精進成長之學(xué)習(xí)心得（廿四）-?《傷寒論》學(xué)習(xí)體會之嘔吐

精進成長之學(xué)習(xí)心得（廿四）——?《傷寒論》學(xué)習(xí)體會之嘔吐嘔吐是臨床常見病癥，中醫(yī)認為其病機是多種原因?qū)е碌奈笟馍夏?，其治療原則是在辨證論治的前提下和胃降逆。辨證施治以治本，和胃降逆以治標(biāo)。經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)《傷寒論》后，發(fā)現(xiàn)六經(jīng)病論治中，嘔吐可見于多個條文，而嘔吐同中有異，張仲景辨證準(zhǔn)確，論治精密、立法嚴(yán)謹(jǐn)、用藥簡練，不治嘔吐而嘔吐自止，學(xué)習(xí)研究和發(fā)展仲景學(xué)術(shù)思想對我們臨床工作者大有裨益。一、太陽病之嘔吐太陽為六經(jīng)之首，統(tǒng)攝營衛(wèi)，主一身之表，外邪侵襲人體，太陽首當(dāng)其沖，太陽受邪，營衛(wèi)不和，衛(wèi)外失職，正邪交爭，出現(xiàn)脈浮，頭項強痛而惡寒，為外感表證，同時內(nèi)犯于胃，失于和降而發(fā)生嘔吐。“太陽病......嘔逆......名為傷寒”“太陽中風(fēng)......鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”。以上兩條“體痛嘔逆”的是麻黃湯證，“鼻鳴干嘔”的是桂枝湯證，其病機統(tǒng)屬外感風(fēng)寒表證嘔吐，但同中有異，其主要區(qū)別點是前者無汗、脈浮緊是表實證，后者是汗出、脈浮緩是表虛證。此時雖有胃氣上逆之病機，但其病本不在胃，若以降逆和胃為法，則干胃之邪不除，雖重用姜夏，嘔亦難止。故仲景以桂枝白芍、生姜大棗，調(diào)和營衛(wèi)、祛邪解表，邪去則胃腑自安，干嘔自止。全方雖未用止嘔之品，但可收止嘔之效。二、陽明病之嘔吐“傷寒發(fā)熱......嘔不能食......是轉(zhuǎn)屬陽明也”。此為實熱積于胃，腑氣不通，胃氣不降所致，其特點是痛、滿、閉、嘔俱有?！鞍l(fā)汗吐下后若劇者......若嘔者......梔子生姜豉湯主之”。胃氣因熱擾而上逆為嘔，治則而用清宣郁熱，方用梔子生姜豉湯主之，郁熱清而嘔得除。“食欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之，得湯反劇者，屬上焦也”本條是張仲景辨嘔證的寒熱，如屬胃氣虛寒、濁氣上逆所致的嘔，吳茱萸湯能獲良效。得湯反劇者，是上焦有熱，胃失和降而致，若誤用吳茱萸湯以熱治熱，必反使嘔吐增劇。臨床治療嘔吐當(dāng)要明辨寒熱，不得誤治。三、少陽病之嘔吐以小柴胡湯為代表?！秱摗?6條曰：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔......小柴胡湯主之?！贝藝I因外邪侵襲少陽，膽火上炎，樞機不運，經(jīng)氣不利，進而影響脾胃，出現(xiàn)口苦咽干目眩，以往來寒熱、心煩喜嘔為主癥，它反映了小柴胡湯證樞機不利,脾胃失和的特點，此邪熱在半表半里，既不能單純發(fā)汗解表，也不能一味瀉下攻里，方中柴胡氣質(zhì)輕清，可舒解少陽；黃芩苦寒，清少陽膽腑郁熱；半夏、生姜調(diào)和胃氣，降逆止嘔，人參、炙甘草、大棗益氣和中，扶正祛邪，方共奏和解少陽，調(diào)達樞機之效。四、太陰病之嘔吐“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結(jié)鞕”。張仲景以此條為太陰病的提綱，而吐為主證之一，太陰主運化，運化不及，飲食停于胃腑致胃氣上逆而嘔吐，病邪以在里之虛寒為重且急，由于中陽不足，雖然原文未寫明用何方，但治療應(yīng)以溫中散寒，健脾燥濕為主，可選用理中湯等方劑。理中湯中人參健脾益胃，白術(shù)健脾燥濕，干姜辛溫扶陽，炙甘草調(diào)胃和中，全方雖無一味止嘔之藥，但中陽得溫、陰寒得散則嘔吐自止。希望治嘔動則旋復(fù)代赭，抑或丁香柿蒂，重治標(biāo)而輕治本的醫(yī)生能夠從上條中獲得一些啟示。五、少陰病之嘔吐以四逆湯為代表，“少陰病，飲食入口即吐，心中溫溫欲吐，復(fù)不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當(dāng)吐之。若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫之，宜四逆湯”此嘔是以脾腎陽虛為本，或膈上有寒飲，或胸中有實邪所致。從本條論述可以看出，少陰病之嘔吐在治法上仲景提出了“當(dāng)吐之”和“當(dāng)溫之”兩種治法：“始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實”，此時之嘔緣于痰食之邪阻于胸中，當(dāng)據(jù)“其高者，因而越之”的原則，涌吐實邪，邪去則嘔止；而“膈上有寒飲，干嘔者”則是由于脾腎陽虛，氣化不行導(dǎo)致飲邪內(nèi)生，進而上膈犯胃引起，不可誤診為胸中有實邪，只能以溫陽化飲為治。六、厥陰病之嘔吐如“傷寒脈微細而厥，至七八日膚冷，其人燥無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也?；棕收?，其人當(dāng)吐蛔，今病者靜而復(fù)時煩者，此為臟寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔?；棕收撸瑸趺吠柚髦?。又主久利”。本條主要辨臟厥與蛔厥，及蛔厥的證治，其嘔因病者上焦有熱，脾胃虛寒，迫使蛔蟲竄動而上擾，胃氣因而上逆故嘔吐，心煩，甚則腹痛，得食則蛔動更甚，故心煩嘔吐腹痛加劇。蛔厥者，仲師施以寒溫并用，安蛔止痛的烏梅丸，得藥蛔安則諸癥即可隨之而解。總之，傷寒論六經(jīng)病證中，均可出現(xiàn)嘔吐。以病機而言，有表里虛寒之