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文檔簡介

工傷職工委托書范文模板第一條：委托事項概述a.委托事項說明①委托人因工作原因受傷，需要委托他人處理工傷賠償事宜。②委托事項包括但不限于：工傷認定、傷殘等級評定、賠償金額協(xié)商、法律援助等。b.委托人基本情況①委托人姓名：_______②性別：_______③年齡：_______④身份證號碼：_______c.委托代理人基本情況①代理人姓名：_______②性別：_______③年齡：_______④身份證號碼：_______第二條：委托權限范圍a.委托代理人權利①代表委托人參加工傷認定、傷殘等級評定等相關會議。②與用人單位、社會保險機構、醫(yī)療機構等進行溝通協(xié)商。③代為簽署相關法律文書。④收集、整理、提交相關證據(jù)材料。b.委托代理人義務①嚴格遵守法律法規(guī)，維護委托人的合法權益。②保守委托人的秘密，不得泄露委托人的個人信息。③在委托事項范圍內(nèi)，盡最大努力維護委托人的利益。④及時向委托人報告委托事項的進展情況。c.委托期限①委托期限：_______年②委托期限起止時間：_______年_______月_______日至_______年_______月_______日第三條：委托費用及支付方式a.委托費用①委托代理費用：_______元②委托代理費用支付方式：_______（現(xiàn)金、轉(zhuǎn)賬等）b.其他費用①差旅費：_______元②通訊費：_______元③其他相關費用：_______元c.費用支付時間①委托代理費用支付時間：_______年_______月_______日前②其他費用支付時間：_______年_______月_______日前第四條：其他約定事項a.委托人承諾①委托人保證提供的信息真實、準確、完整。②委托人同意委托代理人按照委托事項進行處理。b.爭議解決①雙方在履行委托協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應友好協(xié)商解決。②如協(xié)商不成，可向人民法院提起訴訟。c.委托協(xié)議的生效①本委托協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。②本委托協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。委托人（簽字）：_____

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