精進(jìn)成長之學(xué)習(xí)心得（十八）-《傷寒論》驚悸、煩、不得眠學(xué)習(xí)體會

精進(jìn)成長之學(xué)習(xí)心得（十八）—《傷寒論》驚悸、煩、不得眠學(xué)習(xí)體會醫(yī)圣張仲景情志相關(guān)疾病所論甚多，有“百合病、臟燥、奔豚氣、肝著、梅核氣、不寐、厥證等，對“驚”、“煩”、“不得眠”論述也頗多，涉及處方幾十首，用藥簡練，配伍精妙，常常寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，且從病因病機(jī)著手，不單安神只圖其標(biāo)。本人歷來崇尚經(jīng)方，對仲景治療“驚悸”、“煩”、“不得眠”有所心悟，現(xiàn)結(jié)合臨床略談體會。一、“驚悸”1.驚悸概念：傷寒寸口脈動而弱，動則為驚，弱則為悸。動者，動蕩而不寧，弱者，濡弱而不暢也，《傷寒·脈法》。驚自外至，因驚則氣亂，故脈動而不寧；悸因中虛，自內(nèi)生，故脈弱而無力。仲景所述“驚”（或伴悸）為情志疾病，是心失“藏神”之職；仲景之“悸”有“心悸”、“心動濟(jì)”“心下悸”“心中悸”。既可是心失藏神之職、情志所傷而悸，也可是心失主血脈之職，心脈所傷而悸。后世所述“怔忡”常指后者。2.病機(jī)及原文：2.1傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。該方為主治三陽合病，尤以少陽樞機(jī)不利為主，以胸滿煩驚、小便不利、一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者為辨證要點。類似于西醫(yī)中的軀體形式障礙或軀體性焦慮。臨床很多醫(yī)生常常用柴胡疏肝散或丹梔逍遙散治之，難于取效。2.2發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主之；傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。二方均為心陽不振，心失所養(yǎng)。但后者癥狀較重。前者類似于西醫(yī)中的胃腸功能紊亂、焦慮癥或驚恐發(fā)作的輕癥；或者類似于驚恐發(fā)作伴有精神病性癥狀或癔癥性腦病。2.3傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”；“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。該方常用于治療氣血虧虛，陰陽失調(diào)，營衛(wèi)不和，心失所養(yǎng)所致驚悸、失眠者，古言“欲求陰陽之和者，必于中氣，求中氣之立者，必以建中也”。其特征除心悸心煩外，還表現(xiàn)為中焦虛寒、體質(zhì)虛弱、營衛(wèi)不和（手足煩熱、夢失精）。類似于西醫(yī)中的神經(jīng)衰弱。2.4少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，四逆散主之。氣機(jī)不暢，血運(yùn)受阻，氣血郁滯，陽郁不達(dá)，心陽不振，因抑而悸。類似于西醫(yī)的神經(jīng)癥，既有情緒抑郁、又有心、胃腸植物神經(jīng)功能紊亂。2.5奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，借從驚恐得之；燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上撞心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯；奔豚氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之。奔豚氣臨床甚為常見，病人常認(rèn)為患了心血管疾病，非常緊張。前方為心陽不足，不能下達(dá)于腎，以至水氣擾心、驚悸不安；后者為肝胃郁熱、郁而上沖于心，以致驚恐不安。該病類似于西醫(yī)中的驚恐發(fā)作至于《傷寒雜病論》中炙甘草湯、真武湯、半夏麻黃丸等乃為治療心失主血脈之職。驚悸以驚為主常是情志疾病所致，而以悸為主可能是心脈所傷，辯識要點觀其和情緒關(guān)系是否密切、是否伴有心煩、失眠、憂郁等情志癥狀，以及病人個性氣質(zhì)。仲景重視陽氣尤其心陽在藏神中的作用，善用振陽溫陽、或寒溫并用，這和當(dāng)今動輒應(yīng)用清熱之法迥異，若方證相符，往往出現(xiàn)預(yù)想不到效果。此外，仲景許多治療心煩不寐的方如黃連阿膠湯、酸棗仁湯等也能治療驚悸。二、“煩”“煩”在《傷寒雜病論》全書中運(yùn)用134次，涉及原文120余條，然仲景所言煩，一為煩躁、悶亂不寧，可以是情志所傷，也可因軀體疾病所至心煩，如陽明經(jīng)證。其二為“甚”、“多”之意。前者如：“因燒針煩躁者”，“郁郁微煩”，“虛煩不得眠”；“身體煩疼”，后者如：“大煩渴不解”，“煩咳者，必吐血”等。這里所述為前者。心煩常常伴有失眠、疲倦、脅痛、全身不適等，但病人常常反復(fù)敘述軀體癥狀而不愿意表述精神、情緒癥狀，故需細(xì)問。煩的表現(xiàn)有郁而心煩，煩而焦躁，心煩易怒。病機(jī)及原文1.少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。本方用于治療心腎不交之心煩（煩而易怒）不寐，因腎水不足于下，心火獨(dú)亢于上之水火不濟(jì)。證見心中煩，不得臥。本證陰虛較重，實火亦甚，心煩焦躁，遇事不遂加重，并伴見口干咽燥、甚至口舌生瘡、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)之象。臨床常用于治療陰虛火旺的原發(fā)性失眠，焦慮性失眠。2.虛勞，虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。酸棗仁湯用于治療心肝陰血虧虛之心煩不寐，心肝血虛，則神魂不安，故心煩不得眠。與黃連阿膠湯不同，該方多用于治療陰虛為主，實火不甚明顯。虛煩乃因（陰）虛致煩、且莫名而煩，煩而不怒、病程較長。臨床上常用于原發(fā)性失眠、混合性焦慮抑郁癥之失眠等。3.發(fā)汗后，水藥不得入口，為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊儂，梔子豉湯主之。梔子豉湯及其加減方臨床常用于治療邪熱擾心之心煩懊儂、煩而急躁。所謂虛煩是相對于陽明實證，乃無形熱邪所致。該方為治療實證煩躁之要方。4.陽明病，下之、心中懊儂而煩，胃中有燥屎者，可攻，宜大承氣湯。陽明腑實，熱濁之氣上攻擾心，以至心煩懊儂，此必兼有腹?jié)M痞賬、大便干結(jié)、潮熱等。陽明病并非情志所傷，但情志疾病，若內(nèi)壅熱結(jié)，不予通下腑熱，則煩躁難減。5.傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。邪郁少陽、樞機(jī)不利。邪傳于少陽，停在半表半里，而導(dǎo)致少陽樞機(jī)不利，郁熱內(nèi)生，郁熱循膽經(jīng)上擾心包下犯脾胃。該證癥狀豐富，除可見情緒方面癥狀心煩、憂郁外，還可見少陽經(jīng)之病變?nèi)缧孛{苦滿，脅下痞硬，更有腸胃之癥如默默不欲飲食、腹中痛、喜嘔。常見于抑郁伴軀體化癥狀。6.傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞鞭而滿，干嘔心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞭也，甘草瀉心湯主之。寒熱夾雜、升降失和。該方用于治療脾胃虛弱，寒熱夾雜，表現(xiàn)為心下痞、嘔、利、心煩等癥狀明顯的失眠癥。功能性胃腸病伴有心煩失眠，胃不和則臥不安”，此為要義之一。7.火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之；傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。心陽不振、虛陽上浮。上述二方用治心陽不振、營衛(wèi)不和之驚悸煩躁者，辨證除驚悸不安外，有畏寒肢冷，面色晄白，自汗多汗，舌淡苔白，脈細(xì)等。8.婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之。臟躁病人臨床常表現(xiàn)為神情憂郁、恐懼不安、煩躁不寧、哭笑無常，甚則覺有神靈附體，癥狀豐富，雖然條文中沒有“煩”字，但該證必兼心煩。類似于癔癥發(fā)作，更年期綜合癥。9.百合病者，百脈一宗，悉治其病也。意欲食復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時，或有不用聞食臭時，如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如和，其脈微數(shù)；百合病不經(jīng)吐、下、發(fā)汗，病形如初者，百合地黃湯主之。百合地黃湯及其化裁方為治療百合病的代表方，百合病患者臨床表現(xiàn)：一為精神癥狀如：神情默默，精神恍惚、坐臥不安，癥狀多變，一為陰虛內(nèi)熱證候如：口苦，尿赤等癥狀，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可歸屬于癔癥、焦慮范疇。治療原則在補(bǔ)養(yǎng)心肺基礎(chǔ)上，注意“隨癥治之”。煩是情志病常見癥狀，無論焦慮、抑郁障礙和睡眠障礙多伴失眠；情緒障礙、部分人格障礙更以煩怒為主，西醫(yī)治療有時效果不佳。仲景論煩，有虛有實、有寒有熱，但多責(zé)之有熱（實熱、虛熱），一反喜用溫藥之好，充分體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》“諸躁狂越，皆屬于火”。后世龍膽瀉肝湯治療煩躁易怒，是對仲景治煩的補(bǔ)充。至于少陰病之四逆湯證乃病情危重、白虎加人參湯乃大熱致全身不適、烏梅丸乃疼痛致煩非情志病變之煩。三、不得眠不眠是情志病中最常見的癥狀，極大多數(shù)情志疾病伴有不眠，因此了解睡眠情況是區(qū)別情志疾病或軀體疾病的重要手段。仲景在《傷寒雜病論》中有不得眠、不得臥、不得睡和臥起不安等。其中有些情志所傷有關(guān)，也有些是因為軀體疾病所致不得平臥。因為不得眠常常伴有心煩不安，在上述許多條文中已有敘述，這里重點對不得眠作一闡述。病機(jī)及原文1.少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。陰虛火旺、心腎不交。除有陰虛伴有實火的癥狀以外，煩而易怒、不眠以焦慮性失眠入睡困難為主。2.虛勞，虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。肝陰不足、心失所養(yǎng)。除心肝陰血的癥狀以外，心煩憂郁，煩而不怒，不寐或寐而不酣，病程較長?？杀憩F(xiàn)為入睡困難、時寐時醒或者早腥。3.發(fā)汗后，水藥不得入口，為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊儂，梔子豉湯主之。邪熱擾心、心肝火旺。除邪擾胸膈的癥狀外，心煩急躁，難于入睡。4.百合病者，意欲食復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時，或有不用聞食臭時，如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如和，其脈微數(shù)；百合病不經(jīng)吐、下、發(fā)汗，病形如初者，百合地黃湯主之。心肺陰虛、心神不寧。百合病患者臨床表現(xiàn)：一為精神癥狀如：神情默默，精神恍惚、坐臥不安，失眠多夢，癥狀多變，一為陰虛內(nèi)熱證候如：口苦，尿赤等癥狀，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可歸屬于癔癥、焦慮范疇。治療原則在補(bǔ)養(yǎng)心肺基礎(chǔ)上，注意“隨癥治之”。5.問曰：婦人病飲食如敵，煩熱不得臥，何也?師曰：但利小便即愈，宜腎氣丸主之。師曰：但利小便即愈，宜腎氣丸主之。腎氣不足、心失所養(yǎng)。證屬腎氣虛，膀胱氣化不