全科醫(yī)學(xué) 3以預(yù)防為先導(dǎo)的健康照顧學(xué)習(xí)資料

第九章

以預(yù)防為先導(dǎo)的健康照顧

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)教研室QingyingZhang第一節(jié)以預(yù)防為先導(dǎo)的服務(wù)概述古人云：“圣人不治已病而治未病”我國的衛(wèi)生工作方針歷來強(qiáng)調(diào)以預(yù)防為主50年代（1952）----“面向工農(nóng)兵，預(yù)防為主，團(tuán)結(jié)中西醫(yī)，衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合”新時(shí)期（1997年）---“以農(nóng)村為重點(diǎn)，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，依靠科技進(jìn)步，動(dòng)員全社會參與，為人民健康服務(wù)，為社會主義現(xiàn)代化服務(wù)”。三次衛(wèi)生革命

第一次衛(wèi)生革命，以急、慢性傳染病和寄生蟲病控制為主要目標(biāo)；主要措施：殺蟲滅菌；免疫接種；抗菌藥物第二次衛(wèi)生革命，以非傳染性疾病和慢性病以及意外傷害控制為主要目標(biāo)；主要措施：社會醫(yī)學(xué)；行為醫(yī)學(xué)；環(huán)境醫(yī)學(xué)第三次衛(wèi)生革命，以提高生活質(zhì)量，促進(jìn)全人類健康長壽和實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健為目標(biāo)；主要衛(wèi)生措施：自我保健、家庭保健和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)高技術(shù)+高投入+大醫(yī)院

副作用:低效率低覆蓋低滿意度（現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)的成果

改革適宜技術(shù)+高情感經(jīng)濟(jì)有效/高覆蓋/高滿意度全科醫(yī)生使命：重塑醫(yī)生形象推進(jìn)衛(wèi)生改革以預(yù)防為先導(dǎo)傳統(tǒng)的預(yù)防醫(yī)學(xué)：以人群為研究對象。主要由衛(wèi)生防病部門負(fù)責(zé)，執(zhí)行公共衛(wèi)生執(zhí)法、預(yù)防醫(yī)學(xué)措施和健康教育。全科醫(yī)生以預(yù)防為先導(dǎo)的原則在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，全科醫(yī)生要不斷的強(qiáng)預(yù)防醫(yī)學(xué)概念，在衛(wèi)生服務(wù)中堅(jiān)持以預(yù)防主的原則，采取公共衛(wèi)生和臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)結(jié)合的方法和策略，走群體預(yù)防與個(gè)體預(yù)相結(jié)合的路線，才能提供以預(yù)防為先導(dǎo)、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性和綜合性的衛(wèi)生服務(wù)。

以預(yù)防為先導(dǎo)的健康照顧-疾病預(yù)防-常見病與多發(fā)病的診治-醫(yī)療與傷殘康復(fù)-健康教育-計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)-特殊人群保?。簨D女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等一體化integration以家庭為單位以社區(qū)為基礎(chǔ)個(gè)體-群體互動(dòng)

個(gè)人家庭社區(qū)走個(gè)體與群體預(yù)防相結(jié)合的路線全科醫(yī)生面對的是更多的是面對亞健康狀態(tài)的服務(wù)對象！舊健康觀：健康=無?。ǚ谴思幢耍?/p>

健康疾病健康疾病

危險(xiǎn)因子+致病因子新健康觀--亦此亦彼

醫(yī)學(xué)目的轉(zhuǎn)變：

救死扶傷對抗疾病/死亡

促進(jìn)健康對抗早死提高生命質(zhì)量cure?care?curemedicinecaremedicine現(xiàn)代醫(yī)學(xué)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)+替代/互補(bǔ)醫(yī)學(xué)全科醫(yī)生使命：發(fā)展“照顧醫(yī)學(xué)”（圍繞生命周期：生命準(zhǔn)備、生命保護(hù)、生命質(zhì)量，提供預(yù)防為先導(dǎo)的健康照顧）一、三級預(yù)防的原則與策略第一級預(yù)防（primaryprevention）又稱病因預(yù)防，就是針對致病因素所采取的各種根本性預(yù)防措施。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心必須個(gè)體預(yù)防與社區(qū)預(yù)防并重。第二級預(yù)防（secondaryprevention）又稱臨床前期預(yù)防或發(fā)病期預(yù)防。采取早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的“三早”措施，及時(shí)治療疾病，控制疾病的進(jìn)一步發(fā)展。早發(fā)現(xiàn)可通過篩檢試驗(yàn)、定期健康檢查、高危人群重點(diǎn)健康項(xiàng)目檢查、?？崎T診、自我檢查社區(qū)診斷和篩查。及時(shí)治療包括心理治療、合理用藥和社區(qū)康復(fù)等。第三級預(yù)防（tertiaryprevention）又稱臨床預(yù)防或發(fā)病后期預(yù)防，對現(xiàn)患者采取及時(shí)有效的治療措施，防止病情惡化，預(yù)防并發(fā)癥和傷殘，并通過康復(fù)訓(xùn)練，盡量恢復(fù)其功能，提高病人生活質(zhì)量并延長壽命?！叭夘A(yù)防”概念：

一級預(yù)防：無病防病

二級預(yù)防：早查早治

三級預(yù)防：既病防殘

易感受期癥候前期+臨床早期臨床中后期+瀕死期-誰將是對個(gè)體/群體三級預(yù)防的主要負(fù)責(zé)者？全科醫(yī)生使命：承擔(dān)三級預(yù)防（圍繞疾病周期：健康-疾病-康復(fù)）個(gè)體預(yù)防1、建立和培養(yǎng)良好的生活方式2、保持良好的社會心理狀態(tài)3、合理營養(yǎng)與平衡膳食4、創(chuàng)造良好的勞動(dòng)條件和生活環(huán)境5、進(jìn)行適量的體育運(yùn)動(dòng)群體預(yù)防1、健康教育2、預(yù)防接種和計(jì)劃免疫3、婦女兒童保健4、高危人群保護(hù)5、環(huán)境保護(hù)與環(huán)境污染治理6、執(zhí)行國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)與做好職業(yè)人群健康監(jiān)護(hù)7、執(zhí)行生活環(huán)境衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)與保護(hù)居民健康“社區(qū)六位一體”是指集社區(qū)預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育及計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)六位于一體的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，其概念所指的綜合功能適合醫(yī)療保健的多種要求。該體系是一個(gè)系統(tǒng)工程，綜合式的醫(yī)療保健體系可以以原有的醫(yī)務(wù)保健資源為基礎(chǔ)，同時(shí)調(diào)動(dòng)社會資源，初步構(gòu)想為“四橫二縱”的醫(yī)療體系，即醫(yī)療急救、后續(xù)護(hù)理、健康教育、心理咨詢四項(xiàng)功能的橫向聯(lián)系，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)的縱向聯(lián)系。第二節(jié)社區(qū)人群疾病預(yù)防與控制社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病控制工作職責(zé)和任務(wù)一、衛(wèi)生信息管理二、社區(qū)健康教育三、傳染病防治四、慢性非傳染病防治五、精神衛(wèi)生六、婦女保健七、兒童保健八、老年保健九、社區(qū)康復(fù)十、計(jì)劃生育服務(wù)一、衛(wèi)生信息管理1、社區(qū)診斷2、健康檔案的建立和管理二、社區(qū)健康教育1、衛(wèi)生知識普及2、重點(diǎn)人群及重點(diǎn)場所健康教育三、傳染病防治1、疫情報(bào)告和監(jiān)測2、預(yù)防接種3、結(jié)合病防治4、性病艾滋病防治5、地方病、寄生蟲病防治6、其他常見傳染病的防治7、愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)四、慢性非傳染病防治

1、重點(diǎn)慢性病篩查

2、重點(diǎn)慢性病病例管理五、精神衛(wèi)生

1、重型精神病患者管理六、婦女保健

1、孕前保健

2、孕產(chǎn)期保健

3、更年期保健

4、婦女常見病篩查七、兒童保健

1、新生兒保健

2、嬰幼兒保健八、老年保健九、社區(qū)康復(fù)：殘疾康復(fù)十、計(jì)劃生育服務(wù)第三節(jié)臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)：是通過臨床場所對疾病發(fā)病和損傷危險(xiǎn)因素的評價(jià)和預(yù)防來實(shí)施的，是對健康者和無癥狀的患者采取的個(gè)體化預(yù)防措施，是在臨床環(huán)境下的一級和二級預(yù)防的結(jié)合。服務(wù)內(nèi)容：健康咨詢、疾病篩檢、預(yù)防接種、化學(xué)預(yù)防三、全科醫(yī)生是最合適的臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)提供者1、社區(qū)內(nèi)大部分問題都是早期2、對服務(wù)對象的背景比較了解3、醫(yī)患關(guān)系好、時(shí)間上方便4、全科醫(yī)生身負(fù)預(yù)防醫(yī)學(xué)重任，有強(qiáng)烈的責(zé)任心四、臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)的主要內(nèi)容（一）健康咨詢（二）免疫接種（三）疾病篩查（四）化學(xué)預(yù)防（一）健康咨詢1、內(nèi)容：面向全體患者提供咨詢，讓患者了解行為與健康之間的關(guān)系、醫(yī)生與患者一起評估改變行為存在的障礙、取得患者對行為改變的承諾、患者參與選擇危險(xiǎn)因素、通過隨訪監(jiān)測患者改變行為所取得的進(jìn)展。2、方法（1）個(gè)體教育法（2）群體教育法（3）文字教育法（4）形象化教育法（5）電子化教育法（二）免疫接種是指根據(jù)疾病預(yù)防控制規(guī)劃，利用預(yù)防性生物制品，按照國家規(guī)定的免疫程序，由合格的接種技術(shù)人員，給適宜的對象進(jìn)行接種，以達(dá)到提高人群免疫水平，預(yù)防和控制相應(yīng)傳染病發(fā)生和流行的目的。1、疫苗的種類（1）政府提供的并要求接種的（免費(fèi)接種）。疾病控制部門和婦幼保健機(jī)構(gòu)承擔(dān)（2）自愿接種的（自費(fèi)）基礎(chǔ)免疫：是指兒童從出生開始，按照免疫程序有計(jì)劃的進(jìn)行人工自動(dòng)免疫。完成基礎(chǔ)免疫，要求兒童應(yīng)在12個(gè)月齡內(nèi)完成四種疫苗（卡介苗、麻疹疫苗、百白破三聯(lián)制劑、脊髓灰質(zhì)炎疫苗），八次接種（卡介苗和麻疹疫苗各一次，脊髓灰質(zhì)炎疫苗和百白破三聯(lián)制劑各三次）。計(jì)劃免疫：是指根據(jù)疫情檢測和人群免疫狀況分析，按照規(guī)定的免疫程序，有計(jì)劃地利用疫苗進(jìn)行預(yù)防接種，以提高人群免疫水平，達(dá)到控制乃至最終消滅針對疾病傳染病的目的。（三）疾病篩檢1、篩檢的原則（1）應(yīng)針對危害嚴(yán)重的疾病或缺陷（2）有進(jìn)一步確診的方法和治療措施以及足夠的領(lǐng)先時(shí)間（3）選擇適宜的篩檢方法2、篩檢途徑（1）定期體格檢查與周期性健康檢查（2）病例發(fā)現(xiàn)：對就診病人實(shí)施的一種檢查（四）化學(xué)預(yù)防是指對無癥狀的人使用藥物、營養(yǎng)素（包括無機(jī)鹽）、生物制劑或其他天然物質(zhì)作為第一級預(yù)防措施，提高人群抵抗疾病能力，以防止某些疾病目前未列入我國醫(yī)療活動(dòng)常規(guī)內(nèi)容1、阿司匹林預(yù)防心臟病、腦卒中以及可能的腫瘤2、絕徑后婦女用雌激素預(yù)防骨質(zhì)疏松癥和心臟病3、抗氧化劑類維生素用于腫瘤的預(yù)防（1）維生素A（2）維生素C和維生素E（3）無機(jī)鹽：硒第四節(jié)社區(qū)居民自我保健的組織管理自我保健是指個(gè)體發(fā)揮能動(dòng)作用，保護(hù)自己健康的活動(dòng)，是個(gè)體決定自己健康的權(quán)利和義務(wù)的體現(xiàn)。包括：健康行為的培養(yǎng)，預(yù)防疾病、自我診斷、自我治療以及在醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷后的繼續(xù)治療和康復(fù)活動(dòng)。一、自我保健的組織和管理的基本方法自我保健的組織管理實(shí)施可以基于個(gè)體和家庭兩個(gè)層面1、生理調(diào)節(jié)2、心理調(diào)節(jié)3、行為矯正4、自我診斷5、自我治療6、自我預(yù)防二、全科醫(yī)生在居民自我保健中的作用（一）了解患者選擇自我保健的因素（二）改善自我保健技能（三）自我保健信息的傳播（四）組織、領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)社區(qū)居民自我保健活動(dòng)第五節(jié)以預(yù)防為先導(dǎo)的高血壓病社區(qū)綜合防治高血壓病社區(qū)綜合防治是社區(qū)常見慢性病預(yù)防控制的主要內(nèi)容。社區(qū)高血壓病例管理流程分為三個(gè)步驟：評估、分類、處理全科醫(yī)生開展以預(yù)防導(dǎo)向的社區(qū)高血壓病例管理主要體現(xiàn)在：一、早期發(fā)現(xiàn)危重病人尤其是早期發(fā)現(xiàn)高血壓并發(fā)癥二、對危重患者早期進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚砗图皶r(shí)轉(zhuǎn)診三、高血壓患者的隨訪和健康教育四、社區(qū)一般人群的健康管理高血壓患者的健康教育1、合理膳食2、進(jìn)行有規(guī)律的體育鍛煉3、控制體重4、戒煙5、保持良好的心理狀態(tài)6、就醫(yī)遵醫(yī)行為的教育第六節(jié)社區(qū)慢性病的健康管理

主要慢性病的病因鏈文化、政治和環(huán)境因素全球化城市化人口老齡化慢性呼吸系統(tǒng)疾病個(gè)體主要健康相關(guān)行為的影響因素：

不合理膳食、體力活動(dòng)和吸煙是慢病的最重要的三個(gè)危險(xiǎn)因素

個(gè)體發(fā)生疾病的危險(xiǎn)性更多地取決于其自由選擇的不健康行為和固有的遺傳易感性。

健康四大基石1992年世界衛(wèi)生組織在維多利亞宣言中倡導(dǎo)人類健康四大基石，即“合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡”。

————每個(gè)人都可通過學(xué)會科學(xué)生活方式，維護(hù)和促進(jìn)自己的健康。

美國通過實(shí)施“四大基石”，使腦卒中發(fā)病率下降75%，高血壓發(fā)病率下降55%，糖尿病發(fā)病率下降50%，腫瘤發(fā)病率下降1/3。美國疾病控制中心1996年曾報(bào)告，健康“四大基石”可使美國人的人均壽命延長10年。三、健康管理的概念

2011年9月19-20日，被譽(yù)為“防控慢性病里程碑”的第66屆聯(lián)合國大會預(yù)防和控制非傳染性疾?。∟CD)高級別會議通過了全球共同行動(dòng)綱領(lǐng)《莫斯科宣言》，指出NCD給全球帶來的疾病負(fù)擔(dān)和威脅是21世紀(jì)人類健康的主要挑戰(zhàn)之一，需要制訂全球目標(biāo)，監(jiān)測NCD及其危險(xiǎn)因素對人類健康的危害，實(shí)施有效的健康管理。衛(wèi)生部提出了“健康中國2020戰(zhàn)略”三步走戰(zhàn)略（陳竺部長）2010年，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民基本衛(wèi)生保健制度，進(jìn)入實(shí)施全民基本衛(wèi)生保健國家行列2015年，進(jìn)入發(fā)展中國家前列地位2020年，保持發(fā)展中國家前列地位，東部地區(qū)和中西部地區(qū)部分城鄉(xiāng)接近或達(dá)到中等發(fā)達(dá)國家水平（一）健康管理的概念是指采用一、二、三級預(yù)防并舉的措施，對個(gè)人或人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面檢測、分析、評估、預(yù)測、提供健康咨詢和指導(dǎo)，以及對健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過程。健康管理不僅是一個(gè)概念，更是一種方法，一套完善、周密的服務(wù)流程。它以科學(xué)研究為基礎(chǔ)，以循證醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代信息學(xué)、計(jì)算機(jī)軟件和互聯(lián)網(wǎng)為手段，通過一套規(guī)范的工作流程，對目標(biāo)人群進(jìn)行f分類管理。

具體做法是根據(jù)個(gè)人及人群的健康狀況進(jìn)行評價(jià)、提供有針對性的健康指導(dǎo)，促使他們采取行動(dòng)來改善或維護(hù)健康。

主要通過專業(yè)健康管理師實(shí)施。

（二）健康管理的目的

健康管理是一種對個(gè)人及群體的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的過程?！巴ㄟ^管理讓健康升值”，變被動(dòng)治療為主動(dòng)管理健康，達(dá)到節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用支出、維護(hù)健康的目的。（三）健康管理實(shí)施步驟三大步驟：收集健康信息、健康危險(xiǎn)因素評估、制訂健康管理計(jì)劃及實(shí)施干預(yù)計(jì)劃。健康管理服務(wù)實(shí)施步驟與操作內(nèi)容示意圖健康監(jiān)測健康評估健康指導(dǎo)健康干預(yù)1信息收集2信息錄入、傳遞3信息檢索4信息分析與利用5體格測量6健康調(diào)查表設(shè)計(jì)7需求分析1危險(xiǎn)因素解釋2評估報(bào)告解釋3評估工具使用4健康趨勢分析報(bào)告1電話隨訪和咨詢2信件和電郵隨訪3面詢隨訪和咨詢4健康教育計(jì)劃制定5健康教育講座

1膳食計(jì)劃制定2運(yùn)動(dòng)計(jì)劃制定3異常情況處理4健康干預(yù)工具使用健康管理服務(wù)基本流程信息收集(1)