外科學(xué)復(fù)習(xí) 骨科學(xué)

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骨科學(xué)

骨折

?定義：骨的完整性破壞或連續(xù)性中斷

?病因：（1）暴力：直接、間接；（2）積累性勞損（應(yīng)力性骨折，無移位）；（3）病理性骨折

?骨折段的移位：受暴力大小、性質(zhì)、方向；骨折遠(yuǎn)側(cè)端肢體重量；肌肉牽拉力；不恰當(dāng)搬運(yùn)的影響:

成角移位網(wǎng)方移位短縮移位分離移位旋轉(zhuǎn)移位

圖70-5五種骨折移位

?骨折分類：

1.是否與外界相通：開放性：閉合性

2.骨折的程度和形態(tài)：不完全骨折（裂縫骨折、青枝骨折）；完全骨折：橫形骨折、斜形骨折、螺旋

形骨折、粉碎性骨折（碎骨塊＞2）、嵌插骨折、壓縮骨折、骨箭分離（骨箭滑脫）

3.復(fù)位后是否穩(wěn)定：穩(wěn)定性骨折（橫形骨折、青枝骨折、裂紋骨折、嵌插骨折）；不穩(wěn)定骨折（斜形

骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折）

?骨折的臨床表現(xiàn)上

1.全身表現(xiàn)：休克：骨盆（500-5000ML）股骨（300-2000ML）,多發(fā)傷；發(fā)熱（吸收熱），＜38度

2.局部表現(xiàn)：疼痛與壓痛；局部腫脹與瘀班：功能障礙

專有體征：畸形（成角，短縮，旋轉(zhuǎn)）；反?；顒?dòng)；骨擦音或骨擦感

?影像學(xué)檢查：X線檢查可疑者2周復(fù)查：CT;MRI

?骨折愈合過程

A,血腫機(jī)化演進(jìn)期：骨折斷端血腫-肉芽組織-纖維組織一纖維連接一2周；骨外膜深層成骨細(xì)胞

T平行骨干的骨樣組織一1周；骨內(nèi)膜與骨外膜類似，但出現(xiàn)晚。

B.骨痂形成期：骨內(nèi)外膜成骨細(xì)胞一鈣化一新生骨（膜內(nèi)化骨）一內(nèi)外骨痂；斷端間，髓腔內(nèi)軟骨

細(xì)胞-軟骨組織一鈣化—骨化（軟骨內(nèi)化骨）T環(huán)狀骨痂及腔內(nèi)骨痂。此期需4~8周，膜內(nèi)化骨

簡易，迅速。故臨床應(yīng)預(yù)防較大血腫形成，減少軟骨內(nèi)化骨范圍，促進(jìn)骨折較快愈合。

C.骨痂塑形期：原始骨痂一永久骨痂。排列規(guī)則、骨髓腔再通；Wolf定得；8-12周

□促進(jìn)骨折愈合的生長因子：BMP,TGF-仇IGF、FGF、PDGF（又稱為創(chuàng)傷因子）、EGF

?骨折愈合的條件：微動(dòng)；血供；應(yīng)力。

?影響因素：

①全身：年齡；健康狀況；生長因子；

②局部：骨折類型和數(shù)量；骨折部位的血液供應(yīng)（兩骨折段均好？一段好？均差？均無？）：脛骨，

股骨頸；軟組織損傷程度；軟組織嵌入；感染；

③治療方法的影響：反復(fù)手法復(fù)位；切開復(fù)位時(shí)剝離過度；清創(chuàng)不當(dāng)；牽引過度；固定不佳；鍛煉

過早或不當(dāng)；

?骨折愈合的兩種形式

A.I期愈合：骨折端緊密接觸，血運(yùn)損傷少，骨質(zhì)無吸收，新骨沿哈佛系統(tǒng)在長軸方向逐漸沉積而

進(jìn)行修復(fù)，X片上見不到骨痂

B.n期愈合：通過內(nèi)外骨痂形成及改建時(shí)骨折愈合。愈合質(zhì)量比I期好。

?臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)▲

1.局部標(biāo)準(zhǔn)：局部無反?；顒?dòng)，無壓痛，無縱向叩痛

2.影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：X片骨折線模糊，連續(xù)性骨痂通過

3.功能標(biāo)準(zhǔn)：解除外固定后：上肢平舉lKg達(dá)：Lmin；下肢不扶拐平地行走3min且＞30步。連續(xù)觀察

2周骨折處不變形。

?骨折的急救原則▲：1.一般處理：評(píng)估全身情況，ABC原則；2.傷口處理：創(chuàng)口包扎，止血；3.妥善固

定；4.迅速轉(zhuǎn)運(yùn)

?骨折的治療原則上（AO原則：復(fù)位；固定；康復(fù)治療）

1.復(fù)位：閉合復(fù)位（手法復(fù)位、牽引復(fù)位）；切開復(fù)位

①解剖復(fù)位：對位、對線完全良好

②功能復(fù)位：骨折部的旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正；成人一下肢短縮＜1CM；前后成角＜10

度（與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向一致）；長骨干橫骨折，對位達(dá)1/3；干箭端骨折，對位達(dá)3/4；兒童一下

肢短縮＜2CM；

2,固定：外固定一夾板，石膏，外固定器；內(nèi)固定一切開，閉合

外固定器適用于：①開放性骨折；②閉合性骨折伴廣泛軟組織損傷；③骨折合并感染和骨折不

愈合；④截骨矯形術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)后。

外展架固定適用于：肱骨骨折合并槎神經(jīng)損傷或肱骨干骨折手法復(fù)位、小夾板固定后；腫脹嚴(yán)

重的匕肢閉合性骨折和嚴(yán)重的上臂或前臂開放性損傷；骨叢神經(jīng)牽拉傷；肩胛骨骨折；肩、肘關(guān)節(jié)化

膿性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)結(jié)核。

2.生物學(xué)內(nèi)固定（biologicalosteosynthesis,BO）原則①遠(yuǎn)離骨折部位進(jìn)行第位，以保護(hù)骨折

局部軟組織的附著；②保護(hù)血供，不以犧牲骨折部的血供來強(qiáng)求粉碎骨折塊的解剖復(fù)位；③使用低

彈性模貴、生物相容性好的內(nèi)固定器材；④減少內(nèi)固定物與母之間的接觸面積；⑤盡可能減少手術(shù)

暴露時(shí)間。

3.康復(fù)鍛煉：循序漸進(jìn)，動(dòng)靜結(jié)合

①骨折早期：傷后1~2周，主要做肌肉舒縮活動(dòng)，促進(jìn)患肢血液循環(huán)；

②骨折中期：傷后2周以后，借助康復(fù)期逐步活動(dòng)骨折處的上下關(guān)節(jié)；

③骨折后期：加強(qiáng)患肢關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，配合理療等

?開放性骨折的處理

A.Gustilo和Anderson分類

I度一由內(nèi)而外，皮膚創(chuàng)口＜1cm,軟組織損傷輕

H度一由外而內(nèi)，皮膚創(chuàng)口＞lcm,軟組織損傷中等

HI度一由外而內(nèi)，軟組織損傷重，常合并血管、神經(jīng)損傷

B.術(shù)前準(zhǔn)備：了解病史；全身評(píng)估；局部合并傷；檢查損傷情況；輔助檢查

C.清創(chuàng)時(shí)機(jī)：6-8小時(shí)（潛伏期）：一期處理；＞8小時(shí)：污染重，酌情處理；＞24小時(shí)：消毒，二期

處理。清創(chuàng)術(shù)要點(diǎn)：清理和修復(fù)。清理，消毒，再檢查，要徹底；止血，盡量不使用止血帶;修

剪，失活組織清除；處理骨斷端，再次清洗。

D.修復(fù)：血管，神經(jīng)，肌腱：盡量一期；骨折：一期或二期，內(nèi)或外固定；創(chuàng)口：一期，減張，植

皮，延遲閉合，皮瓣移植

E.術(shù)后處理：局部引流；閉合創(chuàng)口；抗生素；TAT

F.開放性關(guān)節(jié)損傷的處理同開放性骨折。

?骨折的并發(fā)癥▲

①早期并發(fā)癥及合并傷：1休克：創(chuàng)傷性，出血性；2感染；3脂肪栓塞綜合征（灌注不良，脂肪酶，

兒茶酚胺，毛細(xì)血管破壞，肺出血，肺不張，低血氧）；4重要臟器損傷；5血管、周圍神經(jīng)、脊

髓損傷；6骨筋膜室綜合征

②晚期并發(fā)癥：1.墜積性肺炎2.褥瘡3.DVT4.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5.關(guān)節(jié)僵硬6.損傷性骨化（骨化性肌

炎，多發(fā)生于肘關(guān)節(jié)）7.急性骨萎縮（反射性交感神經(jīng)性骨營養(yǎng)不良,常發(fā)生在手、足部位）:Sudeck's

atrophy8.缺血性骨壞死（如股骨頸骨折后股骨頭壞死）9.缺血性肌攣縮（常由骨筋膜室綜合征

引起）10.骨發(fā)育障礙（見于小兒箭板破壞）

?骨折的延遲愈合、不愈合、畸形愈合

A.延遲愈合：骨折在正常愈合所需的時(shí)間（4~8個(gè)月），斷端仍未出現(xiàn)骨折連接。x線顯示骨折端骨

痂少，輕度脫鈣，骨折線明顯，但無骨硬化表現(xiàn)。主要因骨折復(fù)位后固定不確實(shí)。

B.不愈合：再度延長治療時(shí)間也達(dá)不到骨性愈合。X線顯示骨折線清晰可見，骨折斷端間有寬間隙,

兩斷端萎縮光滑、硬化，骨髓腔被致密硬化的骨質(zhì)封閉。骨折處可有假關(guān)節(jié)活動(dòng)。

1）分類：肥大性:骨折端加寬、過量骨痂形成；萎縮性:骨折反應(yīng)少，無骨痂形成：

2）處理：切除硬化骨、打通骨髓腔、修復(fù)骨缺損、消滅感染灶。

C.畸形愈合：未達(dá)到功能復(fù)位要求。早期可行骨折處折斷再行復(fù)位固定，如已很堅(jiān)固則截骨矯形。

?骨筋膜室綜合征（Osteofascialcompartmentsyndrome）

1,定義：骨筋膜室（骨一骨間膜一肌間隔一深筋膜）肌肉和神經(jīng)因缺血而產(chǎn)生的一系列早期征候群

2.進(jìn)展：瀕臨缺血性肌攣縮-＞缺血性肌攣縮、Volkmann畸形；一壞疽

3.早期臨床表現(xiàn)：疼痛；患側(cè)指（趾）呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱；皮膚紅腫，壓痛；遠(yuǎn)側(cè)脈搏和毛細(xì)

血管充盈時(shí)間正常（但并不說明肌肉血運(yùn)良好）

—?缺血性肌攣縮癥狀5P：無痛;蒼白；感覺異常；肌肉癱瘓；無脈Painless,Pallor,Paresthesia,

Paralysis,Pulselessness

4.治療：早期切開筋膜減壓；保守治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測組織壓

?Normaltissuepressureis0-10mmHg.Thecapillaryfillingpressureisessentiallydiastolicarterialpressure.

Whentissuepressureapproachesthediastolicpressure,capillarybloodflowceases,ifdiastolicarterial

pressureisnotmorethan30mmHgabovetissuepressure,compartmentalcapillarybloodflowis

significantlyobstructedandseverehypoxiaoccursinmuscleandnervetissue.

解剖病因及分型臨表治療

鎖骨骨折好發(fā)于中1/3中段骨折（橫行、斜行、粉碎性）局部腫脹和壓痛、瘀斑；頭向患側(cè)偏斜；可手法復(fù)位外固定：“8”字繃帶，3歲以下小孩禁

多由間接暴力引起，直接暴外端骨折（以喙鎖韌帶、肩鎖韌帶分解，分為3型）及骨折端患肢活動(dòng)障礙、X線表現(xiàn)用；（2w后及時(shí)檢查是否固定）

力可引起粉碎性骨折手術(shù)治療（切開復(fù)位內(nèi)固定ORIF）：可能穿破皮膚

的難復(fù)位骨折；復(fù)位后再移位；合并神經(jīng)、血管

損傷；陳舊性骨折不愈合；鎖骨外端骨折合并喙

鎖韌帶斷裂或肩胛頸骨折

肱骨外科頸骨折外科頸位于解剖頸以下多見于壯年和老年人，局部疼痛、腫脹和瘀斑無移位，無需復(fù)位

2-3cm,為松、堅(jiān)質(zhì)骨相鄰處，多由間接暴力所致：肩部活動(dòng)障礙、局部明顯壓痛手法復(fù)位外固定

易發(fā)生骨折；無移位骨折、外展型骨折、內(nèi)收型骨折、合并肱骨近X線表現(xiàn)手術(shù)治療：適用于不穩(wěn)定骨折手法復(fù)位失敗；陳

肱骨頭血管：旋肱前、后動(dòng)端的粉碎性骨折舊骨折有明顯移位；合并肩袖損傷；合并神經(jīng)血

脈；管損傷；合并肩胛頸骨折

肱骨干骨折肱骨外科頸下1cm和肱骨牌①骨折線在三角肌止點(diǎn)以上時(shí)：骨折近段向前、向內(nèi)A、骨折專有體征：畸形；反?；顒?dòng)；骨擦音治療原則：復(fù)位、固定、功能鍛煉（康復(fù)治療）

上2cm之間的肱骨骨折；移位一受胸大肌、背闊肌牽拉所致。骨折遠(yuǎn)段向上、或骨擦感手術(shù)治療指征：A、反復(fù)手法復(fù)位失敗B、骨折端

梯神經(jīng)溝：肱骨中下1/3段向外移位一受三角肌、肱二、三頭肌牽拉所致。B、其他表現(xiàn)：疼痛、局部腫脹、淤血、壓痛、分離或軟組織嵌入C、合并神經(jīng)、血管損傷D、陳

后外側(cè)的肱骨表面；②骨折線在三角肌止點(diǎn)以下時(shí)：骨折近段因三角肌的功能隙礙和神經(jīng)癥狀等。舊骨折不愈合E、開放性骨折，8-12小時(shí)以內(nèi)

牽拉而向前、向外移位。骨折遠(yuǎn)段向上移位一受C、并發(fā)癥：槎神經(jīng)損傷：垂腕、掌指關(guān)節(jié)不

朧二、三頭肌牽拉所致能伸直、拇指不能外展，手背梳側(cè)皮膚感覺

減退

肱骨黑上骨折前傾角：肱骨干軸線與肱骨A、伸直型：最常見；肘關(guān)節(jié)伸直位或半屈位手掌著地，骨折專有體征：略：治療原則：復(fù)位、固定、功能鍛煉

鐮軸線之間的夾角：30。使肱骨鐮推向后上方，肱骨干的下部推向前下方肘后三角正常，應(yīng)與肘關(guān)節(jié)脫位相鑒別；手術(shù)探查指征：動(dòng)脈搏動(dòng)消失；患肢血供差；手

-50°;攜帶角：10°-20°;B、屈曲型：肘關(guān)節(jié)屈曲，肘后著地，直接暴力作用于必須檢查機(jī)動(dòng)脈搏動(dòng)和周圍神經(jīng)功能。法復(fù)位失敗；開放性損傷：成人的踝上骨折

多發(fā)生于10歲以下兒童；肘后并發(fā)癥：早期一骨筋膜室綜合征、缺血性肌

易損傷肱動(dòng)脈、肱靜脈和神攣縮（多見于伸直型）；晚期一肘內(nèi)翻、肘

經(jīng)外翻（多因尺側(cè)或槎側(cè)移位未糾正或骨箭損

傷）

前臂雙骨折前臂由尺骨和槎骨組成，并直接暴力，造成同一平面骨折；Monteggia骨折：骨折體征、肘前或后方可捫多數(shù)兒童Monteggia骨折可手法復(fù)位，成人則困

由骨間膜連接，其纖維方向間接暴力，常造成梯骨上段及尺骨下段骨折；及樓骨頭，前臂不能旋轉(zhuǎn)：難，多應(yīng)切開復(fù)位；

由尺側(cè)下方斜向梯側(cè)上方；旋轉(zhuǎn)暴力，常造成尺骨上段和槎骨下段骨折；Galeazzi骨折:前臂遠(yuǎn)側(cè)疼痛腫脹、成角或短

Monteggia骨折：尺骨上1/3骨折合并上尺稅關(guān)節(jié)脫位縮畸形：尺骨小頭突起，活動(dòng)障礙；桃骨假

（伸直型；屈曲型；內(nèi)收型；特殊型）關(guān)節(jié)活動(dòng)

Galeazzi骨折：梳骨下1/3骨折合并下尺稅關(guān)節(jié)脫位（1

型-穩(wěn)定型；II型-不穩(wěn)定型；III型-特殊型）；

梳骨遠(yuǎn)端骨折好發(fā)于老年人，發(fā)生于桃骨伸直型槎骨遠(yuǎn)端骨折即colles骨折一一腕關(guān)節(jié)背伸，伸直型骨折：畸形：“銀叉”樣畸型、“槍復(fù)位固定：夾板式石膏固定，2周后改功能位，4

遠(yuǎn)端3cm以內(nèi)的骨折；手掌著地，遠(yuǎn)段向槎側(cè)、背側(cè)移位；刺”樣畸形；骨折局部體征；可同時(shí)伴有下周后拆石膏；

掌傾角10~15度，尺偏角屈曲型桃骨遠(yuǎn)端骨折即smith骨折一一跌倒時(shí)手掌屈尺稅關(guān)節(jié)脫位及尺骨莖突撕脫骨折，可合并手術(shù)治療：康復(fù)治療：

20~25度，梯尺間距l(xiāng)~1.5cm曲著地，遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位：1型一關(guān)節(jié)外骨折，骨折線三角纖維軟骨損傷；

橫形；II型一骨折線斜形；川型一關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；屈曲型骨折：腕下垂，局部腫脹、瘀斑、活

梯骨背側(cè)緣部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，伴腕關(guān)節(jié)背側(cè)脫位，即動(dòng)受限、壓痛

Barton骨折

骨腫瘤

概述

1.外科分期

①外科等級(jí)G：腫瘤組織學(xué)形態(tài)、放射線表現(xiàn)、臨床病程決定。良性GO,低度惡性G1,高度惡性G2。

②腫瘤局部范圍T：是否突破了自然的結(jié)締組織屏障（骨皮質(zhì)、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨、腱鞘囊）

③轉(zhuǎn)移M：是否發(fā)生局部或遠(yuǎn)隔部位轉(zhuǎn)移

2.病理檢查

①穿刺（核心）活檢：簡易，但標(biāo)本少易誤診，質(zhì)硬腫瘤不方便；

②切開活檢：金標(biāo)準(zhǔn)，但特殊部位較難操作，要注意避免腫瘤污染！

3.附表

①骨腫瘤外科分期（Enneking分期）

良性：1期（靜止性）2期（活動(dòng)性）3期（侵襲性）；

惡性：I期：低度惡性無轉(zhuǎn)移（A間室內(nèi)B間室外）II期：高度惡性無轉(zhuǎn)移（A間室內(nèi)B間室外）

III期：低度或高度惡性有轉(zhuǎn)移（A間室內(nèi)B間室外）

②手術(shù)邊界*是否截肢，共8種手術(shù)方式

表87-2手術(shù)邊界

種類切除平面組織學(xué)所見，

囊內(nèi)切除腫瘤內(nèi)手術(shù)邊界有腫瘤組織

邊緣切除反應(yīng)區(qū)內(nèi)囊外反應(yīng)組織可有顯微衛(wèi)星腫瘤

廣泛切除超越反應(yīng)區(qū)正常組織正常組織可仃跳躍

根治切除正常組織間室外正常組織

表87-3肌肉骨骼腫癌手術(shù)

種類保留肢體皺股

囊內(nèi)切除囊內(nèi)刮除囊內(nèi)截肢

邊緣切除邊緣整塊切除邊緣截肢

廣泛切除廣泛整體切除廣泛性截肢

根治切除根治性局部切除根治性關(guān)節(jié)離斷

表87Y良性腫瘤分期與手術(shù)種類

分期分級(jí)部位轉(zhuǎn)移能控制的手術(shù)

1GoToMo囊內(nèi)切除

2GoToMo邊緣切除或囊內(nèi)切除加有效輔助治療

3G.Mo-*?廣泛切除或邊緣切除加才『效輔助治療

表87-5惡性腫瘤分期與手術(shù)種類

分期分級(jí)部位轉(zhuǎn)移能控制的手術(shù)

IAGiTiMo廣泛性切除

廣泛切除或截肢（累及關(guān)節(jié)或神經(jīng)血管時(shí)）

IBGiT2Mo

11AG：TIMo根治性切除或廣泛切除加7T效輔助治療

HBGiTzMo根治性切除

IHAC|-2TiMi根治性切除原發(fā)手術(shù)處理轉(zhuǎn)移讓或姑息

1UBCl~2TIMi根治性切除原發(fā)手術(shù)處理轉(zhuǎn)移灶或姑息

臨床表現(xiàn)▲:疼痛與壓痛；局部腫塊和腫脹；局部皮膚改變；功能障礙

5.發(fā)病時(shí)間：骨肉瘤：10-20yr,長骨干箭端多見；Ewing肉瘤：10~20yr,長骨骨干多見；軟骨肉瘤：40~70yr,

長骨末端、骨盆、肋骨。

6.輔助檢查

①X線表現(xiàn)：病變的部位（箭端、干箭端、骨干）；破壞的形狀（地圖樣、蟲蝕樣、滲透浸潤樣）；正常

組織的反應(yīng)帶。骨膜反應(yīng)：骨腫瘤侵入骨膜下，引起的成骨反應(yīng)。單純、層狀（蔥皮樣）、針狀、袖

套狀（Codman三角）

②CT：較X平片有更高的分辨率和能展示橫斷面的特點(diǎn)，能更清晰地顯示骨皮質(zhì)和骨小梁、軟組織侵犯

范圍。

③DSA：可見區(qū)域性血管增多，腫瘤染色。

7.鑒別診斷：創(chuàng)傷、退行性改變、炎癥（非特異性炎癥？特異性炎癥？）、骨腫瘤（良性？惡性？）

/良性骨病損

令良性骨腫瘤：骨樣骨瘤；骨軟骨瘤；骨瘤；軟骨瘤；軟骨母細(xì)胞瘤；骨巨細(xì)胞瘤

令瘤樣病變：孤立性骨囊腫：動(dòng)脈瘤樣骨囊腫；骨纖維結(jié)構(gòu)不良；嗜酸性肉芽腫；

/惡性骨腫瘤

令原發(fā)：骨肉瘤（最常見）；軟骨肉瘤；纖維肉瘤；Ewing's肉瘤；骨髓瘤

令轉(zhuǎn)移性骨腫瘤

?良性骨腫瘤

臨床表現(xiàn)流調(diào)射線學(xué)治療

骨面突出的良性腫物（正常骨）；3O~5Oyr多見，70%在額竇和篩X線表現(xiàn)：致密性（周圍無骨膜有壓迫癥狀時(shí)可

若伴有結(jié)腸息肉、軟組織纖維瘤竇反應(yīng)）；疏松型（周圍有硬化帶）切除

骨瘤

和皮膚皮樣囊腫稱為Gardner綜

合征

典型表現(xiàn)：長骨持續(xù)鈍痛，夜間5~20yr,男性多見；CT可發(fā)現(xiàn)瘤巢手術(shù)治療，瘤巢的

骨樣骨瘤加重，服用少量水楊酸類藥物即最常見于股骨、脛骨和肱骨的去除是關(guān)鍵

可緩解骨干或骨髓端

最常見骨良性腫瘤；惡變率1%單發(fā)者多見于兒童或青少年，腫瘤包括纖維膜（滑囊）、軟骨手術(shù)指征：成年后

無痛骨性腫塊，多在長骨干箭男性多見；帽和瘤骨。持續(xù)生長；出現(xiàn)疼

骨軟骨瘤

端，下肢多見。多發(fā)者有下列特點(diǎn)：遺傳性：越年輕的病人，軟骨帽可越厚；痛；影響關(guān)節(jié)活

（外生性骨疣）

骨短縮與畸形；易惡變?yōu)檐浌莿?dòng)；位于中軸部

肉瘤。位；懷疑惡變

局部包塊或股增粗；好發(fā)于兒童活動(dòng)型：10歲以下，囊腫與肺X線片表現(xiàn)：純?nèi)芄切圆∽?，骨?yīng)清除病灶防治

和青少年，多見于長管狀骨；板接近，距離＜5mm,術(shù)后易皮質(zhì)變薄膨脹，周圍無骨膜反病理性骨折及畸

多數(shù)無癥狀，部分人因病理性骨復(fù)發(fā)；應(yīng)。形。

骨囊腫

折就診。靜止型：10歲以上，表情穩(wěn)定活動(dòng)型保守治療.；

靜止型首選刮除

植骨手術(shù)。

疼痛、腫脹、經(jīng)常性關(guān)節(jié)活動(dòng)受20~40歲高發(fā)；長骨X線平片常顯示膨脹的偏手術(shù)易復(fù)發(fā)；

眼（多見膝關(guān)節(jié)）；少數(shù)有病理良性，具侵襲性；多侵犯長骨心狀溶骨性破壞。化療不敏感；

骨巨細(xì)胞瘤

性骨折。末端，以股骨下端、脛骨上端、病理示大片瘤樣的單核細(xì)胞

最常見持續(xù)加重的劇痛梯骨遠(yuǎn)端、肱骨近端為最多。

?骨肉瘤

1.最常見的骨原發(fā)惡性腫瘤，約占1/5；組織學(xué)、生物學(xué)行為的一致性，傳統(tǒng)分為3類：成骨型、成軟骨型、

成纖維型；好發(fā)于肢體易于觀察腫瘤變化和復(fù)發(fā)；最常見轉(zhuǎn)移部位是肺（次轉(zhuǎn)移-骨），易于發(fā)現(xiàn)；好發(fā)年

齡輕，較少考慮其它原因引起死亡，能耐受大劑量化療。

2.臨床癥狀：漸進(jìn)性疼痛、患部腫塊、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；體征：腫塊/壓痛/皮膚表面靜脈怒張/皮溫升高等

實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR、ALP升高；ALP對預(yù)后更有價(jià)值，若完全切除腫瘤，ALP?？苫謴?fù)正常。

3.新輔助化療：在活檢證實(shí)骨肉瘤后立即進(jìn)行化療，并根據(jù)術(shù)前化療效果指導(dǎo)術(shù)后化療方案的修正。（強(qiáng)調(diào)

術(shù)前化療的重要性；切除的腫瘤作腫瘤壞死率檢查；根據(jù)腫瘤壞死率高低，決定術(shù)后化療方案）

目前國內(nèi)趨勢：對于擬保肢病例：強(qiáng)調(diào)術(shù)前化療+決定性手術(shù)+術(shù)后化療；對于截肢病例：不強(qiáng)調(diào)術(shù)前化療，

截肢+術(shù)后化療

4.肺轉(zhuǎn)移病灶的治療一一開胸切除轉(zhuǎn)移瘤指證：原發(fā)病灶無局部復(fù)發(fā)；無肺外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肺內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶較

孤立而非全肺播散；病變局限于一側(cè)肺內(nèi)；病變切除后殘留肺足夠維持生存需求

轉(zhuǎn)移性骨腫瘤

1,僅次于肺、肝，是癌癥遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的第3好發(fā)器官；發(fā)生率是骨原發(fā)惡性腫瘤的35~4。倍

2.好發(fā)于中老年，男性多見；多數(shù)為多發(fā)性骨破壞。脊柱、骨盆和長骨干時(shí)端是好發(fā)部位。

3.臨表：癌性疼痛、病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥等。

4.X線表現(xiàn)：溶骨性破壞最多見，形成蟲蝕樣或地圖狀骨質(zhì)缺損，界限不清。

5.全身治療：化療和內(nèi)分泌治療；骨吸收抑制劑的應(yīng)用；放射性核素治療。局部治療：放射治療；手術(shù)治療。

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

?好發(fā)部位：脊柱、嵌關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)；年齡（發(fā)展中國家）：脊柱一20~30歲；關(guān)節(jié)一10歲以下；

多為血源性，繼發(fā)性，進(jìn)展緩慢。

1.病理改變：單純性骨結(jié)核或單純性滑膜結(jié)核（局限于長骨干斷端或僅有關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)軟骨完好）一全

關(guān)節(jié)結(jié)核（侵犯關(guān)節(jié)軟骨，關(guān)節(jié)功能障礙、畸形）一嚴(yán)重者可形成疹管或竇道，引起繼發(fā)感染

2.臨表：全身癥狀、局部癥狀（疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；脊柱結(jié)核可能壓迫脊髓引起截癱）

3.冷膿腫：膿液、結(jié)核性肉芽組織、死骨、干酪樣壞死物質(zhì)等

4.實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR檢查病變是否活動(dòng)和有無復(fù)發(fā)；結(jié)核菌素試驗(yàn)多數(shù)陰性。

5.X線改變常在病后6~8周；CT、MRI有助于早期診斷。

6.綜合治療：休息、營養(yǎng)、抗結(jié)核治療2HRZ/6HRor2HRZS/6HR、病灶清除（恢復(fù)血管，術(shù)前2~4w藥物治療）

判斷骨關(guān)節(jié)結(jié)核治愈標(biāo)準(zhǔn)▲：（1）全身情況良好，體溫正常，食欲良好；（2）局部癥狀消失，無疼痛，竇

道閉合：（3）3次￡5（^都正常：（4）X線表現(xiàn)膿腫縮小乃至消失，或已經(jīng)鈣化；無死骨，病灶邊緣輪廓清

晰；（5）起床活動(dòng)已1年，仍能保持上述4項(xiàng)指標(biāo)。

病灶清除適應(yīng)癥：骨與關(guān)節(jié)結(jié)合有明顯的死骨和大膿腫形成；竇道流膿經(jīng)久不愈；脊柱結(jié)核引起脊髓受壓。

禁忌癥：伴有其他臟器活動(dòng)期結(jié)核者；病情危重、全身情況差；合并其他疾病不能耐受手術(shù)者。

＞脊

1.占據(jù)骨結(jié)核的首位，以往多見于兒童，近年青壯年居多。第1腰椎最常受累；椎體居多（99%）,附件少見。

中心型椎體結(jié)核：多見于10歲以下兒童，好發(fā)于胸椎；病變快，椎體壓縮；

邊緣型椎體結(jié)核：多見于成人，腰椎好發(fā)，局限于椎體上下緣，椎間盤破壞，椎間隙變窄！！

椎體破壞后形成寒性膿腫：椎旁膿腫；流注膿腫

2.臨表：起病緩慢；全身毒血癥狀；癥狀和體征：疼痛、姿勢異常、脊柱畸形、活動(dòng)受限、壓痛和叩擊痛、

寒性膿腫、脊髓神經(jīng)受損跡象等。（頸椎、胸椎、腰椎結(jié)合臨表側(cè)重點(diǎn)不同！）

3.影像學(xué)依據(jù)：X線表現(xiàn)：溶骨性破壞；MRI首選，增強(qiáng)MRI可區(qū)別膿腫與肉芽組織（周圍增強(qiáng)影為膿腫，

整個(gè)團(tuán)塊均勻增強(qiáng)為肉芽腫表現(xiàn)）

4.輔助檢查：PPD試驗(yàn)、抗結(jié)核抗體、血沉/CRP

病原學(xué)依據(jù)：抗酸染色、結(jié)核桿菌培養(yǎng)；病理學(xué)依據(jù)：結(jié)核性肉芽腫

5,鑒別診斷：強(qiáng)直性脊柱炎；化膿性脊柱炎；腰椎間盤突出；脊柱腫瘤；嗜酸性肉芽腫；退行性骨關(guān)節(jié)病

6.手術(shù)適應(yīng)癥：1.死骨、膿腫和竇道形成；2.結(jié)核病灶壓迫脊髓出現(xiàn)神經(jīng)癥狀；3.晚期結(jié)核引起遲發(fā)性癱瘓。

▲結(jié)核病灶應(yīng)徹底清除，后方應(yīng)減壓至后縱韌帶（有神經(jīng)癥狀時(shí)應(yīng)減壓至硬膜）；脊柱功能的重建通過植

骨或結(jié)和使用內(nèi)固定實(shí)現(xiàn)。（前方支撐植骨對矯正和預(yù)防后凸的發(fā)生更可靠）

□脊柱結(jié)核并發(fā)截癱

①早期癱瘓：病灶處于活動(dòng)期，膿液、結(jié)核性肉芽組織、干酪樣壞死組織和死骨進(jìn)入椎管對脊髓、神經(jīng)

構(gòu)成壓迫；及時(shí)解除壓迫因素，截癱恢復(fù)理想。

遲發(fā)性癱瘓：脊柱畸形的漸進(jìn)加重；脊髓血管的栓塞

②全身治療：支持治療；抗結(jié)核治療

局部治療：制動(dòng)；手術(shù)治療；切開排膿、病灶清除術(shù)（內(nèi)固定）、矯形手術(shù)

手術(shù)適應(yīng)證：脊髓受壓伴神經(jīng)功能障礙；脊柱的穩(wěn)定性破壞、椎間不穩(wěn)；脊柱明顯或進(jìn)行性后凸畸形

（＞30°）；較大的寒性膿腫；病灶內(nèi)有較大的死骨和空洞；經(jīng)久不愈的竇道

＞能關(guān)節(jié)結(jié)核

1.僅次于脊柱結(jié)核和膝關(guān)節(jié)結(jié)核，10~20+歲多見，常為單側(cè)；早期為單純滑膜結(jié)核或骨結(jié)核（髓臼、股溝頭），

后期全關(guān)節(jié)結(jié)核，股骨頭可破壞、后脫位。射線學(xué)改變早期常有局限性骨質(zhì)疏松，CT主要表現(xiàn)為單反病灶、

骨性破壞、周圍軟組織腫脹、膿腫及鈣化等，關(guān)節(jié)間隙改變、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)脫臼不等。

2.臨表：典型者局部活動(dòng)受限，跛行和疼痛。兒童病例有夜啼?隨病變進(jìn)展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)畸形。主要采用

組織活檢和培養(yǎng)。

3.鑒別診斷：急性化膿性髏關(guān)節(jié)炎；合并慢性低毒性化膿性髏關(guān)節(jié)炎；強(qiáng)直性脊柱炎與舐骼關(guān)節(jié)結(jié)核？；兒

童股骨頭骨軟骨病（髏關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限、ESR正常）；一過性麟關(guān)節(jié)滑膜炎（多見于8歲以下兒童，常前驅(qū)

上呼吸道感染）

4.治療：關(guān)節(jié)腔內(nèi)抗結(jié)核藥物局部注射；滑膜切除術(shù)；關(guān)節(jié)內(nèi)病灶清除術(shù)；關(guān)節(jié)融合術(shù)（關(guān)節(jié)置換？）

化膿性骨髓炎

化膿性細(xì)菌感染引起（75%金葡菌，其次0溶血性鏈球菌，革蘭陰性桿菌）；分為血源性、創(chuàng)傷性及鄰近感染灶

引起。（若死骨形成~約需6w,則可稱慢性化膿性骨髓炎）

急性血源性骨髓炎

1.好發(fā)年齡：12歲以下兒童多見；好發(fā)部位：長骨干箭端（脛骨近端、股骨遠(yuǎn)端多見）

2.臨床表現(xiàn)：最典型的全身癥狀是：惡寒、高熱、嘔吐，呈敗血病樣發(fā)作;新生兒及乳兒易興奮、拒乳，換

尿布時(shí)哭鬧。局部表現(xiàn)：疼痛，骨內(nèi)壓增高而出現(xiàn)自發(fā)痛；局限在骨干高端的壓痛最重要,是最早出現(xiàn)

的局部表現(xiàn)；發(fā)熱、發(fā)紅是典型的急性炎癥表現(xiàn)。

3.病理變化：膿腫及骨壞死，死骨被肉芽組織、纖維組織包繞一骨膜下新骨形成，形成包殼。

圖83-2急性化膿性骨?（炎病灶和擴(kuò)散圖83-3股骨上端的骨髓炎.膿液可穿破股骨頸

1.關(guān)節(jié)術(shù)St著點(diǎn)科張；2.Volkmann管；3.關(guān)節(jié)犬附卷點(diǎn);骨密質(zhì)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，引起急性化膿性虢關(guān)節(jié)炎

4」；｛?低板；5.骨膜下膿腫；6.向并越腔獷散；7.關(guān)節(jié)腔

▲部分長骨干斷端包括在關(guān)節(jié)內(nèi)，膿液進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)形成化膿性關(guān)節(jié)炎；化膿性關(guān)節(jié)炎也可直接波及干箭端，引起干髓端及

骨怖的骨髓炎。這一點(diǎn)在小兒特別重寓。

4.輔助檢查：血常規(guī)，血沉（ESR）,C-反應(yīng)蛋白（CRP）▲,血培養(yǎng)，局部膿腫分層穿刺

（4）X線檢查：早期骨髓炎患兒X線平片一般正常，但對于鑒別診斷是有益的。發(fā)病7~14天

平片顯示可有骨破壞.此前僅表現(xiàn)為軟組織腫脹和脂肪消減，以后可見干靚端模糊陰影，骨紋理不

清；2周后逐漸出現(xiàn)骨松質(zhì)蟲蝕樣散在骨破壞，骨膜反應(yīng)、新骨形成等；病變繼續(xù)發(fā)展，可見分層骨

膜增生，游離致密的死骨，圍繞骨干形成的骨包殼，是慢性骨髓炎的表現(xiàn)。

5.鑒別診斷——

工急性軟組織感染：相對輕；軟組織豐富區(qū)域；癥狀/體征相對符合；

4.骨腫瘤，尤其是惡性腫瘤：往往不會(huì)起始即出現(xiàn)嚴(yán)重全身性反應(yīng)；表面可有曲張血管，皮溫可升高;

但發(fā)紅等體征不甚明顯；起始對鄰近關(guān)節(jié)限制較輕；難以鑒別時(shí)需要活組織檢查

工Ewing肉瘤：局部癥狀及體征與骨髓炎類似，但滲出液含紅細(xì)胞。

6.治療原則：

a）抗生素治療：殺菌性抗菌素；足量、聯(lián)合應(yīng)用；開始靜滴，病情穩(wěn)定后可口服；

b）手術(shù)治療：引流膿液，減輕毒血癥狀；阻止向慢性骨髓炎轉(zhuǎn)化。時(shí)機(jī)：積極治療2-3天仍不能控制局

部癥狀。方法：鉆孔引流或開窗減壓；

c）全身對癥、支持治療；局部輔助治療

慢性血源性骨髓炎

1.急性感染期未能徹底控制，遷延而成：系低毒感染所致，發(fā)現(xiàn)時(shí)即呈慢性。

2.病理特點(diǎn)：死骨和骨死腔；纖維瘢痕化；包殼、多發(fā)痰孔；流膿竇道

3.以手術(shù)治療為主，原則是清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔一一病灶清除術(shù)

創(chuàng)傷后性骨髓炎

1.開放性骨折術(shù)后、骨折或其它骨與關(guān)節(jié)手術(shù)后

2.全身治療：靜脈應(yīng)用抗生素、全身對癥支持治療。外傷性化膿性骨髓炎的致病菌常見為革蘭氏陰性桿菌，

尤其是綠膿桿菌和大腸桿菌更為常見。

3.局部處理一一局部制動(dòng)；局部外科處理：清創(chuàng)、內(nèi)固定物存留與否；灌洗；局部用藥

＞局限性骨膿腫

1.細(xì)菌的毒力不大，病人的抵抗力較高；

2.好發(fā)于長骨的干髓端；缺乏急性骨髓炎的典型病史和體征；X片表現(xiàn)：干髓端囊性病變，周圍有硬化骨區(qū)

3.治療：偶爾發(fā)作時(shí)，應(yīng)用抗生素可緩解；反復(fù)急性發(fā)作者可考慮手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)機(jī)宜在緩解期，手術(shù)徹

底去除病灶內(nèi)炎性組織、植骨（一期VS二期）、圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用。

＞硬化性骨髓炎（Garre骨髓炎）

1.原因：一般認(rèn)為是骨組織的低毒性感染。好發(fā)長骨骨干，以脛骨最常見。慢性病程，反復(fù)局部疼痛。

2.X線表現(xiàn)：骨干局部或廣泛骨質(zhì)增生硬化現(xiàn)象，表現(xiàn)為骨密度增高，骨密質(zhì)增厚，骨髓腔狹窄甚至消失，

硬化骨與正常骨無明顯界限。

3.治療：偶爾發(fā)作時(shí)，應(yīng)用抗生素可緩解。病灶部位硬化骨致密，藥物治療作用有限。療效欠佳者可考慮手

術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)盡量去除病灶內(nèi)炎性組織和膿液。

＞化膿性關(guān)節(jié)炎

1.兒童多見；膝、讖關(guān)節(jié)易受累；致病菌多為金黃色葡萄球菌

2.病理進(jìn)程：

A.漿液性滲出期：毛細(xì)血管充血，滑膜腫脹。關(guān)節(jié)液稀薄，纖維蛋白少。關(guān)節(jié)軟骨為破壞。

B.漿液纖維蛋白性滲出期:］毛細(xì)血管壁和滑膜基質(zhì)屏障功能喪失，滲出液含纖維蛋白。關(guān)節(jié)軟骨降解，

關(guān)節(jié)功能受影響。

C.膿性滲出期：可進(jìn)一步發(fā)展為骨髓炎、周圍軟組織蜂窩織炎。后期可發(fā)生病理學(xué)關(guān)節(jié)脫位，關(guān)節(jié)纖維

性強(qiáng)直或骨性強(qiáng)直。

3.診斷：全身表現(xiàn)、局部表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室輔助檢查、影像學(xué)表現(xiàn)、關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查

4.鑒別診斷：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核

5.治療：全身治療；局部治療。急性期一早期制動(dòng)、穿刺沖洗、切開引流；恢復(fù)期一關(guān)節(jié)功能康復(fù)、后遺癥

治療。

脊柱及脊髓損傷

＞脊柱骨折

以胸腰段多見；脊柱骨折可以并發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷，特別是頸椎骨折-脫位，合并脊髓損傷最高可達(dá)70%。

A.脊柱組成：①脊柱由7個(gè)頸椎，12個(gè)胸椎,5個(gè)腰椎，5個(gè)舐椎及4個(gè)尾椎組成，共33塊。②頸胸、胸腰

段為活動(dòng)部；舐尾段為不活動(dòng)部；舐、尾椎各融合為1塊。③4個(gè)生理彎曲。

B.脊柱的功能單位：也稱功能單元，即一個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段（共24個(gè)），包括兩個(gè)椎體及兩椎體之間的軟組織。

C.脊柱穩(wěn)定的“三柱"概念（Denis1983;Ferguson1984）

Ferguson——前柱：前縱韌帶，椎體前2/3份和纖維環(huán)的前半部分。中柱：椎體后1/3份，纖維環(huán)的后半

部分和后縱韌帶。后柱：關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊、黃韌帶、骨性神經(jīng)弓、棘上韌帶和棘間韌帶。

D.各部脊椎特點(diǎn)

頸椎胸椎腰椎

1.C3-C7共同特點(diǎn)：椎體側(cè)方有鉤1.椎體兩側(cè)有肋凹，與肋骨頭形成肋椎關(guān)1.椎體大，呈腎形

突；椎孔較大，呈三角形，矢狀節(jié)。2.推孔呈三角形或卵圓形，矢

徑14.4-16.9mm；關(guān)節(jié)突方向近2.椎孔較小，呈園形，矢狀徑14-15mm狀徑14-20mmo

似水平位；橫突有孔，過椎動(dòng)脈：3.關(guān)節(jié)突方向呈額狀位，有利于旋轉(zhuǎn)，不3.關(guān)節(jié)突方向大致呈矢狀位。

棘突分叉。易脫位4.橫突較細(xì)小。

2.C1：無椎體，前后兩弓及兩側(cè)塊。4.橫突有肋凹，與肋結(jié)節(jié)形成肋橫關(guān)節(jié)5.棘突大，呈長方形。

3.C2：有齒狀突。5.棘突長，向后下，彼此相接作疊瓦狀

4.C7：棘突長，不分叉。6.推弓根短而細(xì)

1.脊柱骨折的病因：暴力是主要原因。間接暴力：絕大多數(shù)，如：高空墜落，重物砸傷。直接暴力：少數(shù)。

2.分類

A.根據(jù)受傷的損傷機(jī)制分：

（1）壓縮骨折：a）屈曲型壓縮損傷，最常見；b）垂直形壓縮損傷（2）屈曲一分離骨折：軸向旋轉(zhuǎn)載荷,

前柱壓縮，中后柱張力性損傷（3）旋轉(zhuǎn)骨折（4）伸展一分離骨折

B.根據(jù)骨折的穩(wěn)定性：a）穩(wěn)定型；b）不穩(wěn)定型骨折：三柱中二柱骨折、爆裂骨折、骨折-脫位

C.根據(jù)骨折的形態(tài)分：（a）壓縮骨折（b）爆裂骨折（c）撕脫骨折（d）Chance骨折（e）骨折-脫位

D.根據(jù)骨折的程度和部位

頸椎骨折和脫位A）屈曲型損傷：前方半脫位，30-50%；雙側(cè)脊椎間關(guān)節(jié)脫位；單純壓縮性骨折

B）垂直壓縮所致骨折：Jefferson骨折；爆裂型骨折C5、680%

C）過伸損傷：過伸性脫位；損傷性樞椎椎弓骨折

D）其他較少見骨折：齒狀突骨折3型（1型齒突尖，罕見；II型基底部，愈合差；

川型連同樞椎椎體，愈合率高）

胸腰椎骨折和脫位A）單純性楔形壓縮骨折：前柱受損，常是高空墜落所致

B）穩(wěn)定性爆裂型骨折：前中柱受損

C）不穩(wěn)定性爆破型骨折：三柱受損

D）Chance骨折：椎體水平狀撕裂：經(jīng)過棘突，椎弓和椎體

E）屈曲-牽拉型損傷

F）脊柱骨折-脫位

X骨折的A0分型

根據(jù)損傷的病理形態(tài)學(xué)將骨折分為三型：

A型：前柱壓縮性損傷

B型：雙柱損傷伴有前柱或者后柱的橫行分離性損傷

C型：雙柱損傷并且伴有旋轉(zhuǎn)型移位

A類：壓縮骨折一一A1：嵌插骨折；A2：劈裂骨折；A3：爆裂骨折

B類：牽張骨折一一B1：后側(cè)主要韌帶分離損傷（屈曲型損傷）；B2：后側(cè)骨質(zhì)分離損傷（屈曲型損傷）；B3：

由前經(jīng)椎間盤的損傷

C類：旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型骨折一一Cl：A類骨折伴旋轉(zhuǎn)；C2：B類骨折伴旋轉(zhuǎn)：C3：旋轉(zhuǎn)-剪切損傷

1載荷分享評(píng)分系統(tǒng)（LoadSharingScoringSystem）

McCormack等確定了3種與后路短節(jié)段器械失效有關(guān)的因素：1、骨折粉碎的程度；2、骨折塊分離的程度；3、

側(cè)位片上后凸畸形矯正的度數(shù)。

Score1point2points3points

Sagittalcollapse30%>30%60%

Sh