急救護理學(xué)-課程課件-3.重癥監(jiān)護1

第四章重癥監(jiān)護掌握：心率、動脈血壓、中心靜脈壓的監(jiān)測方法及意義了解：肺動脈壓及心排血量的監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測心電圖監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測體溫監(jiān)測腦功能監(jiān)測腎功能監(jiān)測動脈血氣和酸堿監(jiān)測是指依據(jù)物理學(xué)的定律結(jié)合生理和病理生理學(xué)概念，對循環(huán)系統(tǒng)中血液運動的規(guī)律性進行定量地、動態(tài)地、連續(xù)地測量和分析，并將這些數(shù)據(jù)反響性用于對病情開展的了解和對臨床治療的指導(dǎo)血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測監(jiān)測方法：

應(yīng)用對機體組織沒有機械損傷的方法經(jīng)皮或粘膜等途徑間接取得有關(guān)心血管功能的各項參數(shù)，并發(fā)癥少如NIBP、ECG

經(jīng)體表插入導(dǎo)管或監(jiān)測探頭到心臟和/或血管腔內(nèi),利用各種檢測儀直接測出各項指標(biāo),有時可產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥如CVP、Swan-Ganz無創(chuàng)：有創(chuàng)：血流動力學(xué)監(jiān)測適應(yīng)癥：內(nèi)容：血流動力學(xué)監(jiān)測

心率〔HR〕監(jiān)測正常值：成人60-100次/分3-4歲100-110次/分

1-2歲110-120次/分嬰兒120-140次/分多功能監(jiān)護儀，設(shè)置上下限。方法：血流動力學(xué)監(jiān)測

心率〔HR〕監(jiān)測意義：①判斷心輸出量50-160次/分時HR↑CO↑②求算休克指數(shù)休克指數(shù)=HR/SBP③估計心肌耗氧〔MVO2〕RPP=HR×SBP

血流動力學(xué)監(jiān)測動脈壓〔ABP〕監(jiān)測影響血壓的因素方法：NIBP和動脈穿刺插管直接測壓

NIBP分人工和自動，前者出現(xiàn)誤差因素較多，后者為ICU應(yīng)用最廣泛NIBP：①無創(chuàng)重復(fù)②操作簡便③適應(yīng)證廣④自動化測定⑤與有創(chuàng)相關(guān)性良好缺點較多血流動力學(xué)監(jiān)測動脈壓ABP監(jiān)測—有創(chuàng)動脈血壓測量意義：①提供連續(xù)、瞬間直接動脈壓②利于采集血液標(biāo)本③通過壓力波形初步判斷心功能及心律情況適應(yīng)證：血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測動脈壓ABP監(jiān)測—有創(chuàng)動脈血壓測量測量原理：以壓力換能器為主體的測壓裝置，將血管內(nèi)壓力通過導(dǎo)管傳導(dǎo)到體外的傳感器上變成信號，經(jīng)放大處理后轉(zhuǎn)換為血壓波形和數(shù)值顯示T測量方法：經(jīng)外周動脈穿刺置管，連接延長管和壓力換能器測量T并發(fā)癥：血栓、血腫、出血、感染、動脈瘤血流動力學(xué)監(jiān)測動脈壓〔ABP〕監(jiān)測意義：①SBP主要克服各臟器的臨界關(guān)閉壓②DBP主要維持冠狀動脈灌注壓③MAP〔平均動脈壓〕為心動周期血管內(nèi)平均壓力,反映臟器組織灌注MAP=DBP+1/3DP

正常值：血流動力學(xué)監(jiān)測動脈壓〔ABP〕監(jiān)測本卷須知：①如選擇橈動脈應(yīng)先做ALLEN試驗②必須調(diào)定零點③妥善固定管道④保持測壓路徑通暢,密閉⑤觀察有無并發(fā)癥⑥嚴(yán)禁從動脈注射藥物⑦拔管壓迫時間應(yīng)長血流動力學(xué)監(jiān)測中心靜脈壓〔CVP〕監(jiān)測概念：胸腔內(nèi)上、下腔靜脈或右心房的壓力組成：右室充盈壓、靜脈內(nèi)容量靜脈收縮壓和張力、靜脈毛細血管壓正常值：5-12cmH2O〔〕

靜脈回心血量、心臟射血能力決定因素：血流動力學(xué)監(jiān)測中心靜脈壓〔CVP〕監(jiān)測意義：方法：①反映右心功能和靜脈回流量②控制補液速和量的指標(biāo)不能反映左心功能頸內(nèi)V、鎖骨下V、股靜V穿刺置管.＜2-5cmH2O示血容量缺乏＞15-20cmH2O示右心功能不良結(jié)果判斷：血流動力學(xué)監(jiān)測中心靜脈壓〔CVP〕監(jiān)測適應(yīng)癥：并發(fā)癥：血流動力學(xué)監(jiān)測

①導(dǎo)管的位置②標(biāo)準(zhǔn)零點③胸內(nèi)壓④測壓系統(tǒng)的通暢程度⑤輸入液體的種類中心靜脈壓〔CVP〕監(jiān)測影響結(jié)果因素血流動力學(xué)監(jiān)測①判斷導(dǎo)管位置②測壓前先調(diào)節(jié)零點③保持測壓管通暢④應(yīng)在平靜狀態(tài)下測量⑤不宜在測壓通路使用血管活性藥⑥動態(tài)持續(xù)觀察比單次測量更具價值⑦嚴(yán)格無菌操作及掌握拔管指征中心靜脈壓〔CVP〕監(jiān)測本卷須知:★血流動力學(xué)監(jiān)測CVPABP尿量提示治療↓↓↓血容量缺乏擴容補液↓正常補液后改善心功能良好，容量輕度缺乏適量擴容↑↓↓右心功能不全,舒張受阻強心，限液去除受阻↑正常

正?；颉斠哼^量,肺循環(huán)阻力↑利尿,限液擴血管正?！妮敵隽康脱苁湛s補液試驗擴血管根據(jù)CVP、ABP、尿量擬定治療方案肺動脈壓〔PAP〕監(jiān)測原理：心室舒張末，主動脈瓣和肺動脈瓣關(guān)閉、二尖瓣開放，如果肺血管阻力正常，此時左室舒張末(LVEDP)=肺動脈舒張(PADP)=肺小動脈楔壓(PAWP)=肺毛細血管楔壓(PCWP)間接反映左心功能正常值：PAP7-17mmHgPAWP5-12mmHg血流動力學(xué)監(jiān)測肺動脈壓〔PAP〕監(jiān)測適應(yīng)癥：血流動力學(xué)監(jiān)測肺動脈壓〔PAP〕監(jiān)測監(jiān)測器材：聚氯乙烯材料推壓而成的2-5腔不透X線的導(dǎo)管。監(jiān)護儀導(dǎo)管置入：X線引導(dǎo)法T和盲目送管法

血流動力學(xué)監(jiān)測肺動脈壓〔PAP〕監(jiān)測可測得值：右房壓(RAP)1-10右室壓(RVP)20-30/0-5肺A收縮壓(PASP)20-30肺A舒張壓(PADP)8-12肺小A壓(PAWP)5-12心排出量〔CO〕4-8L/分部位正常范圍(mmHg)>12為異常>18不宜擴容>25-30發(fā)生肺淤血或肺水腫血流動力學(xué)監(jiān)測肺動脈壓〔PAP〕監(jiān)測本卷須知：①導(dǎo)管頂端應(yīng)位于肺A第一分支②導(dǎo)管前端嵌入部位應(yīng)在肺A較大分支③宜在呼吸周期的間隙進行

④減少影響壓力監(jiān)測的因素血流動力學(xué)監(jiān)測

心律失常最常見

氣囊破裂充氣量小于1.5ml

血栓形成和栓塞

肺栓塞

導(dǎo)管扭曲、打結(jié)

肺動脈壓〔PAP〕監(jiān)測并發(fā)癥：血流動力學(xué)監(jiān)測

指一側(cè)心室每分鐘排出的總血量，是反映心泵功能的重要指標(biāo)心肌收縮力、前負荷、后負荷、HR可判斷心臟功能，診斷心衰和低排綜合征,指導(dǎo)治療估計預(yù)后

CO＝SV×HR＝4-8L/min

心排出量〔CO〕監(jiān)測定義:意義:正常值：影響因素:血流動力學(xué)監(jiān)測無創(chuàng)—心肌阻抗血流圖、多普勒原理:組織的電阻隨心臟舒縮血流改變而改變方法:頸根部和劍突水平放一對銀帶狀電極有創(chuàng)—經(jīng)Swan-Ganz導(dǎo)管熱稀釋原理測定

心排出量〔CO〕監(jiān)測方法:血流動力學(xué)監(jiān)測

經(jīng)Swan-Ganz熱稀釋測定：

通過漂浮導(dǎo)管從右心房管注入2-10℃的冷生理鹽水作為指示劑注入右心房，測出指示劑在右心房和肺動脈的溫差及傳導(dǎo)時間，計算CO心排出量〔CO〕監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測心排出量〔CO〕監(jiān)測本卷須知:①指示劑水溫與肺A溫差＞10℃②量：成人10ml，小兒5ml，3次③速度：4-13秒完成④計算CO時需輸入?yún)?shù)入電腦如BSA

經(jīng)Swan-Ganz熱稀釋測定：血流動力學(xué)監(jiān)測1.診斷心肌梗死最可靠、最實用的方法是A.心電圖檢查B.心肌酶譜的檢查C.心臟超聲D.心臟X線檢查E.心臟CT檢查2.HR對病人的CO影響很大,在一定范圍內(nèi),隨著HR的增加,以下哪個范圍是正確的A.HR在50～160/min時B.HR在60～160/min時C.HR在60～120/min時D.HR在60～120/min時E.HR在50～120/min時3.測量CVP時或PAP時,必須調(diào)節(jié)換能器位置,以防測量有誤,一般水平于A.心臟水平B.胸壁水平C.第四肋間,腋中線水平D.第四肋間,腋前線水平E.第五肋間,腋中線水平練習(xí)題AACECE7.CVP的組成中不包括A.右心室充盈壓B.靜脈內(nèi)壁壓C.靜脈毛細血管壓D.靜脈外壁壓E.血管壁彈性EAE9.中心靜脈壓可反響A.左心房壓力B.右心房壓力C.左心室壓力D.右心室壓力E.肺動脈壓10.某病人,在搶救休克治療中,測得CVP為5cmH2O，BP為85/46mmHg,每小時尿量為15ml,那么該病人A.有效循環(huán)血容量缺乏,需快速充分補液以糾正休克B.心肌收縮無力,血容量缺乏,適當(dāng)補液,改善心功能C.心、腎功能不全，限制補液D.血容量缺乏，容量血管擴張E.血管收縮，血容量相對缺乏11.影響血壓的因素有A.心排血量/循環(huán)血容量B.周圍血阻力C.血管壁彈性D.血液粘滯度E.以上都是BAE12.某病人因車禍致胸腹聯(lián)合傷，R38/min,HR123/min，BP75/46mmHg，需快速補液并監(jiān)測CVP,在置入中心靜脈時,不可能出現(xiàn)的并發(fā)癥A.心律失常B.肺及胸膜損傷C.相伴行的動脈損傷D.神經(jīng)損傷E.感染13.CVP↓、BP↓說明A.有效血容量缺乏B.心排血量減少C.心縮無力D.容量負荷過重E.嚴(yán)重心功能不全14.中心靜脈置管最常見的并發(fā)癥是A.感染B.出血、血腫C.氣胸D.血栓E.神經(jīng)損傷AAAAE16.四腔漂浮導(dǎo)管可作輸液用的測壓管是A.右心房測壓管B.左房測壓管C.肺動脈測壓管D.肺毛細血管契壓測壓管E.混合靜脈血氧分壓管17.不能通過心電監(jiān)護觀察的內(nèi)容是A.脈搏強弱交替B.心率快慢C.心律改變D.ST段的改變E.P波形態(tài)的改變19.中心靜脈穿刺時假設(shè)病人無任何相對禁忌癥,一般首選穿刺位置是A