膝痹病（膝關(guān)節(jié)退行性病變）中醫(yī)診療方案

膝痹?。ㄏリP(guān)節(jié)退行性病變）中醫(yī)診療方案一、中西醫(yī)病名中醫(yī)病名：膝痹?。═CD編碼：BNV090）西醫(yī)病名：膝關(guān)節(jié)退行性病變（ICD-10編碼：M17.900×002）診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）參照1995年1月1日推行，由國家中醫(yī)藥管理局宣布的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》中的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)“骨痹”的診斷，其診斷依照為：“由于年老體衰，骨失滋潤，氣血失調(diào)，所致局部或全身骨關(guān)節(jié)退化改變。臨床表現(xiàn)以大關(guān)節(jié)疼痛，以關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，運(yùn)作牽強(qiáng)，舌質(zhì)偏暗，舌苔薄，脈滑或弦為次癥。常有于退行性骨關(guān)節(jié)病，肥大性改變?！保?）發(fā)病及病情的輕重長與勞累以及季節(jié)、天氣的寒冷潤濕等天氣變化有關(guān)，某些痹癥的發(fā)生和加重可與飲食不當(dāng)有關(guān)。（3）本病可發(fā)生于任何年齡，但不同樣年齡的發(fā)病于基本的種類有必然的關(guān)系。（4）臨床表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚至關(guān)節(jié)劇痛，胂大、強(qiáng)硬、變行。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)診治指南》（2007年版）。（1）近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；（2）X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；（3）關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC＜2000個(gè)/ml；（4）中老年患者（≥40歲）；（5）晨僵≤30分鐘；（6）活動(dòng)時(shí)有骨擦音（感）；綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合（1）+（2）條或（1）+（3）+（5）+（6）條或（1）+（4）+（5）+（6）條，可診斷膝關(guān)節(jié)退行性病變。骨性關(guān)節(jié)炎的分級(jí)根據(jù)Kellgren和Lawrecne的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨性關(guān)節(jié)炎分為五級(jí)：0級(jí)：正常。Ⅰ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅。Ⅱ級(jí)：有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄。Ⅲ級(jí)：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨質(zhì)輕度硬化改變，范圍較小。Ⅳ級(jí)：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯。關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。疾病分期根據(jù)臨床與放射學(xué)結(jié)合，可分為以下三期：早期：癥狀與體征表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，多見于內(nèi)側(cè)，上下樓或站起時(shí)猶重，無明顯畸形，關(guān)節(jié)間隙及周圍壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)（+），關(guān)節(jié)活動(dòng)可。X線表現(xiàn)（0-I級(jí)）。中期：疼痛較重，可合并腫脹，內(nèi)翻畸形，有屈膝畸形及活動(dòng)受限，壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)（+），關(guān)節(jié)不穩(wěn)。X線表現(xiàn)（Ⅱ-Ⅲ級(jí)）。晚期：疼痛嚴(yán)重，行走需支具或不能行走，內(nèi)翻及屈膝畸形明顯，壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)（+），關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯縮小，嚴(yán)重不穩(wěn)。X線表現(xiàn)（Ⅳ級(jí)）。證候診斷1.風(fēng)寒濕痹阻證：肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感或患處表現(xiàn)腫脹感，關(guān)節(jié)活動(dòng)欠靈活，畏風(fēng)寒，得熱則舒。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或濡。2.肝腎虧虛證：膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚，舌質(zhì)紅、少苔，脈沉細(xì)無力。（四）鑒別診斷1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：兩者都累及膝關(guān)節(jié)等，然而類風(fēng)濕以近指關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的病變?yōu)橥怀?，且關(guān)節(jié)腫痛，滑膜炎癥遠(yuǎn)較骨性關(guān)節(jié)炎明顯，很少出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)，且類風(fēng)濕因子陽性，血沉增快。2.銀屑病關(guān)節(jié)炎：可累及膝關(guān)節(jié)，但X線表現(xiàn)與骨性關(guān)節(jié)炎不同?；颊咂つw有銀屑病皮疹。3.假性痛風(fēng)：為焦磷酸鈣晶體沉著于關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、包膜、韌帶而引起局部關(guān)節(jié)（其中以膝受累多見）的腫痛，X線表示關(guān)節(jié)軟骨面有鈣化線，關(guān)節(jié)液中可找到焦磷酸鈣的結(jié)晶。后兩者可與骨性關(guān)節(jié)鑒別。4.膝關(guān)節(jié)骨內(nèi)囊腫：這是以軟骨下X線透亮區(qū)，出現(xiàn)骨內(nèi)囊腔變?yōu)樘卣鳌＿@種病損好發(fā)于中年人，臨床癥狀輕微，無損傷病史，X線往往在長股骨骺部位或扁平骨、關(guān)節(jié)軟骨面下區(qū)域出現(xiàn)囊腔變，往往孤立性，囊腔邊緣清晰，病損邊緣有硬化骨，特別是在關(guān)節(jié)非負(fù)重區(qū)更為明顯。病理特征表現(xiàn)為單房性或多房性囊腔結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)含有白色或黃色膠狀物質(zhì)，邊緣有纖維組織襯墊所包裹。骨內(nèi)囊腫的特點(diǎn)，包括囊腔好發(fā)在關(guān)節(jié)的非負(fù)重區(qū)，囊腔往往單發(fā)，病灶范圍較大，相對(duì)癥狀較輕，具有較正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)等，可與退行性骨關(guān)節(jié)病相鑒別。三、中醫(yī)治療方案（一）中醫(yī)外治治療1.針刺治療局部取穴：陽陵泉、陰陵泉、足三里、犢鼻穴、膝眼。遠(yuǎn)道取穴：昆侖、懸鐘、三陰交、太溪。方法：進(jìn)針前穴位皮膚碘酒消毒，再用75%乙醇脫碘消毒；采用指切或夾持進(jìn)針法，垂直于皮膚進(jìn)針，針刺深度按部位不同在10-25mm范圍，捻轉(zhuǎn)得氣（局部酸，脹，重，麻感）后留針，留針30分鐘后起針，每次30分鐘，每日治療1次，14天為1療程。2.溫針灸療法取穴：血海、梁丘、內(nèi)外膝眼、陽陵泉在普通針刺基礎(chǔ)上放置艾炷燃燒，待艾炷燃燒結(jié)束后取下。用以溫通經(jīng)脈，散寒通滯。3.溫箱灸療法在膝關(guān)節(jié)上放置特制灸盒，將點(diǎn)燃的艾條放置于內(nèi)，對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行熏灼。用以散寒通脈。4.聚能灸療法在膝關(guān)節(jié)上涂抹特制藥粉，其上放置姜泥，姜泥用紗布包裹，將點(diǎn)燃的聚能灸盒放于姜泥之上，用防火布固定，待其內(nèi)艾絨燃滅后取下。5.推拿手法治療體位：患者先取俯臥位，下肢伸直放松，踝關(guān)節(jié)下墊低枕。（1）治療者以拿法或滾法施于大腿后側(cè)（腘繩?。⑿⊥群髠?cè)約2分鐘。推、揉或一指禪推腘窩部2分鐘。（2）先以滾法施于患肢闊筋膜張肌、股四頭肌、內(nèi)收肌群約3分鐘。然后摩、揉或一指禪推法施于內(nèi)外膝眼、阿是穴，每穴操作約40秒。（3）推髕骨：向上下內(nèi)外各方向推動(dòng)髕骨，先輕柔的推動(dòng)數(shù)次，再將髕骨推至極限位，維持2-3秒，反復(fù)3次。（4）膝關(guān)節(jié)拔伸牽引：治療者雙手握持小腿遠(yuǎn)端拔伸并持續(xù)2秒，力量以有膝關(guān)節(jié)牽開感為度，反復(fù)5次；然后，以同法作持續(xù)牽引約30秒（如有助手，可由助手固定大腿遠(yuǎn)端，再行上述操作）。（5）被動(dòng)屈伸，收展髖關(guān)節(jié)，至極限位（以病人能忍受為度），反復(fù)3次；被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，至極限位（以病人能忍受為度），反復(fù)3次。每次治療約30分鐘，每日1次，14天為一療程。（二）運(yùn)動(dòng)治療以輕微的肌肉活動(dòng)為主。當(dāng)患者關(guān)節(jié)發(fā)炎、腫脹時(shí)，為了避免關(guān)節(jié)攣縮，一可以使用主動(dòng)輔助性運(yùn)動(dòng)。由于患者運(yùn)動(dòng)時(shí)可以控制自己的關(guān)節(jié)，比較不會(huì)引起肌肉痙攣，對(duì)關(guān)節(jié)亦較無傷害。應(yīng)鼓勵(lì)患者在白天進(jìn)行每小時(shí)2-3分鐘的肌肉等長收縮練習(xí)，以防止肌萎縮。這種部分輔助運(yùn)動(dòng)練習(xí)方法可減少發(fā)生拉傷的可能，而促進(jìn)了在被動(dòng)活動(dòng)時(shí)不能被激發(fā)的本體感受反射。治療師及醫(yī)生必須仔細(xì)觀察患者的耐受性，控制活動(dòng)量。如在運(yùn)動(dòng)后疼痛和痙攣時(shí)間超過1小時(shí)，就意味著運(yùn)動(dòng)過度，在下次治療時(shí)必須減少運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。（三）辨證選擇口服中藥湯劑1.風(fēng)寒濕痹證治法：祛風(fēng)散寒，除濕止痛。推薦方藥：防己黃芪湯合防風(fēng)湯加減。防己10g黃芪20g防風(fēng)12g麻黃10g桂枝10g當(dāng)歸10g羌活10g獨(dú)活10g秦艽10g茯苓12g甘草6g生姜6g。用法：水煎服，每日1劑，早晚分服。2.肝腎虧虛證治則：補(bǔ)肝腎，強(qiáng)壯筋骨。推薦方藥：獨(dú)活寄生湯加減：獨(dú)活10g寄生10g杜仲10g牛膝10g細(xì)辛3g秦艽10g茯苓12g肉桂3g防風(fēng)12g川芎6g黨參10g甘草6g當(dāng)歸10g白芍15g熟地12g。用法：水煎服，每日1劑，早晚分服。四、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.臨床治愈：膝痛、腫脹完全消失，行走及上下樓梯無不適感。2.顯效：靜息無膝痛，無腫脹，偶有活動(dòng)時(shí)疼痛，行走時(shí)無疼痛，不影響工作及生活。3.有效：膝痛時(shí)發(fā)時(shí)止，行走時(shí)仍有輕度疼痛，上下樓稍感不便，關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限。4.無效：膝痛、腫脹及活動(dòng)時(shí)疼痛無明顯改善。（二）評(píng)價(jià)方法采用國際膝骨關(guān)節(jié)炎WOMAC量表（v3.1）進(jìn)行關(guān)節(jié)指數(shù)評(píng)分判定法。采用VAS評(píng)價(jià)的每一個(gè)問卷問題，總指數(shù)積分用24個(gè)組成項(xiàng)目的積分總數(shù)來表示，WOMAC指數(shù)越高表示膝痹越嚴(yán)重，根據(jù)總積分，按下列標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估輕重程度：輕度＜80，中度80-120，重度＞120。VAS：該方法采用一條10cm的直線或尺，兩端標(biāo)明0和10的字樣，讓患者在直線或尺上標(biāo)出自己疼痛或功能受限程度的相應(yīng)位置。┗━┻━┻━┻━┻━┻━┻━┻━┻━┻━┛0123456789100cm：0分，無痛，無任何疼痛感覺；1-3cm：1-3分，輕度疼痛，不影響工作生活；4-6cm：4-6分，中度疼痛，影響工作和日常生活；7-9cm：7-9分，重度疼痛，疼痛劇烈，嚴(yán)重影響工作及生活；10cm：10分，不可忍受的疼痛即劇痛。WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)疼痛僵硬進(jìn)行日?；顒?dòng)的難度1.在平坦的地面上行走2.上樓梯或下樓梯3.晚上，在床上打擾您睡眠的疼痛4.坐著或躺著5.挺直身體站立6.您的僵硬狀況在早晨剛醒來時(shí)有多嚴(yán)重