)壓,但呼吸機(jī)給的是指令通氣并非同步指令通氣.第一、三、四、六均為在觸發(fā)窗期內(nèi)自主呼吸力達(dá)到觸發(fā)閾呼吸機(jī)給予一次同步指令通氣.臨床機(jī)械通氣技術(shù)67542（同步）間歇強(qiáng)制通氣—（S）IMVIMV調(diào)節(jié)參數(shù)：潮氣量（VT）間歇通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）SIMV調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度（Trigger）潮氣量（VT）間歇通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）臨床機(jī)械通氣技術(shù)67542（同步）間歇強(qiáng)制通氣—（S）IMVIMV調(diào)節(jié)參數(shù)：潮氣量（VT）間歇通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）SIMV調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度（Trigger）潮氣量（VT）間歇通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）臨床機(jī)械通氣技術(shù)67542臨床機(jī)械通氣技術(shù)67542CMV與IMV的區(qū)別CMV每一次通氣均為控制通氣呼氣相時(shí)呼吸管路“關(guān)閉”自主呼吸參與程度很少I(mǎi)MV“

間歇”給予控制通氣呼氣相時(shí)呼吸管路“開(kāi)放”自主呼吸參與程度較多臨床機(jī)械通氣技術(shù)67542臨床機(jī)械通氣技術(shù)67542

(S)IMV的優(yōu)勢(shì)與不足優(yōu)勢(shì)：支持水平可調(diào)范圍大（0～100％）能保證一定的通氣量允許自主呼吸參與不足：自主呼吸時(shí)不提供通氣輔助需克服呼吸機(jī)回路的阻力應(yīng)用：向撤機(jī)過(guò)渡降低自主呼吸頻率和呼吸功耗臨床機(jī)械通氣技術(shù)67542

壓力支持通氣(PSV)比其他通氣模式更接近生理狀態(tài)；患者每次自發(fā)吸氣都自動(dòng)接受預(yù)先設(shè)定的一定程度的壓力支持；ETS臨床機(jī)械通氣技術(shù)67542壓力支持通氣（PSV）壓力、流量觸發(fā)壓力控制流速切換基本參數(shù)觸發(fā)靈敏度支持壓力呼氣觸發(fā)靈敏度（ETS）臨床機(jī)械通氣技術(shù)67542

6.2