疾病患者救助資助協(xié)議

疾病患者救助資助協(xié)議編號(hào)：__________

甲方（救助方）：XXX慈善基金會(huì)

地址：XXX省XXX市XXX區(qū)XXX路XXX號(hào)

乙方（受助方）：XXX疾病患者

地址：XXX省XXX市XXX區(qū)XXX路XXX號(hào)

鑒于甲方為推動(dòng)社會(huì)公益事業(yè)發(fā)展，致力于救助貧困疾病患者，乙方因患有疾病，生活困難，特此簽訂本協(xié)議。

本協(xié)議的目的是明確甲乙雙方在疾病患者救助資助方面的權(quán)利義務(wù)，確保救助工作的順利進(jìn)行，共同促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定。

雙方的責(zé)任和義務(wù)：

甲方責(zé)任和義務(wù)：

1.甲方應(yīng)按照本協(xié)議的約定，向乙方提供必要的醫(yī)療救助資金。

2.甲方負(fù)責(zé)對(duì)乙方提供的病情資料進(jìn)行審核，確保救助資金的使用符合救助宗旨。

3.甲方有責(zé)任對(duì)乙方的生活狀況進(jìn)行定期跟蹤，確保救助資金的合理使用。

4.甲方應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，確保救助資金的合法合規(guī)使用。

5.甲方應(yīng)在救助過(guò)程中，對(duì)乙方隱私予以保護(hù)，不得泄露乙方個(gè)人信息。

6.甲方應(yīng)定期向乙方反饋救助資金的到位和使用情況，保持雙方的溝通。

乙方責(zé)任和義務(wù)：

1.乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供自己的病情資料，包括但不限于病歷、診斷證明等。

2.乙方應(yīng)積極配合甲方的救助工作，按照甲方的要求提供相關(guān)信息。

3.乙方在收到救助資金后，應(yīng)合理使用，不得挪用、浪費(fèi)或?yàn)E用。

4.乙方應(yīng)在救助期間，定期向甲方匯報(bào)病情和生活狀況，接受甲方的監(jiān)督。

5.乙方應(yīng)自覺(jué)維護(hù)甲方形象，不得以任何方式損害甲方的聲譽(yù)。

6.乙方應(yīng)遵守國(guó)家法律法規(guī)，不得從事違法活動(dòng)。

雙方權(quán)利：

1.甲方有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、完整的病情資料。

2.甲方有權(quán)監(jiān)督乙方救助資金的使用情況。

3.乙方有權(quán)了解自己的病情資料在救助過(guò)程中的使用情況。

雙方義務(wù)：

1.甲方有義務(wù)按照協(xié)議約定，及時(shí)、足額地向乙方提供救助資金。

2.甲方有義務(wù)對(duì)乙方隱私予以保密。

3.乙方有義務(wù)按照甲方要求，合理使用救助資金。

4.乙方有義務(wù)向甲方匯報(bào)病情和生活狀況，接受甲方的監(jiān)督。

合同金額與支付方式：

1.本協(xié)議約定的救助資金總額為人民幣_(tái)_____元整（大寫(xiě)：______元整）。

2.支付方式如下：

a.甲方在簽訂本協(xié)議后____個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付首期救助資金，金額為人民幣_(tái)_____元整（大寫(xiě)：______元整）。

b.乙方在接受首期救助資金后，需向甲方提交醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)證明，甲方在收到乙方提交的資料后____個(gè)工作日內(nèi)，支付剩余救助資金，金額為人民幣_(tái)_____元整（大寫(xiě)：______元整）。

3.額外費(fèi)用處理：

a.在救助過(guò)程中，若因乙方病情變化產(chǎn)生額外醫(yī)療費(fèi)用，乙方應(yīng)及時(shí)向甲方報(bào)告，并由甲方根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)估。

b.甲方在確認(rèn)額外費(fèi)用合理且符合救助條件的情況下，可按照原救助資金比例予以支付。

4.甲方支付救助資金時(shí)，乙方應(yīng)提供有效的收款賬戶信息，包括賬戶名稱、開(kāi)戶銀行及賬號(hào)。

5.甲方支付救助資金后，乙方應(yīng)向甲方提供相應(yīng)的收據(jù)或銀行進(jìn)賬單，作為甲方支付資金的憑證。

6.甲方在支付救助資金時(shí)，應(yīng)確保資金來(lái)源合法，不得違反國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)。

7.本協(xié)議的支付方式如有變更，雙方應(yīng)書(shū)面協(xié)商一致，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。

違約與爭(zhēng)議解決機(jī)制：

1.違約責(zé)任：

a.若甲方未按本協(xié)議約定的時(shí)間支付救助資金，每逾期一日，應(yīng)向乙方支付_____%的違約金。

b.若乙方未按協(xié)議約定提供真實(shí)、完整的病情資料，甲方有權(quán)停止救助資金的支付，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

c.若乙方未合理使用救助資金，甲方有權(quán)追回已支付的救助資金，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

2.爭(zhēng)議解決：

a.雙方應(yīng)本著友好協(xié)商的原則，解決本協(xié)議履行過(guò)程中產(chǎn)生的任何爭(zhēng)議。

b.如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交至協(xié)議簽訂地的人民法院提起訴訟，由有管轄權(quán)的人民法院依法審理。

c.雙方也可選擇仲裁方式解決爭(zhēng)議，仲裁機(jī)構(gòu)為_(kāi)_____仲裁委員會(huì)，仲裁裁決為終局裁決，對(duì)雙方具有約束力。

3.適用法律：

本協(xié)議的簽訂、效力、解釋、履行、終止及其爭(zhēng)議的解決均適用中華人民共和國(guó)法律。

4.管轄法院：

本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決，均以協(xié)議簽訂地為管轄法院。

5.特別條款：

a.如因不可抗力因素導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法履行或部分條款無(wú)法履行，雙方應(yīng)相互理解，并協(xié)商解決。

b.任何一方在履行本協(xié)議過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)對(duì)方有違反國(guó)家法律法規(guī)的行為，有權(quán)立即停止履行本協(xié)議，并要求對(duì)方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

6.本協(xié)議的違約與爭(zhēng)議解決機(jī)制為本協(xié)議不可分割的一部分，與協(xié)議其他條款具有同等法律效力。

附則：

1.生效條件：

本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。甲方在收到乙方簽署的協(xié)議后，應(yīng)在____個(gè)工作日內(nèi)完成首期救助資金的支付，否則本協(xié)議視為無(wú)效。

2.有效期：

本協(xié)議的有效期為自生效之日起____年。在本協(xié)議有效期內(nèi)，雙方應(yīng)嚴(yán)格按照協(xié)議約定履行各自的權(quán)利和義務(wù)。

3.變更：

本協(xié)議的任何變更，必須經(jīng)雙方書(shū)面同意，并簽訂書(shū)面補(bǔ)充協(xié)議。未經(jīng)雙方同意，任何一方不得擅自變更本協(xié)議的內(nèi)容。

4.終止：

a.本協(xié)議因救助目的實(shí)現(xiàn)而終止。

b.雙方協(xié)商一致，書(shū)面同意終止本協(xié)議。

c.一方違約，另一方有權(quán)終止本協(xié)議，并追究違約方的法律責(zé)任。

5.終止后的處理：

a.本協(xié)議終止后，甲方已支付的救助資金不再退還。

b.本協(xié)議終止后，雙方應(yīng)各自承擔(dān)因履行本協(xié)議而產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)，并按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)處理善后事宜。

6.通知：

雙方應(yīng)通過(guò)以下方式相互通知：

a.以書(shū)面形式發(fā)送至對(duì)方指定的地址或電子郵箱。

b.送達(dá)通知后____個(gè)工作日，視為對(duì)方已收到通知。

7.協(xié)議的解除：

a.本協(xié)議在任何一方違約的情況下，非違約方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)違約責(zé)任。

b.解除本協(xié)議，雙方應(yīng)書(shū)面確認(rèn)，并按照協(xié)議約定處理相關(guān)事宜。

8.合同份數(shù)：

本協(xié)議一式____份，甲乙雙方各執(zhí)____份，具有同等法律效力。

9.其他：

本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。本協(xié)議的任何補(bǔ)充協(xié)議、附件均為本協(xié)議不可分割的一部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。

附件：

1.乙方病情資料：

a.乙方病歷復(fù)印件；

b.乙方疾病診斷證明書(shū)復(fù)印件；

c.乙方相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)復(fù)印件；

d.乙方身份證復(fù)印件。

2.救助資金使用計(jì)劃：

a.乙方提供的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算表；

b.乙方提出的救助資金使用計(jì)劃書(shū)。

3.支付憑證：

a.甲方支付首期救助資金的銀行進(jìn)賬單復(fù)印件；

b.甲方支付剩余救助資金的銀行進(jìn)賬單復(fù)印件。

4.協(xié)議簽訂證明：

a.雙方簽字蓋章的協(xié)議原件。

5.其