口腔種植病歷記錄

基本資料：檔案號(hào)出生日期身份證號(hào)碼為了確保手術(shù)的順利進(jìn)行及您的身體健康請(qǐng)逐條閱讀并認(rèn)真填寫以下內(nèi)容高血壓有()無(wú)()最近一次測(cè)量血壓值：是否有長(zhǎng)期服用降壓藥：無(wú)()有()高血糖有()無(wú)()最近一次測(cè)量血糖值是否有長(zhǎng)期服用降血糖藥：無(wú)()有()吸煙無(wú)()有()近日感冒、咳嗽鼻炎/鼻竇炎藥物、食物過(guò)敏史是否長(zhǎng)期服用藥物最近是否做過(guò)體檢近期如有體檢，請(qǐng)附上體檢報(bào)告(如：血常規(guī)、肝功、凝血功能等)妊娠(懷孕)妊娠()月、哺乳期()傳染性疾病肝炎結(jié)核艾滋病其他傳染性疾?。汗羌膊o(wú)()有()心肌梗塞及冠心病無(wú)()有()先天性心臟病無(wú)()有()其他心臟病：是否有裝心臟起搏器/心臟支架血液病腦血管意外支氣管哮喘發(fā)作頻率：()次/月腎上腺皮質(zhì)功能低下甲狀腺功能紊亂無(wú)()近期是否有服有()有()用藥物無(wú)()精神疾病無(wú)()有()口頜系統(tǒng)檢查笑線高度(露齦):有無(wú)義齒修復(fù)：【】1.有2.無(wú)缺牙區(qū)跨度(mm):缺牙區(qū)的鄰牙及對(duì)頜牙情況：牙齦質(zhì)量：牙槽嵴情況：1.豐滿2.較豐滿3.萎縮4.嚴(yán)重萎縮5.骨缺損口內(nèi)術(shù)區(qū)原修復(fù)體情況：(無(wú)、有)舊義齒情況：【】1.好2.中3.差顳頜關(guān)節(jié)：夜磨牙：【】1.無(wú)2.輕微3.嚴(yán)重顳頜關(guān)節(jié)絮亂正：【】原始模型記錄：(附圖)根據(jù)患者檢查及身體情況，擬定下列治療計(jì)劃：患者將分次進(jìn)行手術(shù)。一期第一次手術(shù)手術(shù)方式手術(shù)日期種植區(qū)域手術(shù)模板施術(shù)醫(yī)生即刻種植()早期種植()常規(guī)種植()延期種植()進(jìn)行其他手術(shù)上頜竇外提升()上頜竇內(nèi)提升()無(wú)()其他手術(shù)：附加材料骨粉()骨膜()自體骨()鈦架、鈦網(wǎng)()一期第二次手術(shù)手術(shù)方式手術(shù)日期種植區(qū)域手術(shù)模板施術(shù)醫(yī)生即刻種植()早期種植()常規(guī)種植()延期種植()進(jìn)行其他手術(shù)上頜竇外提升()上頜竇內(nèi)提升()無(wú)()其他手術(shù)：附加材料骨粉()骨膜()自體骨()鈦架、鈦網(wǎng)()一期第三次手術(shù)手術(shù)方式手術(shù)日期種植區(qū)域手術(shù)模板施術(shù)醫(yī)生即刻種植()早期種植()常規(guī)種植()延期種植()進(jìn)行其他手術(shù)上頜竇外提升()上頜竇內(nèi)提升()無(wú)()附加材料骨粉()骨膜()自體骨()鈦架、鈦網(wǎng)()二期種植上修復(fù)修復(fù)方式即可修復(fù)()即可負(fù)重()早期修復(fù)()常規(guī)修復(fù)()延期修復(fù)()基臺(tái)選擇臨時(shí)基臺(tái)：有()無(wú)()種植上部修復(fù)選擇：施術(shù)醫(yī)生：一助二助手術(shù)過(guò)程記錄骨質(zhì)：直徑：2、種植術(shù)中情況：術(shù)中照片：(附圖)使用其他材料：【】1.無(wú)2.骨粉3.骨膜4.BGC5.HA6.自體骨7.其他伴隨手術(shù)：【】1.無(wú)2.牙齦修整3.前庭溝成形4.骨劈開(kāi)手術(shù)5.組織誘導(dǎo)再生6.上頜竇內(nèi)提升7.上頜竇外提升8.瓣膜移植.9其他并發(fā)癥：【】并發(fā)癥處理：是否即刻用藥：【】1.無(wú)2.抗菌素3.漱口劑4.激素5.止痛藥6.其他補(bǔ)充說(shuō)明：術(shù)后醫(yī)囑：注意事項(xiàng)：手術(shù)醫(yī)師：三、手術(shù)后復(fù)查記錄預(yù)計(jì)復(fù)查時(shí)間實(shí)際復(fù)查時(shí)間就診次數(shù)(包括X線片)處理及備注檢查醫(yī)生暫時(shí)修復(fù)體：【】1無(wú)2.全口義齒3.固定義齒4.可摘局部義齒5.塑料單冠6.塑料聯(lián)冠7.其他)預(yù)定復(fù)查時(shí)間實(shí)際復(fù)查時(shí)間位牙位術(shù)區(qū)植體、愈合情況(包括X線情況)牙周衛(wèi)生情況檢查醫(yī)生植體牙位植體穩(wěn)定性修復(fù)方式設(shè)計(jì)修復(fù)設(shè)計(jì)：固定方式：1.螺旋固定2.粘接固位3.附著體固位()4.其他基臺(tái)類型：【】1.一般基臺(tái)2.個(gè)性基臺(tái)，個(gè)性基臺(tái)型號(hào)：修復(fù)體材料：【】1.膠托2.烤瓷3.鑄