麻醉科常用操作技術常規(guī)

第七十六章麻醉科常用操縱技能

第一節(jié)術前訪視病人注意事項

1.麻醉醫(yī)師見手術通知單后均應于術前一日訪視病人，接到會診單的特殊病人實時會診，以

便做好術前準備。

2.術前訪視內(nèi)容包羅：

（1）全面了解病人康健狀況，心肺成果，X光查抄（MRI、CT）和種種實驗室檢結果。

（2）特殊病人術前準備是否充實。

（3）手術部位及麻醉要領。

（4）進行須要的體格查抄。

（5）憑據(jù)麻醉要領進行特殊查抄。如椎管內(nèi)阻滯麻醉查抄脊柱，全身麻醉注意有無假牙，氣

管內(nèi)插管門齒是否完整，頸部長度和運動度。其它尚有消息脈穿刺的難易、腫瘤對呼吸循環(huán)的影

響等。

3.了解病人的精神狀態(tài)和對麻醉的要求，部位麻醉必須耐心解釋，消除病人恐懼。

4.憑據(jù)病人病史和查抄結果，決定麻醉要領。

5.術前準備麻醉所需用具和麻醉機。

6.麻醉前準備不完善，應有的查抄尚未進行或需要復查，以及麻醉有困難或危險時，應于手

術前一日向病房提出，配合協(xié)商解決，須要時向上級部分報告。

（任永功）

第二節(jié)麻醉記錄單記錄要領

1.麻醉記錄單包羅術前查抄，術中記錄和術后隨訪三項內(nèi)容，均應按規(guī)定時間完成記錄（術

前查抄，術中記錄每5?10分鐘記錄一次，術后隨訪術畢后3天完成）。

2.記錄應按表中所列項目逐次填寫，如病人姓名、性別、年齡、床號、住院號等，力求精確,

文字簡明扼要，記錄客觀詳盡，字體工致潔凈。

3.術中搶救病人時，搶救步伐，所用藥物應詳細記錄。

4.麻醉小結應于術畢完成，最長不凌駕24小時。其內(nèi)容包羅：麻醉闡發(fā)，循環(huán)與呼吸成果

的變革，存在的問題及經(jīng)驗教導等。

5.麻醉記錄單一式兩份（兩聯(lián)復寫），一頁留在麻醉科存檔，一頁存放于病人病歷生存。

6.術后隨訪內(nèi)容：有無麻醉并發(fā)癥，治療經(jīng)過和療效，全麻完全蘇醒時間，椎管內(nèi)阻滯，神

經(jīng)叢阻滯開始出現(xiàn)疼痛時間。術后如有異常體現(xiàn)，記錄處理懲罰要領。

7.麻醉記錄的具體填寫要領可參照《現(xiàn)代麻醉學》有關章節(jié)。

（任永功）

第三節(jié)麻醉前注意事項

1.手術當日麻醉前必須查抄氧氣、笑氣（氧化亞氮）、吸引器，并正確接通氣源。

2.全身麻醉前應查抄麻醉機是否運轉正常，麻醉用具齊備。

3.底子麻醉，靜脈全身麻醉必備氣管內(nèi)插管搶救器具。

4.椎管內(nèi)阻滯麻醉所用麻醉包，使用前查抄消毒日期。

5.病人進入手術室后首先開放靜脈，包管輸液通路（小兒不相助者可在底子麻醉下行靜脈穿

刺）。

6.監(jiān)測血壓、脈搏（有條件者應監(jiān)測心電圖、血氧飽和度）后再行麻醉操縱。

第七十六章麻醉科常用操縱技能1153

7.嚴格無菌操縱，麻醉前施麻醉者應洗凈雙手，防備交錯熏染。

8.氣管內(nèi)插管或種種穿刺兩次以上均未樂成者，應由上級醫(yī)師接辦操縱，若仍遇困難者應請

示主任協(xié)助和指導解決。

9.凡經(jīng)術前討論的疑難重危病人，應按團體討論意見方案實施麻醉。

10.凡預計麻醉后可能出現(xiàn)嚴重呼吸循環(huán)障礙（心跳驟停）者，應等主要手術醫(yī)師，手術室巡

回護士到齊后方可開始實施麻醉，以便一旦出現(xiàn)意外能即時搶救病人。

（任永功）

第四節(jié)底子麻醉

底子麻醉的目的主要是消除病人的精神緊張，為其他麻醉要領創(chuàng)造條件。底子麻醉自己無鎮(zhèn)

痛成果，必須配合其他麻醉要領才華施行手術。

（適應證］

1.小兒種種短小手術、體表手術，如切開引流、骨折復位、拆線、外傷縫合、包皮環(huán)切手術

等。

2.資助小兒實施種種診斷性查抄：如CT查抄及X線造影等。

3.小兒種種部位麻醉及全身麻醉前的幫助麻醉。

【常用底子麻醉要領】

1.氯胺酮底子麻醉。一般按4?6mg/kg體重肌肉注射，注射后3?5分鐘入睡，維持30分鐘左

右,這是目前臨床上應用最多的要領。遇已開放靜脈者，則改用靜脈注射,氯胺酮劑量為1?2mg/kg

體重，維持15分鐘左右。對付手術時間父老，可加用安定或丫-OH幫助麻醉。

2.硫噴妥鈉肌肉注射底子麻醉。主要用于3個月至6歲以內(nèi)的小兒。一般用2.5%硫噴妥鈉

溶液按15~20mg/kg體重肌肉注射，體弱或3至12個月嬰兒，劑量宜減至10?15mg/kg體重，一

次總量不能凌駕0.5g。用藥后一般于5分鐘左右入睡，維持45?60分鐘。如果注藥20分鐘后仍

不入睡，可再追加半量。此法由于效果不及氯胺酮，故目前臨床上已很少采取。

【注意事項】

1.術前通例禁食、禁飲6小時以上。

2.術前30分鐘肌肉注射阿托品或東葭著堿以淘汰呼吸道排泄物。

3.準備好搶救用品：包羅吸引器、氧氣、面罩以及氣管插管用具等。

4.密切視察呼吸、血壓及心率變革，有條件時用脈搏血氧飽和度儀連續(xù)監(jiān)測。

5.遇顱內(nèi)壓增高、眼內(nèi)壓增高以及癲癇病人禁用氯胺酮。

6.凡術前已有呼吸道部分梗阻、哮喘發(fā)作史以及3個月以下嬰兒禁用硫噴妥鈉。

7.硫噴妥鈉肌肉注射的部位應選擇臀部外上方的肌肉深層，禁忌注入皮下，更不能注于坐骨

神經(jīng)部位。

（李少君）

第五節(jié)靜脈全身麻醉

【分類】

將全麻藥注入靜脈，經(jīng)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的要領稱為靜脈全身麻

醉。憑據(jù)用藥種類差別，可分為單一藥物麻醉，要領淺易，但總用藥量有限制；復合麻醉系采取

2種以上的靜脈麻醉藥（包羅催眠藥、鎮(zhèn)痛藥和肌松藥），充實發(fā)揮每一種藥物的優(yōu)點，互補缺點,

用較小劑量到達鎮(zhèn)痛影象消失和肌肉松弛的目的，亦稱“平衡麻醉”或“全憑靜脈麻醉”。如同時

輔以吸入麻醉，則稱為“靜吸復合全麻”。

1154第七十六章麻醉科常用操縱技能

【根本原則】

1.嚴格掌握適應證和禁忌證，憑據(jù)手術需要選擇麻醉藥及麻醉要領。

2.多種麻醉藥復合使用時，注意藥物之間的相互作用，有機配伍，使正作用相加，副作用相

互削弱或抵消。

3.應以滿足鎮(zhèn)痛、睡眠和肌松為目的公道選配藥物。

4.恰當掌握用藥量，制止多次或連續(xù)用藥致積貯中毒。

5.靜脈全麻期間應保持呼吸道通暢，除短小手術外，應在氣管內(nèi)插管下進行。掌握麻醉深度，

嚴密視察呼吸和循環(huán)情況。

6.必須通例備好麻醉機、氧氣、負壓吸引及氣管插管器械并查抄無誤后方可實施麻醉。

7.麻醉前通例使用顛茄類藥物及鎮(zhèn)靜劑。

［硫噴妥鈉靜脈麻醉】

I.適應證：

(1)四肢及軀干無需肌松的短小手術；

(2)全身麻醉的誘導或行小兒底子麻醉；

(3)幫助麻醉劑；

(4)抗驚厥及治療局麻藥中毒。

2.禁忌證：

(1)急、慢性呼吸道梗阻；

(2)難以保持呼吸道通暢(包羅潛在呼吸道梗阻因素)；

(3)支氣管哮喘和對硫噴妥鈉過敏患者；

(4)嚴重低血壓休克；

(5)嚴重心成果不全或肝腎成果不全；

(6)上消化道梗阻、大出血或飽胃屬相對禁忌。

3.注意事項：

(1)用注射用水或生理鹽水將硫噴妥鈉稀釋成2.5%溶液(小兒可用1%?2%溶液)；

(2)小兒底子麻醉：一般多適用于半歲?6歲小兒，稀釋2%或2.5%溶液，按15?20mg/kg

體重盤算，作深部肌肉注射，注射后3?5min內(nèi)入睡，約可維持30?45min。第二次追加量為首

次量的1/3~l/2o

(3)靜注硫噴妥鈉速度不可過快(開始5ml可稍快)，誘導時應注意呼吸和循環(huán)的變革。全麻

誘導一般不凌駕0.5g,最多不宜凌駕0.75g,總量不凌駕1.0g。

(4)麻醉中應保持呼吸道通暢，并警惕呼吸抑制和可能產(chǎn)生的返流誤吸、喉痙攣。

(5)靜脈注射時不可漏出血管外，須要時立即用0.5%?1.0%普魯卡因局部封閉注射，以到達

稀釋止痛，防備壞死的目的。

【氯胺酮麻醉】

1.適應證：

(1)短小手術、體表手術、某些造影，診斷性查抄，心血管造影等；

(2)某些小兒手術；

(3)用于燒傷清創(chuàng)換藥；

(4)用作復合麻醉；

(5)單獨應用疏散麻醉，亦可作為局麻或種種阻滯麻醉的幫助用藥；

(6)配用琥珀膽堿可行誘導插管，適用于休克或低血壓病人。

2.禁忌證：

(1)嚴重高血壓(160/100mmHg以上)或有腦血管意外病史者；

第七十六章麻醉科常用操縱技能1155

2\

7心成果不全及主動脈瘤：

/3\

V7顱內(nèi)高壓；

4!\

/對眼內(nèi)壓增高或內(nèi)眼手術均不宜采??；

,75X

\7精神破裂癥及癲癇病人；

6\

7甲狀腺性能亢進及腎上腺嗜格細胞瘤患者不宜使用。

3.用法：

(1)用藥標準：

1)氯胺酮肌注為4?5mg/kg,1?5分鐘起作用，維持15?30分鐘。

2)氯胺酮1?2mg/kg靜注，15秒起作用，30秒神志消失，維持5?15分鐘，追加量為

首次量1/2?全量，可重復2?3次，總量最好不凌駕6mg/kg。

3)0.1%氯胺酮靜滴可維持麻醉，時間較長的手術宜復適用藥，如安定、丫一羥基丁酸鈉

等。

(2)可抑制呼吸，與注藥速度亦可有關，尤以復適用藥時。使用時必須有人工呼吸、吸氧和

吸引的準備。

(3)氯胺酮用藥后肌張力增加，下頜樞紐不松，咽喉反射存在，排泄物較多時可引起上呼吸

道梗阻。

(4)氯胺酮不抑制內(nèi)臟牽拉反響。

(5)少數(shù)失血過多的患者，使用氯胺酮后不但血壓不升，反有可能使心收縮力低落，血壓下

降。

(6)對術后澹妄的病人，可給安定、氟哌咤等鎮(zhèn)靜劑對癥處理懲罰。

(7)個別嗜酒患者耐量可增大，用量過多可引起驚厥，可用毒扁豆堿類藥逆轉。

(8)首次注藥后，心血管反響較明顯；多次靜脈推注用藥后可出現(xiàn)耐藥性。

4.注意事項：術前賜與顛茄類藥物與鎮(zhèn)靜劑。

［丫一羥丁酸鈉靜脈麻醉】

1.適應證：

(1)麻醉誘導和麻醉維持，對呼吸、循環(huán)、肝腎成果受損、全身情況差和心動過速者尤為可

?。?/p>

(2)幫助麻醉：作為幫助藥，用于靜脈普魯卡因復合全麻、神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉、氯胺酮復合

麻醉等；

(3)底子麻醉：與蟄伏合劑或氯胺酮復合，用作小兒底子麻醉和復合麻醉。

2.禁忌證：

(1)嚴重高血壓；

(2)嚴重房室傳導阻滯或左束支傳導阻滯；

(3)心動過緩；

(4)癲癇和驚厥史；

(5)低血鉀者慎用。

3.劑量和用法：

(1)成人用量50?80mg/kg,小兒80?100mg/kg靜注，手術時間父老每隔1?1.5小時追加

首次用量的1/3?1/2。

(2)靜注速度以每分鐘1.0g為宜，注射速度過快或劑量過大，可出現(xiàn)椎體外系癥狀。

(3)用藥后下頜松馳，舌根后墜，可致上呼吸道梗阻，有時可產(chǎn)生呼吸抑制。呼吸變慢，潮

氣增大，心跳變慢，應注意呼吸循環(huán)監(jiān)測。

4.注意事項：使用前用足量阿托品，可淘汰唾液排泄和減輕心動過緩等副作用。

1156第七十六章麻醉科常用操縱技能

【神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉】

1.適應證：

(1)腹腔內(nèi)手術需要全麻者；

/2X

\(/I胸內(nèi)和心血管手術；

3\

/!老年人手術需要全麻者；

4\

/!顱腦內(nèi)、五官科手術病人需術中答復問話者；

5\

7嚴重燒傷的清創(chuàng)、切痂、植皮手術；

/6X

V7心臟電轉復及內(nèi)窺鏡查抄；

7

局麻、神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯時幫助用藥。

2.禁忌證：

(1)嬰幼兒、新生兒對芬太尼異常敏感，不宜采?。?/p>

(2)震顫麻痹(帕金森氏癥)患者，氟哌咤易引起錐體外系興奮使病情加重；

(3)有癲癇史者慎用；

(4)嚴重呼吸成果不全和支氣管哮喘病人。

3.注意事項：

(1)芬太尼呼吸抑制明顯，較大手術需氣管插管，行幫助或控制呼吸，術畢呼吸抑制常需用

拮抗藥，術后需警惕“二次呼吸抑制”的產(chǎn)生；

(2)防備產(chǎn)生體位性低血壓；

(3)芬太尼肌僵直產(chǎn)生率較高，需用肌松藥才華改進；

(4)神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛合劑配方：氟哌咤與芬太尼按50:1般雜，稱氟一芬合劑(Innovar),一單

位內(nèi)含氟哌咤5mg,芬太尼O.lmg。

【乙咪酯靜脈麻醉】

乙咪酯屬強效催眠藥，起效快，時效短，蘇醒迅速、完全。

1.適應證：

(1)全麻誘導：對心血管影響很小，心肌耗氧淘汰，能保持冠狀循環(huán)穩(wěn)定，常用于心、血管

手術誘導，藥效比硫噴妥鈉約強12倍。

(2)門診小手術：如人工流產(chǎn)，扁桃體摘除，切開引流等。

(3)特殊查抄和治療：如內(nèi)窺鏡；

(4)全麻維持：靜滴乙咪酯復合鎮(zhèn)痛劑。

2.用法與劑量：

(1)單次靜注0.1?0.4mg/kg(常用0.3mg/kg),速度30?60秒注完，維持8?13分鐘，可重

復用藥2?3次，險些無積聚作用。

(2)靜脈滴注：用0.1%乙咪酯(先用純酒精溶解，再用5%葡萄糖稀釋)，起始速度lOOug/

分鐘，減至10ug/分鐘維持，酌情增減，常輔用芬太尼鎮(zhèn)痛。

3.并發(fā)癥：

(1)出現(xiàn)肌肉震顫，可用安定、氟哌嚏、芬太尼或東葭若堿預防；

(2)不宜選用手背等小靜脈注射，不然局部疼痛產(chǎn)生率較高；

(3)劑量大時可產(chǎn)生呼吸抑制。

【異丙酚靜脈麻醉】

是一種快速、短效、蘇醒迅速、完全的新型靜脈全麻藥。

1.適應證：

(D門診小手術；

(2)麻醉誘導和維持，麻醉作用與硫噴妥鈉相似，效果略強；

第七十六章麻醉科常用操縱技能1157

3X

ZJ椎管內(nèi)麻醉幫助用藥；

4)X

/特殊查抄和治療；

5)\

zICU病人鎮(zhèn)靜；

6)\

z哮喘病人麻醉。

2.用法與劑量：

(1)單次靜注：1.5?2mg/kg遲鈍靜注(30?45秒)，1分鐘后眼瞼反射消失，4?5分鐘規(guī)復,

蘇醒迅速、完全、無興奮作用；

(2)靜脈滴注：可按50ug/kg/分鐘速度靜滴維持麻醉，酌情增減。

3.注意事項：

(1)本藥無明顯鎮(zhèn)痛作用，常與笑氣、芬太尼等復適用藥；

(2)對呼吸、循環(huán)有一定的抑制作用；

(3)可出現(xiàn)過敏反響；

(4)注射部位疼痛。

(黃小朋)

第六節(jié)靜脈普魯卡因復合麻醉

利用1%普魯卡因，通過與神經(jīng)安定藥，非巴比妥類靜脈全麻藥，鎮(zhèn)痛藥和(或)肌肉松弛

藥復合，采取靜脈點滴方法用藥，即為靜脈普魯卡因復合麻醉。

(適應證］

本法適用范疇廣，頭頸、脊柱、四肢等全身表淺性手術均可采??；與肌松藥復合亦適用于胸、

腹腔等需要肌肉松弛和行控制呼吸的大手術。

［禁忌證］

1.普魯卡因過敏；

2.嚴重心成果不全和嚴重動脈硬化；

3.休克；

4.惡液質；

5.嬰幼兒；

6,顱內(nèi)壓過高或腎衰需限制輸液量者；

7.重癥肌無力病人慎用。

［麻醉體征】

靜脈普魯卡因復合麻醉的分期

呼吸血壓脈搏末稍眼瞼眼眼球瞳孔肌張力肢體

循環(huán)張力壓位置巨細運動

淺麻醉淺快升高快速疼痛時皮增加正不牢正常痛手指屈曲明顯

期膚慘白，常固時散大有張力

濕涼

中麻醉平穩(wěn)穩(wěn)定心率正良好皮膚稍削弱稍牢固不大手指稍屈手指

期(外科常脈強紅潤低曲但無力微動

麻醉有力落

期)

深麻醉抑制血壓細弱先遲滯紫綃松馳中明牢固散大肌松馳，對刺

期W.快后慢毒時抽顯手平伸，激無

脈壓搐低中毒時肌反響

縮小落張力亢進

1158第七十六章麻醉科常用操縱技能

【劑量和用法】

1.術前藥：通例應用抗膽堿藥和鎮(zhèn)靜藥；

2.誘導：麻醉誘導應通例用硫苯妥鈉或其它非巴比妥類靜脈麻醉藥，再輔以肌松藥施行氣管

插管；

3.維持：在麻醉誘導后可開始靜脈滴注1%普魯卡因復合液；其復合液的身分可憑據(jù)病人狀

況和手術情況有差別復合，如：可與0.1%司可林或0.1%氯胺酮復合，也可分次靜注蟄伏合劑、

氟芬合劑、氯胺酮、羥丁酸鈉、安定、度冷丁、芬太尼、異丙酚、非去極化肌松藥或與吸入麻醉

復合。靜脈滴注普魯卡因的初速為60?100滴/min,進入外科麻醉期后需實時逐步減慢滴速至20?

40滴/min維持之。

【注意事項】

1.必須在足夠的底子麻醉下靜滴普魯卡因，嚴禁在清醒狀態(tài)下用藥；

2.維持麻醉中應經(jīng)常保持病人有淺麻醉征象存在而又不妨礙手術進行為原則，如果病人敵手

術刺激已無反響時.，應認為麻醉過深，需進一步減慢滴速：

3.維持麻醉中普魯卡因的滴速，一般只能逐步減慢而不能隨意增快，更忌驟快驟慢的頻繁調

解。若遇麻醉減淺，應賜與其它靜脈麻醉藥、肌松藥或吸入麻醉藥，禁忌企圖以單純增快滴速來

加深麻醉；

4.必須始終保持滿意的呼吸互換量及氧供，制止缺氧和二氧化碳蓄積；

5.麻藥過量時血壓下降，脈搏細弱，脈壓縮小，心動過緩，應立即停藥，嚴重時可用麻黃素

和阿托品加以糾正。若出現(xiàn)驚厥，應立即吸氧并靜注硫噴妥鈉等其它抗驚厥藥或肌松藥進行控制，

待血壓、脈搏規(guī)復至正常范疇后可繼承麻醉至術終，但滴速需減慢，亦可調換成其它全麻要領完

成手術。

（張中軍）

第七節(jié)吸入全身麻醉

［吸入麻醉藥】

常用吸入麻醉藥的理化性質

分子量沸點ac蒸氣壓20aCKPa燃爆血氣MAC

性

氟烷197.450.2241mmHg—2.30.77

安氟醯184.556.5175mmHg—1.911.68

異氟酸184.548.5240mmHg—1.41.15

笑氣44-8839000mmHg0.46105

七氟酸20058.5157mmHg—0.631.71

地氟酸16823.5670mmHg—0.427.25

1.敘烷（Fluothane,Halothane）

（1）藥理作用：

1）循環(huán)系統(tǒng)：血壓隨麻醉加深而下降，其水平與吸入氟烷濃度相關。氟烷有明顯擴血管

作用，且能直接抑制心肌和阻滯交感神經(jīng)節(jié)。麻醉稍深，血壓便下降和心動過緩。

2）呼吸系統(tǒng)：對呼吸道無刺激；氟烷對呼吸中樞的抑制作用較強，隨麻醉加深，通氣量

逐漸淘汰。

3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：擴張腦血管，使顱內(nèi)壓升高。

4）肌松作用：氟烷無明顯的肌松作用，但可增強非去極化類肌松藥效果。

第七十六章麻醉科常用操縱技能1159

5）肝腎成果：氟烷的代謝產(chǎn)物對肝臟有損害，對腎臟影響輕微。

（2）適應證：

1）小兒全麻誘導；

2）哮喘、慢性支氣管炎及濕肺病

3）控制性降壓；

4）全麻支持。

（3）禁忌證：

1）心成果不全、休克及中毒性心肌損害病人；

2）急慢性肝臟疾??；

3）剖腹產(chǎn)；

4）與腎上腺素同時使用。

（4）優(yōu)缺點：

1）優(yōu)點：

①無燃爆性；

②麻醉效能強，誘導、蘇醒迅速；

③對氣道無刺激，術后肺部并發(fā)癥少；

④有擴張支氣管作用；

⑤血壓不升高；

⑥術后惡心、嘔吐少。

2）缺點：

①對呼吸、循環(huán)抑制強；

②使心肌對腎上腺素的敏感性增高；

③寧靜范疇??；

④鎮(zhèn)痛作用弱；

⑤肌松作用不充實；

⑥對橡膠、金屬有腐化作用。

（5）使用要領：

1）用于小兒：因有果香味和不刺激氣道適用于小兒麻醉?？捎肂ain回路或F回路來完

成?？刹⒂?0%?65%笑氣。

2）用氟烷蒸發(fā)器半緊閉法施行高流量或低流量麻醉，也可作全緊閉法麻醉。

2.安氟醛（Enflurane,Ethrane）

（1）藥理作用：

1）循環(huán)系統(tǒng)：對循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，抑制水平隨劑量增加而加重；麻醉維持期，若麻

醉不深，血壓較平穩(wěn)，心率、心律亦保持平穩(wěn)。

2）呼吸系統(tǒng)：對呼吸道無刺激、不增加氣道排泄物；對呼吸有較強的抑制作用。

3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：對中樞神經(jīng)下行性抑制隨吸入麻藥劑量的增加而加深，深麻醉時，可

出現(xiàn)癲癇樣腦電波，2%病人可出現(xiàn)抽搐；長時間麻醉時，因使腦脊液生成速度增加而使顱內(nèi)壓增

同。

4）肌松作用：有明顯的肌肉松馳作用，并可增強非去極化類肌松藥的作用。

5）肝腎成果：對肝臟無顯著損害，對腎成果有潛在危害。

（2）適應證：

1）各部位、種種年齡的手術；

2）重癥肌無力；

1160第七十六章麻醉科常用操縱技能

3）嗜銘細胞瘤。

（3）禁忌證：

1）嚴重心、肝、腎疾病；

2）癲癇病人；

3）顱內(nèi)壓過高病人。

（4）使用要領：

1）低流量緊閉法；

2）半緊閉法：可并用氧化亞氮；

3）Bain回路：用于小兒。

（5）注意事項：

1）因安氟酸呼吸抑制強，故麻醉時應注意作好須要的幫助呼吸；

2）安氟酸有強化非去極化肌松藥的作用，故兩者并用時，肌松藥應減量；

3）血壓和呼吸的變革可作為麻醉深度的指標，如無低血容量等其它因素，低血壓即應視

為麻醉過深的體現(xiàn)；

4）麻醉誘導期，揮發(fā)器可開到3.5%?4.5%,一般7?10分鐘即可；應監(jiān)測麻藥濃度和

臨床指征；

5）麻醉維持期吸入濃度一般為1.5%?3%；

6）應使用專用揮發(fā)器以控制麻藥濃度和劑量；

7）與心得安同用時血流動力學改變大于氟烷麻醉；

8）麻醉歷程中制止快速充氣，以免麻醉藥濃度過高致麻醉過深；

9）進口麻醉機，揮發(fā)器在呼吸回路圈外，常需用高流量麻醉。

3.異氟酸（Isoflurane.Forane）

（1）藥理作用：

1）循環(huán)系統(tǒng)：較同類吸入麻醉藥相比，異氟酸的心血管寧靜范疇要寬，異氟酸對心肌有

直接的輕微抑制作用；由于它使外周血管阻力下降而使血壓下降；但麻醉不深時，血壓常較穩(wěn)定；

異氟酸使心率稍增快，但心律穩(wěn)定。

2）呼吸系統(tǒng)：異氟醛抑制呼吸與劑量相關，能嚴重抑制通氣量和對PaCO2升高的通氣反

響。

3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：異氟酸對中樞的抑制作用與用量相關。不產(chǎn)生象安氟酸樣的癲癇樣腦

電波，對顱內(nèi)壓影響較輕。

4）肌松作用：異氟酸可產(chǎn)生足夠的肌松作用，可增強非去極化肌松藥的作用，與安氟酸

差別的是，還可增強琥珀膽堿的作用。

5）肝腎成果：對肝、腎無損害。

（2）適應證：與安氟醒相似，但優(yōu)于安氟醛；

1）老年人及冠心病病人；

2）癲癇病人；

3）顱內(nèi)壓增高病人；

4）肝腎有疾患的病人；

5）重癥肌無力。

（3）禁忌證：

1）因增加子宮出血，不適于產(chǎn)科手術。

2）有惡性高熱家屬史病人不應使用。

（4）使用要領：

第七十六章麻醉科常用操縱技能1161

1）麻醉誘導：單純異氟酸誘導時，可用3.5%的異氟醛5?10分鐘；適用70%笑氣時則

可用2.2%異氟醛5?10分鐘。

2）麻醉維持期：異氟酸濃度相應低落，一般保持在1.3MAC的條件下來調治異氨酸的吸

入濃度，常用濃度為0.5%?1.5%。

4,氧化亞氮（Nitrousoxide,N2O）

（1）藥理作用：

1）循環(huán)系統(tǒng)：對心肌無直接抑制作用，對心率、心排血量、血壓、靜脈壓、周圍血管阻

力和全身血量均無影響；

2）呼吸系統(tǒng)：對呼吸道無刺激，也不引起呼吸抑制，但可增強硫噴妥鈉誘導時導致的呼

吸抑制；

3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：麻醉作用弱，吸入30%~50%有鎮(zhèn)痛作用，80%以上才有麻醉作用；

4）肌松作用：無肌松作用；

5）肝腎成果：對肝腎無明顯副作用。

（2）適應證：

1）主要應用于復合麻醉；

2）低濃度（30%）吸入可用于鎮(zhèn)痛（如短小手術）或某些疾?。ㄈ绻谛牟。┑闹委煈?。

（3）禁忌證：

I）急慢性缺氧、腸梗阻、空氣栓塞與氣胸的病人：

2）麻醉裝置的N2O、O2流量計禁絕確時禁用；

3）危重病人若與嗎啡適用，易產(chǎn)生循環(huán)抑制；

4）貧血患者使用時間不宜過久。

（4）優(yōu)缺點：

1）優(yōu)點：

①只要不缺氧,N2O并無毒性；

②麻醉誘導及蘇醒均迅速；

③鎮(zhèn)痛效果強；

④對氣道粘膜無刺激；

⑤無燃爆性。

2）缺點:

①麻醉作用弱，使用高濃度時易產(chǎn)生缺氧；

②體內(nèi)有大的閉合腔時，引起其容積增大；

③長時間高濃度吸入NzO,對紅細胞生成系統(tǒng)有一定損害。

（5）使用要領：

1）麻醉誘導前先用麻醉機面罩使病人吸純氧5min。然后把貯氣囊內(nèi)貯氣排盡，以達盡

可能地排除體內(nèi)氮氣。

2）如用半開放規(guī)矩可將氧氣和氧化亞氮二者的流量按所需比例配合使用（50%?

70%N2O）?

3）若病人一般情況良好，麻醉誘導期可采取N?O與為80%與20%的比例吸入，但時

間不應凌駕10?15min。麻醉維持期NQ的濃度介于50%?65%之間（氧濃度不宜低于40%）。在

麻醉結束前應吸入純氧15min,以防“彌散性缺氧”產(chǎn)生。

4）產(chǎn)科鎮(zhèn)痛，可用35%?50%的N2O與相應50%?65%的02比例吸入。

5）NzO的密閉式吸入法，應憑據(jù)病人的體重查出每分鐘的底子氧耗量，并憑據(jù)麻醉期間

所需的每分鐘流量而算出差別的N2O與02濃度的比例配合使用；采取本法應密切視察病人末梢循

1162第七十六章麻醉科常用操縱技能

環(huán)的顏色及術野滲血的氧合情況，監(jiān)測吸入N2。與濃度，一旦猜疑缺氧應立即停止吸入NzO,

同時查抄N2O與。2流量表是否準確。

6）較長時間的N?O麻醉，術后應吸氧1?2h,以防蘇醒期缺氧。

5.七氟酸（Sevoflurane）

（1）藥理作用：

1）循環(huán)系統(tǒng)：七氟酸可低落心肌灌流量和冠狀竇血流，加深麻醉后，冠狀竇血流有所規(guī)

復，心肌耗氧量和乳酸攝取量均呈劑量方法下降；七氟酸對心肌收縮成果有一定水平抑制。深麻

醉下，心肌攝氧和左室每搏成果低落。七氟酸在1.5MAC以上濃度時冠狀血管擴張明顯，有可能

產(chǎn)生竊血現(xiàn)象。七氟酸對心肌傳導系統(tǒng)無影響，也不增加心肌對外源性兒茶酚胺的敏感性。七氟

健可使外周血管阻力低落?？傊?，七氟健對循環(huán)系統(tǒng)呈劑量依賴性抑制作用，血管擴張作用略強

于心肌抑制。

2）呼吸系統(tǒng)：對呼吸道無刺激，隨麻醉加深致呼吸抑制加重。

3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：中樞抑制隨麻醉加深而加重，麻醉過深可造玉成身痙攣，但弱于安氟

酷；七氟醛可增加顱內(nèi)壓，低落腦灌注壓。

4）肌松作用：增強非去極化肌松藥的作用并延長作用時間，尤其對維庫浪錢作用最強。

5）肝腎成果：未發(fā)明有肝腎損害。

（2）適應證：凡需全身麻醉病人皆可應用。

（3）禁忌證：

1）1個月內(nèi)施用吸入全麻，有肝損害病人；

2）本人或眷屬對鹵化麻醉藥有過敏或有惡性高熱因素者；

3）腎功差慎用。

（4）使用要領：可用靜脈誘導插管或用七氟酸一氧、七氟酸一氧一笑氣面罩誘導插管后用高

流量10?20分鐘后改用低流量吸入麻醉維持。因其有誘導、清醒迅速的特點，可用于小兒或成人

的門診小手術或查抄時手術，此時可用面罩吸入法。七氟酸與鈉石灰作用后產(chǎn)生有毒剖析產(chǎn)物，

故不宜使用鈉石灰的全緊閉麻醉，須要時可用鋼石灰。

6.地氟酸（Desflurane）

（1）藥理作用：

1）循環(huán)系統(tǒng)：與異氟酸相似，可低落血管阻力及平均動脈壓，升高靜脈壓，此作用與劑

量相關；但與異氟醛差別的是，淺麻醉下（0.83MAC）心率不改變，深麻醉時（1.24及I.66MAC）

與劑量相關的心率增加。一定MAC下并用笑氣能減輕地氟酸的循環(huán)抑制及心率加快作用。

2）呼吸系統(tǒng)：地氟酸抑制呼吸，淘汰每分通氣量、增加PaCO2,并低落機體對PaCO2

增高的通氣反響，抑制作用與劑量有關。

3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：等效劑量的地氟酸和異氟醒引起腦電圖（EEG）的改變相似，笑氣可

減輕地氟酸對EEG的抑制水平，地氟醛可抑制皮質電運動和腦氧代謝率，高濃度吸入時可引起腦

血管擴張，并削弱腦血管的自身調治成果。

4）肌松作用：可明顯增強非去極化肌松藥的作用。

5）肝腎成果：對肝腎無顯著影響。

（2）適應證：

1）種種全麻的誘導和麻醉維持；

2）控制性降壓；

3）心臟手術麻醉；

4）小兒麻醉；

5）老年病人的麻醉；

第七十六章麻醉科常用操縱技能1163

6)門診病人的麻醉。

(3)禁忌證：無專用揮發(fā)器時禁用。

(4)使用要領：地氟酸可單獨加氧氣用于麻醉誘導，或加用60%笑氣以及和靜脈麻醉藥同

用。用12%?15%地氟酸可引起下頜松馳，完成氣管插管。地氨酸麻醉誘導比異氟醛更有效地抑

制喉鏡引起的心動過速和血壓增高。麻醉維持用2.3%?3.0%地氟醒加60%笑氣、氧氣。

【吸入麻醉要領】

1.開放式吸入麻醉

(1)開放點滴法：常用寧靜范疇廣的乙醛。用帶邊槽的金屬絲網(wǎng)面罩，覆以4?8層紗布，

連續(xù)向面罩滴乙酸，為防缺氧，在面罩下輸入氧氣。本法的優(yōu)點是設備及操縱簡單，機器無效腔

及呼吸阻力小，適于小兒；但室內(nèi)污染重、乙醛易燃爆、不能幫助呼吸和充實給氧，目前棄之不

消。

(2)沖氣法：是將氧和麻醉蒸氣的般雜氣體吹送入口腔、咽部或氣管內(nèi)的麻醉要領。本法的

優(yōu)點和開放滴酸法一樣，設備簡單，機器無效腔及呼吸阻力小。缺點是吹入流量大，易使氣道干

燥，污染手術室內(nèi)空氣，不易幫助呼吸，目前險些不消。

(3)無重復吸入法：是利用無重復吸入活瓣，吸入新鮮氣體，而呼出氣全部排至大氣中。本

法的優(yōu)點是無效腔及呼吸阻力小，故適用于嬰幼兒；可提供一定的麻醉濃度氣體；能進行幫助和

控制呼吸，可用于麻醉前去氮和麻醉結束時加快麻醉氣體排出。缺點在于長時間使用時可使氣道

干燥及喪失熱量，并且由于呼氣中的濕氣、排泄物等可使活瓣失靈，而致呼吸阻力增加。

2半開放式吸入麻醉：常用Bain或JacksonRees回路，半開放裝置中不消二氧化碳吸收器，

氧氣和笑氣或揮發(fā)性麻醉氣體經(jīng)吸入全麻裝置或蒸發(fā)器能雜氣流輸入回路，大部分二氧化碳依靠

高流量氣流而排入大氣中，重復吸入的二氧化碳小于1%。本法的二氧化碳吸入濃度與新鮮氣流量

巨細密切相關，氣流量越小，重吸二氧化碳越多；本法主要用于小兒麻醉。

3.緊閉式吸入麻醉：應用循環(huán)式麻醉機，一定水平地開放逸氣活瓣，加大氧流量(3?4L/分

鐘)，呼氣時，一部分呼出氣體經(jīng)活瓣排出，一部分呼氣經(jīng)二氧化碳吸收器吸收二氧化碳后，再與

新鮮氣體能雜被重復吸入，故不產(chǎn)生二氧化碳蓄積。本法的優(yōu)點是麻醉易加深；而缺點是浪費藥

及污染室內(nèi)空氣，在低流量時或吸入氧濃度不敷高時可引起缺氧。

4.低流量吸入麻醉：新鮮氣流量小于2L/分鐘為低流量吸入麻醉。

(1)將含有二氧化碳吸收裝置的重復吸入系統(tǒng)作為低流量半緊閉系統(tǒng)使用時，新鮮氣流量

應小于每分通氣量，而大于病人的總吸取量，在此范疇內(nèi)任選。

(2)用緊閉式重復吸入系統(tǒng)進行麻醉時，新鮮氣流量可減小到病人的吸取量加上少量漏氣

量即足。

(3)低流量麻醉要領：低流量麻醉時，新鮮氣流量多是1L/分鐘，新鮮氣體組成是50%氧

氣、50%笑氣，有部分地重復吸入，因新鮮氣流量大于攝取量自然有剩余氣體排出，在麻醉歷程

中麻醉氣體組成身分是有變革的。較常用的方案是：2L/分鐘氧氣，4L/分鐘笑氣5分鐘后新鮮氣

流量降至1L/分鐘(0.5L/分鐘氧氣，0.5L/分鐘笑氣)，在1?2小時后改為0.6L/分鐘氧氣，0.4L/

分鐘笑氣。

(4)最低流量麻醉要領：新鮮氣流量為0.5L/分鐘，新鮮氣體組成是60%氧氣、40%笑氣，

剩余氣體少少，麻醉氣體組成身分在麻醉中有變革。最低流量法是氣管插管后用1.5L/分鐘氧氣，

3.5L/分鐘笑氣10?20分鐘誘導同時去氮后新鮮氣流量降至0.5L/分鐘(0.3L/分鐘氧氣，0.2L/分鐘

笑氣)。本法的優(yōu)點在于最大限度地利用了重復吸入的優(yōu)點，用高流量誘導同時也起到了去氮作用。

5.注意事項：

(1)注意監(jiān)測BP、HR,制止麻醉過深。

(2)氟烷不能與腎上腺素同用。

1164第七十六章麻醉科常用操縱技能

（3）笑氣麻醉時保持吸入氧濃度大于30%,術畢要提高吸入氧氣濃度以防備彌散性缺氧。

（4）有條件時監(jiān)測呼出氣體麻藥濃度。

（郭長春）

第八節(jié)氣管、支氣管內(nèi)插管術

【適應證】

1.全麻下頭顱、胸腔及上腹部手術。

2.需要特殊體位（如俯臥位、坐位）的全麻手術。

3.需要肌松藥的全麻手術。

4.低溫及控制性降壓。

5.預防和處理懲罰誤吸和呼吸道梗阻。（如腹內(nèi)壓增高頻發(fā)嘔吐，頸部腫瘤壓迫氣管，非常

肥胖等）。

6.呼吸成果不全、呼吸衰竭。

7.心跳呼吸停止，需行搶救人工呼吸。

（禁忌證］

呼吸道急性熏染、喉水腫、急性喉炎等（升主動脈瘤相對禁忌證）。

【插管前準備和注意事項】

1.查抄麻醉機及吸引裝置，呼吸回路是否完好。

2.查抄氣管插管用具是否齊全完好，并選擇符合的氣管導管型號。

3.血壓、心電、SPO2連續(xù)監(jiān)測。

4.選擇適當?shù)穆樽碚T導藥物和要領。

5.準備蘇醒器械和藥物。

6.誘導前注意病人有無氣管插管困難征象，如下頜骨發(fā)育欠佳、頸短胖、頸椎運動度、張口

度等，并做相應準備步伐。

7.插管前聽診雙肺呼吸音，以便與插管后比擬。

8.氣管插管時，停止呼吸時間不宜過長，無呼吸者，一般要求在30?60s以內(nèi)完成，最長不

可凌駕60?120s。如插管有困難時，可重新用純氧面罩通氣2?3分鐘后再行操縱，二次插管未入

即當請上級醫(yī)師協(xié)助。

［明視經(jīng)口氣管內(nèi)插管】

1.病人頭部置標準或修正位。

2.麻醉誘導：一般在面罩通氣下賜與全身麻醉藥和肌松藥，用純氧太過通氣后插管。

3.用右手拇指和食指將口張開，左手持彎型喉鏡，自右口角插入，將舌推向左側，袒露懸壅

垂后即轉向正中線，到會厭后，以鏡片伸至會厭上，將喉鏡上提袒露聲門。

4.右手以握筆式持氣管導管（為便于插管可用管芯），將導管輕輕插入聲門后拔去管芯，操

縱務必輕柔，切勿使用暴力。

5.導管插入氣管后，立即塞入牙墊，將喉鏡取出，以銜擔當連接麻醉機施行人工呼吸。查抄

導管是否誤入食道或插入過深、過淺，聽診兩肺呼吸音是否相同。同時給氣管導管氣囊充氣，并

用膠布沿門齒上線將導管與牙墊一起妥善牢固。

［清醒經(jīng)口明視插管】

1.適應證：

（1）插管可能困難，有誤吸危險者；

（2）對全麻誘導后插管和通氣無掌握（如頜面外傷或手術后）；

（3）插管和安頓體位后需評定神經(jīng)系統(tǒng)成果者（如頸椎脊髓不穩(wěn)定者）。

第七十六章麻醉科常用操縱技能1165

(4)病員情況差，不能耐受深麻醉者。

2.對病人做好解釋事情，求抱病人配合。

3.靜脈用鎮(zhèn)靜藥應當十分謹慎，不應引起反射癡鈍或氣道梗阻，使病人維持自主呼吸。

充實表麻：用1%丁卡因或2%利多卡因噴霧舌根、軟腭、咽、喉、會厭逐次進行，顯露聲門

并表麻之；經(jīng)聲門注藥或經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注藥表麻氣管粘膜。

4.作口腔明視插管(要領見前)。

【明視經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管】

1.適應證：口腔、頜面手術要求，張口無困難者可經(jīng)全麻誘導下明視插管，也可清醒明視插

管。

2.麻醉前鼻腔噴涂麻黃素使血管收縮(清醒插管者，還需表麻鼻粘膜)，滴入或涂潤滑劑于

鼻腔內(nèi)。

3.創(chuàng)建全麻或局部麻醉狀態(tài)。

4.導管外壁涂潤滑劑，將導管與面部垂直的偏向插入鼻孔，通事后鼻孔至咽部。

5.左手持喉鏡袒露聲門，右手繼承推進導管入聲門，如有困難，可用插管鉗夾持導管尖端送

入聲門。

【盲探經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管】

1.適用于開口困難、無法置入喉鏡的病人。根本要領與明視經(jīng)鼻插管相同。

2.較淺全麻下或采取清醒插管，必須保存自主呼吸。

3.導管從鼻孔插入，經(jīng)鼻后孔到達咽喉部。一邊用耳傾聽呼吸音，一邊將導管徐徐推進，越

近聲門，則管性呼吸音越響，如導管插入氣管內(nèi)即可見屏氣或咳嗽，且導管內(nèi)有氣體呼出。

4.若氣管導管通事后鼻孔困難時,可帶管芯適度彎曲即可通過。一般成人導管用ID7?7.5mm,

深度26?27cm。

【纖維喉鏡引導插管】

1.借助纖維喉鏡可經(jīng)鼻或口腔插入氣管導管。常用于頸椎、頜面部、上呼吸道創(chuàng)傷或畸形所

致的氣管插管困難病人。

2.導管經(jīng)口或鼻孔插入，達咽喉部，纖維喉鏡的可彎的尖端插入導管內(nèi)，繼承向前推進，尋

找會厭和聲門，將喉鏡尖端先插入聲門抵達氣管中段，沿喉鏡將導管推入氣管，然退卻出纖維喉

鏡。

3.纖維喉鏡引導插管應在自主呼吸存在下進行(清醒或淺麻醉下)。喉鏡尖端進入氣管后，

可見到色澤鮮艷的氣管環(huán)，在頸部可見到灼爍點。

【雙腔支氣管內(nèi)插管】

1.適應證：

(1)適用于肺膿瘍、支氣管擴張、痰量較多時(24h量15ml以上)、肺結核痰陽性及支氣管

胸膜瘦病人；

(2)應用胸腔鏡行胸腔手術者；

(3)相對適用于食道手術及肺癌根治等手術。

2.查抄雙腔導管縱隔、氣囊完好無損，討論、吸痰管匹配符合，備用管芯、鉗夾。Carlens管

用于左側支氣管插管，White管用于右側支氣管插管。均為紅橡膠制成，有F35、37、39、41四

種型號。導管的小鉤使導管位置易于牢固，但插入難度增加。Robershow塑料管沒有小鉤，插入

較容易，但位置不易牢固，有左右兩種導管，分別用于左側或右側支氣管內(nèi)插管。

3.喉鏡袒露聲門后，導管尖端向上沿著會厭下面滑入聲門，然后將導管旋轉使小鉤向上，進

入聲門，再將導管遠端彎度向上繼承推進到有阻力感，使導管叉位于隆突上，接上雙腔導管討論,

與麻醉機相連進行控制呼吸，左右氣囊分別充氣。

1166第七十六章麻醉科常用操縱技能

4.確定導管位置：開放時，應該兩側呼吸音相同，且封閉一側管腔后，同側呼吸音消失。如

封閉一側管腔后，兩肺呼吸音無改變說明導管太淺；如封閉一側管腔后兩側均不能聞及呼吸音，

說明太深；如封閉一側管腔后，對側呼吸音消失，說明導管有扭轉；均須將雙腔導管安排正確，

方能進行手術。如雙腔導管位置難于調解，一側呼吸音欠佳，則應放棄雙腔插管改用單腔插管。

5.吸除導管內(nèi)排泄物時，必須封閉吸引側氣流，保持對側肺膨脹。吸引管要事先丈量好深度,

以免損傷支氣管。

6.單側通氣時，要增強氧合和通氣監(jiān)測，通例用脈率一血氧飽合度及呼氣末CO2監(jiān)測，須要

時進行血氣闡發(fā)，吸入氧濃度>90%,單側通氣時間不宜凌駕lh?注意氣道內(nèi)壓力變革，隨時進

行調解。

［氣管內(nèi)導管拔管指征及注意事項】

1.手術結束停止麻醉后，肌松殘余作用消失。

2.呼吸規(guī)復良好，咳嗽和吞咽反射存在。

3.呼吸頻率：成人14-20次/分；通氣量規(guī)復到術前水平；雙肺呼吸音正常；脫離麻醉機無

缺氧現(xiàn)象。

4.須要時測定VT、VE、SpCh、PetCO?及血氣。要求到達:SpO2>95%（吸空氣時）、PetCO2

>5.3kPa（40mmHg）、PaO2>9.3kPa（70mmHg）（吸空氣時）及PaCCh4.6?6kPa（35?45mmHg）。

5.召喚病人有反響：睜眼、皺眉、張口、舉手等。

6.飽食、肥胖、小兒、頭頸、口腔頜面外科、胸科手術、危重病人以及呼吸道排泄物較多者,

須完全清醒才華拔管。

7.拔管前必須吸凈口腔、鼻咽腔內(nèi)排泄物，調換吸痰管，吸凈氣管導管內(nèi)及氣管內(nèi)排泄物，

在氣管內(nèi)操縱每次不凌駕10秒。

8.拔管時應將吸引管放入氣管導管內(nèi)，并超出導管遠端，邊吸邊拔，一同拔出。

9.拔管后立即面罩給氧，視察呼吸、循環(huán)穩(wěn)定后才華送回病房。

（王定一）

第九節(jié)硬膜外阻滯麻醉、吸管阻滯麻醉

連續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉

硬膜外腔阻滯系指將局麻藥注入硬膜外腔使部分脊神經(jīng)阻滯的麻醉要領。麻醉范疇呈節(jié)段性,

寧靜性大，肌松良好。采取硬膜外置管連續(xù)麻醉，可憑據(jù)需要隨意調治麻醉時間。

［適應證］

主要適用于腹部以下的手術，也適用于除開胸以外的胸廓、頸、上肢手術。近年來，硬膜外

阻滯也用于與氣管內(nèi)插管全麻聯(lián)合麻醉和與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合麻醉；硬膜外腔注藥應用于疼痛

治療。

［禁忌證］

根本上與脊麻相同。

［操縱要領］

1.穿刺間隙選擇（見下表）

手術名稱穿刺間隙

頸部及

第七十六章麻醉科常用操縱技能1167

上肢手術C7-T1t

胸部手術(乳房手術等)T2~3t,T3~4t,T4~5f

胃、膽道、肝、脾、胰等上腹部手術T9-10t

腎、輸尿管及腸手術T10-11t

闌尾手術Tll-12t,T12~L1f

盆腔手術(包羅膀胱、直腸、子宮)L2~3I或L2~3t

陰道、下肢、肛門會陰手術L2~3I,L3~4I

2.體位：同脊麻。

3.定位：

(1)平骼崎最高點為腰4棘突或腰4~5間隙。

(2)平兩肩胛角為胸7棘突或胸7~8間隙。

(3)頸7棘突較長，可作為骨性標記。

4.消毒：術野消毒按外科通例消毒進行，范疇以穿刺點為中心上、下4椎體，側達雙側腋中

線，鋪手術巾。

5.穿刺前查抄硬膜外導管是否完整、通暢，刻度是否準確，并將導管內(nèi)外用生理鹽水沖洗。

6.穿刺要領：

(1)直入法：取一6.5號針穿刺中點作皮丘及浸潤麻醉，換9號針開皮并探明偏向，左手拇

指牢固皮膚，右手持18G穿刺針，經(jīng)皮膚及皮下組織后改雙手持針，左手持針身，右手持針柄，

遲鈍前行，經(jīng)棘上韌帶后進黃韌帶，有堅固感，取出針芯，接2ml針筒(內(nèi)有生理鹽水1ml及小

氣泡)試探，阻力大，氣泡壓縮變形，證實針尖位于黃韌帶，按需要將穿刺針斜面轉向頭部或尾

部，然后邊試阻力邊進針，每次進針2mm左右，至針尖阻力消失，或有明顯突破感，注入鹽水無

阻力，證明針尖已達硬膜外腔。

(2)側入法：穿刺點離中線0.5cm,穿刺針傾斜15度，向中線偏向刺入，經(jīng)皮膚、皮下組織、

部棘肌達黃韌帶，其余操縱見直入法。

(3)穿刺針進入硬膜外腔后，用導管丈量進針深度并插入導管，然后右手頂住導管，左手退

針，硬膜外腔留置導管3cm,妥善牢固導管后用手掌按住背部導管囑病人翻身仰臥。導管插入困

難者，先在導管內(nèi)注入少量生理鹽水，如再不能插入，應將導管和針一起退出，不能單獨退管，

以免導管切斷！

7.注藥要領：先開放靜脈，在血壓、心電監(jiān)測下賜與試驗劑量5ml(小兒、老年及全身情況

較差者減量)，密切視察病人，排除誤入血管或蛛網(wǎng)膜下腔的可能，5?lOmin后測試平面，如出

現(xiàn)明顯的呈節(jié)段性感覺減退或消失區(qū)域，可證實導管位于硬膜外腔，憑據(jù)試驗量后出現(xiàn)平面、病

人情況及手術需要賜與追加劑量，直至到達手術要求。

［劑量與濃度】

1.高位硬膜外阻滯：用于頸部、上肢、胸壁手術，穿刺部位位于T6以上，操縱者應具有一定

經(jīng)驗，通例應用動脈血氧飽合度監(jiān)測。2%利多卡因20ml,1%地卡因4ml,生理鹽水16ml加0.1%

腎上腺素3?4滴，即為1%利多卡因和0.1%地卡因雜液，(一般利多卡因濃度凌駕1.5%)先

給試驗量4?5mL以后按需追加，維持時間為1?1.5h,或給0.25%布毗卡因，給藥要領同上，

維持時間為1.5~2h?

2.中位硬膜外阻滯：用于上、中腹部手術，穿刺部位位于胸6?12之間，2%利多卡因20ml,

1%地卡因4ml,加0.1%腎上腺素3?4滴，即為1.6%利多卡因及0.16%地卡因毅雜液，先給試

驗劑量4?5ml,以后按需追加，維持時間為1?1.5h,或給0.5%布毗卡因，給藥要領同上，維持

時間約為1?1.5h。

3.低位硬膜外阻滯：用于下腹、會陰、下肢手術，穿刺部位位于胸12以下，劑量與濃度及

1168第七十六章麻醉科常用操縱技能

給藥要領同中位硬膜外阻滯。

（并發(fā)癥】

1.全脊麻：麻醉藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔，馬上產(chǎn)生呼吸抑制，血壓驟降，往往產(chǎn)生呼吸心跳停止。

（1）預防：嚴格執(zhí)行操縱通例，注藥前回抽無液體，試驗量不凌駕4?5ml,（一次脊麻最大

量），穿刺前準備搶救用具。

（2）處理懲罰：立即面罩供氧，行氣管插管，人工呼吸，并維持循環(huán)，詳見心肺蘇醒。

2.局麻藥誤入血管：出現(xiàn)差別水平的局麻藥毒性反響，應注意病人的主訴及注藥后反響，預

防及處理懲罰要領見局麻藥毒性反響。

3.低血壓、呼吸影響和惡心嘔吐：同脊麻并發(fā)癥。年老、體弱或有脫水病人，注藥前先行頸

內(nèi)靜脈穿刺插管測定CVP,如CVP低于正常，應增補容量，然后注藥，可預防或淘汰低血壓的產(chǎn)

生率。

4.硬膜外