精進成長之學習心得（十九）-?《傷寒論》學習體會之“不得眠”

精進成長之學習心得（十九）——?《傷寒論》學習體會之“不得眠”不得眠，是指入睡困難、睡后多夢易醒、醒后不易入睡，以致睡眠時間縮短、甚至徹底不能入睡的病癥。而于仲景所論之不得眠諸證甚詳?，F(xiàn)將其臨床辨治分類如下：一、熱擾心神不得眠各種原因引起內熱壅盛或陰虛火旺，擾亂心主，神魂不安則不得眠，治宜據(jù)證而論。1.熱擾胸膈傷寒表證誤治或陽明熱證誤下，致熱邪留擾胸膈，心神不安而不得眠。癥見虛煩不得眠，心煩懊儂，伴見口渴欲飲、身熱汗出、舌紅脈數(shù)等熱象。治宜清宣郁熱，寧心安神，方用桅子豉湯。2.陰虛水熱互結素體陰虧，或邪熱傷陰，且水津代謝失常，致水濕之邪與邪熱相結，陰虛失養(yǎng)，飲邪沖逆，熱邪擾動，皆可致心神不寧而不得眠?！秱摗?19條曰：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之?！逼渥C既有陰虛內熱之象，如潮熱面紅，五心煩熱，舌紅少苔，脈來細數(shù)等；且伴飲邪內蓄之征，如下利嘔咳，小便不利，甚或面浮肢腫等。其證虛實相兼，且病在下焦，與前證大相徑庭。治宜清熱育陰利水，方用豬苓湯。3.熾、灼耗真陰，此皆陰虛火旺之由也。陰虛不能濡養(yǎng)，火亢自亂心神，則煩躁而不得眠。《傷寒論》303條云：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”其證與豬苓湯證相較，虛火之象更為明顯，故見潮熱顴紅，目眩耳鳴，舌質紅絳，脈細數(shù)等；但無小便不利，面浮身腫等飲邪內停之征。治宜清熱瀉火，養(yǎng)陰安神，方用黃連阿膠湯。至于心肺陰虛內熱之欲臥不能臥，欲行不能行，病屬百合病，其證較黃連阿膠湯證略為輕淺，治以百合地黃湯。4.陽明腑實陽邪內盛，與燥屎相結成實，腑氣不通，濁熱上擾，故煩亂不眠?！秱摗?42條曰：“病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯?！逼渥C與熱擾胸膈不得眠區(qū)別在于，前證為無形邪熱留擾胸膈，本證為有形之邪與無形邪熱相結成實，故應兼見腹?jié)M硬痛，大便秘結。治宜攻下熱實，方用大承氣湯。二、陰盛陽虛不得眠邪入少陰，陽氣虛損，虛陽為盛陰所逼，欲爭無力，晝日得天陽之助，尚或勉力相爭，則煩躁不得眠；入夜則外助無由，是以虛憊不堪，似睡非睡，似清非清?！秱摗?1條曰：“下之后，復發(fā)汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔不渴無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之?！逼渥C多因外寒直中，陽氣暴虛，每伴惡寒肢厥，嘔利身蜷，舌脈微等癥。治宜急救回陽，方用干姜附子湯。若因腎氣不足而發(fā)婦人轉胞之病，其證熱不得臥，乃虛陽上擾之故。兼見小便不通，少腹脹滿，倚息難平，脈弱舌淡等，此亦陽虛不得臥之另一端緒也，與上證相較，惟陰寒之邪不重耳。治宜溫振腎陽，方用腎氣丸。若陰證陽虛，證見“脈微細沉，但欲臥，汗出不煩自欲吐。至五六日，自利，復煩躁不得臥寐者”；或“傷寒發(fā)熱，下利厥逆，躁不得臥者”，雖其發(fā)熱煩躁等癥貌似陽復佳兆，然服寒諸證卻未稍減，此陰盛已極而陽氣外亡之險情也。故仲景斷之曰“死”。雖如此，仍當盡力圖之，以重劑通脈四逆或白通加豬膽汁湯救之。三、陰血虧虛不得眠肝郁血虛，心神失養(yǎng)，則不得眠。《金匱要略血痹虛勞病篇》云：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！逼渥C多因情志抑郁，陰血暗耗，每見心悸夢多，虛煩失眠，頭暈目花，神情疲憊，面白無華；或顴紅盜汗，五心煩熱，口干咽燥，舌淡或紅而少津，脈細弱或虛數(shù)。本證與陰虛火旺證同中有異：本證重在陰血內虧，虛熱之有無，無關宏旨；前證則陰虛與內熱并重，故以清熱養(yǎng)陰為法。本證治宜養(yǎng)陰安神，方用酸棗仁湯（酸棗仁、川芎、知母、茯苓、甘草）。若素體血虧之人，復發(fā)其汗而更傷其陰，必變證叢生?！秱摗?6條曰：“蛆家不可發(fā)汗，汗出，額上陷脈急緊，直視不能朐，不得眠。”共證陰血大虛，心神失養(yǎng)而經(jīng)肪失濡，故見上證。治當補養(yǎng)陰血，自為不移之法，方藥可選芍甘湯合四物湯化裁。若吐衄，失血過多，則氣隨血脫，虛陽上浮，而見咳逆上氣，其脈數(shù)而有熱，不得臥者”，雖亦陰血虧虛之證。臨床當以獨參湯或參附湯固脫救逆。四、痰飲阻滯不得眠素體脾弱，水濕內留；或外濕侵襲，脾陽受困，而致痰飲內生，陰遏清陽，擾亂心神，則為不眠。仲景在《金匱要略》中據(jù)其不同臨床表現(xiàn)，分為如下幾種。1.痰濁壅肺濁痰壅塞，肺失清肅，臥則氣逆更甚，故但坐不得眠?！督饏T要略肺痿肺癰咳嗽上氣病篇》曰：“咳逆上氣，時時吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之?！逼渥C兼見咳喘胸悶，氣壅痰涌，面色青紫，舌苔白膩，脈象弦滑等。治宜宣壅導滯，利竅豁痰，方用皂莢丸。2.痰熱壅滯風熱犯肺，肺氣不利，更兼痰濁相搏，痰熱壅滯，難以安臥；且邪擾心神，煩亂不安，故不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之。其證與前證之單純痰閉不同，更兼風熱化痰，瀉肺平喘，方用葶藶大棗瀉肺湯。3.痰閉胸陽寒痰壅盛，閉塞心脈，胸陽痹阻，因之咳唾短氣而不得臥?！督饏T要略胸痹心痛短氣病篇》云：“胸痹不得臥，心痛徹心，胸悶氣短，咳唾喘氣，舌質青紫，脈滑弦緊等。治宜通陽豁痰，宣痹止痛，方用瓜萎薤白半夏湯。4.飲停胸膈飲停胸膈，病屬支飲。其證“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫”。據(jù)《金匱要略痰飲咳嗽病篇》所論，若支飲重癥，證兼心下痞堅，面色黧黑，喘滿難平者，可以苦辛通降這術防己湯逐飲通滯；若飲邪犯肺而不得息者，則宜葶藶大棗瀉肺湯；若嘔喝者，則宜小半夏湯降逆止嘔。5.水氣凌心因心陽虛衰，水飲內蓄，飲邪凌心，則不得臥?！督饏T要略水氣病篇》曰：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫?！闭撝形闯龇街危梢詼仃栃兴ㄖ沃?，方用桂枝甘草合真武湯化裁。五、濕盛陽遏不得眠水濕侵襲，郁于肌膚，濕盛陽遏，病發(fā)黃汗。其證據(jù)《金匱要略水氣病篇》，當見汗出黃，身癢癮診，身腫而冷，胸中窒悶，不能食，暮躁不得眠，小便不利等。治宜調和營衛(wèi)，通陽除濕，方用芪芍桂酒湯或桂枝加黃芪湯。若寒濕郁滯，肝膽失職，并見躁不得睡，脈弱濡緩，舌淡苔白等，此亦濕遏所致不得眠之又一候也。臨床治療可據(jù)仲景大法，于寒濕中求之，以茵陳五苓散或理中湯化裁。若濕熱滯而病狐惑，亦可見臥起不安，其證與前之黃汗、黃疸不得眠不同，表現(xiàn)為目、咽、陰部紅腫潰爛，并兼見一系列濕熱之象。治宜清化濕熱，方用甘草瀉心湯。六、氣血郁滯不得臥婦人產(chǎn)后，氣血失調，郁滯不行，心神不寧，故煩懣不得臥。證兼胸脅滿悶，少腹硬痛，舌暗，脈弦或澀等，與陽明腑實不得臥相較，其病位、病機均自不同，故臨床表現(xiàn)亦有所異。治宜調理氣機，和血止痛，方用枳實芍藥散。不眠之證甚多，除上述各證外，臨床上尚可見到下述證型。如肝經(jīng)郁熱不得眠，證由惱怒傷肝、氣郁化