《中國高血壓防治指南(2024年修訂版)》解讀

《中國高血壓防治指南(2024年修訂版)》解讀主要內(nèi)容一、概述二、我國人群高血壓重要危險因素三、血壓測量四、診斷性評估五、高血壓治療六、小結(jié)一、概述2024年8月11日，《中國高血壓防治指南(2024年修訂版)》(簡稱“新指南”)正式發(fā)布。自2022年開始，中國高血壓防治指南修訂委員會在2018年版指南的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了多次會議討論對指南進(jìn)行更新修訂，納入了國內(nèi)外高血壓及相關(guān)疾病領(lǐng)域最新研究進(jìn)展。新指南對部分既往內(nèi)容進(jìn)行了大篇幅更新，包括我國人群高血壓重要危險因素、血壓測量和高血壓治療等。一、概述一、概述一、概述一、概述二、我國人群高血壓重要危險因素高血壓作為心腦血管疾病最主要的致病因素全球?qū)W者仍在不斷探索預(yù)防高血壓的方式方法，包括它的影響因素。新指南在延續(xù)既往指南推薦的基礎(chǔ)上，根據(jù)最新的研究結(jié)果，納人了增齡、吸煙、空氣污染、高海拔和腫瘤治療等多項(xiàng)危險因素。二、我國人群高血壓重要危險因素增齡是導(dǎo)致高血壓的重要因素。在我國第五次高血壓調(diào)查中，高血壓患病率隨著年齡的增長而增加，在年齡>65歲的老年人中高血壓患病率超過55%。隨著老齡化社會的到來，我國現(xiàn)有老年人口已接近1.76億，預(yù)測到2050年老年人口將占總?cè)丝诘?/3。這部分人群的血壓控制，對于改善生活質(zhì)量、預(yù)防心腦血管疾病事件來說是至關(guān)重要的。（一）增齡二、我國人群高血壓重要危險因素吸煙是公認(rèn)的心血管疾病及死亡的獨(dú)立危險因素，與高血壓、冠心病、腦卒中等心血管疾病的高患病風(fēng)險、高死亡率等不良結(jié)局密切相關(guān)，且吸煙量越大、時間越長，心血管疾病發(fā)病及死亡風(fēng)險越高。二手煙暴露同樣增加冠心病、腦卒中等心血管風(fēng)險。根據(jù)《中國吸煙危害健康報(bào)告2020》，

我國每年100多萬人因煙草失去生命，

預(yù)計(jì)到2030年將增至每年200萬人。（二）吸煙二、我國人群高血壓重要危險因素世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization，WHO)指出，

空氣污染已成為全球最大的環(huán)境健康威脅。2011-2012年全國28個省橫斷面研究以及中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查均提示，

空氣污染可導(dǎo)致高血壓危險增加。除了室外空氣污染外，

室內(nèi)空氣污染也不容小覷。研究表明，

使用家庭固體燃料和吸煙造成的室內(nèi)空氣污染與高血壓風(fēng)險增加顯著相關(guān)。（三）空氣污染二、我國人群高血壓重要危險因素低氣壓(缺氧條件)、寒冷和晝夜溫差大是高海拔地區(qū)的典型氣候特征，

對血壓有一定的影響。短期來看，

急性暴露于高海拔地區(qū)會使得血壓升高

。長期生活在高原地區(qū)的居民，

海拔超過750m時，

隨著居住海拔高度的升高，

平均血壓逐漸升高。來自我國青藏高原地區(qū)的研究結(jié)果提示，

青海省高海拔(>2000m)地區(qū)居民中高血壓患病率為36.3%，

低海拔(<1000m)地區(qū)居民中為19.6%；

在居住地海拔超過3000m的西藏居民中，

海拔每升高100m，

高血壓患病率增加2%。（四）高海拔二、我國人群高血壓重要危險因素目前腫瘤治療導(dǎo)致的心血管疾病已成為癌癥生存者的第二大死亡原因。與一般人群相比，

癌癥患者和癌癥幸存者的高血壓患病率更高?；熓歉哐獕旱莫?dú)立危險因素。一項(xiàng)薈萃分析顯示，

與標(biāo)準(zhǔn)化療相比，

酪氨酸激酶抑制劑治療顯著增加了高血壓負(fù)擔(dān)(相對風(fēng)險為3.78)。據(jù)報(bào)道，

在接受抗血管內(nèi)皮生長因子靶向治療的患者中，

超過一半的患者有高血壓。（五）腫瘤治療二、我國人群高血壓重要危險因素盡管2018年版指南中也包括了高鹽低鉀膳食超重和肥胖、社會心理因素類似內(nèi)容，本次新指南還是基于新的研究結(jié)果做了更新，以保證新穎性和及時性。除了以上高血壓發(fā)病危險因素外，

其他危險因素還包括高血壓家族史、缺乏體力活動、教育程度低等。隨著城市化的快速發(fā)展與城市規(guī)模日益擴(kuò)張，

不合理的城市設(shè)計(jì)也給人群健康水平帶來了負(fù)面影響。城市的碎片化、缺乏健康食品供應(yīng)、人口密度過高、不適宜步行出行、公園或綠地面積不足等都增加了患高血壓的風(fēng)險。三、血壓測量血壓測量是評估、診斷和療效評價的根本方法。準(zhǔn)確獲得患者的血壓水平、波動特點(diǎn)以及變化特征是非常有價值的。新指南將其獨(dú)立成章以彰顯其重要性。近年來隨著技術(shù)的進(jìn)一步完善，電子血壓計(jì)已經(jīng)被各國所接受。在臨床和人群防治工作中，

主要采用診室血壓測量和診室外血壓測量。前者包括由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行的常規(guī)診室血壓測量以及患者自我操作的自動診室血壓測量(automatedofficebloodpressuremeasurement，AOBP)。后者包括動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatorybloodpressuremonitoring，ABPM)和家庭血壓監(jiān)測(homebloodpressuremonitoring，HBPM)。三、血壓測量三、血壓測量診室血壓測量難以規(guī)范化而且存在白大衣效應(yīng)。因此倡議建設(shè)自動診室血測量(AOBP)系統(tǒng)，可解決診室血壓測量規(guī)范化的問題。即在一個相對獨(dú)立的空間中，

由患者自我操作上臂式電子血壓計(jì)完成整個血壓測量過程，

包括坐位休息5min，

測量2次，

間隔30~60s，

如果2次測量差別較大，

再測量第3次，

取2次或3次測量的平均值。這種測量方法因?yàn)闆]有醫(yī)護(hù)人員在測量現(xiàn)場，

因此可在一定程度上減少白大衣效應(yīng)。三、血壓測量為了獲得患者更多的血壓信息，以及鼓勵患者用多種方式去測量血壓，新指南也對可穿戴血壓測量的方法、血壓亭測量的方法進(jìn)行了介紹。特別指出，診室血壓仍然是現(xiàn)在診斷的主要依據(jù)：強(qiáng)調(diào)診室外血壓，包括動態(tài)血壓和家庭血壓，在預(yù)測心腦血管疾病事件方面有很強(qiáng)的效應(yīng)。三、血壓測量相對于對照組家庭血壓監(jiān)測(HBPM)可以顯著提升高血壓的控制率(66.7%比55.1%，P=0.04)。在新指南中建議進(jìn)行5~7d的HBPM，早晚各測量2~3個讀數(shù)：在不少于3d、12個測量值時取平均值用于高血壓的診斷或療效評估。還補(bǔ)充了四肢血壓測量和中心動脈血壓測量建議，有利于了解動脈粥樣硬化、動脈狹窄，以及評估靶器官受累。四、診斷性評估診斷性評估的目的是做出高血壓病因的鑒別診斷和評估患者的心腦血管疾病風(fēng)險程度，

指導(dǎo)診斷與治療。診斷性評估的內(nèi)容包括以下三方面：(1)確立高血壓診斷，

確定血壓水平分級；(2)判斷高血壓的原因，

區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓；(3)尋找其他心腦血管疾病危險因素，

評估靶器官損害，

確定心血管疾病、腦血管病或腎臟疾病等相關(guān)臨床情況。高血壓患者初步診斷評估簡易流程見圖1。四、診斷性評估四、診斷性評估高血壓定義：

在未使用降壓藥的情況下，

診室血壓≥140/90mmHg；

或家庭血壓≥135/85mmHg；

或24h動態(tài)血壓≥130/80mmHg，

白天血壓≥135/85mmHg，

夜間血壓≥120/70mmHg。根據(jù)診室血壓升高水平，

將高血壓分為1級、2級和3級。根據(jù)血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥以及糖尿病和CKD等合并癥進(jìn)行心血管危險分層，

分為低危、中危、高危和很高危4個層次。四、診斷性評估四、診斷性評估四、診斷性評估四、診斷性評估四、診斷性評估五、高血壓治療生活方式干預(yù)仍然是高血壓防治的基石，新指南推薦所有高血壓患者應(yīng)進(jìn)行治療性生活方式干預(yù)。血壓正常高值的人群，尤其應(yīng)該重視改善生活方式。盡管在鹽的攝人、合理膳食方面以往也有推薦，但本次更新過程中增加了我國學(xué)者新進(jìn)的研究證據(jù)，使得推薦更符合我國居民的實(shí)際情況。（一）生活方式干預(yù)五、高血壓治療替代鹽與腦卒中研究(saltsubstituteandstrokestudy，SSass)以我國腦卒中患者、腦卒中高危患者為研究對象，采用的低鈉鹽含有大約75%的氯化鈉和25%的氯化鉀。在平均近5年的隨訪中，與食用普通鹽的對照組相比，食用低鈉鹽的干預(yù)組研究對象的腦卒中風(fēng)險降低了14%，總心血管事件風(fēng)險(合并了腦卒中和心臟病發(fā)作)降低了13%，過早死亡的風(fēng)險降低了12%。（一）生活方式干預(yù)五、高血壓治療飲食、鍛煉和心血管健康減鹽策略(diet，exerciseandcardiovascularhealthsalt，DECIDE-salt)人選了48家養(yǎng)老院的2248名老年人，隨機(jī)分為4組：逐步減少廚房供鹽和低鈉鹽組、逐步減少廚房供鹽組、低鈉鹽組和常規(guī)供鹽組干預(yù)時間持續(xù)2年。結(jié)果顯示24個月時低鈉鹽組相比常規(guī)供鹽組收縮壓顯著下降7.1mmHg，并且顯著降低心血管事件風(fēng)險(HR=0.6.95%CI：0.38-0.96，P=0.03)。（一）生活方式干預(yù)五、高血壓治療山東鹽與高血壓行動人群減鹽計(jì)劃，采用制定地方性食品標(biāo)準(zhǔn)和法規(guī)、推廣低鈉產(chǎn)品、分發(fā)帶刻度的鹽勺、進(jìn)行媒體宣傳和公共教育等多種策略，5年后人群24h尿鈉排泄量減少25%，鉀排泄量增加15%，經(jīng)調(diào)整后的平均收縮壓從131.8mmHg降至130.0mmHg，平均舒張壓從83.9mmHg降至80.8mmHg。（一）生活方式干預(yù)五、高血壓治療中國心臟健康飲食(Chineseheart-healthydiet，CHH)研究參與者被隨機(jī)分成2組，對照組采用常規(guī)飲食，試驗(yàn)組采用CHH飲食，試驗(yàn)期共有28d。與中國城市常見飲食的營養(yǎng)成分相比，CHH飲食中的脂肪能量占比減少5%~8%，蛋白質(zhì)能量占比增加3.5%~5.5%，碳水化合物能量占比增加0%~5%。（一）生活方式干預(yù)五、高血壓治療膳食纖維攝入量增加2倍(從11g/d到30g/d)；鉀攝入量從<1700mg/d增加到3700mg/d；鈉攝入量從近6000mg/d減少到3000mg/d。從基線到干預(yù)結(jié)束，CHH飲食組和對照組的參與者收縮壓分別降低15.0mmHg和5.0mmHg，舒張壓分別降低6.7mmHg和2.8mmHg；兩組的收縮壓變化凈差異為-10.0mmHg(95%C1：-12.1~-7.9)，舒張壓為-3.8mmHg(95%C1：-5.0~-2.5)。（一）生活方式干預(yù)五、高血壓治療（一）生活方式干預(yù)五、高血壓治療多項(xiàng)研究確立了肥胖對于高血壓的影響。體質(zhì)指數(shù)每增加1個標(biāo)準(zhǔn)差可使高血壓發(fā)生風(fēng)險增加53.9%。相比于體質(zhì)指數(shù)和血壓均正常的中年人，超重和肥胖中年人心血管事件發(fā)生風(fēng)險分別增加1.4倍和2.3倍。納入15項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的薈萃分析提示，減輕體重可使全因死亡降低15%。這些國內(nèi)外的研究，為對高血壓患者控制鈉鹽攝入、合理膳食和控制體重提供了有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。（一）生活方式干預(yù)五、高血壓治療（一）生活方式干預(yù)五、高血壓治療（一）生活方式干預(yù)五、高血壓治療雖然生活方式干預(yù)具有降壓作用，但是相當(dāng)部分的高血壓患者還是需要藥物治療。新指南引人了SPRINT研究、STEP研究的結(jié)果，強(qiáng)調(diào)了強(qiáng)化降壓的意義，也推薦在能夠耐受的前提下可以將血壓降至130/80mmHg。就服藥時間而言，早上與晚上服藥降壓治療(treatmentinmorningversusevening，TIE)研究結(jié)果顯示，與早上服藥相比，晚上服用降壓藥并不能帶來更多心血管獲益。因而，建議高血壓患者通常應(yīng)在早晨服用降壓藥。（二）高血壓的藥物治療五、高血壓治療在具體藥物方面，在原有常規(guī)的幾類藥物基礎(chǔ)上，將沙庫巴曲纈沙坦作為新一類的降壓藥物進(jìn)行了推薦。在亞洲和全球的多項(xiàng)研究中，與血管緊張素受體拮抗劑(ARB)相比，沙庫巴曲纈沙坦可額外使診室收縮壓降低5~7mmHg；使24h動態(tài)收縮壓和舒張壓分別進(jìn)一步降低3.7mmHg和1.7mmHg。（二）高血壓的藥物治療五、高血壓治療新指南基于現(xiàn)有的研究結(jié)果，對鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑、內(nèi)皮素雙受體拮抗劑類的藥物也進(jìn)行了介紹。還特別就胰高血糖素樣肽受體激動劑(GLP-RA)和鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(SGLT2i)等具有降壓效應(yīng)的藥物特點(diǎn)進(jìn)行了說明。（二）高血壓的藥物治療五、高血壓治療此外，基于近年來中藥在循證方面的研究結(jié)果，也強(qiáng)調(diào)了中醫(yī)藥在高血壓治療方面的有效作用。在隱蔽性高血壓患者中開展的隨機(jī)安慰劑對照試驗(yàn)證實(shí)，天麻鉤藤顆粒治療4周后，以動態(tài)血壓評估的白天收縮壓/舒張壓降低了5.44/3.39mmHg，比安慰劑多降低2.5/1.8mmHg。（二）高血壓的藥物治療五、高血壓治療另一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、陽性藥物對照的臨床試驗(yàn)證實(shí)，松齡血脈康膠囊干預(yù)8周后診室收縮壓/舒張壓可降低10.5/7.9mmHg，不劣于對照組氯沙坦50mg。這些更新，有利于全面了解目前高血壓治療的相關(guān)藥物，從而優(yōu)化臨床實(shí)踐。（二）高血壓的藥物治療五、高血壓治療（二）高血壓的藥物治療五、高血壓治療（二）高血壓的藥物治療五、高血壓治療（二）高血壓的藥物治療五、高血壓治療（二）高血壓的藥物治療五、高血壓治療（二）高血壓的藥物治療五、高血壓治療（二）高血壓的藥物治療五、高血壓治療（二）高血壓的藥物治療五、高血壓治療（二）高血壓的藥物治療五、高血壓治療（二）高血壓的藥物治療五、高血壓治療（二）高血壓的藥物治療五、高血壓治療（二）高血壓的藥物治療五、高血壓治療（二）高血壓的藥物治療五、高血壓治療在2018年版指南中，鑒于有關(guān)在去腎神經(jīng)術(shù)治療難治性高血壓方面的證據(jù)不足，因而推薦還是非常慎重的。在最近十余年的探索中，器械治療在限定高血壓患者中積累了重要證據(jù)?，F(xiàn)有研究結(jié)果證實(shí)了RDN治療高血壓的有效性與安全性。SYMPLICITYHTN-3是一項(xiàng)在美國88個中心進(jìn)行的單盲、多中心、假對照、隨機(jī)臨床試驗(yàn)，對象為18~80歲的難治性高血壓患者，隨機(jī)分配至RDN組或假手術(shù)對照組。（三）高血壓的器械治療五、高血壓治療研究結(jié)果顯示，36個月時，RDN組的診室收縮