蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)

演講人：日期：蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)目錄蛛網(wǎng)膜下腔出血概述典型臨床表現(xiàn)非典型臨床表現(xiàn)及鑒別診斷并發(fā)癥與風(fēng)險(xiǎn)評估輔助檢查在診斷中的應(yīng)用價(jià)值治療原則與方案選擇依據(jù)01PART蛛網(wǎng)膜下腔出血概述定義蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）指腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征。發(fā)病機(jī)制包括血管壁病變、血液動(dòng)力學(xué)改變、凝血機(jī)制異常等因素導(dǎo)致的血管破裂出血。定義與發(fā)病機(jī)制發(fā)病原因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、高血壓等是蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要病因。危險(xiǎn)因素年齡、性別、遺傳因素、吸煙、飲酒、高血壓等均可增加患病風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)病原因及危險(xiǎn)因素中國發(fā)病率約為2.0/10萬人年，亦有報(bào)道為每年6-20/10萬人。發(fā)病率蛛網(wǎng)膜下腔出血是一種非常嚴(yán)重的常見疾病，死亡率較高，約有一半的患者在出血后一周內(nèi)死亡。死亡率發(fā)病率與死亡率診斷方法與標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷需與腦出血、腦梗死、顱內(nèi)感染等疾病進(jìn)行鑒別。診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、CT檢查等結(jié)果進(jìn)行診斷，如CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征等。02PART典型臨床表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，血液刺激腦膜引起突然而劇烈的頭痛，通常位于頭部局部或全頭部。突然劇烈頭痛頭痛多為脹痛或爆裂樣痛，難以忍受，常伴有惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀。頭痛性質(zhì)與特點(diǎn)頭痛的嚴(yán)重程度與出血量、出血速度及腦脊液循環(huán)情況有關(guān)，出血量大者頭痛更劇烈。頭痛與出血關(guān)系頭痛癥狀分析010203頸項(xiàng)強(qiáng)直蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，腦膜受到血液刺激，可引起頸項(xiàng)強(qiáng)直，表現(xiàn)為頸部抵抗感、活動(dòng)受限。Kernig征和Brudzinski征陽性這兩種腦膜刺激征是蛛網(wǎng)膜下腔出血的典型體征，表現(xiàn)為患者仰臥時(shí)屈髖伸膝受限（Kernig征）和頭部前屈受限（Brudzinski征）。腦膜刺激征的演變腦膜刺激征在出血后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)逐漸減輕，但部分患者可持續(xù)存在。腦膜刺激征表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血可引起視乳頭水腫，導(dǎo)致視力減退，嚴(yán)重者可出現(xiàn)失明。視力障礙出血可壓迫眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，導(dǎo)致眼球活動(dòng)障礙，如眼球不能外展、上視受限等。眼球活動(dòng)障礙還可出現(xiàn)眼結(jié)膜充血、水腫等眼部癥狀，以及瞳孔變化等體征。眼部其他癥狀眼部癥狀及體征意識障礙蛛網(wǎng)膜下腔出血可引起意識障礙，表現(xiàn)為嗜睡、昏迷等，嚴(yán)重者可危及生命。偏癱或感覺障礙出血可壓迫腦實(shí)質(zhì)或神經(jīng)傳導(dǎo)通路，導(dǎo)致偏癱、感覺障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。癲癇發(fā)作蛛網(wǎng)膜下腔出血可引起癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為突然抽搐、口吐白沫等。其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀還可出現(xiàn)失語、精神癥狀等其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙03PART非典型臨床表現(xiàn)及鑒別診斷輕微頭痛部分患者僅表現(xiàn)為輕微頭痛，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。無癥狀部分患者可能完全無癥狀，僅在體檢或影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血。輕微頭痛或無癥狀患者識別大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂可能導(dǎo)致偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損。偏癱視交叉附近的動(dòng)脈瘤破裂可能壓迫視神經(jīng)，導(dǎo)致視力下降或視野缺損。視力視野障礙顱底動(dòng)脈瘤破裂可能導(dǎo)致顱神經(jīng)麻痹，如眼瞼下垂、面部麻木等。顱神經(jīng)麻痹局部神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)及原因010203鑒別診斷思路與要點(diǎn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂最常見的原因，需與高血壓性腦出血、腦動(dòng)靜脈畸形等其他原因?qū)е碌闹刖W(wǎng)膜下腔出血進(jìn)行鑒別。腦脊液漏顱內(nèi)腫瘤腦脊液漏導(dǎo)致的低顱壓綜合征可能引起頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，需與蛛網(wǎng)膜下腔出血進(jìn)行鑒別。顱內(nèi)腫瘤可能導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔，需與原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血進(jìn)行鑒別。誤診為偏頭痛蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的頭痛常被誤診為偏頭痛，尤其是無高血壓、動(dòng)脈瘤等危險(xiǎn)因素的年輕患者。誤診為顱內(nèi)感染蛛網(wǎng)膜下腔出血可能導(dǎo)致腦膜刺激征，易被誤診為顱內(nèi)感染，如腦膜炎、腦膿腫等。誤診為精神病部分患者可能出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，如幻覺、妄想等，易被誤診為精神病。容易被誤診的情況分析04PART并發(fā)癥與風(fēng)險(xiǎn)評估腦血管痙攣采用鈣離子拮抗劑、高血壓和血液稀釋療法進(jìn)行預(yù)防和治療。腦積水腦室引流、腰穿放液和腦脊液分流術(shù)等方法治療，同時(shí)給予藥物治療。再出血絕對臥床休息、控制血壓、抗纖溶藥物、鎮(zhèn)靜劑和止血藥等預(yù)防再出血。癲癇發(fā)作抗癲癇藥物治療，同時(shí)注意預(yù)防電解質(zhì)紊亂和低血糖等誘發(fā)因素。常見并發(fā)癥類型及預(yù)防措施風(fēng)險(xiǎn)評估方法及應(yīng)用價(jià)值Hunt-Hess分級法根據(jù)患者的臨床癥狀和體征，將SAH分為五級，評估病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后。WFNS分級法根據(jù)格拉斯哥昏迷評分（GCS）和CT掃描結(jié)果進(jìn)行分級，判斷病情的輕重和治療方案。改良Fisher分級法根據(jù)頭顱CT掃描結(jié)果，評估SAH的量和分布，預(yù)測腦血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等，評估患者的全身情況和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)患者病情和風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果，選擇合適的治療方案，如手術(shù)治療或保守治療。對于低風(fēng)險(xiǎn)患者，可以選擇保守治療，如止血、控制血壓、抗纖溶藥物和鈣離子拮抗劑等。對于高風(fēng)險(xiǎn)患者，如Hunt-Hess分級IV-V級、WFNS分級IV-V級或改良Fisher分級3-4級的患者，建議盡早手術(shù)治療。根據(jù)患者的病情變化，隨時(shí)調(diào)整治療方案，如調(diào)整藥物劑量、手術(shù)方式或治療時(shí)間等。治療方案調(diào)整策略患者教育與家屬溝通向患者和家屬普及SAH的相關(guān)知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療等。01告知患者和家屬SAH的嚴(yán)重性和可能的并發(fā)癥，以及預(yù)防和治療的重要性。02教育患者和家屬如何識別和處理SAH的癥狀和體征，如頭痛、嘔吐、意識障礙等。03與患者和家屬建立良好的溝通和信任關(guān)系，及時(shí)解答疑問和關(guān)注，提供心理支持和安慰。0405PART輔助檢查在診斷中的應(yīng)用價(jià)值頭顱CT檢查能夠清晰地顯示腦實(shí)質(zhì)、腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔等結(jié)構(gòu)，是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選方法。它可以快速確定出血的部位、范圍和程度，并可以檢測到腦積水、腦水腫等并發(fā)癥。頭顱CT檢查特點(diǎn)頭顱CT對于腦表面的小量出血、后顱窩出血以及某些等密度病變的顯示能力較差，可能出現(xiàn)漏診或誤診。頭顱CT檢查局限性頭顱CT檢查特點(diǎn)及局限性MRI在診斷中的優(yōu)勢MRI具有較高的軟組織分辨率，能夠更清晰地顯示腦組織的結(jié)構(gòu)和病變，尤其是腦表面的微小出血和腦干等復(fù)雜部位的病變。MRI還可以進(jìn)行多序列成像，提供更多信息。MRI在診斷中的不足MRI檢查時(shí)間較長，對于急性出血的敏感性略低于CT，且對于顱內(nèi)鈣化和骨性結(jié)構(gòu)的顯示不如CT清晰。MRI在診斷中的優(yōu)勢與不足腦脊液檢查方法腦脊液檢查通常通過腰椎穿刺獲取腦脊液樣本，然后進(jìn)行物理學(xué)、化學(xué)和細(xì)胞學(xué)等方面的檢查和分析。腦脊液檢查注意事項(xiàng)在進(jìn)行腦脊液檢查時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作原則，避免感染。同時(shí)，要注意控制腰穿壓力，避免腦疝等并發(fā)癥的發(fā)生。腦脊液檢查方法及注意事項(xiàng)其他輔助檢查項(xiàng)目介紹腦血管造影檢查腦血管造影檢查可以清晰地顯示腦血管的形態(tài)和分布，有助于發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形等病變，對于蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因診斷和治療具有重要意義。腦電圖檢查腦電圖檢查可以檢測腦電活動(dòng)的異常，有助于判斷腦功能狀態(tài)。在蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中，腦電圖檢查可以顯示腦實(shí)質(zhì)受損的程度和范圍。06PART治療原則與方案選擇依據(jù)藥物治療病情監(jiān)測使用止血藥物、抗纖溶藥物等控制出血，降低顱內(nèi)壓，預(yù)防再出血。密切觀察患者生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，調(diào)整治療方案。保守治療措施及效果評估并發(fā)癥預(yù)防與處理保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染、尿路感染等并發(fā)癥，同時(shí)采取相應(yīng)措施處理已出現(xiàn)的并發(fā)癥。效果評估通過影像學(xué)檢查（如CT、MRI等）觀察出血吸收情況，評估神經(jīng)功能恢復(fù)情況，以及是否需要進(jìn)一步治療。手術(shù)治療適應(yīng)癥和禁忌癥手術(shù)治療適應(yīng)癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血管畸形等引起的SAH，且病情較重，危及生命。手術(shù)治療禁忌癥患者年齡過大、身體狀況差、有嚴(yán)重并發(fā)癥等無法耐受手術(shù)的情況。手術(shù)方式選擇根據(jù)病因、病情及患者情況選擇合適的手術(shù)方式，如動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)、血管內(nèi)栓塞術(shù)等。圍手術(shù)期處理術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中操作精細(xì)，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，防治并發(fā)癥。血管內(nèi)支架置入術(shù)用于治療腦血管狹窄等引起的缺血性癥狀，可改善腦血流，降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。并發(fā)癥及處理血管內(nèi)治療技術(shù)雖然具有諸多優(yōu)勢，但仍存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如血管痙攣、血栓形成等，需及時(shí)采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理。血流導(dǎo)向裝置通過改變血流方向，減少血液對病變血管壁的沖擊，降低動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。血管內(nèi)栓塞術(shù)通過導(dǎo)管將栓塞材料送達(dá)出血的血管內(nèi)，達(dá)到止血目的，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。血管內(nèi)治療技術(shù)進(jìn)展01制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，包括藥物治療、物理治療、心理治療等，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)