外科疾病診療規(guī)范

普通外科疾病診療規(guī)范

第十三章普通外科疾病

第一節(jié)甲狀腺疾病

甲狀舌骨囊腫

［病史采集］

1.甲狀舌骨囊腫為先天發(fā)育異常所致，多出現(xiàn)于5歲以前。

2.囊腫易并發(fā)感染，感染破潰或手術(shù)切開(kāi)后形成屢。

3.未發(fā)生感染時(shí)，一般無(wú)自覺(jué)癥狀，并發(fā)感染時(shí)，出現(xiàn)紅腫熱痛，破漫或切開(kāi)引流后，

形成甲狀舌管屢，可反復(fù)發(fā)作經(jīng)久不愈。

［體格檢查】

1.囊腫多位于頸部正中舌骨下甲狀軟骨部位，呈圓形，表面光滑、邊界清楚。

2.囊腫不能上下移動(dòng)或左右移動(dòng)，但可隨吞咽或伸舌運(yùn)動(dòng)而上下移動(dòng)，有時(shí)可觸及一條

索帶自囊腫連向舌骨。

3.形成屢管后，在屢口深部可捫及向上潛行的索狀組織通向舌骨。

［輔助檢查】

1.行術(shù)前常規(guī)檢查：血、尿、糞常規(guī)，出凝血時(shí)間，肝腎功能，胸部X線(xiàn)透視或拍片、

心電圖。

2.形成屢管者，可行屢管造影，以明確屢管的方向與深度。

3.必要時(shí)可行B超、甲狀腺掃描等檢查，以同甲狀腺疾病鑒別。

［診斷與鑒別診斷】

根據(jù)病史及體格檢查，診斷多無(wú)困難。需與錐體葉甲狀腺瘤、腮裂囊腫、頸淋巴結(jié)結(jié)核

鑒別。

［治療原則】

1.確診后宜早期手術(shù)。手術(shù)應(yīng)切除全部囊腫與瘦管，并應(yīng)切除囊腫附著處部分舌骨，以

免術(shù)后復(fù)發(fā)。

2.對(duì)并發(fā)急性感染者，應(yīng)先切開(kāi)引流和抗感染治療，待炎癥消退后再行手術(shù)切除。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：囊腫及屢管全部切除，癥狀消失、無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥已愈。

2.好轉(zhuǎn)：囊腫未切除但癥狀改善，或囊腫切除后留有并發(fā)癥。

3.未愈：囊腫未切除、癥狀無(wú)改善。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

治愈或好轉(zhuǎn)、或感染已控制，可在門(mén)診繼續(xù)治療者。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

［病史采集］

1.甲狀腺腫大出現(xiàn)的時(shí)間、生長(zhǎng)速度、有無(wú)短期內(nèi)結(jié)節(jié)突然增大表現(xiàn)。

2.有無(wú)食管、氣管、頸靜脈與上腔靜脈，以及神經(jīng)受壓的表現(xiàn)。

3.是否伴有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的癥狀。

【體格檢查】

1.甲狀腺的大小、形態(tài)、邊緣、兩側(cè)是否對(duì)稱(chēng)，甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動(dòng)

程度，注意甲狀腺下緣與鎖骨及胸骨的關(guān)系，頸部淋巴結(jié)有無(wú)腫大，氣管是否移位。

2.有無(wú)頸靜脈、上腔靜脈受壓引起的頭面部及上肢瘀血浮腫及頸交感神經(jīng)受壓引起的霍

納（Horner）綜合征。

（輔助檢查】

1.血清TT3、TT4、FT4、TSH測(cè)定，以明確是否伴甲亢。

2.B超或ECT檢查，以進(jìn)一步了解甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、形態(tài)、位置、功能等。

【診斷】

1.甲狀腺腫大為雙側(cè)性，多不對(duì)稱(chēng)，可捫及多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)質(zhì)地不均、表面

光滑、無(wú)觸痛。

2.一般無(wú)明顯癥狀，巨大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可壓迫鄰近器官而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

3.基礎(chǔ)代謝率及甲狀腺功能檢查多屬正常。

4.甲狀腺B超可顯示甲狀腺增大并有多個(gè)大小不一的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)可為囊性、實(shí)質(zhì)性或混

合性。ECT可為涼結(jié)節(jié)、冷結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)、熱結(jié)節(jié)或混合性。

［鑒別診斷】

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫應(yīng)與甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、慢性甲狀腺炎等疾病鑒別，尚應(yīng)注意與頸

部脂肪過(guò)多、粘腋性水腫、頸部淋巴結(jié)腫大等鑒別。

［治療原則】

1.非手術(shù)治療：

對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫體積小、無(wú)癥狀、不影響外觀和生活，患者無(wú)強(qiáng)烈手術(shù)要求者，或青

少年結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可先行觀察，給予甲狀腺片制劑。

2.手術(shù)療法：

（1）手術(shù)適應(yīng)證：

1）對(duì)鄰近器官有壓迫癥狀者；

2）胸骨后甲狀腺腫；

3）巨大甲狀腺腫影響工作和生活者；

4）并發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)者；

5）疑有惡變者。

（2）術(shù)式選擇：

般行雙甲狀腺次全切除術(shù)，亦可根據(jù)甲狀腺大小、結(jié)節(jié)的數(shù)目、位置不同，決定雙側(cè)

葉切除范圍，所有結(jié)節(jié)均應(yīng)切除，正常腺體盡量保留，不必過(guò)分追求規(guī)范術(shù)式，對(duì)疑有惡變

的結(jié)節(jié)，應(yīng)行術(shù)中快速冰凍切片病檢。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：甲狀腺大部切除（包括所有結(jié)節(jié)）臨床癥狀消失，無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥已愈。

2.好轉(zhuǎn)：腺體切除，癥狀部分改善或留有并發(fā)癥。

3.未愈：癥狀未改善。

（出院標(biāo)準(zhǔn)］

治愈或好轉(zhuǎn)，或并發(fā)癥已初步糾正，可在門(mén)診繼續(xù)治療者。

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥

［病史采集］

1.有無(wú)怕熱、多汗、激動(dòng)、納亢伴消瘦、心悸等甲狀腺激素過(guò)多的表現(xiàn)。

2.甲狀腺腫大的時(shí)間、程度、是否伴有壓迫癥狀。

3.是否伴眼征。

【體格檢查】

1.一般情況：脈率、血壓、精神狀態(tài)、面容、舌手細(xì)震顫等。

2.甲狀腺腫大的特點(diǎn)、程度、質(zhì)地、有無(wú)結(jié)節(jié)、邊界、震顫、雜音。

3.是否伴眼征、程度（良性突眼或惡性突眼）、有無(wú)心律失常、心臟雜音、肝腫大，脛

前粘液水腫等。

［輔助檢查】

1.測(cè)基礎(chǔ)代謝率。

2.甲狀腺攝1311率，甲狀腺素抑制試驗(yàn)。

3.血T3、T4>FT3、FT4、TSH。

4.必要時(shí)行促甲狀腺素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)。

5.對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢或多功能腺瘤，可行B超或ECT檢查以明確結(jié)節(jié)的數(shù)目、

大小、功能等。

【診斷】

1.分類(lèi)：甲狀腺功能亢進(jìn)可分為：原發(fā)性、繼發(fā)性和高功能腺瘤三類(lèi)。

2.診斷條件：

（1）甲狀腺激素過(guò)多致腎上腺素能活動(dòng)增強(qiáng)和高代謝狀態(tài)的表現(xiàn)。

（2）不同程度的甲狀腺腫大，多呈彌漫性，少數(shù)呈結(jié)節(jié)性腫大，在甲狀腺部位可有血管

震顫和雜首。

（3）不同程度的眼征，多數(shù)呈良性突眼（眼裂增寬，少瞬眼、凝視、上瞼攣縮等）少數(shù)

表現(xiàn)為浸潤(rùn)性突眼，個(gè)別無(wú)明顯眼征。

（4）基礎(chǔ)代謝率高于正常，其增高程度與病情輕重成正比，+20%?30%為輕度甲亢；+

30%?60%為中度甲亢；+60%以上為重度甲亢。

（5）甲狀腺攝1311率增多，峰值提前，甲狀腺素抑制試驗(yàn)不能抑制。

（6）血總T3、T4增多，少數(shù)僅T3增多（T3型甲亢），促甲狀腺激素（TSH）水平降

低。

［鑒別診斷】

1.與單純性甲狀腺腫伴神經(jīng)官能癥鑒別。

2.以食欲亢進(jìn)、消瘦為主要表現(xiàn)者應(yīng)與糖尿病鑒別。

3.以心悸、心律紊亂為主要表現(xiàn)者應(yīng)與其它心臟病鑒別。

4.單側(cè)突眼者應(yīng)與眶內(nèi)腫瘤鑒別。

5.甲亢伴肌病者應(yīng)與家族性周期麻痹和重癥肌無(wú)力鑒別。

［治療原則】

1.非手術(shù)療法：

（1）抗甲狀腺藥物治療，常用藥物：甲基或丙基硫氧口密嚏、甲亢平或他巴哇。

（2）放射性同位素碘療法。

2.手術(shù)治療：

甲狀腺大部切除術(shù)是目前治療甲亢常用而有效的手術(shù)方式。

（1）手術(shù)適應(yīng)證：

1）繼發(fā)性甲亢或多功能腺瘤；

2）中度以上的原發(fā)甲亢；

3）腺體較大，伴壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫；

4）抗甲狀腺藥物或I131治療后復(fù)發(fā)者；

5）妊娠早、中期又符合上述指征者；

6）有惡變可能者。

（2）手術(shù)禁忌證：

1）青少年甲亢；

2）癥狀較輕者；

3）老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者；

4）合并惡性突眼；

5）術(shù)后復(fù)發(fā)者。

3.術(shù)前準(zhǔn)備：

（1）一般準(zhǔn)備：消除病人顧慮和恐懼心理，為病人創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，給予高

熱量、高蛋白飲食及多種維生素，精神過(guò)度緊張者或失眠者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥，心率過(guò)快

者可用心得安，有心衰、心律失常者應(yīng)先糾正。

（2）術(shù)前檢查：除全面體檢及必要的化驗(yàn)檢查外，應(yīng)包括：

1）頸部X線(xiàn)檢查，了解有無(wú)氣管受壓、移位、軟化及程度、胸骨后甲狀腺腫時(shí)了解胸

骨后甲狀腺腫累及范圍。

2）詳細(xì)檢查心臟有無(wú)心衰、心律失常、雜音等，并做心電圖。

3）喉鏡檢查，確定聲帶功能。

4）檢查神經(jīng)肌肉應(yīng)激性是否增高，作耳前叩擊試驗(yàn)，上臂壓迫試驗(yàn)，測(cè)血鈣和血磷含

量。

5）測(cè)基礎(chǔ)代謝率以了解甲亢程度，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。

（3）藥物準(zhǔn)備：

1）碘劑：復(fù)方盧戈氏液，從3滴開(kāi)始，每天三次，每日每次增加1滴至16滴維持至

手術(shù)，服碘時(shí)間2?3周，最長(zhǎng)時(shí)間不超過(guò)3周。不準(zhǔn)備手術(shù)者，一律不要服用碘劑。

2）少數(shù)病人服用碘劑兩周后，癥狀減輕不明顯，可在服碘同時(shí)，加用硫氧嗑混類(lèi)藥物，

待癥狀基本控制后，再停用硫氧喀嚏類(lèi)藥物，繼續(xù)單獨(dú)服用碘劑1?2周，再行手術(shù)。

3）對(duì)癥狀較重者，可先用抗甲狀腺類(lèi)藥物，待甲亢癥狀得到基本控制后即停服，改服

碘劑1?2周再手術(shù)，服用抗甲狀腺藥物后必須加用碘劑。

4）對(duì)常規(guī)應(yīng)用碘劑或合并應(yīng)用硫氧喀嗟類(lèi)藥物不能耐受或效果不佳者，可單用或與碘

劑合用心得安作術(shù)前準(zhǔn)備，一般在4?7天脈率降至正常即可手術(shù)，最末一次口服心得安要

在術(shù)前1?2小時(shí)。

（4）手術(shù)時(shí)機(jī)：病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，脈率穩(wěn)定在90次/分以下，BMR

+20%以下（連續(xù)3天）,甲狀腺縮小、變硬、雜音消失。

（療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：癥狀、體征消失，甲狀腺功能正常；

2.好轉(zhuǎn)：臨床癥狀改善，甲狀腺功能正?；蚪咏?，或留有并發(fā)癥未愈；

3.未愈：經(jīng)充分治療，未達(dá)到好轉(zhuǎn)指標(biāo)者。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)，或有并發(fā)癥但可在門(mén)診繼續(xù)治療者。

（佟建蒙徐敏）

甲狀腺腺瘤

［病史采集］

多為女性，年齡40歲以下，無(wú)意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)，位置靠近峽部。多無(wú)其他不

適感。有的在短期內(nèi)腫物迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛。

【體格檢查】

1.全身檢查；

2.局部檢查：

（1）甲狀腺內(nèi)單發(fā)腫塊，質(zhì)軟或稍硬，表面光滑，無(wú)壓痛，邊界清楚并隨吞咽上下移動(dòng)。

（2）頸淋巴結(jié)無(wú)腫大。

［輔助檢查】

1.聲帶檢查：了解聲帶運(yùn)動(dòng)情況。

2.氣管軟化試驗(yàn)：了解氣管有無(wú)受壓及移位，是否軟化。

3.B超：了解腫塊大小、數(shù)目、部位、鑒別腺瘤屬實(shí)質(zhì)性或囊性。

4.ECT：鑒別良惡性。

5.若伴甲亢癥狀，應(yīng)作基礎(chǔ)代謝率測(cè)定。

6.常規(guī)普外科術(shù)前檢查。

【診斷】

根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查，術(shù)前多可明確診斷。術(shù)中必要時(shí)行冰凍切片檢查，術(shù)

后病理診斷確診。

［鑒別診斷】

1.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：流行地區(qū)，擴(kuò)張的濾泡集成一個(gè)或數(shù)個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)一，后期可局

部纖維化、鈣化?？衫^發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥。

2.甲狀腺癌：質(zhì)硬，活動(dòng)度差，頸淋巴結(jié)腫大，ECT提示“冷結(jié)節(jié)”。

【治療原則】

因腺瘤有惡變可能，易合并甲亢，故應(yīng)早期手術(shù)治療，單純腺瘤摘除，必要時(shí)連同切除

同側(cè)大部分腺體。切除后冰凍病理檢查，若發(fā)現(xiàn)癌變，應(yīng)按甲狀腺癌處理。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：完整切除，切口愈合；

2.好轉(zhuǎn)：未完整切除，切口愈合，或非手術(shù)治療腫物縮??；

3.未愈：非手術(shù)治療，腫物未縮小，或未治療。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，切口愈合，病情穩(wěn)定。

甲狀腺癌

［病史采集］

1.有下列情況者應(yīng)高度懷疑：

（1）非流行地區(qū)14歲以下兒童的甲狀腺結(jié)節(jié)；

（2）成年男性，甲狀腺內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)；

（3）同位素掃描為冷結(jié)節(jié)，10%冷結(jié)節(jié)為癌腫。

2.無(wú)意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。伴耳、枕、肩疼痛，聲音嘶啞，呼吸及吞咽困難，少數(shù)存在

霍納（Horner）綜合征，頑固性水樣腹瀉，心悸、顏面潮紅等癥狀。

【體格檢查】

1.全身檢查；

2.局部檢查：

（1）甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬，吞咽時(shí)腺體上下移動(dòng)性減小，表面不平。

（2）腫物大小，部位，下緣與鎖骨及胸骨的關(guān)系，側(cè)方與頸動(dòng)脈的聯(lián)系。

（3）有無(wú)頸淋巴結(jié)腫大，標(biāo)明大小、數(shù)目及部位。

（4）注意有無(wú)呼吸困難。

（5）腫塊壓迫頸交感神經(jīng)，可產(chǎn)生霍納（Horner）綜合征。

（輔助檢查】

1.檢查聲帶有無(wú)麻痹，氣管有無(wú)受壓移位。

2.胸透或照片檢查肺部有無(wú)癌轉(zhuǎn)移。

3.頸部甲狀腺B超了解結(jié)節(jié)部位、大小、與周?chē)M織關(guān)系。

4.同位素碘1311甲狀腺掃描及ECT：“冷結(jié)節(jié)”癌腫可能性大。

5.必要時(shí)行ECT全身骨顯像檢查，了解有無(wú)骨轉(zhuǎn)移。

6.必要時(shí)行甲狀腺細(xì)針穿刺抽吸活檢。

7.普外科手術(shù)前常規(guī)檢查，肝膽B(tài)超檢查。

【診斷】

根據(jù)病史、體征、輔助檢查、細(xì)針抽吸活檢見(jiàn)癌細(xì)胞可確診，未獲活檢證據(jù)者，術(shù)中應(yīng)

作冰凍切片病理學(xué)檢查，術(shù)后普通病理檢查確診病理類(lèi)型。

［鑒別診斷】

1.甲狀腺腺瘤：多為單個(gè)，質(zhì)軟，表面光滑，邊界清楚，并隨吞咽上下活動(dòng)，如為囊腺

瘤囊內(nèi)并有出血時(shí)，腫塊可短時(shí)間內(nèi)迅速增大。

2.甲狀腺高功能腺瘤：伴有甲亢癥狀，基礎(chǔ)代謝率高，ECT提示“熱結(jié)節(jié)”。

3.慢性纖維性甲狀腺炎：甚少見(jiàn)，甲狀腺逐漸腫大，常限于一側(cè)，表面不平，質(zhì)似鐵樣

堅(jiān)硬。常致與周?chē)尺B。累及喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲嘶、吞咽及呼吸困難。甲狀腺功能常減退。頸

部淋巴結(jié)不腫大。針刺活檢可鑒別，或術(shù)中冰凍鑒別診斷。

［治療原則】

1.手術(shù)治療：

（1）乳頭狀腺癌：

1）如頸淋巴結(jié)沒(méi)有轉(zhuǎn)移，癌腫尚局限在一側(cè)的腺體內(nèi)，應(yīng)將患側(cè)腺體連同峽部全部切

除，對(duì)側(cè)腺體大部切除；如癌腫已侵及左右兩葉行全甲狀腺切除。術(shù)后服用甲狀腺素片，至

出現(xiàn)輕度甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥狀為度，或采用放射性同位素碘治療。

2）已存在頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時(shí)清除患側(cè)的頸淋巴結(jié)。

（2）濾泡狀腺癌：同上。如已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。故不宜行清除淋巴結(jié)手

術(shù)。術(shù)后服甲狀腺素片。

（3）未分化癌：發(fā)展甚快，2?3個(gè)月出現(xiàn)壓迫癥狀及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)效果不好，宜行

放射治療。

（4）髓樣癌積極手術(shù)治療，同時(shí)清掃頸淋巴結(jié)，術(shù)后放療。

2.晚期不能切除而有氣管壓迫出現(xiàn)呼吸困難者，可考慮氣管切開(kāi)及氣管前局部癌腫切除,

解除呼吸困難，術(shù)后服用甲狀腺素片。

3.轉(zhuǎn)移者，作全甲狀腺切除后，行放射性碘治療。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：根治性切除手術(shù)，切口愈合；

2.好轉(zhuǎn)：姑息性切除手術(shù)，切口愈合，或非手術(shù)治療腫物縮??；

3.未愈：非手術(shù)治療，腫塊未縮小，或未治療。

（出院標(biāo)準(zhǔn)］

達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，切口愈合，病情穩(wěn)定，可出院。

（李戎）

第二節(jié)乳腺疾病

急性乳腺炎和乳腺膿腫

［病史采集］

1.多見(jiàn)于初產(chǎn)婦的哺乳期；

2.乳腺紅、腫，病變局部皮膚溫度升高、伴明顯觸痛；

3.嚴(yán)重者可有發(fā)熱、頭痛甚至畏寒、寒顫。

（體格檢查】

1.病灶表淺者，在乳腺病變處有浸潤(rùn)性腫塊，有紅腫熱痛；

2.膿腫形成后局部可有波動(dòng)感；

3.患側(cè)腋窩可捫及腫大的淋巴結(jié)并伴觸痛。

［輔助檢查】

1.普外科術(shù)前常規(guī)檢查；

2.B超檢查：膿腫形成后，可見(jiàn)液平段；

3.穿刺乳腺膿腫可抽出膿液。

【診斷】

1.產(chǎn)后數(shù)周內(nèi)的哺乳期婦女出現(xiàn)乳房的腫痛伴有不同程度的發(fā)熱；

2.體格檢查患側(cè)乳房呈現(xiàn)紅、腫，病變局部皮溫升高，伴有明顯觸痛，部分病人可查出

波動(dòng)感，穿刺可抽出膿液；

3.患側(cè)腋窩可捫及腫大的淋巴結(jié)并伴有觸痛。

［鑒別診斷】

1.炎性乳腺癌；

2.慢性乳腺炎及膿腫形成。

［治療原則】

1.非手術(shù)治療：

（1）使用對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌敏感的抗生素；

（2）局部熱敷或物理治療促進(jìn)炎癥病變的吸收消散；

（3）保持患乳乳汁引流，嚴(yán)重病例則停止泌乳。

2.手術(shù)治療：

（1）手術(shù)適應(yīng)證：對(duì)乳腺膿腫已形成者，應(yīng)盡早切開(kāi)引流；

（2）手術(shù)方式：

1）乳暈范圍膿腫可沿皮膚與乳暈交界線(xiàn)作環(huán)狀切開(kāi)：

2）較深的膿腫，以乳頭為中心作放射狀切口；必要時(shí)可做兩個(gè)切口作對(duì)口引流以保證

引流通暢；

3）乳房后膿腫，可沿乳房下緣作弧形切口，經(jīng)乳房后間隙引流。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：非手術(shù)治療癥狀、體征消失，或手術(shù)治療切口愈合；

2.好轉(zhuǎn)：癥狀減輕、或引流膿液減少；

3.末愈：末治療者。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。

乳腺囊性增生病

［病史采集］

1.多為育齡期婦女發(fā)?。?/p>

2.乳房脹痛，疼痛可放射至肩背部；

3.疼痛與月經(jīng)有關(guān)，經(jīng)前明顯，經(jīng)后減輕，多數(shù)具有明顯周期性；

4.腫塊可為雙側(cè)性也可為單側(cè)性，可多發(fā)也可單發(fā)；

5.偶有漿液性乳頭溢液。

［體格檢查】

1.乳房外觀正常；

2.在疼痛部位可觸及乳腺增厚，一個(gè)或多個(gè)界限不清硬結(jié)，質(zhì)地韌實(shí)，有輕壓痛，可被

推動(dòng)，腫塊可出現(xiàn)于乳房一側(cè)或雙側(cè)；

3.腋窩淋巴結(jié)不大。

（輔助檢查】

1.近紅外線(xiàn)乳房掃描；

2.B型超聲波檢查；

3.乳腺鋁靶X線(xiàn)攝片或ECT乳腺腫瘤顯像；必要時(shí)可做細(xì)針穿刺抽吸活檢。

【診斷】

1.育齡期婦女出現(xiàn)與月經(jīng)周期有關(guān)的乳房腫瘤或針刺樣疼痛，常向肩背部放射；

2.體格檢查病變多為雙側(cè)性，乳房可捫及多發(fā)性、散在、大少不等、質(zhì)地不同的結(jié)節(jié)狀

或片塊狀增厚。腫塊呈柔韌感，個(gè)別增生結(jié)節(jié)較硬，但光滑有一定活動(dòng)度；

3.腋窩淋巴結(jié)不大。

【鑒別診斷】

1.乳腺纖維瘤；

2.乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤；

3.乳腺癌。

［治療原則】

1.可服用維生素E及中藥乳結(jié)平、消遙散等，平肝理氣散瘀治療；

2.癥狀嚴(yán)重者可試用三苯氧胺或丙酸睪丸酮治療，但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，控制療程；

3.不能排除乳腺癌者，可行手術(shù)切除，作病理學(xué)檢查。

（療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：癥狀消失、腫塊縮??；

2.好轉(zhuǎn)：癥狀減輕、腫塊縮??；

3.末愈：癥狀、體征無(wú)變化或加重者。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。

乳腺纖維腺瘤

［病史采集］

1.發(fā)病年齡多見(jiàn)于20?25歲；

2.多在無(wú)意中觸及乳腺包塊、無(wú)痛、無(wú)進(jìn)行性增大。

【體格檢查】

1.乳房?jī)?nèi)可觸及單個(gè)或多個(gè)圓形或橢圓形腫塊，邊界清楚、表面光滑、質(zhì)實(shí)韌、活動(dòng)，

一般在2?5cm之間，無(wú)壓痛；

2.腋窩淋巴結(jié)不大。

［輔助檢查】

1.B型超聲檢查；

2.近紅外線(xiàn)乳房掃描；

3.乳腺鋁靶X線(xiàn)攝片；

【診斷】

1.患者為青年女性；

2.乳房?jī)?nèi)圓形無(wú)痛的腫塊，表面光滑、極度活動(dòng)、與周?chē)M織界限清楚。

［鑒別診斷】

1.乳腺囊性增生癥；

2.乳腺癌。

［治療原則】

手術(shù)切除為唯一有效的方法，切除的標(biāo)本常規(guī)送病理檢查；不能排除惡性者應(yīng)做術(shù)中冰

凍切片病理活檢。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：切除腫瘤、切口愈合；

2.好轉(zhuǎn)：部分切除腫瘤（多發(fā)性腫瘤者）；

3.未愈：未治療者。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

達(dá)臨床治愈好轉(zhuǎn)療效者。

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤

［病史采集］

1.乳頭溢液，大部分為血性，少數(shù)為漿液性；積血排出，腫塊縮小，疼痛消失；

2.部分患者有乳房疼痛。

［體格檢查】

1.檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)乳頭有血跡或乳罩浸染；

2.部分病人于乳暈部可觸及小腫塊或小索條狀結(jié)節(jié)；

3.壓迫乳房腫塊時(shí)有分泌物自乳頭溢出；

4.檢查時(shí)局部可有輕微壓痛。

（輔助檢查】

1.乳頭溢液細(xì)胞學(xué)檢查；

2.X線(xiàn)乳腺導(dǎo)管造影可查到腫塊，能定位；

3.必要時(shí)ECT乳腺腫瘤顯像；

4.B型超聲波檢查；

5.普外科術(shù)前常規(guī)檢查。

【診斷】

1.由固定的導(dǎo)管開(kāi)口出現(xiàn)溢血呈鮮紅色或暗紅色；

2.在乳暈區(qū)或其鄰近有時(shí)可觸到質(zhì)軟的腫塊；

3.經(jīng)溢血導(dǎo)管開(kāi)口行導(dǎo)管造影檢查可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)有充盈缺損或阻塞中斷現(xiàn)象。

［鑒別診斷】

1.乳腺癌；

2.乳腺囊性增生癥。

【治療原則】

1.定位準(zhǔn)確、年輕者應(yīng)行病變所在區(qū)域的區(qū)段切除；年老不能定位者行單純?nèi)榉壳谐g(shù);

2.多發(fā)性乳頭狀瘤，腫塊位于乳腺邊緣，惡變機(jī)會(huì)較高，一般認(rèn)為是癌前病變，以單純

乳房切除為宜；凡切除病變的組織，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行病理檢查。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：切除腫瘤、切口愈合；

2.好轉(zhuǎn)：部分切除腫瘤（多發(fā)性腫瘤者）；

3.未愈：未治療者。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

達(dá)到臨床治愈、好轉(zhuǎn)療效者。

乳腺癌

［病史采集］

1.乳腺癌的易感因素（高危因素）；

（1）家族有患乳腺癌者；

（2）月經(jīng)初潮較早或絕經(jīng)較晚者；

（3）未婚、未育或高齡初產(chǎn)者；

（4）一側(cè)乳腺癌經(jīng)治療后；

（5）患乳腺增生病者；

（6）放射性大劑量或長(zhǎng)期接觸者；

（7）曾患功能性子宮出血或子宮體腺癌者。

2.無(wú)意中發(fā)現(xiàn)乳房腫塊、無(wú)痛；

3.乳頭溢液、溢血，乳頭皮膚脫屑、長(zhǎng)期摩爛。

［體格檢查】

1.雙側(cè)乳房是否對(duì)稱(chēng)、乳頭有無(wú)抬高或內(nèi)陷，腫物有無(wú)潰爛，腫塊表面皮膚有無(wú)凹陷或

呈“桔皮樣”改變；

2.腫物位置、大小、性質(zhì)、與皮膚及胸大肌是否粘連；

3.同側(cè)液窩及鎖量上淋巴結(jié)有無(wú)腫大。

（輔助檢查】

1.X線(xiàn)檢查：相靶X線(xiàn)攝片；

2.B型超聲檢查；

3.近紅外線(xiàn)掃描；

4.ECT全身顯像檢查有無(wú)骨轉(zhuǎn)移；

5.必要時(shí)可行細(xì)針穿刺抽吸活檢，有乳頭溢液者做反復(fù)涂片尋找癌細(xì)胞；

6.普外科術(shù)前常規(guī)檢查，肝膽B(tài)超，胸部平片。

【診斷】

根據(jù)病史、體征及輔助檢查，多能確診，術(shù)前未能確診者，術(shù)中應(yīng)作冰凍切片病理檢查。

［鑒別診斷】

乳腺纖維瘤、脂肪壞死結(jié)節(jié)和乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥。本病診斷應(yīng)注意臨床分期。

1.乳腺癌的臨床分期：

（1）第一期：癌瘤完全位于乳腺組織內(nèi)，直徑＜3cm,與皮膚無(wú)粘連；無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

移；

（2）第二期：癌瘤直徑＜5cm,尚能活動(dòng)，與覆蓋皮膚有粘連；同側(cè)腋窩有數(shù)個(gè)散在而

能推動(dòng)的淋巴結(jié)；

（3）第三期：癌瘤直徑＞5cm,與覆蓋皮膚有廣泛粘連，且常形成潰瘍，或癌瘤底部與

筋膜、胸肌有粘連，同側(cè)腋窩或鎖骨下有一連串融合成塊的淋巴結(jié)，但尚能推動(dòng)；

（4）第四期：癌瘤廣泛擴(kuò)散至皮膚或與胸肌，胸壁固定；同側(cè)腋窩淋巴結(jié)成塊且已固定,

或廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；常伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.乳腺癌TNM分期法：

TO：原發(fā)癌瘤未查出；

Tis：原位癌（非侵潤(rùn)性癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣癌）；

T1：癌瘤長(zhǎng)徑v2cm；

T2：癌瘤長(zhǎng)徑2?5cm;

T3：癌瘤長(zhǎng)徑>5cm,炎性乳腺癌亦屬之；

T4：癌瘤大小不計(jì)，但浸及皮膚或胸壁（肋骨、肋肌、前鋸?。?；

NO：同側(cè)腋窩無(wú)腫大淋巴結(jié)；

N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推動(dòng)；

N2：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)融合成塊或與周?chē)M織粘連；

N3：有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

M1：有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

根據(jù)以上情況進(jìn)行組合，把乳腺癌分為以下各期：

O期：TisNoMo；

I期：T1NOMO；

II期:T0T1N1M0>T2N0N1M0、T3N0M0；

III期：T0T1T2N2M0、T3N1M0,T4任彳可NM0,任彳可TN3M0；

IV期：包括M1在內(nèi)的任何TN組合。

［治療原則】

1.手術(shù)治療：乳腺腫塊不能排除乳腺癌者，住院手術(shù)治療，術(shù)中先作局部切除并送冰凍

切片病理檢查，證實(shí)為乳腺癌者，按以下原則處理：

（1）I期：傳統(tǒng)性乳腺癌根治術(shù)或保留乳房的腫塊局部切除，術(shù)后加放療；

（2）II期：傳統(tǒng)性乳腺癌根治術(shù)，或改良根治術(shù)，術(shù)后根據(jù)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目，范圍

加放療；

（3）III期：無(wú)禁忌者可行傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)；有手術(shù)禁忌者，可考慮作單純?nèi)榉壳谐?/p>

術(shù)，術(shù)后進(jìn)行以放療為主的綜合性治療；

（4）IV期：不宜手術(shù)治療，可采用內(nèi)分泌治療、放療、化療和中藥治療；

（5）位于內(nèi)側(cè)象限的乳腺癌可考慮作乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)或根治術(shù)后加胸骨旁放療。

2.藥物化療：

常用的抗癌藥有環(huán)磷酰胺（C）、氨甲喋嗟（M）、氟腺喀嚏（F）、阿霉素（A）、復(fù)方

新水仙（CO）等，多主張聯(lián)合、分次、足量使用，推薦的化療方案如下：

（1）術(shù)前化療常用方案：CMF、COC方案；

（2）術(shù)后常用方案：CMF、CAF方案；

（3）放射治療常用于術(shù)后；

（4）內(nèi)分泌治療，主要用于雌激素受體陽(yáng)性者；包括去勢(shì)治療和內(nèi)分泌藥物治療；去勢(shì)

治療主要用于絕經(jīng)前或閉經(jīng)5年以?xún)?nèi)者，手術(shù)去勢(shì)用于全身情況較好，急需內(nèi)分泌治療生效

者；放射去勢(shì)用于全身情況差，難于耐受手術(shù)者；

（5）乳腺癌綜合治療見(jiàn)表。

注：（1）AL=腋窩淋巴結(jié)；

（2）化療時(shí)間多為1年，IV期患者的化療持續(xù)時(shí)間依病情而定。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：根治性切除手術(shù)，切口愈合；

2.好轉(zhuǎn)：姑息性切除術(shù)或非手術(shù)治療腫塊縮小；

3.未愈：非手術(shù)治療腫塊未縮小或未治療。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。

（周冬仙余小舫）

第三節(jié)胃、十二指腸疾病

胃、十二指腸潰瘍

［病史采集］

1.反復(fù)上腹部疼痛，疼痛性質(zhì)多為鈍痛或燒灼痛，伴飽脹、曖氣、食欲減退；

2.胃潰瘍疼痛節(jié)律性不明顯，多在進(jìn)餐后1/2?1小時(shí)開(kāi)始疼痛，持續(xù)約1?2小時(shí)或更

長(zhǎng)時(shí)間，進(jìn)食疼痛不緩解；

3.十二指腸潰瘍疼痛具有明顯節(jié)律性，表現(xiàn)為餐后延遲痛（餐后3?4小時(shí)發(fā)作），饑

餓痛和夜間痛，常伴有反酸，進(jìn)食疼痛緩解；

4.并發(fā)出血、穿孔、梗阻及癌變時(shí)可有相應(yīng)的癥狀。

【體格檢查】

1.全身營(yíng)養(yǎng)狀況，左鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大；

2.注意有無(wú)胃蠕動(dòng)波和胃震水音；

3.胃潰瘍壓痛點(diǎn)在劍突下略偏左，范圍較廣；十二指腸潰瘍壓痛點(diǎn)在劍突下略偏右，范

圍局限；

4.上腹部是否可觸及腫塊。

（輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：

（1）血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型、尿常規(guī)，大便常規(guī)及潛血；

（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；

（3）必要時(shí)作胃液分析或血清胃泌素測(cè)定。

2.影像學(xué)檢查：

（1）胃鏡加取活組織病理檢查，幽門(mén)螺桿菌檢查；

（2）X線(xiàn)領(lǐng)餐檢查；

（3）手術(shù)前常規(guī)作肝膽B(tài)超、胸部平片和心電圖檢查。

【診斷】

1.根據(jù)病史和體征；

2.胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜潰瘍；

3.銀餐檢查發(fā)現(xiàn)龕影。

［鑒別診斷】

1.慢性胃炎、慢性十二指腸炎；

2.胃腫瘤；

3.胃或十二指腸憩室；

4.胃下垂；

5.胃泌素瘤；

6.慢性膽囊炎膽石癥。

［治療原則】

1.非手術(shù)治療：

（1）抑酸藥物；

（2）胃粘膜保護(hù)劑；

（3）抗幽門(mén)螺桿菌。

2.手術(shù)治療：

（1）手術(shù)適應(yīng)證：

1）多年病史、發(fā)作頻繁、疼痛難忍、影響工作和生活；經(jīng)過(guò)正規(guī)療程治療，癥狀無(wú)減

輕，或短期內(nèi)又復(fù)發(fā)；

2）并發(fā)上消化道出血；

3）并發(fā)穿孔；

4）胃潰瘍不能排除惡變；

5）十二指腸潰瘍球部嚴(yán)重變形合并幽門(mén)梗阻；

6）巨大潰瘍或穿透性潰瘍。

（2）術(shù)式選擇：

1）胃潰瘍：一般采用胃大部切除術(shù)，消化道重建首選BillrothI式；

2）十二指腸潰瘍：可選擇胃大部切除，選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除（SV+A）,

高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（HSV）。保留交感神經(jīng)的高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（HSVAP）o

3）潰瘍并發(fā)穿孔：胃穿孔多選擇胃大部切除術(shù)或修補(bǔ)術(shù)；十二指腸穿孔可選擇單純修

補(bǔ)、修補(bǔ)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)、胃大部切除術(shù)，修補(bǔ)術(shù)可選用開(kāi)腹修補(bǔ)或腹腔鏡修補(bǔ)

方法。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：術(shù)后癥狀消失、切口愈合、無(wú)并發(fā)癥；

2.好轉(zhuǎn)：非手術(shù)治療癥狀減輕、或單純潰瘍穿孔修補(bǔ)手術(shù)；

3.末愈：末治療、或發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥經(jīng)治無(wú)效。

（出院標(biāo)準(zhǔn)］

達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)療效者。

（麥沛成）

胃癌

［病史采集］

1.胃癌早期的臨床癥狀多不明顯，也不典型，類(lèi)似胃炎等非特異的癥狀，如上腹不適、

隱痛、曖氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等。

2.隨著病情的發(fā)展，日漸出現(xiàn)明顯的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、進(jìn)行性貧血、甚至

嘔吐、上腹部包塊，此時(shí)診斷為胃癌并不困難，但治愈的可能性已經(jīng)太小，因此為獲得較好

的治療效果，應(yīng)重視胃癌早期所出現(xiàn)的非特異性癥狀。

3.遇到下列情況之一者均應(yīng)警惕胃癌的可能性，作進(jìn)一步檢查：

（1）以往無(wú)胃病史而出現(xiàn)上述早期癥狀，或已有長(zhǎng)期潰瘍病史而近來(lái)癥狀明顯或疼痛規(guī)

律性改變者，特別是40歲以上患者；

（2）有胃酸減少或胃酸缺乏，萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉等病史者須定期系統(tǒng)檢查；

（3）原因不明的消瘦、貧血、黑便或大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性者。

（體格檢查】

1.全身檢查、有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良、貧血及鎖骨上淋巴結(jié)腫大；

2.腹部有無(wú)壓痛、飽滿(mǎn)、緊張感、能否觸及包塊；

3.直腸指檢。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：

（1）普外科術(shù)前常規(guī)檢查，大便常規(guī)檢查及潛血試驗(yàn)；

（2）胃液分析。

2.器械檢查：

（1）胃鏡檢查加活檢，X線(xiàn)雙重對(duì)比造影；

（2）腹部B超、CT檢查，了解有無(wú)肝臟轉(zhuǎn)移，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

（3）必要時(shí)ECT全身骨掃描檢查有無(wú)骨轉(zhuǎn)移。

【診斷】

1.早期無(wú)癥狀或僅上腹不適，隱痛、曖氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等；病情進(jìn)展后

可出現(xiàn)明顯的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、進(jìn)行性貧血、甚至嘔吐或上腹部包塊；晚期可

有肝腫大、黃疸、腹水、可并發(fā)穿孔、出血；

2.體檢早期常無(wú)發(fā)現(xiàn)，上腹部深壓痛或輕度肌張力增強(qiáng)是唯一值得重視的體征，晚期部

分病人上腹部可觸到腫塊，直腸前陷窩或臍部腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等轉(zhuǎn)移癌體征；

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：部分病人有貧血、血漿白蛋白減低及大便潛血陽(yáng)性；

4.X線(xiàn)鋼餐檢查：是診斷胃癌的主要方法之一，近年來(lái)采用氣、鋼雙重對(duì)比造影，粘膜

顯像清晰，不顯示粘膜細(xì)微變化；

5.纖維胃鏡檢查：可直接觀察病變和取活檢作病理檢查，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)胃癌有很大幫助，

如合并脫落細(xì)胞學(xué)檢查可提高診斷準(zhǔn)確性。但對(duì)粘膜表面改變不明顯的粘膜下浸潤(rùn)癌不如X

線(xiàn)診斷準(zhǔn)確；

6.腹部CT和B超檢查可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)腫塊和腹腔淋巴結(jié)腫大情況，有助于診斷和臨床分期;

7.個(gè)別病例可加行腹腔鏡檢查，如：原因不明的腹水、伴有卵巢腫瘤等。

［鑒別診斷】

1.胃潰瘍；

2.胃良性腫瘤、胃肉瘤、胃淋巴瘤。

［臨床病理分期】

根楣術(shù)后對(duì)腫瘤（T）侵犯深度將胃癌分為四期：

T1浸潤(rùn)至粘膜或粘膜下層；

T2浸潤(rùn)至肌層或漿膜下；

T3穿透漿膜層；

T4侵及鄰近組織和器官。

根據(jù)淋巴結(jié)（N）轉(zhuǎn)移可分為：

N1指距原發(fā)腫瘤3cm以?xún)?nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

N2指距原發(fā)腫瘤3cm以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；包括胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和腹腔動(dòng)

脈周?chē)牧馨徒Y(jié)；

M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括肝、十二指腸韌帶內(nèi)，胰頭十二指腸后、腸系膜血管根部，結(jié)腸中動(dòng)

脈旁及腹主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

病變局限于粘膜下層的胃癌，不論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通常稱(chēng)之為“早期胃癌”，其余

稱(chēng)“進(jìn)展期胃癌”。

［治療原則】

1.基本原則：

（1）胃癌診斷一經(jīng)確立、除確已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)外，應(yīng)力爭(zhēng)早期行剖腹探查；

（2）胃癌因全身或局部原因不能做根治性切除時(shí)，應(yīng)爭(zhēng)取做原發(fā)灶姑息性切除，以利開(kāi)

展綜合性治療；

（3）進(jìn)展期胃癌既使施以根治性切除，也必須積極輔以化學(xué)治療及免疫治療以提高療效;

（4）各種綜合治療方案應(yīng)根據(jù)病期、腫瘤的生物學(xué)特性及患者全身情況綜合考慮；

（5）對(duì)不能手術(shù)切除的晚期胃癌應(yīng)開(kāi)展以中西藥為主的綜合治療，以改善癥狀，延長(zhǎng)生

命。

2.胃癌手術(shù)方案選擇：

（1）根治性手術(shù)：凡無(wú)腹膜廣泛轉(zhuǎn)移，無(wú)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝臟血行轉(zhuǎn)移者均是根治性

手術(shù)的適應(yīng)證；未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各種類(lèi)型早期胃癌和未侵及漿膜面的中期胃癌，可行

D1手術(shù)；已出現(xiàn)第1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各種類(lèi)型早期胃癌和尚未浸出漿膜面的中期胃癌，可

行D2手術(shù)；浸出漿膜面而又出現(xiàn)第2站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期胃癌及個(gè)別出現(xiàn)第2、3站淋

巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期和中期胃癌，行擴(kuò)大D3+或D3手術(shù)。已浸潤(rùn)周?chē)K器（胰體、尾部、橫結(jié)

腸、部分肝臟及腹膜），同時(shí)有第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的IV期胃癌仍可考慮行D3手術(shù)加被侵

臟器的聯(lián)合切除術(shù)。根治性手術(shù)除考慮淋巴結(jié)的清除范圍外，還應(yīng)注意胃壁切斷的安全距離;

限局型癌距離癌邊緣應(yīng)＞3cm；浸潤(rùn)型癌應(yīng)＞6cm；賁門(mén)癌食管切斷線(xiàn)應(yīng)距腫瘤邊緣3?

6cm；胃幽門(mén)竇癌應(yīng)切除十二指腸3?4cm；

（2）姑息性胃癌切除術(shù)：沒(méi)有條件行根治性胃癌切除術(shù)的病例，考慮作姑息式；

（3）胃空腸吻合術(shù)：伴有明顯梗阻的胃幽門(mén)竇部癌，由于全身狀況或局部解剖條件，不

能行切除手術(shù)時(shí)，可以做胃空腸吻合術(shù)以緩解梗阻；

（4）胃或空腸食管吻合術(shù)：伴有明顯梗阻的胃賁門(mén)癌，由于原發(fā)灶侵犯周?chē)M織，局部

解剖條件不能行姑息性切除或病人全身情況不能耐受手術(shù)切除時(shí)，可經(jīng)胸作胃或空腸食管吻

合術(shù)；如病人全身情況不佳，不能承受改道手術(shù)時(shí)，也可以作空腸造屢術(shù)，以維持營(yíng)養(yǎng)。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：根治切除手術(shù)，術(shù)后原有臨床癥狀消失，無(wú)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥者；

2.好轉(zhuǎn)：姑息性手術(shù)后原有臨床癥狀消失或緩解；

3.未愈：治療無(wú)效或末治療者。

（出院標(biāo)準(zhǔn)］

達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。

（夏利剛余小舫）

第四節(jié)腸疾病

腸梗阻

［病史采集］

1.腹痛：機(jī)械性腸梗阻為陣發(fā)性絞痛，腹中部較多見(jiàn)；絞窄性腸梗阻為劇烈的持續(xù)性腹

腔痛；麻痹性腸梗阻腹痛不明顯或持續(xù)性脹痛。

2.嘔吐：高位腸梗阻嘔吐頻繁，吐出物為胃、十二指腸內(nèi)容物；低位膜梗阻嘔吐出現(xiàn)遲,

吐出物可呈糞樣。絞窄性梗阻嘔吐物可為棕褐色或血性。

3.腹脹：高位腸梗阻腹脹不明顯，低位及麻痹性腸梗阻腹脹遍及全腹，結(jié)腸梗阻腹周膨

脹顯著，腸扭轉(zhuǎn)等閉神性梗阻腹隆起不對(duì)稱(chēng)。

4.停止排氣排便：完全性腸梗阻多不再排氣排便；腸套疊、腸系腸血管栓塞可排出果醬

樣或血性糞便。

［體格檢查】

1.全身檢查：早期變化不明顯，晚期可有脫水、酸中毒、感染和休克等表現(xiàn)，呼吸心臟

功能障礙。

2.腹部檢查：腹脹，可見(jiàn)腸形、腸蠕動(dòng)波。不同程度的壓痛，絞窄性梗阻有明顯腹膜刺

激征，可觸及有壓痛的腫塊。腸鳴音亢進(jìn)，可聽(tīng)到氣過(guò)水音或高調(diào)金屬音，絞窄性腸梗阻晚

期或麻痹性腸梗阻，腸鳴音減弱或消失。

3.肛門(mén)指診及腹股溝檢查：肛診注意有無(wú)包塊、狹窄等，腹股溝有無(wú)腹外疝。

［輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、全血二氧化碳結(jié)合力和血清Na+、K+、Cl—檢驗(yàn)，

嘔吐物和糞便隱血試驗(yàn)。

2.X線(xiàn)檢查：直立位或側(cè)臥位透視或拍片。懷疑腸套疊作空氣灌腸，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)或結(jié)

腸腫瘤時(shí)可作領(lǐng)劑灌腸。

【診斷】

根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、肛門(mén)停止排氣、排便和腹部可見(jiàn)腸型或蠕動(dòng)波、腸鳴音亢進(jìn)等,

一般可作出診斷，在診斷過(guò)程中需明確：是機(jī)械性還是動(dòng)力性梗阻，是單純性還是絞窄性梗

阻，是什么原因引起的梗阻：粘連性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸堵塞（腫瘤、腸蛔蟲(chóng)、糞便、異物、

結(jié)石等）、腸套疊、腹內(nèi)疝、嵌頓或絞窄性腹外疝、腸系膜血管栓塞。

［鑒別診斷】

急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎。

［治療原則】

解除梗阻，矯正全身生理紊亂。

1.非手術(shù)治療：

（1）適應(yīng)證：

1）單純性機(jī)械性不完全性腸梗阻；

2）單純性機(jī)械性完全腸梗阻早期，如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等；

3）麻痹性或痙攣性腸梗阻。

2.治療方法：

（1）腸減壓。

（2）矯正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。

（3）防治感染。

（4）其它：鎮(zhèn)靜劑、解痙劑、氧氣驅(qū)蟲(chóng)、石蠟油灌注、中藥灌注、針刺療法，各種復(fù)位

法（腹部按摩、顛簸療法等）在非手術(shù)治療下嚴(yán)密觀察病情變化，單純性梗阻可觀察24?48

小時(shí)，對(duì)絞窄性梗阻經(jīng)非手術(shù)治療未能緩解應(yīng)早期手術(shù)，觀察一般不超過(guò)4?6小時(shí)。

3.手術(shù)治療：

（1）適應(yīng)證：

1）各種類(lèi)型的絞窄性腸梗阻；

2）腫瘤及先天腸道畸形引起的腸梗阻；

3）非手術(shù)治療無(wú)效的腸梗阻。

（2）手術(shù)方式：

1）解除引起梗阻的病因：粘連松解術(shù)，腸切開(kāi)取異物等。

2）腸切除腸吻合術(shù)。

3）短路手術(shù)。

4）腸造屢術(shù)或腸外置術(shù)。

5）小腸折疊術(shù)。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：梗阻癥狀及體征消失，梗阻原發(fā)病因去除。

2.好轉(zhuǎn)：梗阻癥狀緩解，體征好轉(zhuǎn)，梗阻原因未解除。

3.未愈：手術(shù)后出現(xiàn)腸屢，粘連性腸梗阻，腸狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。

（出院標(biāo)準(zhǔn)］

已確定治愈或好轉(zhuǎn)者。

急性闌尾炎

［病史采集］

1.腹痛：轉(zhuǎn)移性右下腹痛或右下腹痛，逐漸加重；持續(xù)性鈍痛或陣發(fā)性加劇。

2.消化道癥狀：惡心、嘔吐、食欲減退、便秘、腹瀉等，小兒癥狀出現(xiàn)較早且程度重。

3.全身癥狀：乏力、頭痛、畏寒、發(fā)熱、脈率加快，并發(fā)門(mén)靜脈炎者可出現(xiàn)高熱、黃疸。

4.可有類(lèi)似腹痛史。

5.女性病人疑有婦科情況者應(yīng)請(qǐng)婦產(chǎn)科醫(yī)師會(huì)診。

（體格檢查】

1.全身情況；

2.局部檢查：

（1）麥?zhǔn)宵c(diǎn)或右下腹固定性壓痛，可有反跳痛，不同程度的腹肌緊張，腸鳴音可減弱或

消失。結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔試驗(yàn)可能陽(yáng)性。病變?cè)缙诤粑弁凑?、提跟震?dòng)試

驗(yàn)、皮膚敏感試驗(yàn)對(duì)診斷有幫助。

（2）直腸指診：直腸右前方觸痛，可觸及痛性腫塊。

（3）必要時(shí)腹腔穿刺有助于鑒別診斷。

（輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、出凝血時(shí)間、尿常規(guī)。

2.必要時(shí)B超檢查了解右下腹包塊的性質(zhì)，膽囊、腎、輸尿管有無(wú)結(jié)石等有助于鑒別診

斷。

【診斷】

根據(jù)轉(zhuǎn)移性右下腹痛和右下腹定位壓痛的特點(diǎn)，一般即可確診。

［鑒別診斷】

1.胃十二指腸潰瘍穿孔。

2.右側(cè)輸尿管結(jié)石。

3.婦產(chǎn)科疾?。簩m外孕破裂，卵巢濾泡、黃體濾泡破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂，急性

輸卵管炎等。

4急性腸系膜淋巴結(jié)炎。

5.必它：Z側(cè)肺炎、急性胃腸炎、膽道系統(tǒng)炎癥，回盲部腫瘤、結(jié)核、美克耳憩室炎、

腸套疊等。

［治療原則】

1.非手術(shù)治療：

（1）適應(yīng)證：

1）急性闌尾炎病程超過(guò)72小時(shí)，已形成闌尾炎性包塊；

2）少數(shù)由于心血管疾病不宜手術(shù)的急性單純性闌尾炎；

3）非手術(shù)治療主要內(nèi)容是休息和抗感染，觀察12?24小時(shí)病情有發(fā)展趨勢(shì)者考慮手

術(shù)。

2.手術(shù)治療：

（1）適應(yīng)證：

1）化膿性或壞疽性闌尾炎；

2）闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎；

3）復(fù)發(fā)性闌尾炎；

4）多數(shù)急性單純性闌尾炎及經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者；

5）部分闌尾周?chē)撃[經(jīng)保守治療無(wú)效者以及特殊類(lèi)型的闌尾炎（小兒、老年人和妊娠

期急性闌尾炎）。

（2）手術(shù)方式：闌尾切除術(shù)。

（療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：

（1）手術(shù)切除闌尾，癥狀體征消失，切口愈合，無(wú)并發(fā)癥。

（2）非手術(shù)治療后，癥狀體征消失。

2.好轉(zhuǎn)：

（1）闌尾未能切除，癥狀減輕，有待再手術(shù)治療。

（2）非手術(shù)治療后，癥狀體征減輕。

（3）闌尾周?chē)撃[經(jīng)非手術(shù)治療后體溫正常，包塊明顯縮小或經(jīng)手術(shù)引流后癥狀、體征

改善。

3.未愈：腹痛、發(fā)熱、包塊、血白細(xì)胞無(wú)好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如腸屢，腸梗阻，膿

腫破潰導(dǎo)致腹膜炎等。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

治愈好轉(zhuǎn)或并發(fā)癥基本治愈者。

急性出血壞死性腸炎

［病史采集］

1.常發(fā)病于夏秋季，可有不潔飲食史，以?xún)和扒嗌倌昃佣唷?/p>

2.發(fā)病急驟，腹痛多由臍周或上中腹開(kāi)始，陣發(fā)絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇。

3.發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和腥臭血便。

［體格檢查】

1.中等度發(fā)熱、體溫少數(shù)達(dá)41℃,出現(xiàn)嚴(yán)重毒血癥和休克表現(xiàn)。

2.腹部壓痛，早期不固定，稍晚出現(xiàn)反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音減弱，偶有亢進(jìn)表現(xiàn)，

有時(shí)觸到伴有壓痛的包塊。

（輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、白細(xì)胞中度升高。糞常規(guī)：大便肉眼帶血或潛血陽(yáng)性。大便培

養(yǎng)部分有大腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌。

2.X線(xiàn)腹部平片：局限性小腸脹氣，大小不等氣液面或小腸增厚、粘膜不規(guī)則等改變。

腸穿孔后出現(xiàn)氣腹征。

【診斷】

主要依靠臨床癥狀和體征。小兒突然腹痛、嘔吐、腹瀉、便血并伴有發(fā)熱等毒血癥癥狀

或早期中毒性休克者，均應(yīng)考慮本病的可能。根據(jù)臨床特點(diǎn)可歸納為四型：腹瀉便血型、腹

膜炎型、毒血癥型、腸梗阻型。

［鑒別診斷】

腸套疊、中毒性菌痢、急性腸梗阻、節(jié)段性腸炎、腸型過(guò)敏性紫瘢。

［治療原則】

1.非手術(shù)治療：

（1）治療原則：搶救休克、糾正水和電解質(zhì)紊亂、控制感染、減輕消化道負(fù)擔(dān)、改善中

毒癥狀和增強(qiáng)身體抵抗力。

（2）治療方法：

1）禁食，胃腸減壓；

2）輸液、維持水和電解質(zhì)平衡，少量重復(fù)輸血，長(zhǎng)時(shí)間禁食者適當(dāng)予全靜脈營(yíng)養(yǎng)（PTN）；

3）搶救中毒性休克；

4）廣譜抗生素加甲硝哇以抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)；

5）其它：中醫(yī)療法、對(duì)癥處理等。

2.手術(shù)治療：

（1）適應(yīng)證：

1）有明顯的腹膜刺激征或疑有腸壞死、腸穿孔；

2）不能控制的腸道大出血；

3）有腸梗阻表現(xiàn)經(jīng)胃腸減壓不能緩解反而加重；

4）經(jīng)積極非手術(shù)治療，全身中毒癥狀進(jìn)一步加重，局部體征無(wú)好轉(zhuǎn)。

（2）手術(shù)方式：

1）0.25%普魯卡因或0.5%利多卡因腸系膜根部封閉；

2）一期腸切除吻合術(shù)；

3）腸切除、雙腔造屢、二期腸吻合術(shù)。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：

（1）切除病變腸管后癥狀消失，無(wú)并發(fā)癥。

（2）非手術(shù)治療，癥狀、體征消失。血象正常，大便潛血陰性。

2.好轉(zhuǎn)：

（1）行探查或姑息性手術(shù)后，病情好轉(zhuǎn)。

（2）非手術(shù)治療癥狀、體征顯著改善，大便次數(shù)、性狀及常規(guī)檢查接近正常。

3.未愈：癥狀、體征未得到控制，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

治愈、好轉(zhuǎn)或并發(fā)癥基本治愈。

（黃文堅(jiān)）

結(jié)直腸癌

［病史采集］

1.排便習(xí)慣改變和大便帶血；

2.腹痛和腹部不適；

3.腹部腫塊；

4.急、慢性腸梗阻癥狀；

5.貧血等慢性消耗性表現(xiàn)；

6.急性結(jié)腸穿孔和腹膜炎表現(xiàn)；

7.必要時(shí)有無(wú)慢性腹瀉、息肉、血吸蟲(chóng)感染、膽囊切除術(shù)病史；

8.有無(wú)結(jié)腸癌家族史。

（體格檢查】

1.全身檢查：有無(wú)消瘦、貧血、浮腫、淺表淋巴結(jié)腫大等；腹部檢查：注意有無(wú)腹脹、

腹部腫塊、肝腫大、腹水等；如發(fā)現(xiàn)腹部腫塊，須明確腫塊位置、形態(tài)、大小、質(zhì)地、光滑

度及活動(dòng)度；

2.直腸指檢：如捫及腫塊，應(yīng)確定腫塊性狀、部位、范圍及與前列腺或陰道子宮的關(guān)系,

指套有無(wú)染上血跡。

(輔助檢查】

1.大便常規(guī)加隱血試驗(yàn)；

2.CEA測(cè)定；

3.鋼灌腸檢查；

4.纖維結(jié)腸鏡和直腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)異常作病理學(xué)檢查；

5.B型超聲檢查，了解腹內(nèi)腫塊及肝轉(zhuǎn)移情況；

6.CT檢查：了解腹腔內(nèi)淋巴結(jié)及肝轉(zhuǎn)移情況；

7.必要時(shí)ECT檢查，了解骨轉(zhuǎn)移情況；

8.普外手術(shù)前常規(guī)檢查。

【診斷】

根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，一般可明確診斷，纖維結(jié)腸鏡活檢可獲病理學(xué)診

斷。

［鑒別診斷】

應(yīng)與以下疾病鑒別診斷：

1.慢性結(jié)腸炎、克隆病等；

2.慢性痢疾；

3.闌尾周?chē)撃[；

4.腸腔內(nèi)良性腫瘤和息肉。

結(jié)直腸癌臨床病理分期：我國(guó)目前采用的分期是1978年全國(guó)腸癌會(huì)議上對(duì)Dukes分期

的基礎(chǔ)上補(bǔ)充后形成的。

5.Dukes'A期：癌腫局限于腸壁內(nèi)，且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。又可分為三個(gè)亞期：

(1)A0期：癌腫局限于粘膜內(nèi)；

(2)A1期：穿透粘膜肌層達(dá)粘膜下層；

(3)A2期：累及肌層但未穿透漿膜者。

6.Dukes'B期：癌腫穿透腸壁漿膜層，或侵犯漿膜外鄰近的周?chē)M織，但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;

7.Dukes'C期：癌腫穿破腸壁且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；又可分為兩個(gè)亞期：

(1)C1期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移限于癌腫附近者，如結(jié)腸壁及結(jié)腸旁系膜；

(2)C2期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至系膜血管根部者。

8.Dukes'D期：癌腫已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

［治療原則】

1.手術(shù)適應(yīng)證：手術(shù)是大腸癌唯一可獲治愈的治療手段，因此，除全身情況極差不能耐

受手術(shù)打擊的晚期病例外，均應(yīng)積極手術(shù)探查，爭(zhēng)取切除腫瘤；

2.術(shù)前準(zhǔn)備，一般準(zhǔn)備，糾正貧血與水電解質(zhì)紊亂，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況；腸道準(zhǔn)備、術(shù)

前3天開(kāi)始少渣半流飲食，術(shù)前1天改流質(zhì)飲食；術(shù)前3天開(kāi)始口服鏈霉素，滅滴靈及維生

素K4,術(shù)前1天中午開(kāi)始口服瀉劑(番瀉葉或篦麻油)，術(shù)前晚或術(shù)晨清潔灌腸；手術(shù)日

晨置胃管、尿管；

3.手術(shù)方式：

(1)根治性切除術(shù)，適于癌腫可完全切除，包括有孤立的肝轉(zhuǎn)移病例：

結(jié)腸癌：切除范圍包括腫瘤及其兩側(cè)不少于10cm的正常腸段和其相應(yīng)的腸系膜及區(qū)域

淋巴結(jié)；根據(jù)腫瘤在不同的結(jié)腸部位可選用右半結(jié)腸切除，左半結(jié)腸切除，橫結(jié)腸切除或乙

狀結(jié)腸切除。

直腸癌：切除范圍應(yīng)包括癌腫近端10cm以上，遠(yuǎn)端2.5cm以上正常腸管，及相應(yīng)系膜,

腸系膜下動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)；對(duì)于腹膜反折以下的DukesB、C期腫瘤尚應(yīng)清掃盆側(cè)壁淋巴結(jié)。

根據(jù)癌腫距肛門(mén)的距離以及局部情況，可選用以腹前切除術(shù)(Dixon術(shù))，經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切

除術(shù)(Miles術(shù))經(jīng)腹肛門(mén)切除結(jié)腸肛管套式吻合術(shù)(Parks術(shù))或全盆腔臟器切除術(shù)。

(2)姑息性手術(shù)：對(duì)已有廣泛轉(zhuǎn)移、不可能根治的晚期病例，可爭(zhēng)取做姑息性手術(shù)以減

輕瘤負(fù)荷，或短路手術(shù)、結(jié)腸造矮術(shù)以解除梗阻癥狀。

(3)急診手術(shù)：適于合并腸梗阻，經(jīng)胃腸減壓無(wú)效或結(jié)腸穿孔合并彌漫性腹膜炎的病例,

右半結(jié)腸癌可一期切除吻合，左半結(jié)腸直腸癌可視病人一般情況，術(shù)中腹腔污染及腸管充血

水腫情況，行一期切除吻合或先行橫結(jié)腸造屢，1?3個(gè)月后行二期切除術(shù)。

（4）輔助治療：輔助化療，適宜于Dukes'B、C期病例及姑息性切除術(shù)后；方案可選用

5-FU+左旋咪嚏、FM或FMC方案。

輔助放療：術(shù)前放療適于癌腫較大、固定或浸潤(rùn)較深的潰瘍型直腸癌，可有利于提高手

術(shù)切除率、減少?gòu)?fù)發(fā)率和醫(yī)療性播散。術(shù)后放療適于切除不徹底或術(shù)后病理證實(shí)切緣有腫瘤

殘留者。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：根治性切除手術(shù)，切口愈合。

2.好轉(zhuǎn)：姑息性切除手術(shù)，切口愈合，或未作手術(shù)治療腫塊縮小者。

3.未愈：非手術(shù)治療，腫塊未縮小；或未治療。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、切口愈合、病情穩(wěn)定，可出院。

（王先明）

第五節(jié)肛門(mén)疾病

痔

［病史采集］

1.便血：無(wú)痛性間歇性便后有鮮血是其特點(diǎn)，也是內(nèi)痔早期常見(jiàn)的癥狀。輕者多為大便

表面帶血，繼而滴血，重者為噴射狀出血。便血常自行停止，這對(duì)診斷有重要意義。

2.痔核脫垂：常是晚期癥狀，多先有便血，后有脫垂。輕者只在排便時(shí)脫垂，便后可自

行回復(fù)，重者需用手推回，更嚴(yán)重者稍加腹壓即脫出肛門(mén)外。

3.疼痛：?jiǎn)渭冃詢(xún)?nèi)痔無(wú)疼痛。當(dāng)內(nèi)痔或混合痔脫出嵌頓、栓塞而出現(xiàn)水腫、感染、壞死

時(shí)，血栓性外痔、結(jié)締組織外痔感染時(shí)則有不同程度的疼痛。

4.瘙癢：晚期內(nèi)痔、痔核脫垂、結(jié)締組織外痔等，肛周往往有瘙癢不適，甚至出現(xiàn)皮膚

濕疹，患者極為難受。

［體格檢查】

1.肛門(mén)視診：除一期內(nèi)痔外，其他三期內(nèi)痔和外痔多可在肛門(mén)視診下見(jiàn)到。對(duì)有脫垂者,

在蹲位排便后可清楚地看到痔塊大小、數(shù)目及其部位的真實(shí)情況。特別是診斷環(huán)狀痔時(shí)更有

意義。

2.直腸指檢：指檢的主要目的是了解直腸內(nèi)有無(wú)其他病變，特別是要除外直腸癌和息肉。

內(nèi)痔無(wú)血栓形成或纖維化時(shí)不易捫出。

3.月1門(mén)鏡檢查：先觀察直腸粘膜有無(wú)充血、水腫、潰瘍和腫抉等，排除其他直腸疾患后，

再觀察齒線(xiàn)上有無(wú)痔，若有，則可見(jiàn)內(nèi)痔向肛門(mén)鏡內(nèi)突出，呈暗紅色結(jié)節(jié)，此時(shí)應(yīng)注意其數(shù)

目、大小及部位。

（輔助檢查】

1.手術(shù)前常規(guī)檢查。

2.全身檢查。

【診斷】

根據(jù)病史及肛管直腸檢查可明確痔的診斷。根據(jù)痔的所在部位不同分為下列三類(lèi)：

1.內(nèi)痔：位于齒線(xiàn)上方，表面由粘膜覆蓋，由內(nèi)痔靜脈叢形成。常見(jiàn)于左側(cè)正中，右前

和右后三處。常有便血和脫垂史。內(nèi)痔分四期。第一期：無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，僅于排便時(shí)出現(xiàn)

帶血、滴血或噴血現(xiàn)象，出血較多。無(wú)痔塊脫出肛門(mén)外。肛門(mén)鏡檢查，在齒線(xiàn)上見(jiàn)直腸柱擴(kuò)

大，呈結(jié)節(jié)狀突起。第二期：排便時(shí)間歇性帶血、滴血或噴血，出血量中等。排便時(shí)痔塊脫

出肛門(mén)外，排便后自行回納。第三期：排便時(shí)痔核脫出，或在勞累后、步行過(guò)久、咳嗽時(shí)脫

出。內(nèi)痔脫出后不能自行回納，必須用手托入，或臥床休息后方可回納。出血少。第四期：

痔塊長(zhǎng)期在肛門(mén)外，不能回納或回納后又立即脫出。痔發(fā)展到后三期多成混合痔。

2.外痔：位于齒線(xiàn)下方，表面由皮膚覆蓋，由外痔靜脈叢形成。常見(jiàn)的有血栓性外痔、

結(jié)締組織外痔（皮垂）、靜脈曲張性外痔和炎性外痔。

3.混合痔：在齒線(xiàn)附近，為皮膚粘膜交界組織覆蓋，由內(nèi)痔靜脈和外痔靜脈叢之間彼此

吻合相通的靜脈所形成，具有內(nèi)痔和外痔兩種特性。

［鑒別診斷】

1.直腸癌：臨床上常將直腸癌誤診為痔，延誤治療，誤診的主要原因是未進(jìn)行直腸指診

及肛管鏡檢查。因此在痔診斷中一定要做上述兩種檢查，直腸癌為高低不平腫塊或邊緣隆起

的潰瘍，質(zhì)脆、易出血。

2.直腸息肉：低位帶蒂的直腸息肉若脫出肛門(mén)外，有時(shí)會(huì)誤診為痔脫垂，但患者多見(jiàn)于

兒童，息肉為圓形，實(shí)質(zhì)性，有蒂，活動(dòng)性大。

3.肛管直腸脫垂：有時(shí)誤診為環(huán)狀痔，但直腸脫垂粘膜呈環(huán)形，表面平滑，括約肌松弛;

后者粘膜呈梅花瓣?duì)?，括約肌不松弛。

［治療原則】

痔的治療重在減輕或消除其主要癥狀，而非痔根治術(shù)。因此，解除痔的癥狀較痔的大小

變化更有意義，并被視為治療效果的標(biāo)準(zhǔn)。

1.無(wú)癥狀的痔不需治療，只需注意飲食，保持大便通暢，保持會(huì)陰部清潔，預(yù)防并發(fā)癥

的發(fā)生。只有并發(fā)出血、脫垂、血栓形成和嵌頓等才需要治療。

2.內(nèi)痔各種非手術(shù)療法的目的都旨在促進(jìn)痔靜脈閉塞和痔周?chē)M織纖維化，將脫垂的肛

管直腸粘膜固定在直腸壁的肌層，以固定松弛的肛墊，從而達(dá)到止血及防止脫垂的目的。

3.當(dāng)保守療法失敗或三、四期內(nèi)痔周?chē)С值慕Y(jié)締組織被廣泛破壞時(shí)、血栓性外痔、結(jié)

締組織外痔感染時(shí)才考慮手術(shù)。

痔治療方法很多，可以根據(jù)病情來(lái)選擇。

1.保守療法：

（1）內(nèi)服藥；

（2）栓劑；

（3）熏洗劑；

（4）外用藥；

（5）擴(kuò)肛療法。

2.手術(shù)療法：

（1）枯痔法：適應(yīng)證：各期內(nèi)痔核和混合痔的內(nèi)痔部分。禁忌證：各種急性疾病嚴(yán)重慢

性疾病、肛門(mén)直腸急性炎癥、腹瀉、痢疾、出血者；

（2）注射法：適應(yīng)證：無(wú)并發(fā)癥的內(nèi)痔，都可用注射療法。一期內(nèi)痔，主訴便血無(wú)脫垂

者，最適宜于注射治療，對(duì)控制出血效果明顯。二、三期內(nèi)痔注射后可防止或減輕脫垂，痔

術(shù)后再度出血或脫垂亦可注射。對(duì)年老體弱、嚴(yán)重高血壓病，有心、肝、腎等疾患者，都可

考慮用注射治療。禁忌證：對(duì)任何外痔及有并發(fā)癥的內(nèi)痔（如栓塞、感染或潰爛等）都不宜

用注射治療；

（3）結(jié)扎法：適應(yīng)證：各期內(nèi)痔核和混合痔的內(nèi)痔部分。禁忌證：各種急性疾病、嚴(yán)重

慢性疾病、肛門(mén)直腸急性炎癥、有并發(fā)癥的內(nèi)痔（如栓塞、感染或潰爛等）、腹瀉、痢疾、

出血者；

（4）套扎法：適應(yīng)證：各期內(nèi)痔核和混合痔的內(nèi)痔部分。禁忌證：各種急性疾病、嚴(yán)重

慢性疾病、肛門(mén)直腸急性炎癥、有并發(fā)癥的內(nèi)痔（如栓塞、感染或潰爛等）、腹瀉、痢疾、

出血者；

（5）切除法：適應(yīng)證：適用于二、三、四期內(nèi)痔，特別是以外痔為主的混和痔。禁忌證:

各種急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、肛門(mén)直腸急性炎癥、腹瀉、痢疾、出血者；

（6）冷凍法；

（7）激光切除法。

（療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：經(jīng)治療后，癥狀、體征消失，無(wú)并發(fā)癥。

2.好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后，癥狀、體征改善。

3.未愈：未經(jīng)治療，癥狀、體征無(wú)改善。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定者。

肛裂

［病史采集］

1.疼痛：因排便引起周期性疼痛為肛裂的主要癥狀。排便時(shí)，糞塊刺激潰瘍創(chuàng)面的神經(jīng)

未梢，立即感到肛門(mén)灼痛，但排便后數(shù)分鐘疼痛緩解。以后因內(nèi)括約肌痙攣，又產(chǎn)生劇痛，

可持續(xù)半小時(shí)到數(shù)小時(shí)，直至括約肌疲勞后，肌肉松弛，疼痛才緩解。上述現(xiàn)象在臨床上稱(chēng)

肛裂疼痛周期。

2.便秘：因肛門(mén)疼痛不愿排便，久而引起便秘，糞便更為干硬，便秘又可使肛裂加重，

如此形成惡性循環(huán)。

3.便血：排便時(shí)常在糞便表面或便紙上見(jiàn)有少量新鮮血跡或便后滴鮮血。大出血少見(jiàn)。

4.肛周瘙癢、有分泌物、腹瀉等。

［體格檢查】

1.全身檢查；

2.局部檢查：

急性肛裂發(fā)病時(shí)期較短，色紅、底淺，裂口新鮮、整齊，無(wú)瘢痕形成。慢性肛裂病程較

長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，底深、不整齊，上端常有肥大肛乳頭，下端常有前哨痔，一般稱(chēng)為肛裂三聯(lián)

征，在晚期還可并發(fā)肛周膿腫及皮下肛