《脊柱內(nèi)鏡下椎間孔入路腰椎椎間盤切除術技術規(guī)范》（征求意見稿）

1T/GXAQXXXX—2025脊柱內(nèi)鏡下椎間孔入路腰椎椎間盤切除術技術規(guī)范本文件界定了脊柱內(nèi)鏡下椎間孔入路腰椎椎間盤切除術涉及的術語和定義，規(guī)定了脊柱內(nèi)鏡下椎間孔入路腰椎椎間盤切除術的適應癥、禁忌癥、術前評估、器械準備、麻醉、手術步驟、術后處理。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T313醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T367醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范GB50333醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1腰椎管狹窄癥lumbarspinalstenosis,LSS指各種原因引起的腰椎骨與軟組織（關節(jié)突關節(jié)、椎板、黃韌帶、椎間盤等）發(fā)生形態(tài)與結構的變化，導致椎管、神經(jīng)根管、椎間孔的狹窄，使相應部位的脊髓、神經(jīng)根和/或馬尾神經(jīng)受到壓迫，血液循環(huán)障礙，引起一系列以臀部和/或下肢疼痛、神經(jīng)源性跛行、伴或不伴腰痛癥狀的疾病。4適應癥4.1經(jīng)嚴格保守治療無效的腰椎間盤突出癥伴有神經(jīng)根癥狀。4.2腰椎管狹窄癥（包括中央椎管、神經(jīng)根管、側隱窩狹窄）。5禁忌癥5.1III度及以上的重度腰椎峽部裂滑脫癥（相對）。5.2重度的骨質(zhì)疏松癥患者（相對）。5.3重度骨性多階段腰椎管狹窄癥（相對）。5.4全身狀態(tài)不能耐受麻醉和手術（絕對）。5.5全身出血性疾?。貉巡?、凝血功能低下等（絕對）。6術前評估6.1完善血常規(guī)、凝血功能、血電解質(zhì)、肝腎功能、感染疾病指標等檢查，排除相關手術禁忌癥。6.2完善胸部CT/X線片、心電圖等檢查，根據(jù)患者心肺功能及病史完成麻醉前評估。6.3完善正側位X線片觀察骨性結構變化。6.4完善CT、MRI評估椎管、椎間盤、脊髓、硬膜外脂肪、硬膜囊、腦脊液等結構，確認責任椎間盤。7器械準備手術所需器械的準備均按WS/T367《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》進行。所需器械清單見表1。T/GXAQXXXX—20252表1手術所需器械清單11241312111118麻醉局麻，不能耐受者可使用全麻。9手術步驟9.1手術準備手術環(huán)境準備按GB50333《醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范》進行?；颊呷胧液笥芍鞯夺t(yī)生、麻醉醫(yī)師、巡回護士完成術前三方核查并麻醉。手術操作者及器械護士按WS/T313《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》完成手部消毒。9.2手術體位患者取俯臥位，如部分患者疼痛難忍不能耐受俯臥時，可采用側臥位。見附錄A。9.3切口設計透視定位并畫線:先畫出腰椎棘突的連線即后正中線，再畫出患側髂嵴上緣的弧線，通過術前或術中透視畫出突出椎間盤的椎間隙線。通過合適的旁開距離和頭傾角度畫出切口線。旁開距離:腰1/2、腰2/3通常為7～8cm、腰3/4通常為8～10cm;腰4/5通常為7～10cm;腰5/骶1通常為7～10cm。切口旁開距離受患者體型、突出髓核的位置、髂嵴高度等因素的影響。頭傾角度:腰4/5約為15°,腰5/骶1約為30°。腰4-骶1及其以上的節(jié)段不需要頭傾角度，平椎間隙穿刺即可。見附錄A。9.4穿刺與麻醉消毒鋪單，用帶漏斗貼膜保護術區(qū)。使用10ml2%利多卡因+10ml5%生理鹽水配制好的麻醉藥逐層麻醉，淺層淺層用5ml注射器麻醉，深層用16G穿刺針麻醉。透視下將16G穿刺針針尖置于目標椎間孔的上關節(jié)突尖部，并于關節(jié)突周圍麻醉。術中一般不需要加用鎮(zhèn)靜劑，少數(shù)患者因過度緊張導致心率過快、血壓過高，此時可加用鎮(zhèn)靜藥物。9.5穿刺方法9.5.1使用1mm的導絲插入16G穿刺針,拔出16G穿刺針,從小到大逐一使用逐級套管擴大手術路徑,逐級套管置入時要到達上關節(jié)腹側骨面，最后置入環(huán)鋸保護套管。術中需要透視，確保逐級套管頭端位于上關節(jié)突腹側。9.5.2使用鉛筆導桿直接穿刺，用鉛筆導桿感受上關節(jié)突的外側面及腹側緣，探及上關節(jié)突的腹側邊緣時會有明顯的落空感。鉛筆導桿外使用專用的套管擴張后，再順擴張?zhí)坠苤萌氕h(huán)鋸工作套管。見附錄A。T/GXAQXXXX—202539.6環(huán)鋸工作套管的錨定直接用鏡下環(huán)鋸錨定在關節(jié)突尖部腹側，環(huán)鋸進入骨質(zhì)約2mm,C形臂X線機下透視環(huán)鋸的位置無誤后，再進行下一步操作。9.7椎間孔擴大成形將鏡下環(huán)鋸套在脊柱內(nèi)鏡外面，環(huán)鋸外面使用環(huán)鋸保護套管。使用射頻刀頭清理上關節(jié)突外側及腹側的軟組織，充分止血。在內(nèi)鏡下尋找上關節(jié)突的尖部、外側和腹側。在鏡下，上關節(jié)突尖部和外緣呈典型的“L型”。上關節(jié)突尖部有明顯的放射狀的纖維附著。上關節(jié)突與橫突交界處有明顯血管經(jīng)過，這些都可以作為鏡下解剖的標志。觸探上關節(jié)突的腹側邊緣時會有明顯的落空感，落空即為進入椎間孔。用環(huán)鋸保護套管的舌狀部位包圍上關節(jié)突尖部，助手固定好保護套管，使用鏡外可視環(huán)鋸對上關節(jié)突的腹側進行可視化成形。先鋸與椎間隙相對的區(qū)域，再向尖部及椎弓根上緣成形。原則上是盡可能少的減壓骨質(zhì)的切除，盡量不要破壞關節(jié)面。9.8顯露神經(jīng)根去除黃韌帶顯露神經(jīng)根椎間孔成形完成后，此時的術野有時會被突出的髓核或其他軟組織占滿視野，可以先去除椎間孔內(nèi)的軟組織，避免鉗夾到神經(jīng)根。順著成形后的紅色出血的上關節(jié)突骨面尋找黃韌帶?？蛇x用45°髓核鉗、15°的籃鉗、椎板咬骨鉗等工具去除黃韌帶，顯露神經(jīng)根。9.9找到椎間隙去除黃韌帶后，顯露神經(jīng)行走根及其腹側的突出椎間盤。使用射頻刀頭探找椎間隙，椎間隙的質(zhì)地柔韌，椎體的質(zhì)地堅硬，易于鏡下操作區(qū)分。9.10椎間盤內(nèi)及盤外減壓減壓時，纖維環(huán)的開口位置原則上選在纖維環(huán)破口處，如果沒有明顯的破口，纖維環(huán)的開口通常選在椎弓根內(nèi)緣，此處常為神經(jīng)根的腹側。咬除神經(jīng)根腹側的突出髓核，咬除壓迫神經(jīng)根的后縱韌帶。在減壓充分的前提下，避免纖維環(huán)、后縱韌帶的過度切除。如果椎間盤鈣化組織壓迫神經(jīng)，可以使用鏡下骨刀或鏡下環(huán)鋸鑿除，使直形咬骨鉗去完成鈣化灶減壓。如果突出位于神經(jīng)根的腋下，可以使用工作套管將神經(jīng)根推向中央，顯露位于腋下的髓核。如果突出偏中央或對側神經(jīng)根也有癥狀,可將內(nèi)鏡的尾部向患者腹側壓低,繼續(xù)向腰椎管中央即硬膜腹側探查減壓，注意勿損傷對側的神經(jīng)根。9.11探查減壓效果減壓完成后，順神經(jīng)根做神經(jīng)根管的全程探查。先沿行走神經(jīng)根向近端探查，必要時探查出口神經(jīng)根。再向尾側行側隱窩探查，側隱窩減壓容易出血，一般的出血都可以使用射頻消融得到良好的止血，如果遇到出血難止，可以讓麻醉醫(yī)師將患者血壓適當控制在90/60mmHg左右，還可采用升高沖洗鹽水高度、暫停手術5分鐘或經(jīng)沖洗通道等方法止血。觀察神經(jīng)根表面血管充盈、神經(jīng)根的搏動良好、神經(jīng)根無壓迫、神經(jīng)根復位、患者癥狀大部分緩解、無活動性出血，達到這些標準后，便可以結束手術。9.12縫合縫合切口使用3-0的可吸收線做皮內(nèi)縫合,如果出血較多時，可以留置引流管。10術后處理與康復術后觀察患者下肢感覺和運動情況。酌情予消炎止痛、脫水消腫、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療。術后出血較多時，可靜脈使用氨甲環(huán)酸等藥物止血。術后臥床休息為主，告知患者術后注意事項:術后48小時可佩戴30cm寬腰圍下地。腰圍固定時間為1個月，術后3個月內(nèi)多臥床為主，側身起臥床