醫(yī)院培訓(xùn)課件：《壓瘡的預(yù)防護理及表格填寫》

壓瘡的預(yù)防護理及表格填寫

目錄壓瘡的概念壓瘡發(fā)生的原因和好發(fā)部位入院病人危險因素流程分析壓瘡最新分期法濕性愈合的理念敷料選擇的原則壓瘡護理誤區(qū)平時工作中注意的內(nèi)容壓瘡表格填寫壓瘡的概念壓瘡：由于局部組織長期受壓，引起血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。壓瘡發(fā)生的原因及好發(fā)部位壓瘡發(fā)生的原因內(nèi)因：年齡、營養(yǎng)、血循、體溫升高、潛在疾病或伴發(fā)疾病、

急性應(yīng)激因素、肥胖、用藥、心理、吸煙、放射治療等外因：壓力、摩擦力、剪切力、潮濕入院病人壓瘡危險因素分析流程用BRADEN進行評分是否新病人入院低危15-16分高危12分中危13-14分是否壓瘡高危病人填寫壓瘡報表并在護理記錄單上記錄存在的問題活動方式和活動能力感覺潮濕營養(yǎng)摩擦和剪切力科室傷口小組成員傷口造口小組好發(fā)部位平臥位：骶尾部、肩胛骨、脊椎隆突處、肘部、枕骨粗隆、足跟、側(cè)臥位：髖部、耳廓、肩峰、肋骨、肘部、膝關(guān)節(jié)、足踝俯臥位：面頰部、耳廓、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、足尖坐位：坐骨結(jié)節(jié)在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者

壓瘡的分期壓瘡最新分期法：分期原則：如果不能確定病因就不要分期；壓瘡分期僅界定組織損傷的深度；不預(yù)示預(yù)后情況。美國壓瘡顧問委員會（NPUAP)2007年壓瘡分期法，

分為六期：可疑深部組織損傷期Ⅰ期淤血紅潤期Ⅱ期炎性浸潤期Ⅲ期潰瘍期Ⅳ期壞死期不可分期可疑深部組織損傷期

局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色或有血泡。伴疼痛、局部硬結(jié)、熱或涼等表現(xiàn)?？赡軙l(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋，即使接受最好的治療，也可能會迅速發(fā)展成為深層組織破潰。

護理：減壓，水膠體敷料嚴禁強烈或快速清創(chuàng)

Ⅰ期淤血紅潤期

局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫，通常發(fā)生在骨突處，顏色也許與周圍的皮膚不同。在之前可能有疼痛、堅實、柔軟、潮濕或與鄰近組織相比較熱或冷。護理：減壓、透明貼、泡沫類敷料（美皮康）、賽膚潤涂抹。禁止按摩受壓部位

Ⅱ期炎性浸潤期

表皮或部分真皮層缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部組織損傷），也可表現(xiàn)為完整或破潰的水泡。

護理：促進上皮爬行，保護新生的組織。減壓、有潰瘍或滲液可用透明貼或泡沫敷料、有水泡可用透明貼加注射器抽吸、用生理鹽水清洗傷口。避免使用活力碘，因活力碘可導(dǎo)致成纖維細胞損傷，影響表皮修復(fù)。Ⅲ期潰瘍期

全真皮層缺損，可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉的暴露，也許存在腐肉，但不遮蔽組織損傷的深度，可能存在潛行。

護理：清除腐肉，減少死腔，促進肉芽生長，預(yù)防控制感染。減壓、生理鹽水清洗傷口、使用清創(chuàng)膠和銀離子敷料、若傷口床轉(zhuǎn)紅可用潰瘍糊或藻酸鹽填充，外敷透明貼或泡沫敷料。

Ⅲ期壓瘡處理方法減壓傷口分泌物培養(yǎng)清洗傷口自溶清創(chuàng)+機械清創(chuàng)水膠體敷料、泡沫敷料Ⅳ期

全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露?？赡馨l(fā)生骨髓炎，常有潛行或竇道。深度因部位解剖結(jié)構(gòu)而不同，鼻梁、耳朵、枕部、足踝等沒有皮下組織，因此潰瘍可能是淺層的。可能需要1年以上才能愈合，痊愈后還是高危部位，瘢痕組織的抗張力強度只有正常的40%。

護理：清除腐肉，減少死腔，保護暴露的骨骼肌肉，控制感染。減壓、生理鹽水清洗傷口，藥敏加培養(yǎng)、渦流式?jīng)_洗竇道、外科清創(chuàng)、在骨骼等暴露處用清創(chuàng)膠保濕、無感染有焦痂、滲液少時外敷水膠體敷料、滲液多時用滲液吸收貼或泡沫、有感染用銀離子。

Ⅳ期壓瘡處理方法減壓+營養(yǎng)培養(yǎng)+藥敏+抗感染渦流沖洗外科清創(chuàng)、縫合、植皮減壓術(shù)后俯臥位2w-3w不可分期

全皮層缺損，傷口床被腐肉或焦痂覆蓋，只有徹底清創(chuàng)才能測量傷口真正深度，否則無法分期。護理：清除腐肉和焦痂，確定分期。減壓、生理鹽水清洗、外科清創(chuàng)、難切除的焦痂劃痕后抹清創(chuàng)膠加潰瘍貼。濕性傷口愈合的理念（利用密閉或半密閉敷料保持傷口的濕潤）1、提供濕潤的愈合環(huán)境2、提供無氧或低氧、微酸的愈合環(huán)境3、提供自溶清創(chuàng)的愈合環(huán)境（纖維蛋白溶解的環(huán)境）敷料選擇的原則1、能夠減少更換敷料的次數(shù)2、能夠減少傷口感染及加速傷口愈合3、節(jié)省護理時間且價格適宜4、無刺激和任何不良反應(yīng)，有良好的粘附性，迅速而牢固的與傷口床粘附，活動時不宜脫落。就地取材表皮生長因子康復(fù)新金因肽美寶賽富潤馬應(yīng)龍痔瘡膏云南白藥胰島素如意金黃散6542蜂膠、蛋清高糖綠藥膏、珍珠膏紫草油壓瘡護理誤區(qū)按摩消毒劑消毒傷口保持傷口干燥使用氣墊圈使用烤燈擦浴后吹干皮膚用酒精或藥酒擦皮膚用紅汞消毒皮膚用皮膚消毒劑預(yù)防壓瘡預(yù)防壓瘡的誤區(qū)Maklebust(1991),AHCPR(1994)：

局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位?！填A(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。不要使用粉劑（滑石粉）拍到皮膚皺折處

預(yù)防壓力的誤區(qū)

對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。分隔式氣圈√1.頻繁、過度清潔皮膚

預(yù)防摩擦力的誤區(qū)2.酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨自搬動危重患者避免使用堿性清潔劑平時工作中注意的翻身間隔時間：一般病人翻身時間間隔為2小時變換體位一次，但長期臥床患者可通過評估其皮膚及全身情況調(diào)整翻身間隔時間：

2小時翻身時如皮膚出現(xiàn)可見性充血反應(yīng)，在15分鐘內(nèi)能消退則認為皮膚可承受2小時的壓力，如15分鐘內(nèi)皮膚發(fā)紅不消退，翻身時間應(yīng)

縮短至1小時。側(cè)臥技巧：建議與病床呈20-30度，使患者避開身體骨突處，且每個受力點壓力均小于毛細血管的壓力，利于壓力分散和血液流動。

而90度體位，由于局部受力面積較小，導(dǎo)致局部體重壓力超過毛細血管的壓力，尤其是骨突處，引起血流阻斷和缺氧，導(dǎo)致組織壞死。剪切力的發(fā)生與體位的關(guān)系：當(dāng)床頭抬高30度以上時，骶尾部及坐骨結(jié)節(jié)處均產(chǎn)生較大剪切力，導(dǎo)致局部缺血，如需半臥位應(yīng)在臀下給予必要的支撐以免下滑而產(chǎn)生剪切力?；颊甙肱P60度時剪切力最大。

翻身--減壓

900300注意平時工作中注意的傷口滲液多：注意周圍皮膚清潔干燥造口腰帶：注意兩邊受壓部位減壓留置針、套管針：注意固定方法肛門分泌物多、腹瀉：注意肛周皮膚浸漬預(yù)防壓瘡六勤：勤翻身、勤擦洗、勤觀察、勤更換、勤整理、勤按摩預(yù)防壓瘡器具壓瘡表格填寫眉欄填寫完整分期描述清楚縱軸cm*橫軸cm記錄格式不對肛周應(yīng)為失禁是否為壓瘡？格式整齊填寫完整壓瘡交接壓瘡轉(zhuǎn)接流程及責(zé)任劃分：轉(zhuǎn)科時嚴格按流程交接，接清患者情況，紙質(zhì)病歷、電子病歷記錄等。交接時出現(xiàn)的問題由交班者負責(zé)，交接完后出現(xiàn)的問題由接班者負責(zé)。壓瘡評分表Braden_壓瘡評分表(1).docx“預(yù)防壓瘡發(fā)生”被認為是最經(jīng)濟的壓瘡護理手段。

(壓瘡—護理質(zhì)量的指示劑)?？婆嘤?xùn)目標：?？菩〗M成員能熟練掌握壓瘡預(yù)防及護理，學(xué)習(xí)失禁引起的皮膚問題與壓瘡的區(qū)別，并能在科內(nèi)指導(dǎo)并落實相關(guān)護理操作，掌握各種造口的觀察及護理。培訓(xùn)人員：指派專科小組成員培訓(xùn)時間：每季度一次培訓(xùn)安排：3月份：壓瘡的預(yù)防及書寫規(guī)范（普外1科王淑蓮）4月中旬：造口聯(lián)誼會（普外一科）6月份：壓瘡分期及各期護理要點（骨外一科馬菊蘭）8月份：造口、傷口、失禁護理（普外1科王輝）11月份：壓瘡護理之用藥效果觀察（康復(fù)科周芬）2016年造口、傷口?？谱o理培訓(xùn)計劃造口、傷口的發(fā)展及團隊建設(shè)造口、傷口治療師的職責(zé)

一線臨床工作服務(wù)病人?？谱o理質(zhì)控教學(xué)工作病人的護理顧問科研工作傳播?？凭裨炜谧o理病房規(guī)范化管理?？谱o理——院內(nèi)外會診、造口定位、處理疑難及嚴重造口并發(fā)癥高資歷護士——處理普通造口并發(fā)癥和皮