T-CNAS 01-2019 成人癌性疼痛護理

T/CNAS01—2019成人癌性疼痛護理Cancerpainmanagementinadultspatients2019-11-10發(fā)布2020-01-01實施中華護理學會發(fā)布IT/CNAS01—2019本標準由中華護理學會提出并歸口。本標準按照GB/T1.1—2009給出的規(guī)則起草。本標準主要起草單位:天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院、北京大學腫瘤醫(yī)院、國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所、中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院、遼寧省腫瘤醫(yī)院、山東省腫瘤醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、福建省腫瘤醫(yī)院、北京大學人民醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院、福建省立醫(yī)院、湖南省腫瘤醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院、吉林大學第一醫(yī)院。本標準主要起草人:強萬敏、陸宇晗、么莉、張海燕、徐波、姜桂春、閆榮、蔣書娣、駱惠玉、陳釩、趙靜、王盈、馮藝、吳曉英、何苗、陳杰、王惠琴、盧葦、劉高明、劉敏君、石磊。1T/CNAS0112019成人癌性疼痛護理1范圍本標準規(guī)定了成人癌性疼痛的基本要求、評估和護理。本標準適用于各級各類醫(yī)療機構的護理人員。2術語和定義下列術語和定義適用于本文件。2.1疼痛pain一種與實際的或潛在的組織損傷有關的令人不愉快的感覺和情感體驗,包括感覺、情感、認知和社會維度的痛苦體驗。2.2癌性疼痛cancerpain由惡性腫瘤疾病或治療引起的疼痛。2.3基礎疼痛backgroundpain在前一周中疼痛持續(xù)時間每天≥12h,或不應用鎮(zhèn)痛藥就會出現(xiàn)的疼痛。2.4爆發(fā)痛breakthroughpain在基礎疼痛控制相對穩(wěn)定和充分的前提下,自發(fā)或有觸發(fā)因素引起的短暫劇烈疼痛。2.5劑量滴定dosetitration調整阿片類藥物劑量以達到充分緩解疼痛且藥物不良反應可接受的過程。2.6疼痛控制穩(wěn)定well-controlledpain疼痛得到有效緩解,連續(xù)3d基礎疼痛強度≤3分。3縮略語下列縮略語適用于本文件。NRS:數(shù)字評分量表(numericalratingscale)VRS:口述分級法(verbalratingscale)2T/CNAS0112019FPS-R:改良面部表情疼痛評估工具(facespainscale-revised)BPI:簡明疼痛評估量表(briefpaininventory)PCA:患者自控鎮(zhèn)痛(patientcontrolledanalgesia)4基本要求4.1每次接診腫瘤患者時均應進行疼痛篩查。4.2疼痛評估應以患者主訴為依據(jù),遵循常規(guī)、量化、全面、動態(tài)的原則。4.3遵醫(yī)囑用藥應及時、準確、規(guī)范,監(jiān)測鎮(zhèn)痛效果并預防不良反應。4.4應對患者和主要照顧者進行疼痛相關知識教育。5評估5.1評估工具5.1.1評估工具包括疼痛程度評估工具和全面評估工具。5.1.2疼痛程度評估工具5.1.2.1自評工具a)NRS可用于理解數(shù)字并能表達疼痛的患者。將疼痛程度用0~10共11個數(shù)字表示,0表示無疼痛,10表示最劇烈的疼痛;數(shù)字越大,疼痛程度越重(圖1)。由患者根據(jù)其疼痛程度選擇相應的數(shù)字。b)VRS可用于理解文字并能表達疼痛的患者。根據(jù)患者對疼痛程度的表達,將疼痛程度分為4級 (圖1)。無痛;輕度疼痛:有疼痛但可忍受,不影響睡眠;中度疼痛:疼痛明顯,不能忍受,要求使用鎮(zhèn)痛藥物,影響睡眠;重度疼痛:疼痛劇烈,不能忍受,須用鎮(zhèn)痛藥物,嚴重影響睡眠。c)FPS-R可用于不能理解數(shù)字和文字的患者。由患者選擇最能表達其疼痛程度的面部表情(圖1)。圖1疼痛程度自評工具5.1.2.2他評工具宜選用成人疼痛行為評估量表(見附錄A),用于不能使用自評工具評估疼痛程度的成人患者。每項按0~2評分,總分0~10分,數(shù)值越大說明疼痛程度越重。3T/CNAS01120195.1.3全面評估工具宜選用BPI(見附錄B)。5.2評估時機5.2.1入院8h內應對患者疼痛情況進行常規(guī)評估,24h內進行全面評估。5.2.2疼痛控制穩(wěn)定者,應每日至少進行1次常規(guī)評估,每2周進行1次全面評估。5.2.3疼痛控制不穩(wěn)定者,如出現(xiàn)爆發(fā)痛、疼痛加重,或劑量滴定過程中應及時評估;如出現(xiàn)新發(fā)疼痛、疼痛性質或鎮(zhèn)痛方案改變時應進行全面評估。5.2.4應用鎮(zhèn)痛藥后,應依據(jù)給藥途徑及藥物達峰時間評估疼痛程度。6護理6.1依據(jù)疼痛評估情況,宜對患者實施多學科管理的個體化干預。6.2應遵醫(yī)囑給藥,指導患者用藥(見附錄C),并監(jiān)測藥物不良反應(見附錄D)。6.3可聯(lián)合應用按摩、正念減壓療法、放松訓練、音樂療法、轉移注意力等輔助措施。6.4應及時評價鎮(zhèn)痛效果。6.5應指導患者主動報告疼痛、預防不良反應的方法、阿片類藥物取藥和貯存的方法,不應自行調整藥4T/CNAS0112019(資料性附錄)成人疼痛行為評估量表項目數(shù)值012面部表情放松有時皺眉、緊張或淡漠經(jīng)常或一直皺眉,扭曲,緊咬休息狀態(tài)安靜有時休息不好,變換體位長時間休息不好,頻繁變換體位肌張力放松增加僵硬,手指或腳趾屈曲安撫效果不需安撫分散注意力能安撫分散注意力很難安撫發(fā)聲(非氣管插管患者)無異常發(fā)聲有時呻吟、哭泣頻繁或持續(xù)呻吟、哭泣通氣依從性(氣管插管患者)完全耐受嗆咳,但能耐受對抗呼吸機注:每項按0~2評分,總分0~10分,數(shù)值越大說明疼痛程度越重。5T/CNAS0112019(資料性附錄)簡明疼痛評估量表(BPI)患者姓名:病案號:診斷:評估時間:評估醫(yī)師:1.大多數(shù)人一生中都有過疼痛經(jīng)歷(如輕微頭痛、扭傷后痛、牙痛)。除這些常見的疼痛外,現(xiàn)在您是否還感到有別的類型的疼痛?(1)是(2)否2.請您在下圖中標出您的疼痛部位,并在疼痛最劇烈的部位以“x”標出。3.請選擇下面的一個數(shù)字,以表示過去24h內您疼痛最劇烈的程度。012345678910(無痛)(能夠想象的最劇烈疼痛)4.請選擇下面的一個數(shù)字,以表示過去24h內您疼痛最輕微的程度。012345678910(無痛)(能夠想象的最劇烈疼痛)5.請選擇下面的一個數(shù)字,以表示過去24h內您疼痛的平均程度。012345678910(無痛)(能夠想象的最劇烈疼痛)6.請選擇下面的一個數(shù)字,以表示您目前的疼痛程度。012345678910(無痛)(能夠想象的最劇烈疼痛)7.您希望接受何種藥物或治療控制您的疼痛?8.在過去的24h內,由于藥物或治療的作用,您的疼痛緩解了多少?請選擇下面的一個百分數(shù),以6T/CNAS0112019表示疼痛緩解的程度。(無緩解)010%20%30%40%50%60%70%80%90%100%(完全緩解)9.請選擇下面的一個數(shù)字,以表示過去24h內疼痛對您的影響(1)對日常生活的影響012345678910(無影響)(完全影響)(2)對情緒的影響012345678910(無影響)(完全影響)(3)對行走能力的影響012345678910(無影響)(完全影響)(4)對日常工作的影響(包括外出工作和家務勞動)012345678910(無影響)(完全影響)(5)對與他人關系的影響012345678910(無影響)(完全影響)(6)對睡眠的影響012345678910(無影響)(完全影響)(7)對生活興趣的影響012345678910(無影響)(完全影響)7T/CNAS01—2019(資料性附錄)常用鎮(zhèn)痛類藥物使用方法及注意事項C.1非甾體類抗炎藥物使用方法注意事項a.宜飯后服用,指導患者不應空腹用藥b.不宜同時應用兩種或兩種以上非甾體類抗炎藥靜脈給藥靜脈注射給藥時應緩慢注射經(jīng)皮膚給藥a.應根據(jù)疼痛部位大小涂抹藥物,并輕輕摩擦,不宜長期大面積使用b.藥物應涂抹于完整皮膚,避開破損皮膚或傷口經(jīng)直腸給藥a.宜睡前給藥b.用藥前應指導患者排便,取側臥位,膝部彎曲,放松肛門c.栓劑應緩慢推進,栓劑尾端距肛門口約2~5cm為宜d栓劑塞入肛門后應囑患者保持側臥位15min,用藥后1~2h內不宜排便C.2阿片類藥物使用方法注意事項口服給藥a.緩釋阿片類藥物應整片(粒)服用,禁掰開、碾碎或咀嚼b.即釋嗎啡,口服給藥60min后評價鎮(zhèn)痛效果皮下注射a.注射時應避開瘢痕、硬結、水腫部位,計劃性更換注射部位b.消瘦患者可捏起皮膚,減少進針角度c.皮下注射用藥30min后應評價鎮(zhèn)痛效果靜脈給藥a.應依據(jù)藥物鎮(zhèn)痛效果及不良反應,遵醫(yī)囑控制給藥速度b.應觀察患者意識狀態(tài)、呼吸及瞳孔變化,有無思睡、嗜睡、呼吸淺慢、瞳孔縮小等過度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)c.靜脈給藥15min后應評價鎮(zhèn)痛效果經(jīng)皮膚給藥a.宜選擇在完整、平坦的皮膚表面貼用,避開放射治療部位b.應在用藥前去除毛發(fā),用清水清洗皮膚,禁用肥皂、油劑或其他刺激性用品c.貼劑與皮膚應貼合緊密,更換貼劑時應改變部位d.貼劑不應剪切使用,粘貼部位不應接觸熱源或用力擠壓e.芬太尼透皮貼劑應每72h更換一次,發(fā)熱患者不宜使用或遵醫(yī)囑縮短貼劑更換PCA泵給藥a.應保持PCA泵裝置處于正常使用狀態(tài),妥善固定,管路連接緊密且通暢b.應每日評估穿刺點有無紅、腫、熱、痛、滲液、硬結等表現(xiàn)c.應指導患者PCA泵的使用方法及按壓間隔時間d.應觀察PCA泵的按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛效果及藥物不良反應8T/CNAS01—2019(資料性附錄)阿片類藥物常見不良反應的預防及護理D.1非甾體類抗炎藥物癥狀預防及處理胃腸道毒性a.監(jiān)測高危人群:年齡>60歲、既往有消化道出血、潰瘍病史、酗酒史、長期使用大劑量非甾體類抗炎藥、每日口服保護心臟劑量阿司匹林者,應告知醫(yī)生謹慎用藥b.指導患者不宜空腹服用c.用藥期間應觀察有無消化道出血及胃腸道不適癥狀,如便血、惡心、脹氣、疼痛肝腎毒性a.監(jiān)測高危人群:年齡>60歲、高血壓、糖尿病、體液失衡、應用加重肝腎毒性的化療方案者,應通知醫(yī)生謹慎用藥b.用藥期間注意監(jiān)測肝腎功能心臟毒性a.監(jiān)測高危人群:年齡>60歲、高血壓、心血管疾病史者,應通知醫(yī)生謹慎用藥b.用藥期間應觀察有無血壓升高、心悸等癥狀c.應用環(huán)氧化酶-2抑制劑者,應遵醫(yī)囑定期監(jiān)測血壓、心電圖、左心室射血分數(shù)等,如出現(xiàn)心悸、胸悶等,應告知醫(yī)生血液學毒性a.監(jiān)測高危人群:長期應用抗凝藥物、出凝血障礙者,應告知醫(yī)生謹慎用藥b.用藥期間注意監(jiān)測血小板計數(shù)、出凝血功能等神經(jīng)系統(tǒng)毒性a.指導患者用藥后如出現(xiàn)頭痛、頭暈、眩暈等癥狀,應及時報告醫(yī)護人員b.出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者,應臥床休息,預防跌倒、墜床等D.2阿片類藥物癥狀預防及處理便秘a.應每日評估排便情況,及早發(fā)現(xiàn)便秘征象b.應遵醫(yī)囑預防性給予緩瀉藥物c.宜指導患者攝入充足的水分及膳食纖維并適當運動,規(guī)律排便,可建議患者在晨起或餐后2h內嘗試排便d.宜選擇腹部順時針環(huán)狀按摩、循經(jīng)按摩配合耳穴貼壓、中藥穴位貼敷、經(jīng)皮電刺激等預防便秘。e.持續(xù)便秘者,應排除腸梗阻、腸嵌塞、高鈣血癥以及其他藥物的影響f.應依據(jù)便秘嚴重程度,遵醫(yī)囑對癥處理惡心嘔吐a.應指導患者規(guī)律排便,初次用藥數(shù)天內或既往有阿片類藥物誘發(fā)惡心嘔吐者宜遵醫(yī)囑預防性使用止吐藥物b.應評估惡心嘔吐的嚴重程度,遵醫(yī)囑對癥處理c.應觀察有無惡心嘔吐引起的水及電解質紊亂,遵醫(yī)囑及時糾正并維持內環(huán)境穩(wěn)定d.應做好口腔清潔,嘔吐后可根據(jù)患者的喜好應用清水、茶葉水、檸檬水、甘草水9T/CNAS01—2019等維持口腔的舒適感e.癥狀持續(xù)1w以上,應再次評估,排除