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文檔簡介

大病困難救助申請一、申請人基本信息a.申請人姓名：Xb.性別：男/女c.年齡：歲d.身份證號碼：二、家庭及經(jīng)濟(jì)狀況a.家庭成員：申請人、配偶、子女、父母等b.家庭住址：省市區(qū)街道小區(qū)號樓單元c.家庭收入：主要包括工資收入、家庭經(jīng)營收入、投資收益等d.家庭支出：主要包括日常生活開支、子女教育費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用等三、疾病情況a.疾病名稱：Xb.確診時間：年月日c.治療過程：已進(jìn)行次治療，包括手術(shù)、化療、放療等d.治療費(fèi)用：已花費(fèi)元，其中自費(fèi)元，醫(yī)保報銷元四、醫(yī)療費(fèi)用及救助需求a.醫(yī)療費(fèi)用：目前累計醫(yī)療費(fèi)用為元，其中自費(fèi)元，醫(yī)保報銷元b.救助需求：因病情嚴(yán)重，需要進(jìn)一步治療，預(yù)計還需花費(fèi)元c.救助金額：申請大病困難救助金額為元d.救助用途：主要用于支付后續(xù)治療費(fèi)用、生活費(fèi)等五、救助申請理由a.疾病嚴(yán)重：申請人所患疾病為X，病情嚴(yán)重，需要長期治療b.家庭經(jīng)濟(jì)困難：申請人家庭收入較低，支出較大，無力承擔(dān)高額醫(yī)療費(fèi)用c.社會責(zé)任：申請人深知社會救助的重要性，希望通過申請大病困難救助，減輕家庭負(fù)擔(dān)，為社會作出貢獻(xiàn)d.治療信心：申請人及家人對治療充滿信心，希望通過救助，盡快恢復(fù)健康六、救助申請承諾a.申請人承諾所提供信息真實(shí)有效，如有虛假，愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任b.申請人承諾在救助期間，積極配合治療，努力恢復(fù)健康c.申請人承諾在救助結(jié)束后，將救助金用于治療和生活費(fèi)用，不得挪作他用d.申請人承諾在救助期間，如有其他收入來源，將及時告知相關(guān)部門七、救助申請附件a.申請人身份證復(fù)印件b.家庭成員戶口簿復(fù)印件c.醫(yī)療診斷證明d.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票e.家庭經(jīng)濟(jì)狀況證明f.其他相關(guān)證明材料八、聯(lián)系方式a.申請人姓名：Xb.聯(lián)系電話：Xc.電子郵箱：Xd.郵寄地址：省市區(qū)街道小區(qū)號樓單元九、申請時間a.申請日期：年月日

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