藥理學(xué)-抗心絞痛藥課件

第二十七章

抗心絞痛藥Antiangiticdrugs概述心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足引起的心肌急劇的短暫的缺血與缺氧綜合征。表現(xiàn)為胸骨后及心前區(qū)陣發(fā)性絞痛或悶痛，常放射至左上肢。是冠心病常見癥狀。一般可分三種類型：⑴穩(wěn)定型，多在體力勞動(dòng)時(shí)發(fā)病，如勞累或激動(dòng)時(shí)發(fā)?、撇环€(wěn)定型，有初發(fā)、惡化、自發(fā)性等，可惡化導(dǎo)致心肌梗死或猝死，亦可恢復(fù)為穩(wěn)定型心絞痛。⑶變異型，冠脈痙攣所引起，常在夜間或休息時(shí)發(fā)作。武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)系2002,10,16藥理學(xué)-抗心絞痛藥一、心臟冠脈解剖特征：⑴冠脈灌注在心舒張期，冠狀竇口開在主動(dòng)脈瓣的后部。⑵冠脈有輸送血管（大）、阻力血管（?。┲?，呈單枝楔狀供應(yīng)心肌。左、右冠脈存在側(cè)支循環(huán)，但建立起來較慢。⑶冠脈在心臟的走向是由心外膜移行然后垂直穿插心肌間隙供應(yīng)心內(nèi)膜，心舒張期壓力小，流速增加。2002,10,16藥理學(xué)-抗心絞痛藥二、心肌對(duì)氧的需求與消耗：⑴正常心肌攝取血液氧含量已達(dá)65~75%，增加氧供只能以增加冠脈血流量才能滿足心肌作功的氧需求。而冠脈循環(huán)有較大儲(chǔ)備能力，冠脈痙攣或冠脈狹窄降低了冠脈的儲(chǔ)備能力，導(dǎo)致心絞痛。⑵心肌的氧耗包括心肌的基本代謝，心室壁肌張力、射血時(shí)間、心率和心收縮力，心率快、心收縮力增加都使心氧耗量增加，室壁肌張力愈高氧耗愈多。2002,10,16藥理學(xué)-抗心絞痛藥

冠脈的壁粥樣硬化、血小板聚集、血栓形成是誘發(fā)不穩(wěn)定心絞痛的重要因素，現(xiàn)臨床抗血栓形成的藥物都有助于緩和心絞痛癥狀，而且可降低心肌梗死的發(fā)生率，降低病死率。

2002,10,16藥理學(xué)-抗心絞痛藥抗心絞痛藥一般可通過以下環(huán)節(jié)發(fā)揮療效：

⑴舒張冠脈，解除冠脈痙攣或促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成。

⑵舒張靜脈，減少回心血量，降低前負(fù)荷；或舒張外周小動(dòng)脈，降低心后負(fù)荷，以降低心射血阻抗，降低心室壁肌張力；或減慢心率；或抑制心肌收縮力，降低心作功氧耗量。

⑶抗血小板聚集，抑制血栓形成，加速血流速度。2002,10,16藥理學(xué)-抗心絞痛藥三、藥物分類：（一）硝酸酯類常用的藥物有：硝酸甘油、硝酸異山梨酯等。（二）

受體阻斷藥常用的藥物有：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等。（三）鈣拮抗藥常用的藥物有：維拉帕米、地爾硫卓、硝苯地平等。2002,10,16藥理學(xué)-抗心絞痛藥硝酸甘油Nitroglycerin

（一）藥理作用和機(jī)制：1.對(duì)血管的作用能舒張全身靜脈和動(dòng)脈，但靜脈作用較強(qiáng)。對(duì)冠脈的輸送血管也有明顯舒張作用。從而降低心臟前后負(fù)荷，降低心室充盈度與室壁肌張力。2.對(duì)心臟作用無明顯作用，但劑量過大可由降壓而引起反射性心率加快。2002,10,16藥理學(xué)-抗心絞痛藥3.抗心絞痛機(jī)制：⑴舒張容量血管，降低心臟前負(fù)荷，并降低心室舒張末期壓力及容量。較大劑量舒張小動(dòng)脈而降低后負(fù)荷，從而降低室壁肌張力和氧耗。⑵選擇性舒張心外膜的輸送血管及側(cè)枝血管，改善冠脈的側(cè)枝循環(huán)，增加缺血區(qū)的血液供應(yīng)量。⑶能使冠脈血流量重新分配。通過降低心臟前后負(fù)荷，降低心室舒張末期壓力，舒張心外膜血管及側(cè)枝血管，增加心內(nèi)膜下血液灌注量。

2002,10,16藥理學(xué)-抗心絞痛藥硝酸甘油擴(kuò)張血管的機(jī)制：

硝酸酯類藥物能在平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞中被生物降解產(chǎn)生NO，通過NO擬內(nèi)源性血管內(nèi)皮舒張因子（EDRF）而起作用。也有人認(rèn)為，硝酸甘油可與平滑肌細(xì)胞膜內(nèi)（—SH）結(jié)合，形成NO產(chǎn)生作用。2002,10,16藥理學(xué)-抗心絞痛藥（二）體內(nèi)過程：硝酸甘油能舌下含服和靜脈注射及皮膚貼劑應(yīng)用，吸收好，作用快而維持時(shí)間較短。在肝臟代謝失活，經(jīng)腎排泄。（三）臨床應(yīng)用：對(duì)各型心絞痛均有效，用藥后可中止發(fā)作，也可預(yù)防發(fā)作。亦可治療急性心梗和心衰。2002,10,16藥理學(xué)-抗心絞痛藥（四）不良反應(yīng)：可由血管舒張引起，如頭痛、面頰潮紅，劑量過大可出現(xiàn)低血壓、心悸等。連續(xù)用藥可出現(xiàn)耐受性，可能與巰基消耗有關(guān)。補(bǔ)充含巰基的藥物，如卡托普利，甲硫氨酸等可阻止耐受性。2002,10,16藥理學(xué)-抗心絞痛藥

受體阻斷藥特點(diǎn)：1.通過阻斷

受體，抑制心臟活動(dòng)，明顯降低心肌作功耗氧量。亦可引起心室舒張末期壓力增加。2.增加缺血區(qū)和心內(nèi)膜下的血液灌注量，是通過抑制心肌收縮力和減慢心率，使冠脈的灌注時(shí)間延長，灌流量增加而產(chǎn)生的。2002,10,16藥理學(xué)-抗心絞痛藥3.還能促進(jìn)氧自血紅蛋白的解離而增加全身組織包括心肌的供氧。4.臨床主要用于穩(wěn)定性及不穩(wěn)定心絞痛的治療，可減少發(fā)作次數(shù)，改善心電圖，增加心肌運(yùn)動(dòng)耐力。對(duì)伴有高血壓或心律失常者更為適用。但不宜用于變異型心絞痛治療。2002,10,16藥理學(xué)-抗心絞痛藥鈣拮抗藥的特點(diǎn)：1.通過對(duì)心肌和血管平滑肌的鈣通道阻滯作用，抑制心肌收縮性，減慢心率而降低心肌作功耗氧量；以及舒張冠脈輸送血管，增加冠脈流量而改善缺血區(qū)的供血供氧；對(duì)痙攣的動(dòng)脈血管舒張明顯，亦能擴(kuò)張外周血管降低心臟負(fù)荷。2002,10,16藥理學(xué)-抗心絞痛藥2.還可防止缺血心肌的鈣超負(fù)荷而產(chǎn)生心肌保護(hù)作用。3.臨床用于各型心絞痛的治療，對(duì)變異性心絞痛最為有效。但硝苯地平不宜用于不穩(wěn)定型治療。2002,10,16藥理學(xué)-抗心絞痛藥抗心絞痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用：硝酸甘油與普萘洛爾：⑴能減少各自的應(yīng)用劑量。⑵能抵消各自所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，如硝酸甘油通過擴(kuò)張外周血管減少回心血量能降低普萘