血液內(nèi)科疾病臨床路徑

血液內(nèi)科疾病臨床路徑

5.1特發(fā)性血小板減少性紫痛臨床路徑

（2009年版）

一、特發(fā)性血小板減少性紫瘢臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。

第一診斷為特發(fā)性血小板減少性紫瘢（ITP）（ICD-10:

D69.3）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《血液病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》（張之南、沈悌主編，

科學(xué)出版社，2008年，第三版）和《美國血液學(xué)會(huì)關(guān)于ITP

的指南》（Blood,1996,88（1）:3-40）,《臨床診療指南-血

液病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）

1.病史。

2.多次檢查血小板計(jì)數(shù)減少（包括血涂片）。

3.脾臟不大或輕度增大。

4.骨髓檢查巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙。

5.排除血小板減少的其他原因。

（三）選擇治療方案的依據(jù)。

根據(jù)《鄧家棟臨床血液學(xué)》（鄧家棟主編，上?？茖W(xué)技

術(shù)出版社,2001年，第一版）和《美國血液學(xué)會(huì)關(guān)于ITP的

指南》（Blood,1996,88（1）:3-40）,《臨床診療指南-血液病

學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）

1.糖皮質(zhì)激素作為首選治療：可常規(guī)劑量或短療程大劑

量給藥。

2.急癥治療：適用于嚴(yán)重、廣泛出血；可疑或明確顱內(nèi)

出血；需要緊急手術(shù)或分娩者。

（1）靜脈輸注丙種球蛋白。

（2）輸注血小板。

（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天內(nèi)。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10：D69.3特發(fā)性血小板減少

性紫瘢疾病編碼。

2.血液檢查指標(biāo)符合需要住院指征：血小板數(shù)＜20義

109/L,或伴有出血表現(xiàn)或出血危險(xiǎn)（如高血壓、消化性潰瘍

等）。

3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要

特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以

進(jìn)入路徑。

（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查需2-3天（指工作日）。

1.必需的檢查項(xiàng)目：

(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；

(2)肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查、血

沉、血涂片、血型、自身免疫系統(tǒng)疾病篩查；

(3)胸片、心電圖、腹部B超；

2.發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)

檢查；

3.骨髓形態(tài)學(xué)檢查。

(七)治療開始于診斷第1天。

(八)治療選擇。

L糖皮質(zhì)激素作為首選治療：注意觀察皮質(zhì)激素的副作

用并對(duì)癥處理；防治臟器功能損傷，包括抑酸、補(bǔ)鈣等。

HH

(1)常規(guī)劑量(潑尼松Img-Kg-d)o

(2)短療程大劑量給藥(甲基潑尼松龍1.0g?『x3d,

或地塞米松40mg?d_1x4d)。

2.急癥治療：適用于嚴(yán)重、廣泛出血；可疑或明確顱內(nèi)

出血；需要緊急手術(shù)或分娩者。

(1)靜脈輸注丙種球蛋白：0.4g-Kg"-d-1x5d或

1.0g-Kg-1?Hx2d。

(2)輸注血小板。

(九)出院標(biāo)準(zhǔn)。

不輸血小板情況下，血小板＞20x107L并且持續(xù)3天以

上。

（十）變異及原因分析。

經(jīng)治療后，血小板仍持續(xù)低于20xi（r/L并大于2周,

則退出該路徑。

5.2急性早幼粒細(xì)胞白血病臨床路徑

（2009年版）

急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一■）適用對(duì)象。

第一診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血?。↖CD-10:C92.4,

M9866/3）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《WorldHealthOrganizationClassificationofTumors.

PathologyandGeneticofTumorsofHaematopoieticandLymphoid

Tissue））（2008）,《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》（張之南、沈悌

主編，科學(xué)出版社，2008年，第三版）

1.體檢有或無以下體征：發(fā)熱、皮膚粘膜蒼白、皮膚出

血點(diǎn)及瘀斑、淋巴結(jié)及肝脾腫大、胸骨壓痛等。

2.血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。

3.骨髓檢查：形態(tài)學(xué)（包括組化檢查）。

4.免疫分型。

5.細(xì)胞遺傳學(xué)：核型分析(t(15;17)及其變異型)，

FISH(必要時(shí))。

6.白血病相關(guān)基因(PML/RARa及其變異型)。

(三)選擇治療方案的依據(jù)。

根據(jù)《急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)治療的專家共識(shí)》(中

華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)，白血病學(xué)組)

1.誘導(dǎo)治療：

(1)單獨(dú)使用全反式維甲酸(ATRA)或聯(lián)合使用柔紅

霉素(DNR)：

ATRA：25-45mg-m-2-d-1x28-40d;

如聯(lián)合DNR,DNR在ATRA治療后第4天開始，最大量可

達(dá)135mg-nf2,至少拆分為3天給予。

(2)ATRA聯(lián)合三氧化二種(ATO):

ATRA:25-45mg?m-2-d-1x28-40d;

ATO:10mg/dx28-35do

可根據(jù)治療過程中白細(xì)胞數(shù)量變化適量加用DNR、羥基

腺等細(xì)胞毒藥物。

2.緩解后鞏固治療，可行3療程化療，分別為DA,MA,HA

方案：

(1)DA方案：DNR40-45mg-m-2-d-'x3d,Ara-C

100-200mg-m-2-d-1x7d;

(2)MA方案：米托慈配(MTZ)6-10mg?m-2-d-1x

3d,Ara-C100-200mg-m-2-d-1x7d;

(3)HA方案：高三尖杉酯堿(HHT)2.0-2.5mg?不?『

-2-1

x7d,Ara-C100-200mg-m-dx7do

如為高?；颊?初診時(shí)WBC》10x107L),可將DA或MA

方案中的Ara-C換為l-2g?ql2hx3do

3.中樞神經(jīng)白血病(CNSL)的防治：腰穿及鞘內(nèi)注射至

少4次，確診CNSL退出本路徑。鞘注方案如下：

甲氨喋吟(MTX)10-15mg,Ara-C40-50mg,地塞米松

(DXM)5mgo

4.緩解后維持治療，序貫應(yīng)用ATO、ATRA,6-疏基嘿吟

(6-MP)+甲氨喋吟(MTX)三方案，每方案1月，3月為一周

期，共5周期。

-1

(1)ATO10mg?dx21-28do

2-1

(2)ATRA25-45mg-nf?dx28do

(3)6-MP+MTX：6-MPlOOmg,第1-7天，第15-21天;

MTX20mg,第9,12,23,26天。

(四)根據(jù)患者的疾病狀態(tài)選擇路徑。

初治APL臨床路徑和完全緩解的APL臨床路徑(附后)。

5.2.1初治APL臨床路徑

一、初治APL臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

(-)標(biāo)準(zhǔn)住院日為40天內(nèi)。

（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10:C92.4,M9866/3急性早

幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）疾病編碼，行誘導(dǎo)分化治療。

2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需

要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可

以進(jìn)入路徑。

（三）明確診斷及入院常規(guī)檢查需3-5天（指工作日）。

1.必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；

（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢

查；

（3）胸片、心電圖、腹部B超、眼底檢查。

2.發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)

檢查。

3.骨髓檢查（形態(tài)學(xué)包括組化）、免疫分型、細(xì)胞遺傳

學(xué)、白血病相關(guān)基因（PML/RAR及其變異型）檢測(cè)。

（四）化療前準(zhǔn)備。

1.建議對(duì)發(fā)熱患者立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗

菌藥物，可選用頭抱類（或青霉素類）土氨基糖忒類抗炎治

療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽

類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位

及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。

2.對(duì)于Hb<80g/L,PLT<30x109/L或有活動(dòng)性出血的

患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板；若存在彌散性血管

內(nèi)凝血（DIC）傾向時(shí),當(dāng)PLT<50x107L即應(yīng)輸注單采血小

板。有心功能不全者可放寬輸血指征。

3.對(duì)于有凝血功能異常的患者，輸注相應(yīng)血液制品。纖

維蛋白原<l.5g/L時(shí)，輸注新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。

（五）化療開始于診斷第1天。

（六）化療方案。

1.誘導(dǎo)治療：可選用下列方案之一進(jìn)行治療

-2-1

（1）ATRA方案：ATRA25-45mg-m-dx28-40do

（2）ATRA+DNR方案：ATRA25-45mg-m-2-d-1x28-4Od,

DNR在ATRA治療后第4天開始,最大量可達(dá)135mg-m-2,至

少拆分為3天給予。

（3）ATRA+ATO方案:ATRA25-45mg?m-2-cTx28-4Od,

ATOlOmg-dHx28-35d,可根據(jù)治療過程中白細(xì)胞數(shù)量變化

適量加用DNR、羥基腺等細(xì)胞毒藥物。

（七）治療后30天內(nèi)必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。

1.血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。

2.臟器功能評(píng)估。

3.骨髓檢查。

4.微小殘留病變檢測(cè)（有條件時(shí)）。

（八）化療中及化療后治療。

1.感染防治：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并

使用抗菌藥物，可選用頭弛類（或青霉素類）土氨基糖或類

抗炎治療；3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/

或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染的患者，應(yīng)根

據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。

2.臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化、

防治尿酸腎病（別嘿吟醇）、治療誘導(dǎo)分化綜合征（地塞米

松）、抑酸劑等。

3.成分輸血：適用于Hb<80g/L,PLT<30x109/L或有

活動(dòng)性出血患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板；若存在

DIC傾向則PLT<50x109/L即應(yīng)輸注血小板。有心功能不全

者可適當(dāng)放寬輸血指征。

4.造血生長因子:化療后中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ANC）<1.0

X107L,可使用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）5|ngKgid：

（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.一般情況良好。

2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

（十）變異及原因分析。

1.治療過程中出現(xiàn)感染、貧血、出血及其他合并癥者，

需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可適當(dāng)延長住院時(shí)間。

2.誘導(dǎo)分化治療40天未達(dá)完全緩解者退出本路徑。

3.若腰穿后腦脊液檢查顯示存在白血病神經(jīng)系統(tǒng)侵犯，

建議隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時(shí)退出

此途徑，進(jìn)入相關(guān)途徑。

5.2.2完全緩解的APL臨床路徑

一、完全緩解的APL臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（―）標(biāo)準(zhǔn)住院日為28天內(nèi)。

（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10:C92.4,M9866/3急性早

幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）疾病編碼3002

2.經(jīng)誘導(dǎo)化療達(dá)CR。

3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要

特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以

進(jìn)入路徑。

（三）完善入院常規(guī)檢查需2天（指工作日）。

1.必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；

（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前檢

查；

（3）胸片、心電圖、腹部B超。

2.發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、

影像學(xué)檢查。

3.骨髓檢查（必要時(shí)活檢）、微小殘留病變檢測(cè)。

（四）化療開始于入院第3天內(nèi)。

（五）化療方案。

1.緩解后鞏固治療：可行3個(gè)療程化療，分別為DA、MA、

HA方案：

（1）DA方案：DNR40-45mg-nf2-d-1x3d,Ara-C

-2-1

100-200mg-m-dx7do

（2用人方案：米托慈能（乂丁2）6-10咤nf?.d-ix3d,Ara-C

-2-1

100-200mg-m-dx7do

（3）HA方案：高三尖杉酯堿（HHT）2.0-2.5mgyT

xd天，Ara-C100-200mg-nf2?d^xd天。

如為高?；颊撸ǔ踉\時(shí)WBC》10x107L）,可將DA或MA

方案中的Ara-C更改為l-2g?ql2hx3d。

2.中樞神經(jīng)白血?。–NSL）的防治：腰穿及鞘內(nèi)注射至

少4次（確診CNSL退出本路徑）。鞘注方案如下：

MTX10-15mg,Ara-C40-50mg,DXM5mgo

3.緩解后維持治療：序貫應(yīng)用ATO、ATRA、6-MP+MTX三

個(gè)方案，每方案1個(gè)月，3個(gè)月為1周期，共使用5個(gè)周期。

-1

（1）ATO10mg-dx21-28do

（2）ATRA25-45mg-nf23x28）

（3）6-MP+MTX：6-MPlOOmg,第1-7天，第15-21天；

MTX20mg,第9,12,23,26天。

（六）化療后恢復(fù)期復(fù)查的檢查項(xiàng)目。

1.血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。

2.臟器功能評(píng)估。

3.骨髓檢查（必要時(shí)）。

4.微小殘留病變檢測(cè)（必要時(shí)）。

（七）化療中及化療后治療。

1.感染防治：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并

使用抗菌藥物，可選用頭抱類（或青霉素類）土氨基糖忒類

抗炎治療；3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/

或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染的患者，應(yīng)根

據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。

2.防治其他臟器功能損傷：止吐、保肝、水化、堿化。

3.成分輸血:適用于Hb<80g/L,PLT<20x107L或有

活動(dòng)性出血的患者，分別輸注濃縮紅細(xì)胞和單采血小板。有

心功能不全者可放寬輸血指征。

4.造血生長因子:化療后中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ANC）<1.0

X109/L,可使用G-CSF5Mg-Kg-1?dt

（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.一般情況良好。

2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

（九）變異及原因分析。

1.治療中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，進(jìn)

行相關(guān)的診斷和治療，并適當(dāng)延長住院時(shí)間。

2.若腰穿后腦脊液檢查示存在白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵

犯，建議隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時(shí)

退出此途徑，進(jìn)入相關(guān)途徑。

5.3骨髓增生異常綜合征-難治性貧血伴原

始細(xì)胞過多(MDS-RAEB)臨床路徑(2011)

(2011年版)

一、骨髓增生異常綜合征-難治性貧血伴原始細(xì)胞過多

(MDS-RAEB)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

(一)適用對(duì)象。

第一診斷為MDS-RAEB(ICD:D46.201)。

(二)診斷依據(jù)。

根據(jù)《血液病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》(張之南、沈悌主編，科學(xué)

出版社，2008年，第三版)、《WorldHealthOrganization

ClassificationofTumors.PathologyandGeneticof

TumorsofHaematopoieticandLymphoidTissue.》(2008)、

NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:

myelodysplasticsyndromes(V.2.2010)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.RAEB-I:

(1)外周血：

①血細(xì)胞減少；

②原始細(xì)胞＜5%;

③無Auer小體;

9

④單核細(xì)胞＜1x10/LO

(2)骨髓：

①1系或多系發(fā)育異常；

②原始細(xì)胞5%-9%;

③無Auer小體。

2.RAEB-II

(1)外周血：

①血細(xì)胞減少；

②原始細(xì)胞5%-19%;

③有或無Auer小體；

④單核細(xì)胞9

＜1x10/Lo

(2)骨髓：

①1系或多系發(fā)育異常；

②原始細(xì)胞10%-19%;

③有或無Auer小體。

(三)治療方案的選擇。

根據(jù)《鄧家棟臨床血液學(xué)》(鄧家棟主編，上?？茖W(xué)技術(shù)出

版社,2001年，第一版)、《內(nèi)科學(xué)》(葉任高、陸再英主編，

人民衛(wèi)生出版社)、《內(nèi)科學(xué)》(王吉耀主編，人民衛(wèi)生出版

社，2010,第二版)、NCCNclinicalpracticeguidelines

inoncology:myelodysplasticsyndromes(V.2.2010)o

首先進(jìn)行診斷分型，然后根據(jù)MDS國際預(yù)后積分系統(tǒng)(IPSS)

(見表1)進(jìn)行預(yù)后分組。

表1評(píng)價(jià)MDS預(yù)后的國際積分系統(tǒng)(IPSS)

評(píng)分值

預(yù)后相關(guān)變量

00.51.01.52.0

骨髓原始細(xì)胞(汾<55-10—21-30

核型好中等壞

細(xì)胞減少0/12/3

1.不同危險(xiǎn)組的積分：

(1)低度：0;

(2)中度:-1,0.5-1.0;

(3)中度：一2,1.5-2.0;

(4)高度)2.5。

2.核型：

(1)好、正?；蛴幸韵聨追N核型改變之一：-丫,

del(5q),del(20q);

(2)不良、復(fù)雜(》3種異常核型改變)或7號(hào)染色體異常；

(3)中等，介于二者之間。

3.細(xì)胞減少：

(1)血紅蛋白＜100g/L;

(2)中性粒細(xì)胞＜1.5xl()9/L;

9

(3)血小板＜100x10/LO

(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為30天內(nèi)。

(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD:D46.201骨髓增生異常綜合征-難

治性貧血伴原始細(xì)胞過多(MDS-RAEB)疾病編碼。

2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處

理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路

徑。

(六)住院期間檢查項(xiàng)目。

1.必需的檢查項(xiàng)目：

(1)血常規(guī)+血涂片形態(tài)學(xué)分析、網(wǎng)織紅細(xì)胞、尿常規(guī)、大

便常規(guī)+隱血；

(2)骨髓穿刺：形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)、免疫表型分析、細(xì)胞/

分子遺傳學(xué)；

(3)骨髓活檢：形態(tài)學(xué)、免疫組織化學(xué)；

(4)肝腎功能、電解質(zhì)、輸血前檢查、血型；

(5)胸片、心電圖、腹部B超、心臟超聲。

2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：白血病相關(guān)基因檢測(cè)、

骨髓祖細(xì)胞培養(yǎng)、HLA配型、凝血功能、溶血相關(guān)檢查、葉

酸、維生素B12、鐵蛋白、鐵代謝相關(guān)檢查、感染部位病原

菌培養(yǎng)等。

（七）治療開始于診斷明確后第1天。

（八）治療方案與藥物選擇。

1.支持對(duì)癥治療。

2.化療：可選擇下列藥物進(jìn)行單藥或聯(lián)合化療。如高三尖杉

酯堿、阿糖胞甘、蔥環(huán)類藥物或預(yù)激化療等。

3.去甲基化治療。

4.可選擇沙利度胺治療。

（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.一般情況良好。

2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

（十）變異及原因分析。

1.治療中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，進(jìn)行相

關(guān)的診斷和治療，可適當(dāng)延長住院時(shí)間或退出路徑。

2.已明確診斷并決定進(jìn)行造血干細(xì)胞移植的患者退出此路

徑。

二、骨髓增生異常綜合征臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為骨髓增生異常綜合征（ICD:D46.201）

患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：

住院日期：年一月一日出院日期：年一月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日：30天

時(shí)間住院第1天住院第2天

□詢問病史及體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房

□完成病歷書寫□完成入院檢查

主□開化驗(yàn)單□骨髓穿刺術(shù)（形態(tài)學(xué)、病理、免疫分

要□對(duì)癥支持治療型、細(xì)胞、分子遺傳學(xué)檢查等）

診

□病情告知，必要時(shí)向患者家屬告病重或病危通□繼續(xù)對(duì)癥支持治療

療

知，并簽署病重或病危通知書□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診

工□患者家屬簽署輸血知情同意書、骨穿同意書□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫

作□向患者及家屬交待病情及其注意事項(xiàng)

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□血液病護(hù)理常規(guī)□患者既往基礎(chǔ)用藥

□一級(jí)護(hù)理□其他醫(yī)囑

□飲食臨時(shí)醫(yī)囑：

□視病情通知病重或病?！跹Ｒ?guī)

□其他醫(yī)囑□骨穿

重

臨時(shí)醫(yī)囑：□骨髓相關(guān)檢查

點(diǎn)

□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血□輸注紅細(xì)胞或血小板（有指征時(shí)）

醫(yī)

□肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前□其他醫(yī)囑

囑

檢查

□胸片、心電圖、腹部B超、心臟超聲

□輸注紅細(xì)胞或血小板（有指征時(shí)）

□溶血相關(guān)檢查

□感染部位病原學(xué)檢查（必要時(shí)）

□其他醫(yī)囑

□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□觀察患者病情變化

主要

□入院護(hù)理評(píng)估

護(hù)理

□宣教

工作

病情□無口有，原因：口無口有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

時(shí)間住院第3-5天住院第6-21天

□上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化

主□復(fù)查血常規(guī)住院醫(yī)師完成病歷書寫

要□觀察血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)變化復(fù)查血常規(guī)

診□根據(jù)體檢、骨髓檢查結(jié)果和既往資料，進(jìn)行鑒別診斷和確注意觀察體溫、血壓、體重等

療定診斷成分輸血、抗感染等支持治療（必

工□根據(jù)其他檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別診斷，判斷是否合并其他疾病要時(shí)）

作□開始治療造血生長因子（必要時(shí)）

□保護(hù)重要臟器功能

□注意觀察藥物的副作用，并對(duì)癥處理，完成病程記錄

長期醫(yī)囑（視情況可第二天起開始治療）：長期醫(yī)囑：

□其他醫(yī)囑潔凈飲食

臨時(shí)醫(yī)囑：抗感染等支持治療（必要時(shí)）

□復(fù)查血常規(guī)其它醫(yī)囑

□復(fù)查血生化、電解質(zhì)

□輸血醫(yī)囑（有指征時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：

□對(duì)癥支持血、尿、便常規(guī)

□其他醫(yī)囑血生化、電解質(zhì)

□CAG方案:ACR7T2mg/m2,dl-8；Ara-C10鳴一15/m7次，輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）

重

ql2h,dl-14；G-CSF200ug/（m2?d）,dl-14?當(dāng)中性粒細(xì)G-CSF5yg/（Kg?d）（必要時(shí)）

點(diǎn)

胞絕對(duì)值計(jì)數(shù)（ANC）>5X1O7L或白細(xì)胞（WBC）>20X1O7L影像學(xué)檢查（必要）

醫(yī)

時(shí)，G-CSF暫?；驕p量病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）

囑

□HAG方案:HHT2mg/d,dl-8；Ara-C10-15mg/m7^,血培養(yǎng)（高熱時(shí)）

ql2h,dl-14；G-CSF200ug/（m2?d）,第1-14天。當(dāng)中靜脈插管維護(hù)、換藥

性粒細(xì)胞絕對(duì)值計(jì)數(shù)（ANC）>5X107L或白細(xì)胞（WBC）>骨穿（可選）

20X109/L時(shí)，G-CSF暫停或減量骨髓形態(tài)學(xué)（可選）

□DA：DNRdSmg/nrV天X3天；Ara-C100mg/m2/天X7天□其它醫(yī)囑

□HA：HHT2mg/m'/天X7天；Ara-C100mg/m'/天X7天

□IA：Idr8mg/m'/天X3天；Ara-C10mg/n?/天X7天

□去甲基化藥物

□地西他濱，20mg/靜脈輸注，第卜5天。

□沙利度胺：100mg/天

主要隨時(shí)觀察患者病情變化隨時(shí)觀察患者情況

護(hù)理心理與生活護(hù)理心理與生活護(hù)理

工作□化療期間囑患者多飲水□化療期間囑患者多飲水

病情□無口有，原因：口無口有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第30天

時(shí)間住院第22-29天

（出院日）

主□上級(jí)醫(yī)師查房□上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行評(píng)估，確定有無

要口住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫并發(fā)癥情況，明確是否出院

診口根據(jù)血常規(guī)情況，決定復(fù)查骨穿□完成出院記錄、病案首頁、出院證明

療書等

工□向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如返

作院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)生緊急情況時(shí)

的處理等

長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：

潔凈飲食□出院帶藥

停抗生素（根據(jù)體溫及癥狀、體征及影像學(xué)）□定期門診隨訪

其它醫(yī)囑□監(jiān)測(cè)血常規(guī)

臨時(shí)醫(yī)囑：

口骨穿

重

口骨髓形態(tài)學(xué)、微小殘留病檢測(cè)

點(diǎn)

口血、尿、便常規(guī)

醫(yī)

□HLA配型（符合造血干細(xì)胞移植條件者）

囑

□G-CSF5ug/（Kg?d）（必要時(shí)）

口輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）

口其它醫(yī)囑

主要□觀察患者病情變化□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)

護(hù)理

工作

病情口無口有，原因：□無口有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

5.4慢性髓細(xì)胞白血病臨床路徑(2011)

(2011年版)

一、慢性髓細(xì)胞白血病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

(一)適用對(duì)象。

第一診斷為慢性髓細(xì)胞白血病(ICD-C92.101)。

(二)診斷依據(jù)。

根據(jù)《血液病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》(張之南、沈悌主編，科學(xué)

出版社，2008年，第三版)、?WorldHealthOrganization

ClassificationofTumors.PathologyandGeneticof

TumorsofHaematopoieticandLymphoidTissue.》(2008)o

1.慢性期。

(1)臨床表現(xiàn)：無癥狀或有低熱、乏力、多汗、體重減輕、

脾大等癥狀。

(2)血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，主要為中晚幼粒和桿狀核粒

細(xì)胞，原始細(xì)胞＜5%-10%,嗜酸粒細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞增多，

可有少量有核紅細(xì)胞。

(3)骨髓象：增生明顯至極度活躍，以粒系增生為主，中

晚幼粒和桿狀核粒細(xì)胞增多，原始細(xì)胞＜10%。

(4)細(xì)胞或分子遺傳學(xué)：有Ph染色體或BCR-ABL融合基因。

2.加速期：出現(xiàn)下述情況。

(1)治療過程中進(jìn)行性白細(xì)胞升高OlOxlOVL)和/或脾

臟進(jìn)行性腫大。

(2)非藥物引起的血小板進(jìn)行性降低(＜100X107L)或

增高(＞1000X107L)O

(3)原始細(xì)胞在血和/或骨髓中》10%,但低于20%。

(4)外周血嗜堿性粒細(xì)胞》20%。

(5)出現(xiàn)Ph染色體以外的其他染色體異常。

3.急變期：具有下列之一者。

(1)原始粒細(xì)胞或原淋巴細(xì)胞+幼淋巴細(xì)胞或原單+幼單核

細(xì)胞在外周血或骨髓中＞20%。

(2)外周血中原始細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞＞30%。

(3)骨髓中原始粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞＞50%。

(4)有髓外原始細(xì)胞浸潤。

(三)治療方案的選擇(限于慢粒慢性期)。

根據(jù)《鄧家棟臨床血液學(xué)》(鄧家棟主編，上海科學(xué)技術(shù)出

版社,2001年，第一版)、《內(nèi)科學(xué)》(葉任高、陸再英主編，

人民衛(wèi)生出版社，2008年，第七版)、慢性髓細(xì)胞白血病中

國專家共識(shí)(2009)。

1.白細(xì)胞瘀滯癥和血小板異常增多的緊急處理：

(1)羥基腺

(2)有條件行血細(xì)胞分離術(shù)。

2.化學(xué)治療：

(1)羥基服；

(2)白消安；

(3)其他化療。

3.a-干擾素。

4.酪氨酸激酶抑制劑。

5.異基因造血干細(xì)胞移植，選擇干細(xì)胞移植的患者應(yīng)退出本

路徑。

(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為10天內(nèi)。

(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-C92.101慢性粒細(xì)胞白血病疾病編

碼。

2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處

理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路

徑。

(六)住院期間檢查項(xiàng)目。

1.必需的檢查項(xiàng)目：

(1)血常規(guī)及分類、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；

(2)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查、骨髓活檢、細(xì)胞遺傳學(xué)和/或

bcr/abl基因檢測(cè);

(3)肝腎功能、電解質(zhì)、血型、輸血前檢查；

(4)胸片、心電圖、腹部B超。

2.根據(jù)患者情況可選擇：免疫分型、凝血功能、血沉。

(七)治療開始于診斷第1天。

(八)治療方案與藥物選擇。

1.白細(xì)胞瘀滯癥的緊急處理：

(1)白細(xì)胞單采；

(2)羥基服，同時(shí)水化堿化尿液。

2.化學(xué)治療：

(1)羥基脈：根據(jù)血象調(diào)整藥物劑量；

(2)白消安：根據(jù)血象調(diào)整藥物劑量；

(3)其他化療：可選擇高三尖杉酯堿、阿糖胞甘等。

3.a-干擾素：a-干擾素300萬-500萬單位/凌，皮下或肌

注一次，每周3-7次，持續(xù)用數(shù)月至數(shù)年不等。

4.酪氨酸激酶抑制劑：首選伊馬替尼，治療劑量：400mg/d,

頓服。若不能耐受或耐藥可選擇二代酪氨酸激酶抑制劑。

5.異基因造血干細(xì)胞移植：造血干細(xì)胞移植應(yīng)在慢性粒細(xì)胞

白血病慢性期待血象及體征控制后進(jìn)行，主要用于酪氨酸激

酶抑制劑療效欠佳或加速急變的患者，年輕患者可適度放

寬。進(jìn)行異基因干細(xì)胞移植的患者應(yīng)退出本路徑。

(九)出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.一般情況良好。

2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

(十)變異及原因分析。

1.治療中或治療后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，進(jìn)

行相關(guān)的診斷和治療，并適當(dāng)延長住院時(shí)間或退出路徑。

2.干細(xì)胞移植的患者進(jìn)入移植相關(guān)路徑。

3.疾病進(jìn)展期的患者退出路徑。

二、慢性髓細(xì)胞性白血病臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為慢性粒細(xì)胞性白血?。↖CD-C92.101）

患者姓名：性別：年齡：―門診號(hào)：住院號(hào)：

住院日期：年一月―H出院日期：年一月―EI標(biāo)準(zhǔn)住院日：10天內(nèi)

時(shí)間住院第1天住院第2天

□詢問病史及體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房

□完成病歷書寫□完成入院檢查

主

□開化驗(yàn)單□骨髓穿刺術(shù)

要□對(duì)癥支持治療□繼續(xù)對(duì)癥支持治療

診

□病情告知，必要時(shí)向患者家屬告病重或病?！跬瓿杀匾南嚓P(guān)科室會(huì)診

療

通知，并簽署病重或病危通知書□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫

I□患者家屬簽署輸血知情同意書、骨穿同意書□向患者及家屬交待病情及注意事項(xiàng)

作

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□血液病護(hù)理常規(guī)□患者既往基礎(chǔ)用藥

□二級(jí)護(hù)理□其他醫(yī)囑

□飲食

□視病情通知病重或病危臨時(shí)醫(yī)囑：

重□其他醫(yī)囑□血常規(guī)

點(diǎn)□骨穿及活檢術(shù)

醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑：□骨髓形態(tài)學(xué)、細(xì)胞/分子遺傳學(xué)、骨髓

囑□血常規(guī)（含分類）、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血病理

□血型、輸血前檢查、肝腎功能、電解質(zhì)、血□輸注紅細(xì)胞或血小板（有指征時(shí)）

沉、凝血功能□其他醫(yī)囑

□胸片、心電圖、腹部B超

□輸注紅細(xì)胞或血小板（有指征時(shí)）

□其他醫(yī)囑

□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□觀察患者病情變化

主要

□入院護(hù)理評(píng)估

護(hù)理

□宣教

工作

病情□無□有，原因：□無口有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第10天

時(shí)間住院第3-9天

（出院日）

□上級(jí)醫(yī)師查房□上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行評(píng)估，確定有無并發(fā)

□復(fù)查血常規(guī)癥情況，明確是否出院

主□根據(jù)體檢、骨髓檢查結(jié)果和既往資料，進(jìn)□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等

要行鑒別診斷和確定診斷□向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院

診□根據(jù)其他檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別診斷，判斷是復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理

療否合并其他疾病等

工□開始治療

作□保護(hù)重要臟器功能

□注意觀察藥物的副作用，并對(duì)癥處理

□完成病程記錄

長期醫(yī)囑（視情況可第二天起開始治療）：根出院醫(yī)囑：

據(jù)白細(xì)胞水平調(diào)整劑量□出院帶藥

□羥基胭□定期門診隨訪

□白消安□監(jiān)測(cè)血常規(guī)

□干擾素

□伊馬替尼

□高三尖杉酯堿

重

□阿糖胞甘

點(diǎn)

□堿化水化

醫(yī)

□其他醫(yī)囑

囑

臨時(shí)醫(yī)囑：

□復(fù)查血常規(guī)

□復(fù)查血生化、電解質(zhì)

□輸血醫(yī)囑（有指征時(shí)）

□對(duì)癥支持

□其他醫(yī)囑

主要□觀察患者病情變化□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)

護(hù)理

工作

病情口無口有，原因：□無口有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

5.5慢性淋巴細(xì)胞白血病(初診)臨床路徑

(2011)

(2011年版)

一、慢性淋巴細(xì)胞白血病(初診)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

(一)適用對(duì)象。

第一診斷為慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)(ICD-10:C91.l)o

(二)診斷依據(jù)。

根據(jù)2008年CLL國際工作會(huì)議(IWCLL)采用的標(biāo)準(zhǔn)

(Guidelinesforthediagnosisandtreatmentof

chron-iclymphocyticleukemia:areportfromthe

Interna-tionalWorkshoponChronicLymphocytic

Leukemiaup-datingtheNationalCancer

Institute-WorkingGroup1996

guidelines.Blood,2008,111:5446-5456)o

主要診斷依據(jù)有：

9

1.外周血B淋巴細(xì)胞持續(xù)》5x10/Lo

2.形態(tài)以成熟淋巴細(xì)胞為主，可見幼稚淋巴細(xì)胞或不典型淋

巴細(xì)胞（典型CLL,后者比例應(yīng)＜10%,10%-55%時(shí)為伴幼稚

淋巴細(xì)胞增多的CLL,而＞55%時(shí)為幼稚淋巴細(xì)胞白血?。?/p>

3.免疫分型：膜表面Ig弱陽性，呈K或入單克隆輕鏈

型；CD5、CD19、CD23、CD43陽性;CD20、CD22弱陽性；FMC7

陰性；CD10,CyclinD1陰性。根據(jù)流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)的免疫

表型積分（見表1）,典型慢淋積分在4-5分，0-2分可排

除慢淋，而3分者需要排除其他類型淋巴增殖性疾病。

表1：診斷CLL的免疫表型積分系統(tǒng)

積分

標(biāo)記

10

CD5陽性陰性

CD23陽性陰性

FMC7陰性陽性

sig弱陽性中等/強(qiáng)陽性

CD22/CD79b弱陽性/陰性中等/強(qiáng)陽性

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《NCCNClinicalPracticeGuidelinesinoncology,

,

NonHodgkinsLymphomas,V.2009?o

1.判斷治療指征：早期無癥狀的患者無需治療，每2-3個(gè)

月隨訪1次；進(jìn)展期患者需要治療。治療指征有(至少滿足

以下一個(gè)條件)：

(1)進(jìn)行性骨髓衰竭的證據(jù)，表現(xiàn)為貧血和/或血小板減少

進(jìn)展或惡化。輕度的貧血或血小板減少而疾病無進(jìn)展時(shí)可以

觀察。

(2)巨脾(左肋緣下〉6cm)或進(jìn)行性/有癥狀的脾腫大。

(3)巨塊型淋巴結(jié)腫大(最長直徑〉10cm)或進(jìn)行性/有

癥狀的淋巴結(jié)腫大。

(4)進(jìn)行性淋巴細(xì)胞增多，如2個(gè)月內(nèi)增多＞50%,或

淋巴細(xì)胞倍增時(shí)間(LDT)＜6個(gè)月。

(5)自身免疫性貧血和/或血小板減少對(duì)皮質(zhì)類固醇或

其他標(biāo)準(zhǔn)治療反應(yīng)不佳。

(6)至少存在下列一種疾病相關(guān)癥狀：

①在以前6月內(nèi)無明顯原因的體重下降》10%;

②嚴(yán)重疲乏(如ECOG體能狀態(tài)》2;不能工作或不能進(jìn)行常

規(guī)活動(dòng))；

③無其他感染證據(jù)，發(fā)熱＞38.0℃,》2周；

④無感染證據(jù)，夜間盜汗〉1個(gè)月。

2.若存在治療指征可選擇以下治療：

(1)治療藥物：包括苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺、氟達(dá)拉濱、

米托蔥醍長春新堿、腎上腺糖皮質(zhì)激素、阿霉素等化療藥物。

(2)常用一線化療方案有：

苯丁酸氮芥單用：4-8mg/天維持，根據(jù)血常規(guī)調(diào)整或

0.4mg/kg,每月用5-7天;

MP方案：苯丁酸氮芥同上，強(qiáng)的松30-60mg/天，用5-7天，

每2-4周重復(fù)；

氟達(dá)拉濱單用：F25mg/(m2-d),dl-5,每28天1療程；

FC方案：F25mg/(m2?d),dl-3;CTX250mg/(m2?d),dl

-3,每28天1療程；

RFC方案：利妥昔單抗375mg/m\dl;F25mg/(m2?d),d2

-4;CTX250mg/(m2?d),d2-4,每28天1療程，第二療

程開始利妥昔單抗500mg/m2,dl,FC劑量同前。(有條件時(shí)

可使用此方案)。

COP:環(huán)磷酰胺(CTX)750mg/m2,dl;長春新堿

(VCR):1.4mg/m2,dl,最大劑量2mg;潑尼松

(Pred):60mg/m2,dl-5;

CHOP方案：在COP基礎(chǔ)上，加用阿霉素50嗯/倘dl;化療

藥物劑量根據(jù)患者情況可適當(dāng)調(diào)整。

3.并發(fā)癥治療：

(1)并發(fā)自身免疫性溶血性貧血(AIHA)或免疫性血小板

減少(ITP)時(shí)，可依次選擇腎上腺糖皮質(zhì)激素治療，如潑尼

松1mg/(kg.d);靜脈丙種球蛋白(IVIG):IVIG0.4g/(kg.d)

x5d;同時(shí)在并發(fā)癥控制前暫不應(yīng)用氟達(dá)拉濱化療；

(2)并發(fā)感染的治療：根據(jù)感染部位、病原學(xué)檢查或經(jīng)驗(yàn)

性選擇抗生素治療。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天內(nèi)。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10:C9L1慢性淋巴細(xì)胞白血病疾

病編碼。

2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處

理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路

徑。

（六）住院期間檢查項(xiàng)目。

1.必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)及分類、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；

（2）外周血：免疫表型、細(xì)胞/分子遺傳學(xué)；

（3）肝腎功能、電解質(zhì)、輸血前檢查、血沉、血型、自身

免疫系統(tǒng)疾病篩查、心電圖；

（4）影像學(xué)檢查：胸片、腹部B超。

2.根據(jù)患者情況可選擇：IgH或TCR基因檢測(cè)、染色體檢測(cè)

（常規(guī)和/或FISH）,Coombs試驗(yàn)、骨髓形態(tài)及病理（包括

免疫組化）、骨髓細(xì)胞免疫表型、凝血功能、CT。

（七）治療開始于患者診斷明確后。

（八）選擇用藥。

1.并發(fā)癥治療：反復(fù)感染者可靜脈注射丙種球蛋白，伴自身

免疫性溶血性貧血或血小板減少性紫瘢者，可用糖皮質(zhì)激素

治療。

2.化學(xué)治療：常用的藥物為苯丁酸氮芥、氟達(dá)拉濱、環(huán)磷酰

胺、糖皮質(zhì)激素、米托慈配等。

（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.一般情況良好。

2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

（十）變異及原因分析。

1.治療中或治療后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，進(jìn)

行相關(guān)的診斷和治療，并適當(dāng)延長住院時(shí)間。

2.病情進(jìn)展或合并嚴(yán)重并發(fā)癥需要進(jìn)行其他診斷和治療者

退出路徑。

二、慢性淋巴細(xì)胞白血病臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為慢性淋巴細(xì)胞白血?。↖CD-10:C91.1）

患者姓名：性別：年齡：―門診號(hào)：住院號(hào)：

住院日期：年—月―IEI出院日期：一年一月一日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14天內(nèi)

時(shí)間住院第1天住院第2天

□詢問病史及體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房

□完成病歷書寫□完成入院檢查

主□開化驗(yàn)單□繼續(xù)對(duì)癥支持治療

要□對(duì)癥支持治療□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診

診□病情告知，必要時(shí)向患者家屬告病重或病?！跬瓿缮霞?jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫

療通知，并簽署病重或病危通知書□向患者及家屬交待病情及其注意事項(xiàng)

工□患者家屬簽署輸血知情同意書、骨穿同意書

作

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□血液病護(hù)理常規(guī)□患者既往基礎(chǔ)用藥

□二級(jí)護(hù)理□其他醫(yī)囑

□飲食

□視病情通知病重或病危臨時(shí)醫(yī)囑：

重□其他醫(yī)囑□血常規(guī)及分類

點(diǎn)□骨穿

醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑：□骨髓形態(tài)學(xué)、病理、免疫組化

囑□血常規(guī)及分類、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血□外周血免疫表型

□肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、凝血功能、血型、□外周血細(xì)胞/分子遺傳學(xué)

輸血前檢查□自身免疫系統(tǒng)疾病篩查

□胸片、心電圖、腹部B超、CT□輸血（有指征時(shí)）

□輸血（有指征時(shí)）等支持對(duì)癥治療□其他醫(yī)囑

□其他醫(yī)囑