醫(yī)院培訓(xùn)課件：《CRRT的治療劑量設(shè)置及調(diào)整》

CRRT的治療劑量設(shè)置及調(diào)整

ContentsSetting

CRRTdose（CRRT劑量的設(shè)定）

TargetoptimaldoseofCRRT(理想的CRRT劑量)AdjustingCRRT

dose(調(diào)整CRRT的劑量)

RRTDoseMeasurethequantityofbloodpurifiedby“wasteproductsandtoxins”

測(cè)量廢物或毒素被血液凈化的能力

Eliminationamountofarepresentativemarkersolute(urea)用一個(gè)代表性溶質(zhì)標(biāo)志物（尿酸）的清除量作為RRT的治療劑量

themarkersolutedoesn’trepresentallthesolutes

thedoseofCRRTreportedaseffluentflowinmilliliterperkgperhour

CRRT的治療劑量以單位時(shí)間的廢液量計(jì)算Forurea,clearanceduringcontinuoushemofiltrationisessentiallyequaltotheultrafiltrationrate

Measuringtotalureainthedialysisorultrafiltrationeffluentandcontinuousplasmaureaconcentrationcouldallowcalculationofclearance.

providedthatnopre-dilutionisapplied,inanyHF,HD,orhemodiafiltrationcontinuoustherapy,thetotalclearanceisapproximatelythetotalflowoffluidoutofthedialyzerorfilter(thatis,theeffluentflowrate).Forhighermolecularweightmetabolites,

changesineffluentflowratemaycorrelatepoorlywithchangesinsoluteclearance.TermsforRRTdoseEfficiencyofRRT（RRT效率）:clearance(K),volumeofbloodclearedoveragiventime單位時(shí)間內(nèi)被血液凈化清除的量IntensityofRRT（RRT強(qiáng)度）:clearanceXtime(Kt,)總清除量EfficacyofRRT（RRT效能）:fractionalclearance(Kt/V),Vthevolumeofdistributioninthebody清除分?jǐn)?shù)=總清除量/分布容積CRRT劑量的設(shè)定和計(jì)算后稀釋UFR=(RFR替代液流量-netbalance)/bodyweight前稀釋UFR=稀釋比例*(RFR-netbalance)/bodyweight稀釋比例=血漿流量/（血漿流量+替代液流量）血漿流量=血流速率*（1-HCT）M/75yoBW75kg,HCT30%BFR150ml/min,RFR3000ml(pre-dilution1000ml,post-dilution2000ml)Netbalance-100ml/hr計(jì)算UFR？血漿流速：150*（100-30）%=105ml/min稀釋比例：105/（105+1000/60）UFR=稀釋比例*3100/75

=35.69ml/kg/hrCVVHweight70kg,HCT=30%,bloodflowrate=150mL/min,pre-filterreplacement=1,000mL/h,post-filterreplacement=400mL/h,dialysaterate=800mL/h,fluidremovalrate=200mL/hCVVHDFTotalRFR,mL/h+dialysaterate,mL/h+fluidremovalrate,mL/h

1,400mL/h+800mL/h+200mL/h

Effluentflowrate=34.3mL/kg/h(29.6mL/kg/hadjustedbydilutionfactor)ContentsSetting

CRRTdose（CRRT劑量的設(shè)定）

TargetoptimaldoseofCRRT(理想的CRRT劑量)AdjustingCRRT

dose(調(diào)整CRRT的劑量)

腎臟劑量的CVVHMinimalUFforsoluteclearance+safetyfactorforfluidbalanceWhyrenal-doseultrafiltrate(UF)rateatleast25ml/kg/hr?為什么腎臟治療的劑量至少>25ml/kg/hr?UFvolumeneeded:2000ml/hrIfbodyweight70kg,UFaround28ml/kg/hr但是腎臟劑量的持續(xù)血濾對(duì)細(xì)胞介質(zhì)無影響CritCareMed2009;37:803–810炎性介質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的非勻稱多室模型（外周室，表面積300m2）（中央室，表面積30m2）被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，效率低高劑量的血濾（HVHF)MediatorDeliveryHypothesis

介質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)假說HVHFwithhighincomingfluidvolumes(3-6L/hour)increaseslymphflow20-40times“Drag”ofmediatorsandcytokineswithlymphPullscytokinesfromtissuestobloodforremovalandtissuelevelsfallHighfluidexchangeiskeyDiCarlo,JV&Alexander,SR.IntJArtifOrgans2005;28:777-786炎性介質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的非勻稱多室模型（表面積300m2）（表面積30m2）提高超濾劑量，使淋巴回流能力提高20-80倍，炎性因子通過淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)到中央室、或肝臟及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，為主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，效率高RoncoC,etal.Lancet2000;356:26–30.25ml/kg/hr35ml/kg/hr45ml/kg/hr但是大規(guī)模RCT未發(fā)現(xiàn)HVHF能改善生存劑量還能增大嗎?Even35ml/kg/hrwillprobablyonlyachieveaCKDstage4GFRequivalent.Howabout>50ml/kg/hr?目標(biāo)導(dǎo)向治療?Non-septicARFSepticARFCathecholamineresistantsepticshockDailyIHDDailySLEDDCVVHD/F?doseCVVH>35ml/kg/hour?50-70ml/kg/hourCVVH@35ml/kg/hourDailyIHD?DailySLEDD?HVHF60-120ml/kg/hourfor96hoursPHVHF60-120ml/kg/hourfor6-8hoursthenCVVH>35ml/kg/hourEBTHonore,PMetal.IntJArtifOrgans2006;29:649-659Cerebraloedema>50ml/kg/hr:僅有4例合格的RCT，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

Intensityofcontinuousrenalreplacementtherapyforacutekidneyinjury

FayadAI,BuamschaDG,CiapponiA.CochraneDatabaseofSystematicReviews2016,Issue10.Art.No.:CD010613.DOI:10.1002/14651858.CD010613.pub2.ObjectivesToassesstheeffectsofdifferentintensities(intensiveandlessintensive)ofCRRTonmortalityandrecoveryofkidneyfunctionincriticallyillAKIpatients.SelectioncriteriaWeincludedallrandomisedcontrolledtrials(RCTs).WeincludedallpatientswithAKIinICUregardlessofage,comparingintensive(usuallyaprescribed

dose≥35mL/kg/h)versuslessintensiveCRRT(usuallyaprescribeddose<35mL/kg/h).Forsafetyandcostoutcomesweplannedtoincludecohortstudiesandnon-RCTs.AKI

CRRT治療劑量的系統(tǒng)（薈萃）分析Authors’conclusionsBasedonthecurrentlowqualityofevidenceidentified,moreintensiveCRRTdidnotdemonstratebeneficialeffectsonmortalityorrecoveryofkidneyfunctionincriticallyillpatientswithAKI.TherewasanincreasedriskofhypophosphataemiawithmoreintenseCRRT.IntensiveCRRTreducedtheriskofmortalityinpatientswithpost-surgicalAKI.Thedarksideofhigh-doseCRRT高劑量CRRT的副作用removalof“good”solutes,營養(yǎng)及藥物的清除treatment-inducedhypotension

低血壓electrolytedisturbances低磷血癥CRRT:劑量反應(yīng)曲線??Prowleetal.CriticalCare2011,15:207/content/15/2/207ConsensusreportsonCRRT

dose（共識(shí)）UK/ICM低于2L/hr的超濾率顯示不出療效（C級(jí)），前稀釋需增加15%。35ml/kg/hr的處方劑量可確保達(dá)成劑量(delivereddose,又稱交付劑量）（1C），需保證85%的劑量達(dá)成率（E）。對(duì)于膿毒癥AKI，這是最低的處方劑量。UK/Renal建議對(duì)于AKI和MOF，劑量相當(dāng)于后稀釋至少25ml/kg/hr，前稀釋酌情增加（1A）。需每日檢查評(píng)估達(dá)成劑量，持續(xù)改進(jìn)，以確保達(dá)成劑量US/ATS建議對(duì)于小分子溶質(zhì)最低清除率20ml/kg/hr（delivereddose,達(dá)成劑量）。不建議常規(guī)使用高劑量，除非團(tuán)隊(duì)有足夠的經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于重癥和代謝異?；颊撸_始使用30ml/kg/hr的治療劑量，并非所有患者都能獲益。中國重癥學(xué)會(huì)重癥患者合并ARF，CVVH劑量不低于35ml/kg/hr（B級(jí)）。對(duì)于膿毒癥患者，

劑量不低于45ml/kg/hr（D級(jí)）通過增加治療劑量來清除炎性介質(zhì)作用有限，

其他辦法？提高濾膜的孔徑（HCO-HF)血液灌注/吸附血漿交換耦合血漿過濾吸附其他辦法？ContentsSetting

CRRTdose（CRRT劑量的設(shè)定）

TargetoptimaldoseofCRRT(理想的CRRT劑量)AdjustingCRRT

dose(調(diào)整CRRT的劑量)

處方劑量與交付劑量有差別

RENALStudydosesachievedASAIO.2013;59:622–626研究證實(shí)：1.CVVH模式，實(shí)際交付劑量低于處方劑量；2.隨治療時(shí)間的延長，濾過清除效率進(jìn)一步減低---濾器性能衰減；交付劑量(Delivereddose)處方劑量(Prescribeddose)交付劑量：測(cè)量血尿酸氮的清除率（U/P×V）U/P=effluentfluidureanitrogen(FUN)byBUN影響交付劑量減少因素RRT中斷：濾器凝血、更換袋子、管道不暢、外出檢查或手術(shù)濾器功能衰減：不可抗拒性Incorporating

anaverage24-hCRRTdelivereddoseintotheelectronicflowsheetaddingCRRTdelivereddosetotheprocedurenotemodifyingtheCRRTordersettodisplaydosecalculationsEducationalsessions提高交付劑量措施MultiFiltratePRO：全新設(shè)計(jì)建立標(biāo)準(zhǔn)化的CRRT，使交付劑量更接近處方劑量作為全新一代CRRT設(shè)備平臺(tái)，multiFiltratePRO建立在multiFiltrate豐富的經(jīng)驗(yàn)，以及成功的一體化局部枸櫞酸抗凝Ci-Ca?

之上。專用的枸櫞酸泵和鈣泵，可實(shí)現(xiàn)最佳的枸櫞酸抗凝管理。大容量平衡秤：新鮮液體和廢液的稱重最多每次可至20L，這樣就延長了換袋的間隔時(shí)間。所有泵段均可自動(dòng)插入和彈出，易于安裝。無空氣的壓力監(jiān)測(cè)可降低凝血風(fēng)險(xiǎn)和體外血容量。兩個(gè)集成的液體加熱器即使在高流速下也能使患者保持溫暖，而不會(huì)增加體外循環(huán)血容量。四個(gè)轉(zhuǎn)向輪，2級(jí)鎖止系統(tǒng)，以及符合人體工程學(xué)的手柄設(shè)計(jì)，可在狹窄的空間內(nèi)輕松轉(zhuǎn)運(yùn)。寬大且可調(diào)整的觸摸屏，狀態(tài)識(shí)別燈位于機(jī)器頂部，在遠(yuǎn)處也清楚可見。交付劑量已成為RRT指控指標(biāo)之一adjustmentsinCRRTdosetoindividualizetherapyaccordingtospecificsoluteorvolumecontrolgoalsRRT劑量尚需根據(jù)病情特點(diǎn)及需求調(diào)整CRRT

dose

tailoredfordifferent