《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2018-年版)》

第第100頁共283頁《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2018）試用稿《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2018年通用版）》試用稿目 錄《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2018年通用版）》 3一、本細(xì)則適用范圍 3二、細(xì)則的項目分類 4（一）標(biāo)準(zhǔn)適用范圍 4（二）醫(yī)院管理統(tǒng)計指標(biāo) 4（三）可選項目 5（四）項目條款分布 5三、評審表述方式 6（一）評價采用A、B、C、D、E五檔表述方式 6（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 6四、評審結(jié)果的判定 7《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2018年通用版）》 8第一章 醫(yī)院功能與任務(wù) 8第二章 醫(yī)院服務(wù) 14第三章 患者安全 21第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 27第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 104第六章 醫(yī)院管理 114第七章醫(yī)院管理統(tǒng)計指標(biāo) 139綜合醫(yī)院通用標(biāo)準(zhǔn) 139心血管病醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 158兒童醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 175腫瘤醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 192婦產(chǎn)醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 210眼科醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 225精神病醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 240口腔醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 251傳染病醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 266《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2018年通用版）》為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，落實國發(fā)〔2017〕46號《國務(wù)院關(guān)于取消一批行政許可事項的決定》，逐步建立我國醫(yī)院評審體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行醫(yī)院社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，根據(jù)《醫(yī)院評審暫行辦法》4年一個周期評審工作要求，在總結(jié)我國上一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活1540010為了增強(qiáng)評價標(biāo)準(zhǔn)的操作性，指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，為各級衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管與評審評價工作提供依據(jù)，我委印發(fā)《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2018）》。一、本細(xì)則適用范圍（20188本細(xì)則共設(shè)置7章標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。67253442醫(yī)院開展現(xiàn)場評價，作為醫(yī)院自我評價與改進(jìn)的標(biāo)準(zhǔn)。性，以防掛一漏萬，本細(xì)則不再設(shè)核心條款，視所有條款都是相互有關(guān)聯(lián)的，均需齊頭并進(jìn)，不可顧此失彼。72011888標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測與追蹤評價。二、細(xì)則的項目分類（一）標(biāo)準(zhǔn)適用范圍適用于各級各類醫(yī)院。二級醫(yī)院可有64個條款不納入評審范圍之內(nèi)（（*代表二級醫(yī)院可選不參評條款）。（二）醫(yī)院管理統(tǒng)計指標(biāo)8宜的指標(biāo)進(jìn)行醫(yī)院評價。（三）可選項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。（四）項目條款分布表1第一章至第六章各章節(jié)的條款結(jié)構(gòu)比較章節(jié)條款點第一章醫(yī)院功能與任務(wù)6/631/1533/18238/100第二章醫(yī)院服務(wù)8/733/2238/25231/132第三章患者安全10/1025/2126/21149/106第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)27/27163/125379/2562646/1471第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)5/530/2153/37322/190第六章醫(yī)院管理11/1260/49107/85610/462合 計67/67342/253636/4424196/24612018版比2011版條款減少數(shù)量672534422461注：/前面數(shù)字為《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011版）》數(shù)量，后面數(shù)字為《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2018年通用版）》（試用稿）數(shù)量。表2第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款點第一章醫(yī)院功能與任務(wù)61518100第二章醫(yī)院服務(wù)72225132第三章患者安全102121106第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)271252561471第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)52137190第六章醫(yī)院管理124985462合計672534422461三、評審表述方式（一）評價采用A、B、C、D、E五檔表述方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-E-即可在此項打EE。判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果PDCA，Pplan，Ddo，Ccheck，Aaction，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表2。表3 標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)且成效良好。職能部門有監(jiān)管、有結(jié)果。有制度且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無四、評審結(jié)果的判定實踐證明，凡是依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)管理的醫(yī)院，持續(xù)改進(jìn)進(jìn)入螺旋上升的AE64表4 第一章至第六章評審結(jié)果項目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)C級B級A級甲等≥90%≥60%≥25%乙等≥80%≥50%≥15%《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2018年通用版）》試用稿《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2018年通用版）》（*代表二級醫(yī)院可選條款）第一章 醫(yī)院功能與任務(wù)一、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃1.1.1醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。醫(yī)院功能任務(wù)與目標(biāo)符劃。C.C.1醫(yī)院的功能與任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。.C.2發(fā)展規(guī)劃和管理目標(biāo)能體現(xiàn)醫(yī)院宗旨與愿景。B.B.1醫(yī)院應(yīng)用多種途徑向全體員工、患者及社會宣傳醫(yī)院的宗旨、愿景、目標(biāo)和功能任務(wù)。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，醫(yī)院的宗旨、愿景員工知曉，患者能感受，功能任務(wù)與區(qū)域發(fā)展規(guī)劃同步。1.1.2制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與年度計劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)與醫(yī)院的功能任務(wù)一致。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，制定醫(yī)院中長期劃。C.C.1醫(yī)院制定中長期規(guī)劃（內(nèi)容包括：目標(biāo)、實施方法、實施步驟、工作分工、相關(guān)預(yù)算以及年度安排等）及年度計劃。.C.2根據(jù)醫(yī)院計劃制定各部門、科室的年度計劃。.C.3醫(yī)院的中長期規(guī)劃及年度計劃征求職工意見，經(jīng)過集體討論，由各部門參與共同制定。.C.4醫(yī)院中長期規(guī)劃及年度計劃經(jīng)過職工代表大會討論通過。B.B.1對年度計劃進(jìn)行分析、總結(jié)，并提出改進(jìn)措施。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，中長期規(guī)劃得到落實。1.1.3醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力。醫(yī)院具備服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力。C.C.1醫(yī)院具備本區(qū)域急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力。.C.2重癥醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)全院重癥醫(yī)學(xué)患者的診治。.C.3提供24小時急危重癥診療服務(wù)。B.B.1主管部門對急危重癥和疑難疾病診療服務(wù)有監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，醫(yī)院對急危重癥和疑難疾病診治服務(wù)能力不斷提升。二、堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù)1.2.1務(wù)。公立醫(yī)院資源主要用于公眾服務(wù)，控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù)。C.C.1有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范，有“以患者為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、改進(jìn)服務(wù)、降低成本、控制費用的措施并執(zhí)行。.C.2完成法定和政府指定的公共衛(wèi)生服務(wù)、突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援、援外、國防衛(wèi)生動員、支農(nóng)、支邊和支援社區(qū)等任務(wù)。B.B.1科室對基本醫(yī)療服務(wù)、政府指令性任務(wù)完成情況有自查。.B.2主管部門有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效,醫(yī)院住院床位有專門部門統(tǒng)一管理。1.2.2等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》規(guī)，有健全的傳染病防治組織架構(gòu)，承擔(dān)傳染病C.C.1有傳染病防治組織架構(gòu)，有工作領(lǐng)導(dǎo)組織、重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組，有專門部門負(fù)責(zé)傳染病管理工作。.C.2有專門科室承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防與控制工作。.C.3有傳染病預(yù)檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者引導(dǎo)至相對隔離的分診點進(jìn)行初診，門診、住院診療信息登記完整。.C.4按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定及時報告疫情,有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預(yù)防工作。.C.5對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。.C.6對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品實施消毒和無害化處置。B.B.1主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，傳染病防治管理工作規(guī)范，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド⑹录?。定期對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。C.C.1有傳染病防治知識和技能培訓(xùn)計劃，并組織相關(guān)培訓(xùn)。.C.2醫(yī)務(wù)人員知曉傳染病防治相關(guān)知識，并能遵循。.C.3根據(jù)傳染病疫情，適時開展傳染病處置演練。B.B.1主管部門對培訓(xùn)有管理，對培訓(xùn)效果有評價、分析。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，全體員工對傳染病處置能力不斷提升。1.2.3構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，優(yōu)先合理使用基本藥物。家基本藥物臨床基本和藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，優(yōu)先合理使用基本藥物。C.C.1有貫徹落實《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。.C.2《國家基本藥物目錄》中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”，有相應(yīng)的采購、庫存量。.C.3對享有基本醫(yī)療服務(wù)對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省級衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。B.B.1科室對醫(yī)師使用國家基本藥物情況有自查。.B.2主管部門定期對使用國家基本藥物情況有檢查、分析、反饋。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，國家基本藥物在醫(yī)院能夠優(yōu)先合理使用。1.2.4實行分級診療，建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。實行分級診療，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。C.C.1實行分級診療，建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與服務(wù)流程，并落實。.C.2有與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議。.C.3B.B.1主管部門對分級診療及雙向轉(zhuǎn)診的管理有檢查、分析、反饋。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，分級診療及雙向轉(zhuǎn)診工作落實到位。三、完成公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口支援等政府指令性任務(wù)1.3.1（以下簡稱受援醫(yī)院）服務(wù)工作、慢性病管理納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制，有實施方案，有專人負(fù)責(zé)。C.C.1對口支援下級醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，根據(jù)受援醫(yī)院的實際情況，雙方制定具體的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶目標(biāo)和實施方案，簽訂協(xié)議書。.C.2B.B.1主管部門對計劃、方案和協(xié)議的落實有檢查、分析、反饋。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，實現(xiàn)對口支援責(zé)任目標(biāo)。C.C.1將幫助社區(qū)開展慢性病管理納入醫(yī)院年度工作計劃。將社區(qū)慢性病管理納入醫(yī)院目標(biāo)管理。.C.2有幫助社區(qū)開展慢性病宣傳及管理的具體實施方案。B.B.1幫助對口社區(qū)建立人口的慢性病健康檔案的比率達(dá)到80%及以上。A.A.1幫助對口社區(qū)實現(xiàn)全社區(qū)人口的慢性病網(wǎng)絡(luò)管理。.2.1承擔(dān)政府為下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員培養(yǎng)的指令性任務(wù)，有具體措施予以保障。C.C.1對政府指令的縣級骨干醫(yī)師培訓(xùn)，社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)制度和具體措施予以保障。.C.2有每年為縣級骨干醫(yī)師培訓(xùn)，社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項目的實施計劃和培訓(xùn)方案，并組織實施。.C.3有完整的項目培養(yǎng)資料，包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時、考核和評價等。B.B.1主管部門對培養(yǎng)效果有檢查、分析、反饋。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，培養(yǎng)任務(wù)有效完成，培訓(xùn)效果達(dá)到相關(guān)要求。四、應(yīng)急管理1.4.1不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。C.C.1有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。.C.2有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。.C.3醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。.C.4有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。.C.5相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。.C.6有信息報告和信息發(fā)布相關(guān)制度。B.B.1主管部門對應(yīng)急管理有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，應(yīng)急管理責(zé)任落實到位。1.4.2明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。C.C.1有災(zāi)害脆弱性分析報告，制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確各個部門及相關(guān)人員職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。B.B.1主管部門定期進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析、評估，有監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，及時完善應(yīng)急預(yù)案和調(diào)整應(yīng)對策略。1.4.3開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體C.C.1醫(yī)院有應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃，定期對各級各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。.C.2各科室（部門）每年至少組織一次系統(tǒng)的應(yīng)急演練。.C.3開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項預(yù)案應(yīng)急演練。.C.4培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對的主要公共突發(fā)事件。.C.5相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。B.B.1主管部門對應(yīng)急培訓(xùn)和演練中存在的問題有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，醫(yī)院應(yīng)急能力不斷提升。醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策。C.C.1醫(yī)院有停電的總體對策，主管部門及重點科室有應(yīng)急預(yù)案。.C.2明確應(yīng)急供電的范圍、實施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、ICU等主要場所應(yīng)急用電。.C.3員工知曉停電時的對策程序。.C.4供電部門24小時值班制，有完整的交接班記錄。有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。B.B.1對本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷試驗，并有記錄。.B.2定期檢查接地系統(tǒng)，對手術(shù)室、ICU、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護(hù)記錄。.B.3主管部門定期檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，停電應(yīng)急管理工作落實到位，預(yù)案有可操作性。1.4.4合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲備計劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適備，有應(yīng)對應(yīng)急物資設(shè)備短缺的C.C.1有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備計劃與緊急供應(yīng)保障措施。.C.2有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。.C.3有必備物資儲備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。有定期維護(hù)，確保效期，自查有記錄。B.B.1主管部門定期對應(yīng)急物資和設(shè)備儲備有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，應(yīng)急物資和設(shè)備儲備管理能夠滿足醫(yī)院應(yīng)急需求。五、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治1.5.1衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治。遵守國格執(zhí)行各級政府案，承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治。C.C.1根據(jù)各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案及醫(yī)院在應(yīng)對突發(fā)事件和重大事故災(zāi)害中的功能和承擔(dān)的任務(wù)，制定本單位應(yīng)急預(yù)案。.C.2遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治。.C.3根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令，承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)工作。.C.4相關(guān)人員知曉應(yīng)急預(yù)案相關(guān)內(nèi)容。.C.5定期組織應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)與演練。B.B.1主管部門對培訓(xùn)和演練有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，應(yīng)急預(yù)案不斷完善，相關(guān)人員應(yīng)急管理工作能力和水平得到提升。六、開展健康教育與科普宣傳，普及疾病預(yù)防等相關(guān)知識1.6.1開展健康教育與科普宣傳，普及疾病預(yù)防等相關(guān)知識。針對本地區(qū)人群健康狀況特點，開展健康教育、慢性病傳，普及疾病預(yù)C.C.1實行醫(yī)防結(jié)合，有健康教育、慢性病管理與科普宣傳制度。.C.2醫(yī)院與科室采取多種形式開展健康教育、慢性病管理與科普宣傳，普及疾病預(yù)防、器官組織捐獻(xiàn)、無償獻(xiàn)血等知識。.C.3B.B.1主管部門對健康教育、慢性病管理與科普宣傳工作有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，健康教育、慢性病管理與科普宣傳工作落實到位。第二章 醫(yī)院服務(wù)一、門診服務(wù)管理.1.1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改驗。C.C.1門診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷。.C.2有門診管理制度；有措施保障門診重點區(qū)域和高峰時段診療的秩序和連貫性，縮短患者等候時間；有便民措施。.C.3B.B.1主管部門對改善患者就醫(yī)體驗工作有檢查、分析、反饋。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，患者對就醫(yī)環(huán)境和就醫(yī)過程滿意。2.1.2公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。公開出診信息，保障醫(yī)診。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。C.C.1以多種方式向患者提供出診信息，并及時更新。.C,2醫(yī)務(wù)人員按時出診，特殊情況無法出診應(yīng)有替代方案并及時告知患者。.C.3為患者提供咨詢服務(wù)。B.B.1主管部門對出診情況有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，患者能及時有效獲知出診變更信息。2.1.3根據(jù)門診就診患者流量和突發(fā)事件調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診各科室之間的協(xié)調(diào)配合。根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診各科室合。C.C.1有根據(jù)門診就診患者流量，調(diào)配醫(yī)療資源的方案并落實。B.B.1主管部門定期檢查、分析、反饋。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，門診流量實時監(jiān)測，并得到有效控制。有門診突發(fā)事件處置預(yù)C.C..C.2門診醫(yī)護(hù)人員熟悉相關(guān)處理程序，有演練。.C.3搶救設(shè)施設(shè)備、物（藥）品處于備用狀態(tài)。B.B.1科室對搶救設(shè)施設(shè)備、物（藥）品備用狀態(tài)有自查。.B.2主管部門對門診突發(fā)事件管理有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，門診突發(fā)事件處置能力不斷提升。2.1.4開展多學(xué)科綜合門診，方便患者就醫(yī)。開展多學(xué)科綜合門診，方便患者就醫(yī)。C.C.1有開展多學(xué)科綜合門診的相關(guān)制度與流程，并落實。B.B.1主管部門對多學(xué)科綜合門診工作有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，多學(xué)科綜合門診服務(wù)能力不斷提高。二、預(yù)約診療服務(wù).1.1有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。C.C.1有預(yù)約診療工作制度和流程，并有具體的管理措施。.C.2方便患者及時獲取預(yù)約診療信息，對變動出診時間提前公告。.C.3有專門部門和專職人員負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。B.B.1有信息化預(yù)約管理平臺，實現(xiàn)預(yù)約號源統(tǒng)一管理與動態(tài)調(diào)配。.B.2主管部門對預(yù)約診療工作有檢查、分析、反饋。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，患者預(yù)約就診比例逐步提高。2.2.2實施多種形式的預(yù)約診療與分時段預(yù)約服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。實施多種形式的預(yù)約診務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行C.C.1醫(yī)院至少提供兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場、診間預(yù)約等形式。.C.2門診實行分時段預(yù)約。.C.3B.B.1主管部門對預(yù)約診療與分時段服務(wù)有檢查、分析、反饋。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，多種形式預(yù)約有效落實，分時段預(yù)約比例不斷提升。三、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務(wù)流程管理2.3.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。完善患科、轉(zhuǎn)院服務(wù)管C.C.1有入院、出（轉(zhuǎn)）院、轉(zhuǎn)科管理制度與流程，并落實。提供24小時服務(wù)。.C.2能分時段或床邊辦理出（轉(zhuǎn)）院。理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，床位統(tǒng)籌管理，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。.C.3能為特殊患者（如新生兒、殘疾患者、無近親屬陪護(hù)、行動不便患者等）提供多種服務(wù)及便民措施。.C.4有部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院床位。體現(xiàn)“以患者為中心”，增加入院患者管理的透明度。B.B.1主管部門對入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院工作有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，全院床位做到信息化統(tǒng)籌管理，優(yōu)化服務(wù)流程，方便患者。2.3.2為急診患者入、出院制定合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程。急診、危重患者應(yīng)優(yōu)先及時辦理入院手續(xù)。為急危重癥患者提供辦理入、出院手續(xù)個性化服務(wù)和幫助。C.C.1有急診、危重患者優(yōu)先及時辦理入院的制度與程序。.C.2危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。B.B.1主管部門對急危重癥患者入、出院工作有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，優(yōu)化急危重癥患者入、出院服務(wù)流程，方便患者。2.3.3加強(qiáng)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。加強(qiáng)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提務(wù)。C.C.1有轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程，實施患者評估，履行知情同意。.C.2有病情和病歷等資料交接。.C.3相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行上述流程。B.B.1主管部門有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，保障轉(zhuǎn)科（院）患者獲得連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。2.3.4后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。C.C.1有出院患者健康教育相關(guān)制度，并落實。.C.2有出院患者隨訪管理相關(guān)制度，利用電話、電子郵件、信函和必要的面談等多種形式開展隨訪。.C.3患者或近親屬能知曉出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施。B.B.1主管部門對上述工作有檢查、分析、反饋。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，出院患者隨訪率不斷增加。四、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理2.4.1有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費管理。C.C.1有基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)措施。有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費管理。.C.2有相關(guān)部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保障管理工作。.C.3相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和措施。B.B.1主管部門對上述工作進(jìn)行檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，基本醫(yī)療保障管理制度得到有效落實。保障各類參加基本醫(yī)療益，公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項目，強(qiáng)化參保C.C.1公開基本醫(yī)療保障服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)。.C.2公開醫(yī)療保險支付項目和標(biāo)準(zhǔn)。.C.3向患者提供基本醫(yī)療保障相關(guān)信息和咨詢服務(wù)，對于基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診療項目應(yīng)事先征得參?；颊叩闹橥狻.B.1主管部門對基本醫(yī)療保障管理情況有檢查、分析、反饋。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，基本醫(yī)療保障費用信息及時準(zhǔn)確，參保患者權(quán)益得到保障。五、患者的合法權(quán)益2.5.1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患方（患者或其近親屬、授權(quán)委托人）充分了解其權(quán)利?；挤綄Υ胧┖歪t(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利，醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。C.C.1有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并落實。.C.2對患方病情、診斷、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險和替代醫(yī)療方案進(jìn)行告知。.C.3患方對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能理解并在病歷中體現(xiàn)。B.B.1有主管部門對醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)進(jìn)行檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，患者合法權(quán)益得到保障。2.5.2的內(nèi)容應(yīng)有記錄。向患方說明病情、治療方案、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明的內(nèi)容應(yīng)有記錄。C.C.1對醫(yī)務(wù)人員有知情同意和告知技能的培訓(xùn)。.C.2醫(yī)務(wù)人員能根據(jù)醫(yī)患溝通的制度、流程，用患者易懂的方式、語言與患方進(jìn)行溝通，并履行書面同意手續(xù)。.C.3）并履行書面知情同意手續(xù)。B.B.1科室有自查，對存在問題有改進(jìn)措施。.B.2主管部門對患方知情同意工作的管理有檢查、分析、反饋。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，患方知情同意權(quán)益得到維護(hù)，滿意度逐漸提高。2.5.3保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。C.C.1有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。.C.2有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。.C.3醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。.C.4醫(yī)務(wù)人員自覺保護(hù)患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。B.B.1主管部門對患者隱私保護(hù)有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，患者隱私保護(hù)落實到位。2.5.4有保護(hù)患者隱私的設(shè)施和管理措施。有保護(hù)患者隱私的設(shè)施和管理措施。C.C.1有私密性的診療環(huán)境。.C.2在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時提供保護(hù)隱私的措施。.C.3多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。B.B.1有私密性的醫(yī)患溝通及知情告知場所。.B.2主管部門對保護(hù)患者隱私的設(shè)施和管理措施有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，保護(hù)患者隱私的設(shè)施和管理措施健全。六、投訴管理2.6.1貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和員工投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和員工投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。C.C.1有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。.C.2有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。.C.3有明確的投訴處理時限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。.C.4實行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。B.B.1投訴接待室配有錄音錄像設(shè)施。.B.2主管部門對投訴工作的管理有檢查、分析、反饋。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，各種投訴及時有效處理，患方滿意度不斷提升。妥善處理醫(yī)療糾紛。C.C.1有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程。.C.2有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。.C.3相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)。B.B.1主管部門定期檢查、分析、反饋。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，醫(yī)療糾紛處理制度落實到位。2.6.2公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。建立患者投訴渠道，健全投訴檔案，規(guī)序，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。C.C.1公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式及上級部門投訴電話。.C.2有投訴處理程序，有記錄，體現(xiàn)投訴處理的全過程。.C.3建立健全投訴檔案。.C.4將投訴與績效考核相結(jié)合。B.B.1主管部門對投訴管理工作有檢查、分析、反饋。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，投訴處理規(guī)范。2.6.3對員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。對員工進(jìn)行糾紛防范及處理的培訓(xùn)，有記錄。C.C.1對員工進(jìn)行糾紛防范及處理的培訓(xùn)，有完整相關(guān)資料（每年至少一次）。.C.2開展多種形式典型案例教育。B.B.1主管部門對培訓(xùn)效果有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，員工對糾紛防范和處理能力不斷提升。七、就診環(huán)境管理2.7.1為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。為患者提供就診接待引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。C.C.1有就診指南、建筑平面圖、清晰易懂的服務(wù)標(biāo)識、說明患者權(quán)益與義務(wù)的圖文介紹資料等。有專人為患者提供咨詢服務(wù)，相關(guān)人員熟知服務(wù)流程。.C.2有各種便民措施與服務(wù)，如：有殘疾人無障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車等設(shè)備；為老年人、有困難的患者提供導(dǎo)醫(yī)和幫助；提供飲水、電話、健康教育宣傳等服務(wù)或設(shè)施；有適宜的供患者停放車輛的區(qū)域。.C.3有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。.C.4有預(yù)防意外事件的警示標(biāo)識與措施。.C.5工作人員佩戴標(biāo)識規(guī)范，便于患者識別。B.B.1實行“首問負(fù)責(zé)制”。.B.2主管部門定期檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，標(biāo)識規(guī)范，“首問負(fù)責(zé)制”落實到位。2.7.2急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有清晰、規(guī)范、醒目、易懂的標(biāo)識。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有清晰、C.C.1有清晰、規(guī)范、醒目、易懂的標(biāo)識，尤其與急救相關(guān)的科室與路徑。B.B.1根據(jù)服務(wù)區(qū)域功能或路徑變化，及時變更標(biāo)識。的標(biāo)識。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，標(biāo)識與服務(wù)區(qū)域功能或路徑完全相符。2.7.3就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。院的環(huán)境清潔、C.C.1醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程要求和醫(yī)院感染管理需要。.C..C.3住院病房整潔、安靜，床單元面積符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。.C.4有衛(wèi)生洗浴設(shè)施，有防止跌倒的安全設(shè)施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑，并配備應(yīng)急呼叫及防滑扶手裝置。.C.5有安全的病房床單元設(shè)施和適宜危重患者使用的可移動病床。B.B.1主管部門對醫(yī)院環(huán)境狀況有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。2.7.4（試行2011生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行于2011醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全C.C.1有執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》的具體措施。.C.2組織實施禁止吸煙的宣傳教育。.C.3有禁止吸煙的醒目標(biāo)識。.C.4對有吸煙史的住院患者進(jìn)行戒煙健康教育。B.B.1主管部門有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，完全符合無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。第三章 患者安全一、確立查對制度，識別患者身份3.1.1對就診患者身份施行唯一標(biāo)識（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。對就診患者身份施行唯新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。C.C.1對門診就診和住院患者的身份標(biāo)識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。.C.2對就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識管理，如使用醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。B.B.1重點部門（急診、新生兒室、ICU、產(chǎn)房、手術(shù)室）使用“腕帶”條碼等技術(shù)識別患者（兒）身份。.B.2主管部門對患者身份標(biāo)識制度落實情況有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，患者的身份標(biāo)識制度落實到位。3.1.2在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。C.C.1有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食及診療活動時患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。.C.2據(jù)。.C.3相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并執(zhí)行。B.B.1主管部門對查對工作落實情況有檢查、分析、反饋。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，無患者身份識別錯誤事件發(fā)生。3.1.3（ICU的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。落實關(guān)（室之間流程）患者識別制度，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。C.C.1患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。.C.2對需轉(zhuǎn)科交接的產(chǎn)婦、新生兒、兒童、無名氏，手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)、急診、意識不清、語言交流障礙及（或）鎮(zhèn)靜期間的患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。.C.3科室有轉(zhuǎn)科交接記錄或登記。B.B.1主管部門對關(guān)鍵流程的患者身份識別有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，重點部門患者轉(zhuǎn)運交接時的身份識別制度落實到位。3.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)示。帶”作為識別患C.C.1住院患者、急診留觀、急診搶救室患者均使用“腕帶”，對傳染病、藥物過敏等特殊患者有標(biāo)識（腕帶與床頭卡），且有明確制度規(guī)定。B.B.1主管部門有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，“腕帶”識別患者身份落實到位。二、確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟3.2.1在住院患者的常規(guī)診療活動中，以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。C.C.1有開具醫(yī)囑或處方的相關(guān)制度與規(guī)范。.C.2醫(yī)務(wù)人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑或處方，有明確的澄清流程并落實。B.B.1主管部門對醫(yī)囑或處方開具有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，開具的醫(yī)囑或處方規(guī)范。3.2.2口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)。在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補(bǔ)記。有緊急搶救的情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。C.C.1有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度。.C.2醫(yī)師使用的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。.C.3所使用的口頭醫(yī)囑應(yīng)及時補(bǔ)充開具。B.B.1主管部門對口頭醫(yī)囑管理有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑管理規(guī)范。三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤3.3.1有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。C.C.1有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。.C.2涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)識。.C.3對標(biāo)示方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實施者及患者參與，有統(tǒng)一明確的規(guī)定。.C.4患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已完成手術(shù)部位標(biāo)識。B.B.1主管部門對手術(shù)部位標(biāo)識管理有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，手術(shù)部位標(biāo)識規(guī)范。3.3.2有手術(shù)安全核查的管理制度與流程。C.C.1有手術(shù)安全核查的管理制度與流程。有手術(shù)安全核查的管理制度與流程。.C.2手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士按流程在麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前實行“手術(shù)安全核查”。.C.3手術(shù)安全核查表填寫完整。B.B.1主管部門對手術(shù)安全核查管理有檢查、分析、反饋。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，每例手術(shù)患者均執(zhí)行手術(shù)安全核查。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求3.4.1按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。C.C.1根據(jù)手衛(wèi)生規(guī)范要求配置有效、齊全、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施。.C.2有手衛(wèi)生相關(guān)要求（洗手方法、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教圖示。.C.3重點科室遵循相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，配置非手觸式水龍頭及相關(guān)手衛(wèi)生設(shè)施。B.B.1主管部門對手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備配置情況進(jìn)行檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，全院手衛(wèi)生設(shè)施配置滿足醫(yī)療安全需要。3.4.2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》有關(guān)要求。務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》制定手衛(wèi)生相關(guān)管理制度，醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循。C.C.1根據(jù)手衛(wèi)生規(guī)范要求制定手衛(wèi)生管理相關(guān)制度。.C.2各相關(guān)部門為醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。.C.3醫(yī)務(wù)人員能落實手衛(wèi)生規(guī)范。B.B.1科室對手衛(wèi)生執(zhí)行情況有自查。.B.2主管部門對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況有督查，有檢查、分析、反饋。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，手衛(wèi)生依從性、正確性不斷提高。五、高警示藥物的管理，提高用藥安全3.5.1對高警示藥物有嚴(yán)格的貯存要求，確保藥品發(fā)放和使用安全。有高警似等易混淆藥品的貯存與識別要求。C.C.1針對高警示藥品有標(biāo)識和貯存方法的規(guī)定并執(zhí)行。.C.2對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)格或多劑型藥品的存放，全院有統(tǒng)一的“警示標(biāo)識”。.C.3相關(guān)員工知曉警示標(biāo)識含義和管理要求，能夠識別和使用。B.B.1主管部門定期對高警示藥品，聽似、看似等易混淆藥品有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，高警示藥品及各類易混淆藥品的貯存管理規(guī)范。3.5.2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄（錄）和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄（錄）和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和認(rèn)。C.C.1有用藥處方或用藥醫(yī)囑管理的相關(guān)制度，內(nèi)容涵蓋特殊情況下患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定并執(zhí)行。.C.2開具與執(zhí)行注射劑的處方或用藥醫(yī)囑時應(yīng)注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。.C.3有藥物過敏性休克及輸液反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案和演練記錄。.C.4護(hù)士執(zhí)行給藥醫(yī)囑，執(zhí)行核查制度，簽字確認(rèn)。.C.5住院患者治療確需使用自帶藥品應(yīng)符合醫(yī)院相關(guān)規(guī)定。.C.6護(hù)士按照給藥時間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法。B.B.1主管部門對處方或用藥醫(yī)囑執(zhí)行有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，處方及醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范。六、臨床“危急值”管理3.6.1作流程。根據(jù)醫(yī)院實際情況確定理制度與工作流程。C.C.1有臨床危急值管理制度與工作流程。.C.2有醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）“危急值”項目表，并向全院公布，臨床科室可查閱。.C.3相關(guān)科室人員熟悉危急值項目，并遵循上述制度和工作流程。B.B.1主管部門對危急值管理有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，危急值項目及時更新，管理制度落實到位。3.6.2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。嚴(yán)格執(zhí)C.C.1醫(yī)技科室相關(guān)人員按照危急值報告流程，及時向臨床發(fā)出危急值信息。.C.2治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。.C.3醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時處置并記錄。B.B.1主管部門對危急值報告管理有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，危急值處理及時、記錄規(guī)范。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生3.7.1對患者進(jìn)行跌倒、墜床等風(fēng)險評估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生。對患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估，主動向高?；颊吒嬷?、墜床風(fēng)險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。C.C.1有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。.C..C.3攙扶或請人幫助、床擋等，有記錄。B.B.1科室對跌倒和墜床安全管理有自查、分析、整改。.B.2主管部門對跌倒和墜床安全管理有檢查、分析、反饋。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，跌倒和墜床管理規(guī)范，措施落實到位。3.7.2有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與工作流程。有患者跌倒墜床等意外事件報告制度、處置預(yù)案與工作流程。C.C.1有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處置預(yù)案與流程，相關(guān)人員知曉并執(zhí)行。B.B.1科室對患者跌倒、墜床等報告制度與處置預(yù)案等的落實情況有自查、。.B.2主管部門對跌倒和墜床等意外事件報告有檢查、分析、反饋。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，跌倒、墜床事件報告和處置管理規(guī)范。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生3.8.1有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。C.C.1有壓瘡風(fēng)險評估、報告制度與診療措施。.C.2有壓瘡診斷與壓瘡創(chuàng)面處理的診療及護(hù)理規(guī)范。.C.3對患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估并能按風(fēng)險程度及病情變化作出動態(tài)評估。B.B.1主管部門壓瘡風(fēng)險管理有檢查、分析、反饋。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，每例患者均進(jìn)行壓瘡評估。3.8.2實施預(yù)防壓瘡的有效措施。C.C.1有預(yù)防壓瘡的設(shè)備材料，醫(yī)護(hù)人員能夠正確使用。落實預(yù)防壓瘡及創(chuàng)面處理的措施。.C.2醫(yī)護(hù)人員根據(jù)壓瘡預(yù)防、創(chuàng)面處理規(guī)范，落實各項措施。B.B.1主管部門對預(yù)防壓瘡管理有檢查、分析、反饋。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，預(yù)防壓瘡及創(chuàng)面護(hù)理措施落實到位。九、醫(yī)院安全（不良）事件管理3.9.1有主動報告醫(yī)院安全（不良）事件的制度、激勵機(jī)制及非懲罰制度與流程。建立健全主動報告醫(yī)院的相關(guān)制度與工C.C.1有醫(yī)院安全（不良）事件主動報告激勵機(jī)制，實行非懲罰制度。.C.2有醫(yī)院安全（不良）事件報告流程和方法的教育和培訓(xùn)。.C.3有途徑便于相關(guān)人員報告醫(yī)院安全（不良）事件。.C.4有降低醫(yī)院安全（不良）事件漏報的方法、分析和改進(jìn)措施。B.B.1有部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)院安全（不良）事件，向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報。.B.2主管部門有檢查、分析、反饋。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，建立醫(yī)院安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。3.9.2與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)，對重大安全（不良）事件要有根本原因分析。定期分析醫(yī)院安全（良用信息資源改進(jìn)C.C.1定期分析醫(yī)院安全（不良）事件信息。.C.2對重大安全（不良）事件進(jìn)行根本原因分析。B.B.1利用信息資源加強(qiáng)管理，實施具體有效的改進(jìn)措施。.B.2主管部門有檢查、分析、反饋。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，醫(yī)院管理體系、運行機(jī)制與規(guī)章制度不斷完善。十、患者參與醫(yī)療安全3.10.1用等。請患者參與醫(yī)療C.C.1鼓勵患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，并有具體措施與流程。B.B.1主管部門對患者參加醫(yī)療安全活動有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，患者參與醫(yī)療安全活動措施有效落實。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、質(zhì)量與安全管理組織.1.1有質(zhì)量級責(zé)任制。院長是第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量方針與目標(biāo)，策劃醫(yī)院質(zhì)量管理,確保質(zhì)量與安全管理體系所需資源的獲得，指揮與協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理活動，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作。C.C.1院長是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量方針與目標(biāo)，策劃醫(yī)院質(zhì)量管理,確保質(zhì)量與安全管理體系所需資源的獲得，指揮與協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理活動，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作。.C.2（.C.3B.B.1A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，各醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會能夠執(zhí)行三個層次的管理，職責(zé)落實到位。各主管部門與職能部門檢查、監(jiān)督、考核、評價和控制職能。C.C.1根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量方針與目標(biāo)，制定并實施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計劃與管理方案。.C.2各主管部門與職能部門履行指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督、考核、評價和控制管理職能。有履行職責(zé)的工作記錄。B.B.1各主管部門與職能部門能運用管理工具統(tǒng)計分析質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料，對質(zhì)量與安全工作實施監(jiān)控，并定期總結(jié)、分析、反饋，有記錄。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，質(zhì)量管理工作落實到位?？剖邑?fù)責(zé)人是本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全人，負(fù)責(zé)本科室C.C.1科室負(fù)責(zé)人是本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全管理小組工作。.C.2制定科室質(zhì)量與安全工作計劃，召開管理小組會議，研究解決本科室存在的質(zhì)量與安全管理問題，有記錄。質(zhì)量與安全管理工作。B.B.1管理小組對科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查、能運用質(zhì)量管理方法與工具對科室存在的問題和相關(guān)管理指標(biāo)進(jìn)行分析，對存在的問題有改進(jìn)措施與落實執(zhí)行。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，科室對質(zhì)量與安全工作計劃、問題改進(jìn)落實到位。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)4.2.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實施。醫(yī)院制訂有質(zhì)量管理方理目標(biāo)、質(zhì)量指核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法等，以及相配套制度。C.C.1醫(yī)院有醫(yī)療質(zhì)量管理方案，包括：質(zhì)量管理目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、考核項目、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法等，以及相配套制度。.C.2有院科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理與監(jiān)督工作流程。B.B.1科室對質(zhì)量指標(biāo)考核項目自查，對存在問題有分析和改進(jìn)措施，并有記錄。.B.2主管部門對考核存在的問題有檢查、分析、反饋。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，醫(yī)療質(zhì)量實現(xiàn)目標(biāo)管理。有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點部門管理制度與措施。C.C.1有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理制度與措施。.C.2（）與措施。.C.3相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理制度及措施，并落實。B.B.1科室有自查，對存在問題有分析和改進(jìn)措施，并有記錄。.B.2主管部門定期對各項管理制度與措施的落實情況有檢查、分析、反饋。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量不斷提高。4.2.2建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。建立并執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。C.C.1有醫(yī)療質(zhì)量管理制度。.C.2有醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的培訓(xùn)。.C.3醫(yī)務(wù)人員知曉本崗位相關(guān)制度。.C.4執(zhí)行與落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。B.B.1科室對制度執(zhí)行與落實情況有自查與整改。.B.2主管部門對制度執(zhí)行與落實情況有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，科室對核心制度要求內(nèi)容落實到位。應(yīng)用臨床診療指南和規(guī)范，指導(dǎo)和規(guī)范臨床醫(yī)務(wù)人員的診療行為。C.C.1臨床診療工作遵循診療指南和規(guī)范。.C.2有臨床診療指南和規(guī)范的培訓(xùn)。.C.3相關(guān)人員掌握臨床診療工作的指南/規(guī)范。B.B.1科室對制度執(zhí)行情況有自查。.B.2主管部門對執(zhí)行情況有監(jiān)管，對落實中存在的問題進(jìn)行分析和反饋。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，科室醫(yī)務(wù)人員均能按照規(guī)范或指南開展醫(yī)療活動，無違規(guī)執(zhí)業(yè)事件發(fā)生。4.2.3基本技能”培訓(xùn)與考核。格要求、嚴(yán)密組嚴(yán)礎(chǔ)理論、基本知基）”培訓(xùn)與考核。C.C.1醫(yī)院有“三基”培訓(xùn)管理制度。.C.2有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)計劃。.C.3有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費保障。.C.4有相關(guān)部門負(fù)責(zé)實施“三基”培訓(xùn)。B.B.1主管部門對培訓(xùn)完成情況和培訓(xùn)考核結(jié)果有分析和總結(jié)。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，全體參加“三基”考核的人員考核合格。4.2.4管理方案，確?；颊甙踩?。醫(yī)院針對醫(yī)療風(fēng)險制定相應(yīng)制度、流程與醫(yī)療風(fēng)險管理方案。C.C.1醫(yī)院針對醫(yī)療風(fēng)險制定相應(yīng)制度與流程。.C.2有醫(yī)療風(fēng)險管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。.C.3落實相關(guān)制度和流程。B.B.1科室有自查，對存在問題有改進(jìn)措施。.B.2主管部門對醫(yī)療風(fēng)險的防范有檢查、分析、反饋。A.A.開展防范醫(yī)療風(fēng)險相關(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)。C.C.1醫(yī)院有醫(yī)療風(fēng)險防范培訓(xùn)的計劃。.C.2定期進(jìn)行防范醫(yī)療風(fēng)險的相關(guān)教育與培訓(xùn)。.C.3有針對共性及各科室專業(yè)特點，制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容。B.B.1主管部門對培訓(xùn)效果有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，培訓(xùn)計劃落實到位，醫(yī)務(wù)人員防范醫(yī)療風(fēng)險知識普遍提升。4.2.5定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量C.C.1根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計劃。和安全教育，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。.C.2定期開展形式多樣的院、科兩級質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。B.B.1主管部門對教育和培訓(xùn)效果有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，員工能夠主動參與質(zhì)量與安全管理。三、醫(yī)療技術(shù)管理4.3.1學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)。C.C.1醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，與功能任務(wù)相適應(yīng)。.C.2有相關(guān)部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。.C.3管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求。B.B.1主管部門對醫(yī)療技術(shù)服務(wù)有監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，相關(guān)醫(yī)院技術(shù)管理資料完整，均在有效期內(nèi)。醫(yī)學(xué)倫理委員會承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核（GCP關(guān)倫理委員會要C.C.1醫(yī)學(xué)倫理管理委員會承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)與診療新技術(shù)等的審核。.C.2有醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序。B.B.1主管部門和倫理委員會對醫(yī)療技術(shù)的實施全程監(jiān)管，對問題及時反饋。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過倫理委員會討論通過，無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例。4.3.2建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，醫(yī)療技術(shù)管理符合國家相關(guān)規(guī)定與管理辦法。不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。建立醫(yī)度，醫(yī)療技術(shù)管理符合國家相關(guān)法。不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止C.C.1有醫(yī)療技術(shù)管理制度。.C.2一類技術(shù)經(jīng)過醫(yī)院審核批準(zhǔn)，限制類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報送相關(guān)部門審核機(jī)構(gòu)備案。.C.3有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄。.C.4有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案數(shù)據(jù)資料。.C.5無應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。B.B.1主管部門對醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用做到分類、準(zhǔn)入、中止有動態(tài)管理。4.3.3有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并實施。C.C.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損害處置預(yù)案。.C.2當(dāng)可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）發(fā)生變異時，有中止實施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。.C.3管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處置流程。B.B.1主管部門對預(yù)案起草和處置程序可行性有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險防范與處置管理規(guī)范，監(jiān)管資料完整。有診療新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險管理。C.C.1管理程序。B.B.1主管部門定期對診療新技術(shù)項目實施情況進(jìn)行動態(tài)的全程追蹤評估管理。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，診療新技術(shù)階段總結(jié)、定期評估與監(jiān)管等資料完整。.4.1醫(yī)院建立醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)資格許可授權(quán)制度、程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對授權(quán)實施動態(tài)管理。C.C.1有醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)資格許可授權(quán)組織、制度、流程及目錄。.C.2有醫(yī)療技術(shù)資格初評、復(fù)評、取消及級別變更的標(biāo)準(zhǔn)。.C.3醫(yī)務(wù)人員知曉自身醫(yī)療技術(shù)資格許可的授權(quán)。.C.4有醫(yī)療技術(shù)檔案與授權(quán)動態(tài)管理的數(shù)據(jù)資料。B.B.1科室有自查，對存在問題有改進(jìn)措施。.B.2主管部門對醫(yī)療技術(shù)資格授權(quán)有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，無醫(yī)務(wù)人員越級或未經(jīng)授權(quán)實施醫(yī)療技術(shù)的案例。療等技術(shù)實行重點管理。C.C.1有手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員授權(quán)目錄。.C.2實施人員與授權(quán)名單完全一致。B.B.1科室對權(quán)限使用有自查。.B.2主管部門對醫(yī)療技術(shù)實施權(quán)限實施全程監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，醫(yī)療技術(shù)在醫(yī)院信息系統(tǒng)支持下對資質(zhì)授權(quán)的權(quán)限做到動態(tài)管理。四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)4.4.1開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目、規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，實施臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。實施臨床路徑管理。C.C.1有對臨床路徑管理的組織、實施的相關(guān)制度和工作職責(zé)。.C.2根據(jù)本院實際情況選擇進(jìn)入臨床路徑病種目錄和文本。.C.3對“臨床路徑”監(jiān)測指標(biāo)包括：患者的入組率、入組后完成率、平均住院日、平均住院費用。.C.4臨床路徑實施有多部門和科室間的協(xié)調(diào)配合。B.B.1科室對臨床路徑有管理和對存在的問題有整改。.B.2主管部門有監(jiān)管，每季度對監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行匯總與分析，問題及時反饋。A.A.1臨床路徑實施病種數(shù)量和總數(shù)量達(dá)到衛(wèi)生行政主管部門要求，實行信息化管理。實施單病種管理。C.C.1結(jié)合本院實際情況制定單病種管理要求和措施。.C.2建立有單病種質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫。.C.3有專人按規(guī)定負(fù)責(zé)上報單病種質(zhì)量管理信息。B.B.1科室對單病種管理中存在的問題有整改。.B.2主管部門有監(jiān)管，每季度對監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行匯總與分析，問題及時反饋。A.A.1單病種管理達(dá)到衛(wèi)生行政主管部門要求，實行信息化管理。五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)4.5.1規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者評估。C.C.1有患者評估管理制度，至少包括：患者評估項目及內(nèi)容、評估人及資質(zhì)、時限及記錄要求等。.C.2有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者評估的相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)。.C.3患者評估結(jié)果作為診療方案的依據(jù)。B.B.1科室對患者評估執(zhí)行情況有自查，存在問題有改進(jìn)。.B.2主管部門對患者評估落實情況有檢查、分析、反饋。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，患者評估規(guī)范，質(zhì)量不斷提升。4.5.2者制訂適宜的住院診療計劃與方案。按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則來規(guī)范臨床診療行為。C.C.1醫(yī)師的診療活動應(yīng)遵從臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等。.C.2對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育。.C.3規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。B.B.1主管部門對臨床診療工作有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，醫(yī)務(wù)人員診療行為規(guī)范，診療能力和水平不斷提升。根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。C.C.1根據(jù)病情，按照臨床檢驗、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應(yīng)證與禁忌證，選擇適宜的臨床檢查。.C.2進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。.C.3依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進(jìn)行變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見應(yīng)記錄在病程記錄中。B.B.1科室對大型設(shè)備檢查的陽性率及臨床檢查適宜性有定期分析和評價。.B.2主管部門對臨床技術(shù)應(yīng)用情況有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，臨床技術(shù)使用規(guī)范，患者滿意度不斷提升。對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施療，為患者制訂適宜的住院診療C.C.1有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療的相關(guān)制度與程序，并落實。.C.2為患者制訂適宜的住院診療計劃與方案。B.B.1科室對多學(xué)科綜合診療有自查，存在問題有改進(jìn)。.B.2主管部門對疑難危重患者、惡性腫瘤患者診療工作有檢查、分析、反饋。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，多學(xué)科綜合診療管理措施落實到位。4.5.3住院診療工作實行分級負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)住院診療工作質(zhì)量管理。住院診療工作實行分級負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)住院診療工作質(zhì)量管理。C.C.1在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成住院診療活動，實行分級管理。.C.2根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。.C.3B.B.1科室對診療工作有自查，對存在問題有整改。.B.2主管部門對分級管理有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，分級管理措施得到有效落實。質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。C.C.1有住院病歷質(zhì)量管理制度。.C.2病歷書寫基本規(guī)范是醫(yī)師崗前培訓(xùn)的必備培訓(xùn)內(nèi)容，醫(yī)師知曉其內(nèi)容。.C.3將患者病情、重要檢查結(jié)果、診療計劃變更與調(diào)整等記錄在病程記錄中。.C.4病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核內(nèi)容之一。B.B.1科室每月對病歷質(zhì)量進(jìn)行自查，對存在問題有改進(jìn)。.B.2主管部門對住院病歷質(zhì)量有檢查、分析、反饋。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，病歷書寫規(guī)范，質(zhì)量不斷提升。住院患者有適宜的診療方案，由診療小組組長負(fù)責(zé)審閱簽名。C.C.1按照診療規(guī)范/指南為患者制訂適宜的診療方案，包括：檢查、治療、護(hù)理內(nèi)容等。.C.2根據(jù)患者病情與檢查結(jié)果，及時調(diào)整診療方案，并將調(diào)整原因錄入病程記錄中。.C.3診療方案由診療小組組長負(fù)責(zé)檢查審閱簽名，并在病歷中體現(xiàn)。B.B.1科室有自查，對存在的問題及時整改。.B.2主管部門對患者診療方案書寫規(guī)范有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，每例診療方案均有上級醫(yī)師審閱簽字。4.5.4者實施多學(xué)科聯(lián)合會診活動，提高會診質(zhì)量和效率。有院內(nèi)會診管理制度與流程。C.C.1有院內(nèi)會診管理相關(guān)制度與流程。.C.2根據(jù)病情對急危重癥與疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合會診。.C.3相關(guān)人員知曉并執(zhí)行。B.B.1科室有自查，對存在的問題及時整改。.B.2主管部門對院內(nèi)會診管理有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，院內(nèi)會診制度得到有效落實。有醫(yī)師外出會診管理制度與流程。C.C.1有醫(yī)師外出會診管理的制度與流程。.C.2建立醫(yī)師外出會診管理檔案。.C.3相關(guān)人員知曉并執(zhí)行。B.B.1主管部門對外出會診管理有登記與備案。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，外出會診制度得到有效落實。4.5.5為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。出院患者有出院記錄，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。C.C.1患者出院記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有經(jīng)治醫(yī)師簽名。.C.2向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容。B.B.1科室有自查，對存在問題有改進(jìn)措施。.B.2主管部門對病歷書寫有檢查、分析、反饋。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，每份出院記錄符合規(guī)范。醫(yī)院對患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度，對特定患（研需要）采用多訪。C.C.1有出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度。對特定患者隨訪形式包括：書面隨訪、電話隨訪、召回、家訪等，并有記錄。.C.2經(jīng)治醫(yī)師為出院患者提供出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)。包括：服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)及出院注意事項等。B.B.1科室對隨訪工作落實情況有記錄，為患者提供連續(xù)性服務(wù)。.B.2主管部門對出院指導(dǎo)及隨訪工作落實情況有檢查、分析、反饋。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，患者隨訪質(zhì)量不斷提高。4.5.6對平均住院日、住院時間超過30天等醫(yī)院管理評價指標(biāo)，實施管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，提高工作效率。對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。C.C.1有縮短平均住院日的管理目標(biāo)，對各臨床科室平均住院日有明確的要求。.C.2有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施。.C.3相關(guān)管理人員與醫(yī)護(hù)人員均知曉縮短平均住院日的要求。B.B.1科室每月對平均住院日完成情況進(jìn)行自查。.B.2主管部門定期對平均住院日完成情況進(jìn)行分析，有反饋。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，平均住院日達(dá)到控制目標(biāo)。對住院時間超過30患者進(jìn)行管理與評價。C.C.1對住院時間超過30天的患者有明確管理規(guī)定，并有措施。.C.2科室將住院時間超過30天的患者作為大查房重點，有評價分析記錄。B.B.1主管部門對住院時間超過30天的患者有檢查、分析、反饋。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，住院時間超過30天患者的管理達(dá)到目標(biāo)。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)4.6.1案。有手術(shù)患者評估與術(shù)前討論制度。C.C.1有手術(shù)患者評估制度，內(nèi)容包括：術(shù)前病史、體格檢查、影像與實驗室資料等。.C.2有術(shù)前討論制度，內(nèi)容包括：患者術(shù)前病情評估的重點范圍、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)前準(zhǔn)備、臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式。.C.3術(shù)前討論內(nèi)容記錄在病歷中。.C.4擇期手術(shù)患者在完成各項術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。.C.5對相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。B.B.1科室對手術(shù)患者評估與術(shù)前討論制度落實情況有自查、分析、整改。.B.2主管部門對手術(shù)患者評估與術(shù)前討論制度落實情況有定期的檢查、分析、反饋。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，術(shù)前手術(shù)患者評估、討論規(guī)范，記錄完整。根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)案。C.C.1為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。.C.2對策等。.C.3根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項準(zhǔn)備。B.B.1科室有自查、分析、整改。.B.2主管部門有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，手術(shù)方案完善。4.6.2醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。有重大手術(shù)報告審批制度。C.C.1有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。.C.2有重大手術(shù)的審批目錄。.C.3相關(guān)人員知曉上述制度與流程。B.B.1科室有自查，對存在問題有改進(jìn)措施。.B.2主管部門有檢查、分析、反饋。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，重大手術(shù)審批資料完整規(guī)范。有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。C.C.1有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程并培訓(xùn)。.C.2相關(guān)人員知曉上述制度和流程。.C.3有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制。B.B.1A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，急診手術(shù)管理規(guī)范，措施落實到位。4.6.3手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。按規(guī)定完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。C.C.1手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。.C.2參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄。B.B.1科室對手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄落實情況有自查、分析、及整改。.B.2主管部門對手術(shù)與術(shù)后記錄書寫落實情況有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，手術(shù)記錄和病程記錄書寫規(guī)范。手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。C.C.1有手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查的規(guī)定與流程。.C.2手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。.C.3對病理報告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。B.B.1主管部門對手術(shù)后標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)定與流程落實情況有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，病理學(xué)檢查的規(guī)定與流程落實到位。4.6.4做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作，并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。制訂患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計劃。C.C.1有術(shù)后患者診療護(hù)理管理相關(guān)制度與流程。.C.2每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。.C.3在術(shù)后適當(dāng)時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等措施。B.B.1主管部門對手術(shù)后患者管理有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，術(shù)后患者診療護(hù)理相關(guān)管理制度落實到位。手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施到位。C.C.1醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。.C.2手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實。.C.3對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險評估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。B.B.1主管部門對術(shù)后患者并發(fā)癥預(yù)防有檢查、分析、反饋。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥發(fā)生率降低。.5.1醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。C.C.1醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫，內(nèi)容包括：住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)、手術(shù)后感染例數(shù)、圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。B.B.1科室定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢有自查、分析、整改。.B.2主管部門對手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)有檢查、分析、反饋。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，各項質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。劃再次手術(shù)”的反饋、整改和控制體系。C.C.1有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。.C.2將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。.C.3把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。B.B.1科室對“非計劃再次手術(shù)”有自查、分析、整改。.B.2主管部門對“非計劃再次手術(shù)”有檢查、分析、反饋。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，手術(shù)管理措施落實到位，非計劃再手術(shù)病例得到有效控制。4.6.6開展日間手術(shù)，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用，縮短住院患者等待時間。開展日間手術(shù)，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用，縮短住院患者等待時間。C.C.1有開展日間手術(shù)相關(guān)管理制度與目錄。.C.2日間手術(shù)納入手術(shù)管理。.C.3對日間手術(shù)患者有隨訪。.C.4相關(guān)人員知曉日間手術(shù)的制度與目錄。B.B.1科室對日間手術(shù)有定期自查和評價，對存在問題有整改。.B.2主管部門對日間手術(shù)有檢查、總結(jié)、問題反饋及改進(jìn)建議。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，日間手術(shù)管理規(guī)范，措施落實到位。七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)4.7.1麻醉醫(yī)師有專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，手術(shù)麻醉人員配置合理。麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專C.C.1有定期對麻醉醫(yī)師進(jìn)行專業(yè)理論和技能培訓(xùn)的制度。業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼續(xù)教育。.C.2麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格。.C.3麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識更新。B.B.1主管部門對培訓(xùn)效果有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，麻醉醫(yī)師專業(yè)理論和專業(yè)技能不斷提升。手術(shù)麻理。C.C.1麻醉科主任具有副高級及以上、護(hù)士長具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。.C.2有明確的崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。.C.3麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺比例應(yīng)不低于2∶1。每張手術(shù)臺配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。B.B.1主管部門對麻醉人員配置情況有檢查監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，手術(shù)麻醉人員配置滿足臨床需求。4.7.2實行患者麻醉前病情評估制度，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。有患者麻醉前訪視、評估和麻醉前討論制度。C.C.1有患者麻醉前訪視和評估制度。.C.2有麻醉前討論制度，對高風(fēng)險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)等進(jìn)行麻醉前討論。B.B.1科室有自查，對存在問題有改進(jìn)措施。.B.2主管部門對患者麻醉管理工作有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，麻醉前評估和討論制度落實到位。有麻醉意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。C.C.1有麻醉意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。.C.2麻醉醫(yī)師知曉規(guī)范和流程，落實并記錄各項處理措施。.C.3變更麻醉方法有明確的適應(yīng)證，獲得上級醫(yī)師同意，家屬知情，并記錄。B.B.1科室定期對麻醉意外和并發(fā)癥有自查。.B.2主管部門對科室自查落實情況有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，麻醉意外、并發(fā)癥、麻醉變更管理規(guī)范，質(zhì)量不斷提升。麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。C.C.1按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。B.B.1科室有專門質(zhì)控人員對麻醉相關(guān)醫(yī)療文書有定期自查、分析、整改。.B.2主管部門對麻醉相關(guān)文書管理有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，麻醉單及相關(guān)記錄真實、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范。有麻醉效果評價。C.C.1有麻醉效果評價的規(guī)范與流程，并落實。B.B.1主管部門有檢查、分析、反饋。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，麻醉效果評價規(guī)范。4.7.3防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。麻醉后置，管理措施到位。C.C.1麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺比不低于1∶3。.C.2麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。.C.3對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)。.C.4復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備、無創(chuàng)血壓和血氧飽和度等監(jiān)護(hù)設(shè)備，配備呼吸機(jī)、搶救車等設(shè)備，定期維護(hù)設(shè)施設(shè)備，有維護(hù)記錄。B.B.1科室對麻醉后患者管理工作有自查、分析、整改。.B.2主管部門對麻醉復(fù)蘇室配置和管理制度落實情況有檢查與監(jiān)管。A.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，麻醉全程管理規(guī)范。有麻醉入、