全科醫(yī)學(xué) 2第七章-以社區(qū)為范圍的健康照顧學(xué)習資料

第七章

以社區(qū)為范圍的健康照顧

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)教研室QingyingZhangCommunity-basedhealthcare社區(qū)？？？多大？特點？組成？如何實施健康照顧？影響健康的因素？誰來實施？健康問題？內(nèi)容1.社區(qū)的概念2.社區(qū)的基本要素3.影響社區(qū)人群健康的因素4.以社區(qū)為導(dǎo)向的基層醫(yī)療（COPC)5.社區(qū)診斷學(xué)習目標1.掌握社區(qū)、社區(qū)調(diào)查、社區(qū)診斷的含義2、掌握COPC的定義、基本要素。3、掌握社區(qū)診斷的基本內(nèi)容和方法，社區(qū)診斷與個體臨床診斷的區(qū)別。4、了解社區(qū)環(huán)境與健康的關(guān)系，常見的危險因素。5、社區(qū)健康照顧團隊的組成和各自職責

第一節(jié)社區(qū)醫(yī)學(xué)一、社區(qū)（community）的概念

德國社會學(xué)家F.Tonnies（1881）年

-以家庭為基礎(chǔ)的歷史共同體，是血緣共同體和地緣共同體的結(jié)合。

我國社會學(xué)家費孝通

-

社區(qū)是若干社會群體（家庭、氏族）或社會組織（機關(guān)、團體）聚集在某一地域里所形成的一個生活上相互關(guān)聯(lián)的大集體。

①一定數(shù)量的人群（10--30萬人）②一定范圍的地域空間（5--50平方公里）③一定的生活服務(wù)設(shè)施

（學(xué)校、醫(yī)院、文化市場、商業(yè)、交通、通訊等）④特有的文化背景、生活方式和認同意識⑤一定的生活制度和管理機構(gòu)（街道、居委會、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村）社區(qū)的基本要素--WHO社區(qū)應(yīng)符合以下幾個特點：①維持自身運行能滿足基本需求的功能單位；②與其他機構(gòu)可以相互交流，即形成社會互動的單位；③在諸如生活習慣、文化背景或某種特征具有一致性的單位；④是一個人們聚集在一起通過政治行為共謀變化的社會單位。二、社區(qū)醫(yī)學(xué)（communitymedicine）1.社區(qū)醫(yī)學(xué)的概念

是在確認和解決有關(guān)社區(qū)群眾健康照顧問題的一門科學(xué)。社區(qū)醫(yī)學(xué)是一門充分發(fā)掘利用社區(qū)資源，滿足社區(qū)衛(wèi)生需求，富有衛(wèi)生政策和管理機制的宏觀公共醫(yī)學(xué)。社區(qū)調(diào)查流行病學(xué)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)社區(qū)診斷健康問題健康計劃計劃實施健康促進效果評估2.社區(qū)醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生

16世紀文藝復(fù)興時期工業(yè)迅猛發(fā)展，大批手工業(yè)者紛紛涌入城市或聚集在工廠、礦山周圍，形成了許多社區(qū)。

20世紀60年代英國率先使用“社區(qū)醫(yī)學(xué)”，并進行了一系列的以社區(qū)為基礎(chǔ)的研究。（如乳腺癌的危險因素調(diào)查（病例對照研究和隊列研究）3、社區(qū)醫(yī)學(xué)教育是培養(yǎng)從事社區(qū)衛(wèi)生人才為目標的教育活動。都市化建設(shè)使社區(qū)人群健康因素增多，衛(wèi)生人員培訓(xùn)必須與社區(qū)衛(wèi)生需求相適應(yīng)要求做到（1）社區(qū)醫(yī)學(xué)教育圍繞社區(qū)衛(wèi)生保健需求設(shè)計培養(yǎng)目標；（2）選好適合社區(qū)教學(xué)的課目；（3）深入社區(qū)實習基地，了解社區(qū)情況；（4）訓(xùn)練社區(qū)調(diào)查、社區(qū)診斷、提出干預(yù)措施，有處理實際問題的能力。（5）掌握社區(qū)常見病多發(fā)病的診斷治療技能。社區(qū)醫(yī)學(xué)教育，是突出社區(qū)大衛(wèi)生的管理和人群疾病防治的定向教育。培養(yǎng)從事初級醫(yī)療保健的專門人才。全科醫(yī)生必須兼顧社區(qū)醫(yī)學(xué)及家庭醫(yī)學(xué)和以社區(qū)為導(dǎo)向的服務(wù)。社區(qū)服務(wù)是一種可及、經(jīng)濟、公正、高質(zhì)量的基層醫(yī)療保健服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點：

1、符合社會效益、成本效益和經(jīng)濟效益2、社區(qū)人人參與3、形成衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)4、防、治、保、康一體化，政府、醫(yī)療、居委會共同參與。5、重視利用社區(qū)資源。三、以社區(qū)為導(dǎo)向的的基層醫(yī)療（community-orientedprimarycare，COPC）最初是在20世紀30年代以色列Dr.SidneyL.Kark提出。強調(diào)把服務(wù)的范圍從單一的臨床治療擴大到社區(qū)，以流行病學(xué)的觀點提供完整的照顧。COPC是對社區(qū)醫(yī)學(xué)和家庭在社區(qū)實踐中的優(yōu)化組合基本特征：1、以社區(qū)醫(yī)學(xué)的理論為指導(dǎo)2、基層醫(yī)療為基地3、以家庭/全科醫(yī)療的形式實施照顧。1、COPC的三個要素①一個基層醫(yī)療單位（如街道醫(yī)院或鄉(xiāng)衛(wèi)生院）②

一個特定的社區(qū)人群③一個確定及解決社區(qū)主要健康問題的過程

重點2、以社區(qū)為導(dǎo)向的意義

1、只有提供以社區(qū)為范圍的服務(wù)，才能全面了解人類健康問題的性質(zhì)、形態(tài)和公眾的就醫(yī)行為。2、以社區(qū)的背景觀察健康問題（社區(qū)是健康隱患的重要背景）。3、以社區(qū)為范圍的服務(wù)要求全科醫(yī)生同時關(guān)心所有的人（求醫(yī)者、未求醫(yī)的病人和健康的人），只有這樣，才能更有效的維護社區(qū)全體居民的健康。4.以社區(qū)為范圍的服務(wù)，才能合理利用有限的衛(wèi)生資源，并在社區(qū)內(nèi)外醫(yī)療和非醫(yī)療資源的基礎(chǔ)上，最大限度地滿足社區(qū)居民追求健康生活的需要。5、以社區(qū)為范圍的服務(wù)，才能有效地控制各種疾病在社區(qū)的流行6.社區(qū)基層醫(yī)療，是“人人享有衛(wèi)生保健”的途徑3.COPC分級根據(jù)COPC實施的情況，把COPC分為五個發(fā)展階段或等級：0級:僅對就診者提供非連續(xù)性的醫(yī)療，無社區(qū)概念，不了解所在社區(qū)的健康問題。1級：對所在社區(qū)的健康問題有所了解，缺乏社區(qū)內(nèi)個人資料。以醫(yī)生的主觀印象推斷解決健康問題的方案。2級：對所在社區(qū)的健康問題有進一步了解。有間接地二手資料，有計劃和評價的能力。3級：能掌握所在社區(qū)90%以上的居民的健康狀況，針對健康問題采取解決方案，缺乏有效的預(yù)防策略。4級：社區(qū)內(nèi)每一個居民均已建立檔案，掌握90%以上個人的健康問題、采取有效的預(yù)防保健和疾病治療措施，具備解決問題和協(xié)調(diào)管理社區(qū)資源的能力。COPC的實施需要團隊合作，需要社區(qū)參與，是全科醫(yī)師提供完整的社區(qū)健康照顧的重要手段。第二節(jié)影響社區(qū)人群健康的因素一、影響人體健康的因素1、環(huán)境因素2、生物因素3、生活方式4、健康照顧系統(tǒng)50%20%30%

10%1977年美國衛(wèi)生統(tǒng)計1、微生物-----10%的疾病2、遺傳-----10%的疾病3、環(huán)境因素-----30%的疾病4、生活方式-----50%的疾病二、環(huán)境因素對健康的影響1、自然環(huán)境對社區(qū)健康的影響地理因素社區(qū)的生活環(huán)境社區(qū)的職業(yè)環(huán)境2、社會環(huán)境因素對社區(qū)健康的影響1）文化背景2）經(jīng)濟因素3）社會心理因素1文化背景（1）風俗習慣與健康：衣、食、住、行、娛樂、體育、衛(wèi)生。（2）思想意識與健康：人生觀、道德觀、價值觀。（3）宗教與健康：有益和有害兩方面（4）文化教育風俗習慣從飲食、裝飾和禮儀等各方面直接影響到人們的健康。如有些地區(qū)居民喜食生魚、生肉，致某些寄生蟲病難以控制。我國太行山區(qū)居民喜食酸菜，已證明與食管癌高發(fā)有關(guān)。有些地區(qū)村民自裁的衣服領(lǐng)口過緊，不利于頸部的血液循環(huán)。自染的衣服也因染料而對身體有不利的影響。我國自古被視為禮儀之邦，敬煙、敬酒是我國待人接物的民俗。吸煙及過量飲酒是許多慢性疾病的危險因素。2.經(jīng)濟因素（1）經(jīng)濟發(fā)展水平高-----充足的營養(yǎng)、良好的工作和生活環(huán)境、必要的衛(wèi)生保健投入------營養(yǎng)過?；虿黄胶庑约膊?、環(huán)境污染、意外事故等低------營養(yǎng)不良、衛(wèi)生資源短缺、住房擁擠（2）社會階層

指一個人在社會上相對于其他人所處的地位。由個人經(jīng)濟收入、受教育程度、價值觀念、工種、衛(wèi)生服務(wù)利用、生活習慣及環(huán)境因素決定。社會階層較低的健康狀況差，患病率高社區(qū)經(jīng)濟狀況與社區(qū)健康有更密切的關(guān)系，也影響人群的生活習慣、行為方式和自我保健能力。社區(qū)經(jīng)濟狀況與社區(qū)健康之間是雙向作用的關(guān)系。健康狀況與經(jīng)濟水平成正相關(guān)關(guān)系，經(jīng)濟狀況的改善有利于人群健康水平的提高，同時，健康水平的提高提供了高質(zhì)量的勞動力，又可以促進經(jīng)濟水平的進一步提高。經(jīng)濟的迅速發(fā)展使一些健康問題得到了解決，但也給人們的健康帶來了新問題，如經(jīng)濟的發(fā)展帶來了一些嚴重的環(huán)境污染，長期食用精制食品引起多種營養(yǎng)缺乏癥等。3、社會心理因素生活節(jié)奏、心理失衡、焦慮、抑郁、不良人際關(guān)系、家庭關(guān)系緊張、不良生活事件等。三、生物因素對健康的影響1、傳染病對健康的影響2、慢性疾病對健康的影響3、遺傳病對健康的影響（估計人群中25-30%受到遺傳性疾病的危害四、生活方式對健康的影響1、吸煙---20世紀的瘟疫2、酗酒3、飲食不當4、缺乏體育鍛煉5、藥物濫用6、不良性行為五、健康照顧系統(tǒng)對健康的影響人群健康與社區(qū)健康照顧系統(tǒng)密切相關(guān)，社區(qū)健康照顧系統(tǒng)是指社區(qū)的衛(wèi)生、醫(yī)療和衛(wèi)生人力統(tǒng)籌安排。主要依據(jù)：1、居民能否得到質(zhì)優(yōu)、價廉、及時的服務(wù)？2、社區(qū)責任醫(yī)生的威望健康社區(qū)（healthcommunity)是指一個能不斷地創(chuàng)造安全、舒適、滿意、愉悅和健康的生活、工作、休閑條件，充分利用社會資源鼓勵人們參與健康管理，為社區(qū)居民提供方便高效的社區(qū)健康服務(wù)，引導(dǎo)健康消費，建立健康家庭，減少和消除不健康的行為與生活方式，使居民互相支持已發(fā)揮自身最大潛能的社區(qū)。第三節(jié)社區(qū)診斷

（communitydiagnosis）1、社區(qū)診斷的概念社區(qū)診斷是將疾病的診斷從個體擴展到群體范圍，以流行病學(xué)為基礎(chǔ)，體現(xiàn)整體人群的發(fā)病率、死亡率和環(huán)境致病因素對健康的影響。社區(qū)診斷是由社區(qū)衛(wèi)生工作者運用社會學(xué)、人類學(xué)和流行病學(xué)的研究方法，全面收集社區(qū)有關(guān)健康問題的資料和社區(qū)衛(wèi)生資源及衛(wèi)生服務(wù)的提供與利用情況，找出社區(qū)存在的主要健康問題及其影響因素，為制定社區(qū)干預(yù)計劃提供依據(jù)的過程。2、社區(qū)診斷的目的1）發(fā)現(xiàn)社區(qū)的健康問題，辨明社區(qū)的需要與需求。2）判斷造成社區(qū)健康問題的原因，并了解解決問題的程度和能力。3）提供符合社區(qū)需求的衛(wèi)生計劃資料。3、收集有關(guān)社區(qū)的資料（1）社區(qū)人群健康狀況1）人口學(xué)資料2）疾病指標3）死亡指標4）居民生活習慣和行為方式的指標5）居民健康意識、求醫(yī)行為的指標（2）社區(qū)環(huán)境狀況1）自然環(huán)境2）社會環(huán)境4、社區(qū)診斷的內(nèi)容（1）社區(qū)的概況地形、地貌、地理位置、氣候；社區(qū)安全飲用水普及率、環(huán)境污染（大氣、水、土壤環(huán)境）、家庭居住環(huán)境與工作學(xué)習環(huán)境、職業(yè)環(huán)境狀況等；社區(qū)整體的經(jīng)濟發(fā)展水平、產(chǎn)業(yè)構(gòu)成、公共設(shè)施及交通狀況、社區(qū)居民的年人均收入、年戶均收入、國內(nèi)生產(chǎn)總值以及醫(yī)療費用負擔形式等。（2）社區(qū)的人口學(xué)資料人口絕對數(shù)：包括社區(qū)居民的戶數(shù)、總?cè)丝跀?shù)、常駐人口數(shù)、流動人口數(shù)等；人口構(gòu)成：包括年齡、性別、職業(yè)。文化程度、民族、婚姻狀況、就業(yè)、撫養(yǎng)等動態(tài)人口變化情況：包括社區(qū)居民出生率、死亡率、生育率、遷入率、遷出率、人口增長率、人口自然增長率等（3）社區(qū)居民健康狀況發(fā)病情況：發(fā)病率、患病率、年齡別性別發(fā)病或患病率、疾病別發(fā)病或患病率、疾病譜、影響疾病的因素等。死亡情況：總死亡率、年齡別性別死亡率、新生兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率、疾病別死亡率、絲印構(gòu)成和死因順位等。疾病負擔情況：如平均期望壽命、不同病因壽命損失年。殘疾生存人年、殘疾調(diào)整生存人年、生命質(zhì)量、人均衛(wèi)生服務(wù)費用等。社區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)需要、需求與利用情況：慢性病患病率、就診率、住院率、平均住院天數(shù)、預(yù)防接種率、婦女兒童系統(tǒng)管理率等（4）社區(qū)的資源與潛力指社區(qū)解決問題、滿足需求或需要的能力。1）、社會經(jīng)濟資源：社會結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟發(fā)展水平、公共設(shè)施、交通狀況、醫(yī)療保健制度等。2）、機構(gòu)資源衛(wèi)生機構(gòu)---衛(wèi)生行政機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)院、衛(wèi)生院、診所），防保機構(gòu)（CDC),婦幼保健所、紅十字站、私立診所等。非衛(wèi)生機構(gòu)主要指社會福利機構(gòu)、慈善機構(gòu)、文化教育機構(gòu)及社會團體等3）人力資源醫(yī)生（?？啤⑷?、公共衛(wèi)生醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生）、護士、技師、健康教育師、營養(yǎng)師等4）社會行動潛力：社區(qū)信念、社會意識、社區(qū)權(quán)力結(jié)構(gòu)及作用、社區(qū)組織的活動、社區(qū)行動方式等。（5）管理和政策診斷評估現(xiàn)有的組織和資源情況。評估現(xiàn)有政策對執(zhí)行項目活動的支持或障礙。社會經(jīng)濟發(fā)展政策、現(xiàn)有社區(qū)發(fā)展政策、社區(qū)衛(wèi)生政策等。5、社區(qū)診斷步驟1）確定社區(qū)診斷的內(nèi)容和信息2）信息的收集、分析及匯集診斷資料3）社區(qū)診斷報告確定解決衛(wèi)生問題的優(yōu)先順序4）社區(qū)計劃的實施5）計劃效果評估7、社區(qū)診斷與個體臨床診斷的比較

表7-3社區(qū)診斷與臨床診斷的比較社區(qū)診斷臨床診斷對象癥狀檢查診斷治療群體患病率、死亡率、十大死因、環(huán)境污染….社區(qū)資料、社區(qū)調(diào)查以健康問題制訂出社區(qū)衛(wèi)生計劃計劃干預(yù)、評估效果個體頭痛、發(fā)熱、腹瀉、出疹….病史、體格檢查、實驗室檢查病名1、2、3….治療臨床診斷與社區(qū)診斷的比較二、社區(qū)調(diào)查1、任務(wù)為社區(qū)診斷收集資料，提供科學(xué)的依據(jù)2、調(diào)查范圍包括1）人群健康狀況2）社區(qū)環(huán)境狀況3）資源的可利用潛力4）居民的健康意識5）對衛(wèi)生事業(yè)的關(guān)系程度6)居民素質(zhì)、政策傾向等3、社區(qū)調(diào)查步驟1）調(diào)查設(shè)計（制定調(diào)查計劃，明確調(diào)查目的，調(diào)查對象和調(diào)查方法及如何開展調(diào)查和分析收集到的資料2）實施（調(diào)查員培訓(xùn)，調(diào)查表準備，資料收集等）3）總結(jié)主要對收集到的資料進行整理分析2、調(diào)查計劃（1）確定調(diào)查目的和調(diào)查指標（2）確定調(diào)查對象和觀察單位（3）調(diào)查方法（根據(jù)不同目的選用調(diào)查方法）1）了解總體參數(shù)----普查或抽樣調(diào)查2）擬說明食物的典型特征—典型調(diào)查3）研究事物的相關(guān)關(guān)系---病例對照研究或隊列研究（4）收集資料的方法常采用直接觀察法和采訪法（5）確定調(diào)查項目和調(diào)查表根據(jù)調(diào)查指標確定，調(diào)查項目要精選，項目的而答案有兩種設(shè)計固定選擇答案，是、否、可疑自由選擇答案，讓調(diào)查對象談出自己的意見（6）調(diào)查的實施計劃（領(lǐng)導(dǎo)、宣傳動員、時間進度調(diào)查員培訓(xùn)等）。（7）調(diào)查資料的整理計劃1）設(shè)計分組（分質(zhì)量分組和數(shù)量分組）2）歸納方法3）整理（8）調(diào)查資料的分析計劃主要說明的指標內(nèi)涵和計算方法，消除混雜因素的方法三、社區(qū)診斷案例1、在墨西哥、契亞巴斯的米通蒂克高地農(nóng)村社區(qū)，進行了一次以社區(qū)為基礎(chǔ)的的病例對照研究新發(fā)腹瀉病例由志愿參加的母親確認。新發(fā)腹瀉兒為病例---非腹瀉兒為對照結(jié)果：發(fā)病二周前母親有腹瀉2、社區(qū)診斷的實際意義1)社區(qū)診斷的發(fā)現(xiàn)對治療很有意義（母親為重點對象）2）不需高級技術(shù)設(shè)備3）更多的錢和更多的先進設(shè)備在社區(qū)并不適宜4）先進設(shè)備及研究并不總能提供人群健康最完善的信息，許多國家平均住院率大為縮短，關(guān)鍵在于充分發(fā)揮了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的作用。[實例2]如何利用社區(qū)進行科學(xué)研究例：福建省安溪縣食管癌高發(fā)區(qū)，年食管癌標化死亡率男、女分別為61.84/10萬和42.65/10萬，而我國食管癌年平均標化死亡率為14.59/10萬。當?shù)厥菫觚埐璧闹鳟a(chǎn)地，大多居民有飲茶習慣，且茶燙。請通過社區(qū)調(diào)查闡述飲烏龍茶是否與食管癌高發(fā)有關(guān)？問題？(1)可以采取何種流行病學(xué)方法驗證上述假設(shè)？優(yōu)先選擇哪種？為什么?(2）該流行病學(xué)研究方法研究對象的來源有哪些？如何分組？（3）在研究中主要收集哪些資料？（4）研究結(jié)果如何分析，能得出什么結(jié)論？能否據(jù)此結(jié)果判斷暴露因素與食管癌間是否存在因果關(guān)聯(lián)？該研究方法最主要的缺陷是什么？（5）除了比較病例組和對照組飲茶率不同外，還可從哪些方面來分析飲茶與食管癌的關(guān)系？（1）可以采用病例對照研究和隊列研究方法驗證上述病因假設(shè)。病例對照研究是一種回顧性研究，與隊列研究相比，具有省時、省力、省錢，易于組織實施。（2）研究者2000－2003年在安溪縣某社區(qū)選取確診的食管癌病例237例，237例同一個社區(qū)的病人為對照。

(3)主要收集：研究對象的人口學(xué)特征（性別、年齡、民族、婚姻狀況、文化程度、家庭人均收入等）；暴露資料（是否飲茶、飲茶量、飲茶年限、飲茶種類、飲茶方式等）；可疑的混雜因素（飲食習慣、家族史等）。（4）結(jié)果資料可采用

2檢驗、單因素的Logistic回歸，多因素的Logistic回歸。結(jié)果表明，食管癌病人的飲茶比例低于對照組，差別具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示飲