高危胸痛患者的識別與急救

高危胸痛患者的識別與急救目錄CONTENTS1胸痛定義2胸痛病因3幾種高危胸痛4胸痛的分診5高危胸痛的急救護(hù)理1胸痛定義第一部分一胸痛定義胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其他疾病引起。胸痛的程度與個體的痛閾有關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致。首先應(yīng)明確指出：對于胸痛首先要考慮是否由急性的，潛在致命的疾病引起，如急性心肌梗死，主動脈夾層，急性肺栓塞及自發(fā)性氣胸。要高度重視胸痛胸痛是急診室常見的患者就診原因之一，病因復(fù)雜，病情的嚴(yán)重程度相差很大。如延誤病情，如AMI、主動脈夾層動脈瘤等，可造成患者死亡。2胸痛病因第二部分二胸痛病因心源性：ACS，穩(wěn)定型心絞痛，心肌病，心肌炎，二尖瓣脫垂，急性心包炎肺源性：肺栓塞，COPD，自發(fā)性氣胸，肺部炎癥性病變，腫瘤，外傷性氣胸，支氣管擴(kuò)張胸廓：外傷骨折，肋骨軟骨炎，肋間神經(jīng)痛（帶狀皰疹）胸膜腔:胸膜炎，胸膜間皮瘤血管源性：胸主動脈夾層，主動脈縮窄縱膈源性：淋巴瘤等消化系統(tǒng)源性:反流性食管炎，膈下膿腫等功能性疼痛：心臟神經(jīng)官能癥、過度通氣3幾種高危胸痛第三部分三幾種高危胸痛是指冠狀動脈急性閉塞血流中斷,所引起的局部心肌缺血性壞死。急性心梗死發(fā)病特點：致死、致殘率高，早期容易突然死亡三幾種高危胸痛急性心梗死急性心肌梗死的危害是什么?心臟的血管堵塞后，隨著時間的延長壞死的心肌越來越多，心臟便失去了正常的收縮力量，隨時可能發(fā)生心力衰竭或停跳，未經(jīng)積極治療的急性心肌梗死平均死亡率為15%左右，積極治療能使之降低至2%~3%，但合并休克或心力衰竭者死亡率更高。急性心肌梗死治療的黃金時間窗發(fā)病后3小時以內(nèi)是最佳救治時間，6小時以內(nèi)打通血管仍能挽教大量心肌，總體原則是越早越好!救治要求：時間就是心肌，時間就是生命三幾種高危胸痛主動脈夾層主動脈夾層（aorticdissection）

主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動脈壁中層而形成的血腫，并非主動脈壁的擴(kuò)張，有別于主動脈瘤，史稱主動脈夾層動脈瘤，現(xiàn)稱主動脈夾層血腫/分離，簡稱主動脈夾層.

本病系危重急診，死亡率高，如不處理約3％猝死，兩天內(nèi)死亡約占37％～50％甚至72％，1周內(nèi)60％～70％甚至91％死亡。

及早就醫(yī)、及早診斷、及早治療三幾種高危胸痛?高血壓?

主動脈中層變性，如馬凡氏綜合征?其他：主動脈縮窄、外傷、懷孕和某些醫(yī)源性因素 主動脈夾層病因高血壓一直被認(rèn)為是主動脈夾層動脈瘤的重要病因三幾種高危胸痛?劇烈胸部疼痛：疼痛多為撕裂樣、刀割樣、難以忍受，有窒息感、瀕死感或恐懼感。含服硝酸甘油無效，多數(shù)患者同時伴有難以控制的高血壓?休克：面色蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷,脈搏細(xì)弱等?主動脈瓣返流癥狀：左心功能不全的癥狀?組織灌注不良的癥狀：是由主動脈及其分支血管的阻塞而引起?其它癥狀：偶爾出現(xiàn)上腔靜脈阻塞綜合征，聲音嘶啞，搏動性頸部腫塊，反復(fù)的肺炎主動脈夾層臨床表現(xiàn)三幾種高危胸痛?四肢血壓不對稱，一側(cè)肢體脈博消失?矛盾的休克現(xiàn)象：即面色蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷，但血壓升高主動脈夾層特征性表現(xiàn)三幾種高危胸痛肺栓塞（pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)時所引起的為一組以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的臨床綜合征。包括肺血栓栓塞(PTE)、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等肺動脈發(fā)生栓塞后，如其所支配的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗死（pulmonaryinfarction,PI)肺栓塞三幾種高危胸痛典型肺梗死三聯(lián)癥狀（呼吸困難、胸痛及咯血）僅占所有肺栓塞患者的1/3肺栓塞（PE）的臨床癥狀三幾種高危胸痛①不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動后明顯，為肺血栓栓塞癥最多見的癥狀②胸痛，胸膜炎性胸痛40%-70%或心絞痛樣疼痛4%-12%③暈厥，可為肺血栓栓塞癥的唯一或首發(fā)癥狀④煩躁不安、驚恐甚至瀕死感⑤咯血，常為小量咯血，大咯血少見⑥咳嗽、心悸等肺栓塞臨床表現(xiàn)三幾種高危胸痛?氣胸：胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸；根據(jù)胸膜腔的壓力情況，分為閉合性(單純性)、開放性(交通性)和張力性(高壓性)三類。?張力性氣胸：由氣管、支氣管或肺損傷裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣，吸氣時空氣從裂口進(jìn)入胸膜腔而呼氣時活瓣關(guān)閉氣體不能排出，胸膜腔內(nèi)積氣不斷增多，胸內(nèi)壓升高，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓。氣胸的定義三幾種高危胸痛?癥狀：病人極度呼吸困難、煩躁、意識障礙、發(fā)紺、大汗淋漓、昏迷、休克，甚至窒息。

?體征：患側(cè)胸部飽滿，叩診鼓音；呼吸幅度減低，聽診呼吸音消失；氣管明顯移向健側(cè)，頸靜脈怒張，多有皮下氣腫。張力性氣胸臨床表現(xiàn)稻殼xangles4胸痛的分診第四部分四胸痛的分診?對普通的胸痛患者，分診護(hù)士多采用“一看、二問、三查、四分診”的方法?對高危胸痛患者實施“綠色通道”的方法四胸痛的分診是急性胸痛還是慢性胸痛？?急性胸痛：多起病較急，患者可明確講清胸痛開始的時間，如心絞痛、急性心肌梗死、夾層動脈瘤、急性肺栓塞、自發(fā)性氣胸、食管破裂等。?慢性胸痛：開始時間常不明確，如心肌炎、心包炎、肺炎、胸膜炎、肺癌等。分診注意事項四胸痛的分診?部位和放射

?性質(zhì)?誘發(fā)/緩解因素

?時限

?伴隨癥狀?致命性疾病相關(guān)高危因素分診注意事項四胸痛的分診1、部位與放射?胸壁疾?。翰课痪窒?，局部壓痛；炎癥性病變尚伴有紅、腫、熱；帶狀皰疹--成蔟水皰沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布?胸骨后：AP/AMI、主動脈夾層、食管與縱隔病變?心前區(qū)：AP/AMI、心包炎、?胸部側(cè)面：胸膜炎、肺栓塞、氣胸?心尖區(qū)(左乳頭下)：功能性胸痛?放射到頸部、下頜、肩/背部、左臂尺側(cè)：AP、AMI、心包炎、主動脈夾層分診注意事項四胸痛的分診2、性質(zhì)?壓迫/榨性、悶漲感：AMI?刀割樣銳痛：心包炎、胸膜炎、肺栓塞、帶狀皰疹?撕裂樣劇痛：主動脈夾層?針扎樣：功能性疼痛、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹?燒灼感：食管炎分診注意事項四胸痛的分診3、誘發(fā)和緩解因素?心肌缺血性胸痛：勞力或情緒激動誘發(fā)，休息或硝酸甘油緩解；

?非心肌缺血性胸痛：--食管痙攣：進(jìn)冷液體誘發(fā)或自發(fā)--胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部運動時加重--肌肉骨骼神經(jīng)性胸痛：觸摸或運動加重--過度通氣性胸痛：呼吸過快誘發(fā)分診注意事項四胸痛的分診4、持續(xù)時間·平滑肌痙攣或血管狹窄--呈陣發(fā)性·炎癥、腫瘤、栓塞或梗死--呈持續(xù)性?30秒之內(nèi)：食管裂孔疝、功能性疼痛?3-5-10分鐘（一般30分鐘內(nèi)）：心絞痛?30分鐘以上或數(shù)小時：AMI、心包炎、主動脈夾層；帶狀皰疹，肌/骨骼痛分診注意事項四胸痛的分診5、伴隨癥狀?伴蒼白、大汗、血壓下降或休克--見于AMI、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸?伴咳血--見于肺栓塞、支氣管肺癌?伴發(fā)熱--見于肺炎、胸膜炎、心包炎?伴呼吸困難--提示病變累及范圍較大，如AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、氣胸、和縱隔氣腫?伴吞咽困難--見于食道疾病?伴嘆氣、焦慮或抑郁--功能性胸痛分診注意事項四胸痛的分診6、致命性疾病相關(guān)危險因素?AMI--年齡、性別、家族史、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、肥胖?主動脈夾層--高血壓(中老年人)或Marfan綜合癥(青年人)?肺栓塞--長期臥床、長途旅行；創(chuàng)傷/骨折；外科手術(shù)(疝修補術(shù)、腹部手術(shù))；既往靜脈血栓栓塞史；妊娠/產(chǎn)褥期；服避孕藥；等分診注意事項幾種常見胸痛的特征高危胸痛的輔助檢查?急性心肌梗死（AMI）ECG、超敏肌鈣蛋白、CK-MB，動態(tài)監(jiān)測?肺栓塞（PE）①血氣分析；②胸片；③CTA；④UCG；⑤B超查下肢深靜脈血栓（DVT）?主動脈夾層（AD）心臟雜音，雙上肢血壓不等；胸片（縱隔寬）、CTA、UCG?張力性氣胸（TP）胸片可確診稻殼xangles5高危胸痛的急救護(hù)理第五部分五高危胸痛的急救護(hù)理1.立即送入搶救室，開通綠色通道2.氧氣吸入3.建立靜脈通路，硝酸甘油4.鎮(zhèn)靜止痛嗎啡5.心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察神志、心率、心律、血壓6.PCI前的準(zhǔn)備7.護(hù)送患者至介入科或心內(nèi)科，做好交接8.做好護(hù)理記錄急性心肌梗死的急救護(hù)理五高危胸痛的急救護(hù)理1.立即送入搶救室，開通綠色通道。2.絕對臥床休息，氧氣吸入3.強效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，必要時靜脈注射較大劑量嗎啡或冬眠治療。4.建立靜脈通路，補充血容量5.降壓:硝普鈉和β-受體阻滯劑（降壓迅速將收縮壓降至<100～120mmHg。β受體阻滯劑減慢心率至60～70次／分）6.心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察神志、心率、血壓7.PCI前的準(zhǔn)備8.護(hù)送患者至介入科或心內(nèi)科，做好交接9.做好護(hù)理記錄主動脈夾層急救護(hù)理五高危胸痛的急救護(hù)理1.立即送入搶救室，開通綠色通道2.安置患者取中凹臥位3.高濃度給氧4.建立靜脈通路，給予抗休克治療5.鎮(zhèn)靜止痛6.心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察神志、心率、血壓；完善相關(guān)檢查:抽血、床旁心電圖、雙肺CT以抗凝為主：靜脈肝素（APTT1.5-2.5）

口服抗凝（INR2.0－3.0）溶栓治療、外科手術(shù)取栓，導(dǎo)管碎栓、下腔靜脈網(wǎng)8.護(hù)送患者至介入科或心內(nèi)科，做好交接9.做好護(hù)理記錄肺栓塞急救護(hù)理五高危胸痛的急救護(hù)理1.迅速排氣減壓緊急時將消毒針頭（16#針頭）從患側(cè)肋