精進成長之學(xué)習(xí)心得（四）-?《金匱要略》之黃芪桂枝五物湯心得體會

精進成長之學(xué)習(xí)心得（四）——?《金匱要略》之黃芪桂枝五物湯心得體會《金匱要略》云：“血痹，陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”《金匱要略》以黃芪桂枝五物湯主治“血痹”，其證為“身體不仁，如風(fēng)痹狀”。“身”是指人的軀干部分，“體”指人的四肢部分?！叭省敝^痛癢相知，感覺靈敏，“不仁”是指感覺障礙，多為知覺麻痹的癥狀?！叭顼L(fēng)痹狀”就是像“風(fēng)痹”的樣子。何謂“風(fēng)痹”？《金匱要略》中風(fēng)歷節(jié)病篇云：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂，此為痹。脈微而數(shù)，中風(fēng)使然?！薄帮L(fēng)痹”應(yīng)該是中風(fēng)之痹。那么，為什么說“如風(fēng)痹狀”？因為中風(fēng)病分為邪在絡(luò)、在于經(jīng)、入于腑，入于臟的不同類型。其中，“邪在于絡(luò)，肌膚不仁”，是很容易和血痹病相混淆的?！帮L(fēng)痹”和“血痹”都有“不仁”的表現(xiàn)，二者的區(qū)別在于風(fēng)痹除了知覺障礙之外，更有肢體運動障礙，而“血痹”在僅僅是知覺障礙，肢體的活動并不受到限制?！叭顼L(fēng)痹狀”包含了鑒別診斷的內(nèi)容。莫枚士論述本方說，此桂枝湯去甘草，倍生姜加黃芪也。為芪姜并用之法，蓋發(fā)散之力大矣。脈左右俱微而身不仁，其風(fēng)留著于絡(luò)，遏其營氣，莫此為甚，自非桂枝湯所能治。桂枝湯中桂枝、生姜為外藥，芍藥、甘草、大棗為內(nèi)藥。本方可看作桂枝湯去甘草、重用生姜再加黃芪。去甘草則方劑的作用走里減弱，重用生姜則方劑趨向偏于走表；黃芪也走表，吉益東洞謂之主“肌表之水?！币粶p二加使整個方子治療方向趨于肌膚之間，其所主比桂枝湯更為表淺?；騿柡尾蝗ド炙帲俊渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂芍藥“除血痹”，故不可去也。本方方后有小子云“一方有人參”。如果在加人參，應(yīng)該和桂枝新加湯作比較。新加湯是治療發(fā)汗過多以身疼痛、脈沉遲為主證，乃營分不足，濡養(yǎng)不及所致。本方證營氣不虛，只是為風(fēng)邪所遏制，不得濡養(yǎng)肌膚而已。其所治重點不在于增營分，而在于發(fā)散絡(luò)中風(fēng)邪，故生姜用量特別大。用黃芪實表除水，此物并有營養(yǎng)肌膚之功。如果兼有營分不足，加人參也無妨。另外本方證病位在絡(luò)，當(dāng)歸四逆湯證病位則在經(jīng)，為寒凝經(jīng)脈，治在溫通。本方證的“身體不仁”有哪些臨床表現(xiàn)？部分醫(yī)家認為本方用于麻木感和感覺遲鈍的病證。使用的指征是多汗，汗出則癥狀加重以及皮膚有增厚的感覺。皮膚色白而軟是含黃芪方劑的應(yīng)用指征之一。其實麻木感、感覺遲鈍、皮膚增厚感、瘙癢等只是“身體不仁”的一部分表現(xiàn)，還包括酸麻、困脹、沉緊、蟲爬和燒灼等難以形容的不適感。就其程度而言，可以是局限于四肢末梢，也可以是全身性的。從《金匱要略》的原文來看，血痹除了“身體不仁”外，還當(dāng)有汗出和脈象的改變。本方證的病理狀態(tài)為輕度體力降低或末梢循環(huán)不良，引起皮膚感覺障礙、肌肉攣縮、汗腺分泌異常。方中以黃芪