活髓保存治療

牙髓及根尖周病的治療學(xué)

第一講活髓保存治療根據(jù)臨床表現(xiàn)和診斷選擇治療方法：牙髓病變是局限或可逆：保存活髓牙髓病變是全部或不可逆：去感染，保患牙保存活髓

間接蓋髓術(shù)直接蓋髓術(shù)牙髓切斷術(shù)牙髓治療方法蓋髓術(shù)（pulpcapping）

定義是一種保存活髓的方法，即在近髓的牙本質(zhì)上或已暴露的牙髓創(chuàng)面上，覆蓋具有使病變牙髓康復(fù)的制劑，以消除牙髓病變、保存具有生理功能的牙髓。分為直接蓋髓術(shù)和間接蓋髓術(shù)。直接蓋髓術(shù)

定義用藥物覆蓋牙髓暴露處，消除感染和炎癥，以保存牙髓活力的方法。

原理牙髓組織受刺激后，牙髓細(xì)胞分化為成牙本質(zhì)樣細(xì)胞，使損傷的牙髓愈合。

適應(yīng)證根尖孔未發(fā)育完成，意外穿髓的年輕恒牙。根尖孔已完全形成，機(jī)械或外傷露髓，露髓范圍較小的恒牙,穿髓孔直徑不超過(guò)0.5mm。

禁忌證因齲露髓的乳牙。有慢性牙髓炎或根尖周炎表現(xiàn)的患牙。

理想蓋髓劑應(yīng)具備的性質(zhì)：

能夠促進(jìn)牙髓組織修復(fù)再生；對(duì)牙髓組織有較好的組織相容；有較強(qiáng)的殺菌或抑菌作用；有較強(qiáng)的滲透作用；有消炎作用；藥效持久穩(wěn)定；便于操作。

蓋髓劑

蓋髓劑種類(lèi)：

MTA(mineraltrioxideaggregate）

無(wú)機(jī)三氧化聚合物

氫氧化鈣氧化鋅丁香油粘固劑其它MTA(mineraltrioxideaggregate)無(wú)機(jī)三氧化聚合物MTA是近年來(lái)進(jìn)入牙髓治療領(lǐng)域的一種最新和最具有前景的材料。1993年Lee等首次報(bào)道1998年獲得美國(guó)FDA許可應(yīng)用于臨床治療MTA作為一種髓病治療的新興材料，具有良好的生物相容性、封閉性、抗菌、防水性能而被廣泛的用于牙髓病治療中。MTA(mineraltrioxideaggregate)無(wú)機(jī)三氧化聚合物MTA能夠促進(jìn)軟硬組織的再生。體外細(xì)胞毒性試驗(yàn)研究顯示：MTA的細(xì)胞毒性低于銀汞合金、2一乙基水楊酸粘固粉、玻璃離子粘固粉和氧化鋅丁香油粘固劑等；它可刺激細(xì)胞因子的釋放和白介素的產(chǎn)生，能誘導(dǎo)牙周組織的間充質(zhì)細(xì)胞分化。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也表明，MTA能夠促進(jìn)硬組織的再生。MTA用于直接蓋髓的動(dòng)物試驗(yàn)中，在動(dòng)物牙髓與MTA間常有骨樣硬組織沉積，形成修復(fù)性牙本質(zhì)橋，且牙髓組織沒(méi)有或較少有炎癥反應(yīng)。氫氧化鈣作用：中和炎癥反應(yīng)的酸性產(chǎn)物，有利于消炎止痛。有一定抗菌作用。激活堿性磷酸酶，促進(jìn)牙本質(zhì)橋形成。性質(zhì)：白色粉末，強(qiáng)堿性。pH值9-12氫氧化鈣作為蓋髓劑的局限性：①?gòu)?qiáng)堿性造成與之接觸組織發(fā)生變性和壞死，具有較強(qiáng)的組織和細(xì)胞毒性；②還需增加一些防腐抗菌、促進(jìn)黏性、便于操作的藥物成分配制成氡氧化鈣制劑，通常是在制劑中加入碘仿后配制成氫氧化鈣碘仿制劑；③蓋髓后短期效果較好，長(zhǎng)期則可能引起牙髓退變，以及引起修復(fù)性牙本質(zhì)的持續(xù)沉積，嚴(yán)重者使根管變窄或堵塞，從而給活髓保存治療失敗病例的繼續(xù)治療造成障礙。

丁香油酚是一種酚的衍生物，具有麻醉作用，因而丁香油氧化鋅糊劑作間接蓋髓時(shí)對(duì)牙髓刺激作用較輕，并對(duì)炎性牙髓有安撫作用。另外它還有抑菌作用。氧化鋅丁香油粘固劑牙本質(zhì)橋（dentinbridge）藥物覆蓋在暴露牙髓的創(chuàng)面上形成的修復(fù)性牙本質(zhì)稱(chēng)為牙本質(zhì)橋。實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志1999年第1期第15卷蓋髓劑組蓋髓劑+Nd∶YAG激光照射組操作步驟：洞形充填判斷牙髓、穿髓孔及根尖孔情況清除齲壞組織，制備洞形放置蓋髓劑影響預(yù)后因素：

年齡牙髓暴露的情況：類(lèi)型、大小、位置、時(shí)間邊緣滲漏全身情況預(yù)后與轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸：

牙髓正常，穿髓孔封閉牙髓急、慢性炎癥；鈣化；內(nèi)吸收注意事項(xiàng)須考慮穿髓類(lèi)型（牙髓是正常/炎癥）

去齲穿髓機(jī)械穿髓外傷穿髓意外穿髓和去齲穿髓的不同點(diǎn)：意外穿髓牙髓是健康的，后者牙髓可能存在炎癥。齲壞穿髓時(shí)須直接蓋髓只是暫時(shí)措施定期復(fù)查（1次/半年，2年）根尖孔發(fā)育完成后，常規(guī)應(yīng)行RCT牙髓及根尖周病的治療學(xué)

第一講活髓保存治療間接蓋髓術(shù)

定義用蓋髓劑覆蓋在接近牙髓的牙本質(zhì)上，保存具有生理功能的活髓的方法。

原理利用牙髓組織的防御和修復(fù)能力；利用蓋髓劑的溫和刺激或誘導(dǎo)能力，維持局部的堿性環(huán)境，促進(jìn)成牙本質(zhì)細(xì)胞樣細(xì)胞的分化，形成修復(fù)性牙本質(zhì)。深齲或外傷引起的近髓患牙；深齲引起的可復(fù)性牙髓炎；無(wú)自發(fā)痛史、未穿髓而難以判斷牙髓狀態(tài)者。

適應(yīng)證操作步驟無(wú)癥狀牙髓測(cè)試正常去齲更換蓋髓劑永久充填去齲、放置蓋髓劑、暫時(shí)充填1-2周6-8周留有未去盡軟齲軟齲能去盡間接蓋髓術(shù)爭(zhēng)論支持者：認(rèn)為牙髓機(jī)械暴露應(yīng)避免，而不至于給牙髓造成額外損傷反對(duì)者：該種治療不保險(xiǎn)在齲壞牙本質(zhì)未去凈前不能確定牙髓的狀態(tài)大量細(xì)菌侵入牙髓，可能已經(jīng)形成不可逆性牙髓炎牙髓切斷術(shù)(Pulpotomy)定義指切除炎癥牙髓組織，以蓋髓劑覆蓋于牙髓斷面，保留正常牙髓組織的治療方法。兩種方法：氫氧化鈣/甲醛甲酚適應(yīng)證根尖未發(fā)育完成的各型露髓年輕恒牙原理在判斷牙髓炎癥范圍的基礎(chǔ)上，通過(guò)臨床征象確定切除組織的深度，徹底切除髓室內(nèi)有炎癥反應(yīng)的牙髓，將蓋髓劑覆蓋于健康的牙髓組織斷面，維持牙髓正常的狀態(tài)和功能。

操作步驟

無(wú)菌操作去齲揭髓室頂切除冠髓放蓋髓劑永久充填牙髓切斷術(shù)存在的問(wèn)題

不能確定所有病變組織是否被去除保存的根髓組織可能鈣化、慢性炎癥或根管內(nèi)吸收預(yù)后和轉(zhuǎn)歸預(yù)后與患者年齡、牙位、病變程度有關(guān)，炎癥局限在冠髓的年輕恒牙較易成功。預(yù)后的三種形式：斷面出現(xiàn)牙本質(zhì)橋封閉根管口，根髓健康；斷面處形成不規(guī)則鈣化物，根髓健康；斷面部分鈣化，根髓慢性炎癥或根管內(nèi)吸收。并發(fā)癥及處理根髓感染行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)或根管治療。后續(xù)治療觀察2~4年牙根發(fā)育完成后最好行根管治療。髓室穿孔MTA修補(bǔ)或拔除。為了中止氫氧化鈣制劑治療后所發(fā)生的持續(xù)鈣化過(guò)程，尤其對(duì)于需利用根管進(jìn)行牙體修復(fù)的病例，在牙根發(fā)育完成之后，需及時(shí)去除全部牙髓并進(jìn)行根管充填，因而，外傷的年輕恒牙，活髓切斷術(shù)常常只作為過(guò)渡性的治療。

重點(diǎn)失活法的概念及失活劑的特點(diǎn)。直接蓋髓術(shù)和間接蓋髓術(shù)的概念，原理，適應(yīng)證，操作步驟。牙髓切斷術(shù)的適應(yīng)證，原理，操作步驟。難點(diǎn)

MTA、氫氧化鈣蓋髓劑的特點(diǎn)。教學(xué)要求牙髓及根尖周病的治療學(xué)

第一講感染牙髓的治療方法

開(kāi)髓引流建立通道，減小髓腔或根尖部壓力

切開(kāi)排膿骨膜下或粘膜下膿腫階段切開(kāi)減壓

第一節(jié)

應(yīng)急處理目的：減輕疼痛安撫治療

去除刺激物，局部用藥安撫止痛調(diào)合磨改降低咬合，減輕功能，使患牙休息消炎止痛抗生素或止痛藥的使用去除感染，保存患牙的方法：

根管治療根管外科根尖誘導(dǎo)成形術(shù)根尖誘導(dǎo)成形術(shù)（apexification）

定義指牙根未完全形成之前而發(fā)生牙髓嚴(yán)重病變或根尖周炎癥的年輕恒牙，在消除感染后用藥物誘導(dǎo)根尖部的牙髓和（或）根尖周組織形成硬組織，使牙根繼續(xù)發(fā)育并使根尖形成的方法。

目的

使牙根繼續(xù)發(fā)育完成

適應(yīng)證根尖未發(fā)育完全但根髓有炎癥的年輕恒牙。根尖未發(fā)育完全但牙髓全部壞死的年輕恒牙。

根尖誘導(dǎo)劑

氫氧化鈣MTA

誘導(dǎo)治療的兩階段

根管內(nèi)感染的控制，藥物誘導(dǎo)。根管永久充填，封閉根尖孔。

操作方法根管預(yù)備：工作長(zhǎng)度比根尖短1-2mm根管消毒：樟腦酚、氫氧化鈣、碘仿糊劑藥物誘導(dǎo)：氫氧化鈣，暫封定期復(fù)查：3-6月